dossier d`inscription 2013/2014 - RAYZO.FR, votre spécialiste en

DOSSIER D'INSCRIPTION 2013/2014
Association Loi 1901 avec Fauve Hautot (Marraine de l'association)
PARTICIPANT  M  F Nom : ........................................................... Prénom : ...................................................... Adresse : ...................................................... CP :  Ville : ..................................... Date de naissance : ...../...../...........
Profession : ...................................... Téléphone : ......................................... Portable : ............................................ Courriel (*):......................................... (*) Champ obligatoire et lisible pour être informé en temps et en heure
SÉLECTION DU COURS Carrière Delporte ‐ Rue pasteur, puis tourner vers Carrière Delporte ou Musée du Terroir ESUM ‐ Allée de la Frange
Maison des Genêts ‐ 2 rue des Genêts
Palacium ‐ Rue Breughel Pasteur Studio B ‐ 107 rue de Babylone
VILLENEUVE D'ASCQ
BABY DANCE 3‐5 ANS COUNTRY DANSE MODERNE 8‐12 ANS DANSE MODERNE +16 ANS HIP HOP 6‐9 ANS HIP HOP 10‐12 ANS HIP HOP 9‐12 ANS DÉBUTANTS HIP HOP 9‐12 ANS INTERMÉDIAIRES HIP HOP 12‐15 ANS HIP HOP ADOS AVANCES HIP HOP ADOS INTERMÉDIAIRES HIP HOP ADULTES DÉBUTANTS HIP HOP ADULTES AVANCES HOUSE DANCE (dès 16 ans) POP SALSA (dès 16 ans) WE CAN DANCE (dès 16 ans) ZUMBA (dès 16 ans) MAISON DES GENETS
MAISON DES GENETS
CARRIÈRE DELPORTE
ESUM
MAISON DES GENETS
PALACIUM
MAISON DES GENETS
MAISON DES GENETS
MAISON DES GENETS
PALACIUM
PASTEUR STUDIO B
PALACIUM
PALACIUM
CARRIÈRE DELPORTE
CARRIÈRE DELPORTE
CARRIÈRE DELPORTE
PALACIUM
PALACIUM
HIP‐HOP 6‐9 ANS HIP‐HOP 10‐13 ANS HIP‐HOP 14‐18 ANS DANSE A 2 DÉBUTANTS DANSE A 2 CONFIRMES ROCK DÉBUTANTS (dès 16 ans) ROCK INTERMÉDIAIRES (dès 16 ans) COUNTRY CÉLINE NARIMANE
DAMIEN
NARIMANE SAMBA
DAMIEN
SARAH
DAMIEN MARDI
17H30 18H30 FOUAD
95 €
Maison des Associations
MARDI
18H30 19H30 FOUAD
95 €
Maison des Associations
MARDI
19H30 20H30 FOUAD
95 €
18H45 20H00 20H00 21H30 17H15 18H30 18H45 20H00 SAM
SAM
100 €
100 €
135 €
135 €
CHARLOTTE 80 € SOPHIE Petite salle des fêtes – Rue de Roubaix
Grande salle des fêtes – Rue de Roubaix
T1 T2 DANSE MODERNE 6‐10 ANS DÉBUTANTS
DANSE MODERNE 6‐10 ANS 
INTERMÉDIAIRES HIP HOP 9‐12 ANS DÉBUTANTS HIP HOP 9‐12 ANS CONFIRMES CAPPELLE EN PEVELE
SARAH
SAÏD
SOPHIE
CHRIS
UMIT
80 €
85 €
75 €
95 €
95 €
95 €
95 €
95 €
95 €
100 €
100 €
90 €
100 €
95 €
95 €
100 €
135 €
110 €
Maison des Associations
ESPACE INTERGENERATION
MARDI
ESPACE INTERGENERATION
MARDI
SALLE PIERRE DE COUBERTIN DIMANCHE
SALLE PIERRE DE COUBERTIN DIMANCHE
TEMPLEUVE
BABY DANCE 3‐5 ANS HIP HOP KIDS 6‐9 ANS CHARLOTTE
ÉRIC
Espace intergénération ‐ Salle Abbé Pierre Rue Salvador Allende Salle Pierre de Coubertin ‐ Route de Gruson
CYSOING
GENECH
10H00 10H45 19H00 20H30 18H00 19H00 20H30 22H00 09H30‐10H30 17H15‐18H15 10H30 11H30 11H30 12H30 14H00 15H30 18H15 19H45 18H00 19H30 21H15 22H15 19H45 21H15 19H45 21H15 18H30 20H00 19H00 20H00 18H30 19H30 17H00 18H00 Maison des Associations – Place du Maréchal Alexander BERSEE
BABY‐DANCE 3‐5 ANS MERCREDI
JEUDI
MARDI
MARDI
SAMEDI
LUNDI
SAMEDI
SAMEDI
SAMEDI
LUNDI
MERCREDI
LUNDI
LUNDI
JEUDI
VENDREDI
LUNDI
DIMANCHE
DIMANCHE
PETITE SALLE DES FÊTES MERCREDI PETITE SALLE DES FÊTES
MERCREDI
13H30 14H15 14H15 15H00 15H00 16H00 PETITE SALLE DES FÊTES MERCREDI 16H00 17H00 GRANDE SALLE DES FÊTES
GRANDE SALLE DES FÊTES
MERCREDI
MERCREDI
15H00 16H00 16H00 17H00 DAMIEN 95 €
95 €
SAMEDI
SAMEDI
10H00 10H45 13H30 14H30 CHARLOTTE
NARIMANE
80 €
95 €
LUNDI
19H15 20H45 ERIC
85 €
75 €
CHARLOTTE 75 € Rue de la Libération SALLE DE DANSE
SALLE DE DANSE
5 Rue de la Ladrerie SALLE DES FETES
SOUS RESERVE D'UN NB DE PERS INSCRITES
DANSE A 2 ADOS (18 pers min) CLAQUETTE (11 pers min) CARRIÈRE DELPORTE
CARRIÈRE DELPORTE
MERCREDI
MARDI
AM SOPHIE
20H00 – 21H00 JEAN‐PIERRE
95 €
150 €
Page 1 sur 3 PAIEMENT EN PLUSIEURS FOIS 1er paiement d’un montant de ......................... encaissé le : 05/10/2013 2ème paiement d’un montant de ...................... encaissé le : 05/11/2013 3ème paiement d’un montant de ...................... encaissé le : 05/12/2013 (+ de 150€) 4ème paiement d'un montant de ...................... encaissé le : 05/01/2014 5ème paiement d'un montant de ...................... encaissé le : 05/02/2014 RESPONSABLE LÉGAL ‐ AUTORISATION Nom : ....................................................... Prénom : .................................................. Téléphone : ...... ‐ ...... ‐ ...... ‐ ...... ‐ ...... ‐ ...... Courriel : ......................................................... Lien :  Père  Mère  Tuteur ou autre : ................................................. Portable : ......................................................... Profession du responsable : ......................................... Je soussigné(e) ........................................................... , responsable légal(e) de ............................................................. , autorise ma fille / mon fils à participer aux cours suivants : .............................................................................................. organisés par l’association Alliance Dance School. AUTORISATION DU DROIT À L’IMAGE : Je soussigné, Madame, Monsieur, Mademoiselle ........................................................................................................... , Responsable légal(e) de ................................................. né(e) le ................................ à ............................................ ,
 accepte/  n'accepte pas que ma fille / mon fils soit enregistré par tout support connu ou inconnu au jour de la signature par l’association Alliance Dance School, aux fins de publications dans les newsletters, sur le site Internet de l’association www.alliance‐dance‐school.net, sur les pages Facebook de l’association et sur tout autre support créé par l’association Alliance Dance School. Ces supports permettront de communiquer auprès de nos partenaires et du grand public. J’autorise l’utilisation des images et enregistrements réalisés par l’association Alliance Dance School, sans réserves aucunes. Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée. J’accorde cette autorisation à titre gracieux. Signature du Responsable légal Fait à : ................................................ Le : .......................................... Pour servir et valoir ce que de droit. Profession du père : .................................................................. Profession de la mère : .............................................................. AUTORISATION DU DROIT À L’IMAGE: Je soussigné, Madame, Monsieur, Mademoiselle ........................................................................................................... , né(e) le .................................................. à ............................................. ,  accepte/  n'accepte pas d’être enregistré par tout support connu ou inconnu au jour de la signature par l’association Alliance Dance School, aux fins de publications dans les newsletters, sur le site Internet de l’association www.alliance‐dance‐school.net, sur les pages Facebook de l’association et sur tout autre support créé par l’association Alliance Dance School. Ces supports permettront de communiquer auprès de nos partenaires et du grand public. J’autorise l’utilisation des images et enregistrements réalisés par l’association Alliance Dance School, sans réserves aucunes. Ces dispositions sont portées à ma connaissance, dans le cadre de l’application de la
législation relative au respect du droit à l’image et au respect de la vie privée.
J’accorde cette autorisation à titre gracieux. Fait à : ................................................ Le : .................................. Pour servir et valoir ce que de droit. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES : 

Signature précédée de la mention « Bon pour accord » Avez‐vous déjà fait de la danse ?  Oui Non Si oui, à quel endroit : .............................................................................................................................................. Comment avez‐vous entendu parler de nous (Internet, Bouche à oreille…) ? .... .............................................................................................................................................................................. PIÈCE À JOINDRE : T
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE  Certificat médical + Photo de l'adhérent  Renseignements complémentaires et autorisations signées (sur cette page)  Règlement intérieur ci‐joint signé (p.3) Vous êtes susceptibles de recevoir des newsletters de notre association pour des informations et stages ou événements. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci‐contre . Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez‐vous adresser par courrier à : Association Dance School, Espace Milou Debisschop, Rue Darius Milhaud, 59650 Villeneuve d’Ascq ou par courriel à contact@alliance‐
dance‐school.net. Page 2 sur 3 RÈGLEMENT INTÉRIEUR DE L’ASSOCIATION ALLIANCE DANCE SCHOOL ARTICLE 1 ‐ MEMBRE ET COTISATION Seuls sont membres de l’association, les personnes nous ayant fourni la cotisation et les documents dument remplis.
Tout trimestre entamé est dû sauf en cas d'hospitalisation.
Aucun remboursement de la cotisation ne sera fait en cours d’année sauf pour raison médicale (dans ce cas précis, la
personne reste redevable du ou des trimestres entamés).
Les remboursements ne comprennent en aucun cas les frais de fonctionnement à savoir 15€ par cours.
Le paiement de la cotisation peut s'effectuer en 3 fois ou 5 fois pour les cotisations à plus de 150€.
ARTICLE 2 ‐ ASSURANCE L’association est assurée pour la responsabilité civile et la protection juridique concernant tous les membres de
l’association et également lors des déplacements et représentations, néanmoins il est conseillé de prendre une
assurance individuelle de manière à être couvert le mieux possible.
ARTICLE 3 ‐ ACCÈS AUX SALLES D’ACTIVITÉS ET COURS L’association décline toute responsabilité pour les dégâts occasionnés par l’un de ses adhérents dans chaque salle
d’activités. Les frais engagés seront totalement à la charge du responsable du délit.
Pour tout changement de cours, l'adhérent doit le notifier d'un mail adressé au bureau ([email protected]).
ARTICLE 4 ‐ VOL ET PERTE L’association décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol dans les salles et lors des activités.
ARTICLE 5 ‐ MATÉRIEL L’association offre à ses adhérents la possibilité d’utiliser du matériel. Chaque personne s’engage à en prendre soin et
à le ranger en fin de cours.
ARTICLE 6 ‐ LA DISCIPLINE Les adhérents devront faire preuve de :
 respect des lieux
 respect d’autrui
 civisme
 respect du personnel encadrant
 respect de l’activité menée
 La tenue correcte est exigée
ARTICLE 7 ‐ LES COURS ET LES DATES À RETENIR Le gala aura lieu le Samedi 24 et Dimanche 25 mai 2014 à l'Espace Concorde de Villeneuve d'Ascq. Les répétitions
générales auront lieu le Jeudi 22 mai 2014 et le Vendredi 23 mai 2014. La présence de chaque danseur à l'ensemble de
ces dates est indispensable.
Il n'y aura pas de cours pendant les vacances scolaires, les jours fériés ainsi que pendant la semaine du 26 mai 2014 au
01 juin 2014. La fin des cours pour la saison 2013/2014 est prévue pour le 22 juin 2014 inclus.
Les responsables de l’association se réservent le droit d’exclure ou de refuser l’accès à toutes activités aux personnes
qui ne répondraient pas aux règles établies ci-dessus.
Les membres du bureau.
Date : ....................................
Signature de l’adhérent pour acceptation du règlement fixé. Nom et prénom de l’adhérent :
....................................................................................
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