Les amputations du pied de diabétiques en Afrique
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Les amputations du pied de diabétiques en Afrique
SANTE Les amputations du pied de diabétiques en Afrique Par Dr Olubiyi Adesina On dit qu’un brin de prévention vaut mieux qu’un paquet de traitements. Nulle part cet aphorisme n’est plus justifié que dans le cas des pieds des personnes atteintes du diabète – surtout en Afrique. Le paysage africain est parsemé de diabétiques amputés du pied; cela cause des traumatismes psychiques et physiques inimaginables, qui perpétuent le retard économique. En Afrique, l’habitant moyen dont les deux pieds sont intacts doit travailler beaucoup plus que son homologue dans d’autres parties du monde pour joindre les deux bouts, sans parler des personnes qui se sont fait amputer d’un pied à cause du diabète! On sait que de telles personnes peuvent mener une vie presque normale quand on leur a posé une prothèse, mais en Afrique, l’accès aux membres artificiels est rare, et là où il existe, cela coûte les yeux de la tête. Les taux d’amputation vont de 12,6% au Nigeria à 48% au Kenya. En Tanzanie, la mortalité générale parmi les personnes atteintes d’ulcère du pied diabétique était de 27%, et le taux de mortalité le plus élevé, 54%, a été relevé parmi des patients qui souffraient d’une ulcération grave mais préféraient ne pas se faire amputer. La gravité du diabète sucré dans les pays en développement se manifeste dans les coûts élevés du traitement de l’ulcère du pied diabétique, dans l’accès insuffisant aux installations de soins et dans des croyances culturelles profondément enracinées concernant le diabète sucré et ses complications. Le fait de se présenter trop tard à l’hôpital après l’échec d’une thérapie à la maison a été régulièrement cité comme un facteur majeur contribuant au développement d’infections avancées ou de la gangrène parmi les malades du diabète. L’ulcère du pied est l’une des principales complications du diabète sucré. Il survient chez environ 15% de tous les diabétiques et précède 84% de toutes les amputations de la partie inférieure de la jambe. On pense qu’au cours des vingt dernières années, l’augmentation importante de la mortalité observée parmi les personnes atteintes du diabète est due à des complications affectant les vaisseaux sanguins des jambes, notamment à l’échec du processus de cicatrisation. On considère qu’en Afrique, le diabète est la maladie chronique non infectieuse qui entraîne le taux de mortalité le plus élevé. Il est donc incontestable que les problèmes de pieds des personnes atteintes du diabète sont très graves, puisqu’ils peuvent conduire à une invalidité 30 permanente, à l’amputation du pied ou à la mort. Au Nigeria, l’admission dans un hôpital est un long processus qui dure en moyenne entre deux et trois mois. Les frais de traitement sont en outre énormes, se chiffrant en moyenne entre 2500 et 3000 dollars On sait que de telles personnes peuvent mener une vie presque normale quand on leur a posé une prothèse, mais en Afrique, l’accès aux membres artificiels est rare, et là où il existe, cela coûte les yeux de la tête. dans une économie où beaucoup de personnes vivent encore avec moins d’un dollar par jour. Il faut alors se poser la question: pourquoi les pieds des diabétiques sont-ils si fortement menacés? Il y a à cela diverses raisons: les lésions nerveuses qui empêchent la perception sensorielle protectrice, les maladies des vaisseaux sanguins qui entravent l’irrigation sanguine vers le pied, les traumatismes que le malade ne remarque pas forcément ni rapidement parce que le diabète a peut-être rendu ses pieds insensibles, les infections, qui peuvent être difficiles à maîtriser chez un diabétique, et la pression que subissent les pieds. Tout cela conduit facilement à des lésions, à des infections, et finalement à la gangrène du pied, qui entraîne la mort s’il n’est pas amputé. La grande majorité des complications du pied diabétique qui nécessitent une amputation commence par la formation d’ulcères de la peau. Leur détection précoce et un traitement adéquat pourraient prévenir 85% des amputations. On sait que, lorsqu’un diabétique examine ses pieds chaque jour et que son soignant les examine à chaque consultation, des problèmes potentiellement désastreux peuvent être détectés tôt. Malheureusement, plusieurs études ont montré que les médecins n’examinaient pas fréquemment les pieds de leurs patients diabétiques lors des consultations de routine, à plus forte raison en Afrique, où la proportion des travailleurs de la santé par rapport aux patients est très éloignée des normes acceptables à l’échelon mondial. Il faut toute une éducation pour réduire le risque de ces ulcères. Cette éducation devrait être basée sur l’hygiène des pieds, une inspection quotidienne, des chaussures adéquates et un traitement rapide des nouvelles lésions. Le traitement rapide des nouveaux ulcères est impératif. Beaucoup de malades ne se rendent à l’hôpital ou dans un centre de soins que quand il est déjà trop tard pour tout traitement judicieux. Une inspection attentive et régulière du pied diabétique est l’une des mesures les plus faciles, les moins coûteuses et les plus efficaces pour prévenir des complications aux pieds. Pour prendre suffisamment soin du pied diabétique, il faut connaître les facteurs de risque conduisant le plus fréquemment à l’amputation. Ces facteurs de risque comprennent l’absence de la sensation protectrice que fournissent ordinairement les nerfs, ceux-ci étant endommagés par le diabète; une mauvaise irrigation sanguine des pieds due à l’obstruction progressive, par des dépôts de cholestérol, des artères qui conduisent le sang jusqu’aux pieds; la difformité du pied et un épaississement de la peau (durillons ou callosités) sur les zones de difformité, entraînant une forte pression sur ces points. D’autres facteurs de risque sont la sècheresse et des craquelures de la peau du pied résultant de lésions des nerfs qui stimulent habituellement les glandes sébacées qui maintiennent le pied humide. Il y a lieu d’éviter de mauvaises chaussures causant une dégradation de la peau ou la protégeant insuffisamment de la pression et des forces de cisaillement. Les chaussures devraient avoir une semelle plate, pour une répartition adéquate des pressions et pour prévenir des lésions dues à des contraintes mécaniques. Il existe quelques mesures utiles pour prévenir la formation d’ulcères du pied chez les diabétiques: se laver les pieds chaque jour, les garder secs, éviter de fumer, porter des chaussures à talons plats, éviter d’utiliser des rasoirs pour se couper les ongles, éviter les massages à l’eau chaude, éviter l’utilisation de produits chimiques pour retirer les cors, éviter de marcher pieds nus et signaler rapidement les blessures. Le Dr Olubiyi Adesina, qui a fourni cet article à Africa Link, est consultant en diabétologie au Centre médical fédéral d’Abeokuta, Etat d’Ogun, Nigeria, et au Talabi Diabetes Centre (www.talabidiabetescentre.org), Isara Remo, Etat d’Ogun, Nigeria. May/June 2015 HE ALTH Diabetic Foot Amputations in Africa By Dr Olubiyi Adesina An ounce of prevention is said to worth more than a pound of cure. Nowhere is this aphorism truer than in the case of the feet of persons with diabetes – especially in Africa. Foot amputations as a consequence of diabetes dot the African landscape, causing unimaginable mental and physical trauma that further perpetuates economic backwardness. The average person in Africa with both feet intact has to exert much more labour than his counterpart elsewhere in the world in order to make ends meet, talk less of an individual who has had a foot amputated because of diabetes! It is known that when artificial limbs are fitted on someone, such individuals are able to lead near normal lives, but in Africa, access to artificial limbs is low and where available, could cost an arm and a leg. Rates of amputation range from 12.6% in Nigeria to 48% in Kenya. (See below for reference) The overall mortality among people with diabetic foot ulcers was 27% in Tanzania, with the highest mortality of 54% reported in patients who had severe ulceration but did not undergo amputation by choice. The burden of diabetes mellitus in developing countries is compounded by high costs of treating diabetic foot ulcers, inadequate access to health care facilities and deep rooted cultural beliefs about diabetes mellitus and its complications. Late presentation to hospital after unsuccessful home therapy has consistently been cited as a major contributing factor in the development of advanced sepsis or gangrene among diabetic patients. Ulcers on the foot of a diabetic patient are a major complication of diabetes mellitus. It occurs in approximately 15% of all patients with diabetes and precedes 84% of all lower leg amputations. Major increase in mortality among people with diabetes observed over the past 20 years is considered to be due to the development of complications affecting the blood vessels of the legs, including failure of the wound healing process. It is assumed that in Africa, diabetes has the highest mortality rates of all chronic diseases that are not due to infection. It is thus incontrovertible that issues affecting the foot of the person with diabetes are very important because it can lead to permanent disability, amputation of feet or death. Admission into hospital in Nigeria is usually very long, averaging between two and three months. The cost of treatment is also huge and it averages between $2500 and $3000 in an economy where a lot of people still live on less than a dollar a day. The question then needs be asked, why are the feet of people with diabetes at such a great risk? Feet are greatly at risk for several reasons: these include nerve damage which leads to the loss of protective sensory sensation, disease of the blood vessels which leads to vastly reduced blood flow to the feet, trauma which may not be quickly noticed by the individual as the feet may have become insensate from the diabetes, infections which may be difficult to control in the far from the globally acceptable standards. Reducing the risk of such ulcers needs a lot of education. The education should be based on foot hygiene, daily inspection, proper footwear and the necessity of prompt treatment of new wounds. Prompt treatment of new ulcers is imperative. Many sufferers only go to hospitals of healthcare centres when any meaningful treatment would already be too late. Careful inspection of the diabetic foot on a regular basis is one of the easiest, least expensive and most effective measures for preventing foot complications. Appropriate care of the diabetic foot requires recognition of the most common risk factors for limb loss. These risk factors include the absence of protective sensation normally offered by the nerves due to damage by these nerves from the diabetes, poor blood supply to the feet due to gradual blockage of the arteries that supply blood to the feet by cholesterol deposits, foot deformity and formation of excessively thickened skin over such areas of deformity referred to as callus which results in high pressures over this area. Other identified risk factors include dryness and cracks of the skin of the foot as a result of damage to the nerves that normally stimulate oil producing glands in the feet that keeps the feet moist. Poor footwear that causes skin breakdown or inadequately protects the skin from high pressure and shear forces should be avoided. Footwear should therefore be flat soled for adequate distribution of pressures and prevention of foot damage from mechanical stress. Some useful steps to take to prevent the formation of feet ulcers on diabetics include washing the feet daily, keeping them dry, avoid smoking, wear low heeled shoes, avoid the use of razors to pare nails, avoid hot water massage the use of chemicals to remove corns and walking barefooted and report wounds early. The question then needs be asked, why are the feet of people with diabetes at such a great risk? The reasons: include, nerve damage which leads to the loss of protective sensory sensation, disease of the blood vessels which leads to vastly reduced blood flow to the feet, trauma which may not be quickly noticed by the individual as the feet may have become insensate from the diabetes ... May/June 2015 person with diabetes and pressure on the feet. These lead to easy bruising, wounds, infection and finally gangrene of feet which if not removed lead to death. The vast majority of diabetic foot complications resulting in amputation begin with the formation of skin ulcers. Early detection and appropriate treatment of these ulcers may prevent up to 85 percent of amputations. It is known that when an individual with diabetes examine their foot daily and their healthcare providers examine them at every clinic visit, potentially disastrous problems can be detected early. Unfortunately, several studies have found that physicians infrequently perform foot examinations in diabetic patients during routine clinic visits, more so in Africa where the patient to healthcare worker ratio is very Ref: Unachukwu, C., Babatunde, S. and Ihekwaba, A. E. (2007) A cross-sectional hospital-based study in Port Harcourt, Nigeria. Diabetes Research and Clinical Practice,75, 148-152 Obimbo, M.M., Ogeng’o, J.A., and Njogu, S.W. (2010) Diabetes related amputation in a rural African population: Kenyan experience.Journal of. Diabetic Foot Complications, 2, 1: 6-11. Dr Olubiyi Adesina is a Consultant with the Federal Medical Centre, Abeokuta, Ogun State Nigeria 31