Saignement digestif d`origine indeterminée

Saignement digestif d’origine indeterminée:
définition, étiologie, stratégie diagnostique
Xavier Dray
[email protected]
APHP, Gastroentérologie
Hôpital Saint-Antoine, Université Paris 6
Saignement digestif inexpliqué
Définition
Classificationanatomotique
deshémorragiesdigestives
AGA2007
• Upper(80%)
Enamontdel’ampouledeVater
Diagnosticenendoscopiehaute
• Mid(5%)
Del’ampouledeVateràl’iléonterminal
VCE,Entéroscopie
• Lower(15%)
Côlon
Diagnosticencoloscopie
Saignement digestif inexpliqué
Définitions
• Saignementprovenantdutubedigestif,sanscauseévidenteaprès:
1) EOGD
2) Coloscopie
• 2types:
1) Avecsaignementextériorisé(oupatent=overt)
2) Saignementocculte
Saignement digestif inexpliqué
Etiologie
Saignement digestif inexpliqué
2 cadres étiologiques
1) Diagnosticmanqués
lorsdesexamensendoscopiquesde1ère ligne
1) Lésiondugrêle,inaccessibleauxEOGD+coloscopie
Saignement digestif inexpliqué
Causes classiques
de diagnostics “manqués”
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Causeshautesratéesàl’EOGD(jusqu’à15%)
•
•
•
•
•
Ulcérationducolletd’uneherniehiatale(Cameron)
Varicesfundiquesouduodénales
Ulcèrepeptique(oesophage,estomacouduodénum)
Angiodysplasies
UlcérationdeDieulafoy(enmoyenne2EOGDpourfairele
diagnostic,50%descassanssaignementactif)
• Ectasiesvasculairesantrales
LeeYTetal.Dieulafoy’s lesion.GastrointestEndosc 2003;58:236-43.14.
NortonIDetal.Managementandlong-termprognosis ofDieulafoylesion. GastrointestEndosc1999;50:762-7
BurakKWetal.Portalhypertensive gastropathyandgastricantralvascularectasia(GAVE)syndrome.Gut
2001;49:866-72.
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Quiz:quelestvotrediagnostic?
Quiz:quelestvotrediagnostic?
CausescoliquesdeSDI
• Lésionsmasquées?(plis?sang?selles?...
• Angiodysplasies
• Polypes
• …
Saignement digestif inexpliqué
Lésions du grêle
SDIsurlésionsdugrêle
Quiz
Nous ne pouvons pas afficher cette image pour
l’instant.
SDIsurlésionsdugrêle
Quiz
SDIsurlésionsdugrêle
Quiz
SDIsurlésionsdugrêle
Quiz
Nous ne pouvons pas afficher cette image pour
l’instant.
SDIsurlésionsdugrêle
Quiz
Nous ne pouvons pas afficher
cette image pour l’instant.
Nous ne pouvons pas afficher
cette image pour l’instant.
Nous ne pouvons pas afficher
cette image pour l’instant.
Etiologiedeshémorragiesdugrêle
1) Agejeune:
Tumeurs(Leiomyomes,tumeurscarcinoïdes,AdénoK,Lymphome)
Meckel
UlcérationdeDieulafoy
Crohn
2) >40ans:
Lésionsvasculaires(40%)
AINS
3) Cadreduodénal:
Hémobilie
Wirsungorragie
Fistuleaortodigestive
Angiodysplasies digestives
Angiodysplasies et VCE
•
L’angiodysplasie est la lésion la plus fréquemment diagnostiquée chez les
patients avec un SDI (60%)
• Définition histologique: dilatation de fins capillaires
muqueux en communication avec des veines sousmuqueuses ectasiques et tortueuses
Gordon FH et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15(1):41-58
Physiopathologie
Rétrécissement
Aortique*
MaladiedeVon
Willebrand
Insuffisancerénale
chronique
*SyndromedeHeyde,1958
Débit
cardiaque
Hypoxie
(sous)muqueuse
Angiogénèse
Saignement
vWF
Anticoagulants
VEGF
Néo-vaisseaux
Adhésion et
Agrégation
desplaquettes
Arrêtspontanédusaignement:45à50%
SamiSS,etal.AlimentPharmacolTher.20oct2013
Angiodysplasies et VCE
VCE: « tache » rouge vif arrondie, à contours irréguliers,
légèrement surélevée et le plus souvent de
petite taille, inférieure à 10 mm
Angiodysplasies hémorragiques
multiples du grêle médian
Risquehémorragique
• Moinsde10%desangiodysplasiessaignerontunjour
• 50%desangiodysplasiesayantsaignéneresaignerontpas
(sanstraitement)
• Risqueaugmentésiantécédentdesaignementsitératifset/ou
detransfusiondeCG
Traitement
TRAITEMENTS pharmacologiques
- Hormonothérapie
- Analogues de la somatostatine
- Thalidomide
TRAITEMENTS endoscopiques
Coagulation au plasma argon
• Courant électrique + plasma argon = arc électrique
• Destruction ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance) de la
muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur).
ERBE
Estomac : 0,8 L/min, 50W
Œsophage, grêle : 0,6 L/min, 40W
Côlon : 0,8 à 1 L/min, 50W
Caecum: injection de 2cc de sérum
physiologique (avis d’expert)
Angiodysplasies et VCE
Traitement de première intention: coagulation monopolaire au plasma argon au
cours d’une entéroscopie
Réglages recommandés: 0,6 L/min ; 40 Watt
Coagulation au plasma argon
des angiodysplasies du grêle
Efficacité à long terme
Etude
n
RahmiGetal,2014
183
SamahaEetal,2012
98
MayAetal,2011
63
GersonLB,2009
57
ArakawaD,2099
95
MadischA,2088
52
RedondoE,2007
30
Définition
Besointransfusionnel
Anémiepersistante
Besointransfusionnel
Extériorisationsanguine
Besointransfusionnel
Anémiepersistante
Anémiepersistante
Extériorisationsanguine
Besointransfusionnel
Besointransfusionnel
Extériorisationsanguine
Besointransfusionnel
Anémiepersistante
Suivi(mois)
Récidive
12
35%
36
46%
55±7
42%
30±7
45%
18
11%
2
20%
12
8%
Coagulation au plasma argon
des angiodysplasies du grêle
Facteurs pronostiques
Récidive
Analyse
univariée
Analysemultivariée
Oui
N=64
(35%)
Non
N=119
(65%)
p
HR
WaldCI
95%
p
69.6±10.8
65.9±11.9
0.028
*
Maladiecardio-vasculaire
26(40.6)
30(25.2)
0,055
*
2.04
[1.20;3.48]
0.008
Insuffisancerénale
chronique
15(23.4)
24(13.1)
0,001
*
1.77
[0.94;3.33]
0.077
5(7.8)
4(3.3)
0,024
*
Anticoagulants
16(25.0)
17(14.2)
0,071
*
Antiagrégantsplaquettaires
20(31.2)
35(29.4)
0,944
Saignementextériorisé
34(53.1)
42(35.3)
0,017
1.78
[1.07;2.97]
0.027
Age(moyenne±SD)
Cirrhose
*
Rahmi et al Endoscopy 2014
Angiodysplasies et VCE
Le traitement semble d’autant plus efficace
que l’angiodysplasie est TYPIQUE à la VCE
P0:potentielhémorragiquenul
P1:douteux
P2:potentielélevé
Rahmi et al Endoscopy 2014;46(8):670-6
Saignement digestifocculteouextériorisé
EOGDetiléocoloscopie
Autrelésion
ANGIODYSPLASIE
Aucune lésion
VCE
Entéroscopie
DESTRUCTIONENDOSCOPIQUE
1ère ligne:coagulation auplasmaargon
2ème ligne:coagulation bipolaire
ARTERIOGRAPHIE
CHIRURGIE
Instabilité
Hémodynamique ?
ECHEC
TRAITEMENTMEDICAL
1ère ligne:analogue delasomatostatine(Octreotide)
2ème ligne:Thalidomide - Hormonothérapie
Saignement digestif inexpliqué
Stratégie
Répéterlesendoscopiesbidirectionnelles?
•
•
Jusqu’à7%delésionsmanquéesencoloscopieTeeetal2010
Etencoreplusenfibroscopie
OGIBavecEOGDetcolonormale2/50(4%)patientsonteu
deslésionsretrouvéeslorsdenouvellesendoscopieGilberet
al2008
•
RefaireEOGDetColoscopieenlesoptimisant?
Endoscopieaveccapuchon(pourexplorerderrièrelesplis)
Biopsiesduodénales
AdministrationdeNaloxone(révèlelesangiodysplasies)
Duodénoscopiesisuspiciondepathologiepancréato-biliaire
Entéroscopiepoussée(cadreduodénal)avecglucagonIVsiatcd
d’anévrismeaortique
SDIetVCE
•
SDI=2/3desindicationsdeVCE
•
Rentabilitédiagnostique=57à91%
meilleurepourlesSDIrécents(<2semaines):
– Sensibilité=90%
– Spécificité=95%
– Valeurprédictivepositive=97%
•
Angiodysplasies(50%),Ulcères(26.8%),Tumeurs(8.8%)
Liaoetal2010
•
RôlepronostiquedelaVCE:
SiVCE+=50%deslésionsresaignent
SiVCE- =environ5%
Laietal2006
SDI:VCEvs EDB
• VCE>Entéroscopiepousséeetimageriedugrêle
Rentabilitédiagnostique>à30%enfaveurdelaVCE
Treisteretal2005
• VCEversusl’entéroscopiedoubleballon
–RentabilitésimilaireentreVCEetDBE(entre70et80%)
–Pourcentaged’entéroscopietotalesimilaire
–VCEmoinsinvasive
–mais pasdebiopsieoudegestethérapeutiquepossible
Triester SL et al. Am J Gastroenterol. 2005; 100(11): 2407-18
Kameda N et al. J Gastroenterol. 2008; 43(6): 434-40
SDIetentéroscopiedoubleballon
•
EnteroscopiedoubleballoncomparableàVCEpourle
diagnosticétiologiquedeOGIB(60%)Pashaetal2008
•
Rendementdiagnostiquesupérieuràl’entéroscopie
poussée
•
Pasdedonnéesfiablessurentéroscopiespiraléeousimple
ballon(aprioricomparables)
•
Complications:Perforation(0,4%),pancréatite(0,3%)et
IléusPashaetal2008
Entéroscopieperopératoire
•
Examenleplusperformantmais invasif
•
1.
2.
3.
Diagnosticdans:
100%descaspourOGIBévolutif
71%descaspourOGIBapparantnesaignantplus
50%pourlessaignementsoccultes
Hartmannetal2005
Pasdepremièreintention+++
AUTRES
•
Scintigraphieauxhématiesmarquées(sensibilitépour
saignements>0.1ml/min)
•
Angiographie(>0.5ml/min).Rôlethérapeutique.Visualise
desmalformationsvasculaires
•
Angiographieaprèstestdeprovocation(Anticoagulants,
vasodilatateurs,thrombolyse)=sureseloncertaineétudes
maisnonfaiteenpratiqueàcausedurisquedesaignement
incontrôlé
•
EntéroscanneretentéroIRM,peud’interêt
Enpratique:SDIocculte
Vidéocapsuleendoscopiqueen1èreintention
Regarderl’estomacetlec¨lon++(originedusaignement,
diagnostiquerdeslésionsnonvueslorsdespremiers
examensendoscopiques)
>80%d’angiodysplasies
Chezpatient<50ans(tumeur…?)
SiVCEnégative=
suivibiologiquerapproché
Imagerieencoupe(entéroscanner)
+/- renouvelerEOGD,ColoetVCEsipersistance
Enpratique:SDIextériorisé
Vidéocapsuleendoscopiqueen1èreintention
Leplustôtpossible
Originedusaignement++(estomac,grêle,colon)
SIVCEnégative:
èArrêtdusaignementetpasderécidive->Surveillancesimple
èRécidiveoupoursuitedusaignement:Casparcas.Adiscuter:
Répéterendoscopiesderoutine,VCE,scinti,scintimeckelsi
suspicion,entéroscopiepoussée,assistée+/- peropératoire,
angiographie
Enpratique:SDIextériorisémassif
Angioscanner enurgence
è Angiographie +/- embolisation
è Appel duchirurgien
Placedelacapsuleenurgence ?
OACH TO OGIB
evaluation and treatment of OGIB, capsule endosand double balloon enteroscopy are considered
Obscure gastrointestinal bleeding
Massive overt
bleeding
DAE
Angiography
Surgical consult
bleeding and normal Hb in greater than 75% of pa
and also a reduction in transfusion and iron req
ments.60 However, from a cost minimisation perspe
*
Capsule endoscopy
+ve
Second look
endoscopy
Oral DAE
+ve
–ve
Definitive
management
Ongoing bleeding?
Definitive Management
- Conservative treatment
- Medical treatment
- Embolisation
- Endoscopic therapy (routine/PE/DAE)
- Surgery
No
Yes
Observe + medical
treatment
Recurrence?
- Consider repeat routine scopes
- Consider repeat CE
- Consider PE/DAE
- Consider Meckel’s scan
- Consider haematology referral
Yes
No
Follow up
–ve
+ve
e 1 | Proposed approach to diagnosis and management of obscure gastrointestinal bleeding. DAE, device assist