identite - Mission locale de Reims
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identite - Mission locale de Reims
Processus d’Accompagnement du Parcours d’Insertion FORM n° 009 Version 14 DOSSIER D’ACCUEIL (Inscription) Date d’application : 09/06/2015 MISSION LOCALE POUR LA JEUNESSE DE REIMS 34, Rue de Trianon - 51100 Reims 03.26.40.30.34 - 03.26.88.69.31 : [email protected] HORAIRES D’ACCUEIL : Du Lundi au Jeudi : 09h00-11h30 Le Vendredi : 09h00-11h30 14h00-16h30 14h00-16h00 Date d’inscription : ........./………/……… CEF AIC :………………………………………………………………………………………. er Date du 1 RV de suivi : ……… /………/……… Conseiller de suivi : ……………………………………………………………………… Date d’accueil individualisé si le jeune ne participe pas à l’AIC : ........./………/……… INFORMATION ET REPERAGE (ex : ANI, alternance…) : PPAE Mise à jour dossier HORAIRES DES PLAGES DE RDV D’INSCRIPTION : Le Lundi : 14h45-15h30-16h15 Du Mardi au Jeudi : 09h45-10h30-11h15 14h45-15h30-16h15 Le Vendredi : 09h45-10h30-11h15 14h45-15h45 PPAE EX-SUIVI Fiche saisie FICHE SAISIE Vous allez être reçu par un(e) conseiller(e). Afin de nous permettre de répondre efficacement à vos attentes, nous vous demandons de bien vouloir compléter avec attention la fiche suivante. Attention, les cases grisées sont à remplir par la Mission Locale. IDENTITE Madame Mademoiselle Monsieur NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... NOM de jeune fille : (pour les femmes mariées) ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………………………………………… Age : …………………………………………………………………………………………….. Lieu de naissance (Ville/Département/Pays): ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ADRESSE Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. N° d’appartement : ……………………………….Bâtiment : ………………………….Escalier :…………………………………Etage : …………………………… Complément d’adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………… Quartier : ……………………………………………………… ZUS ZRR Hébergement : ni ZUS ni ZRR Zone Rurale autonome parents amis Foyer Foyer Jeune Travailleur Hébergement nomade ZFU famille Hôtel CHRS Autre Foyer Sans hébergement (SDF) Problématique Logement Fixe : FACEBOOK : TWITTER : OUI OUI CUCS (orientation PIS) Portable : Email : ………………………………… NON Si oui, adresse facebook : …………………………………………………………… NON Si oui, adresse twitter : ……………………………………………………………… SITUATION FAMILIALE Célibataire Concubinage Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Profession de votre conjoint : ………………………………. Profession de votre père : ………………………………… Travaille-il actuellement ? Oui Non Profession de votre mère : ………………………………… Travaille-elle actuellement ? Oui Non Nombre de frères : Nombre de sœurs : Par qui avez-vous connu la Mission Locale ? : Amis - Famille – POLE EMPLOI - Entreprises - Intérims - Chambre des Métiers ou de Commerce- Org de formation - Mission Locale - PAIO - CIO - - M.G.I. - Et. Scolaire - CRIJ - Maison de Quartier - Educateur - Assistant(e) Social(e) - C.C.A.S – Armée – Autres : …………… Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant à la Mission Locale pour la Jeunesse de Reims Les informations à caractère personnel fournies dans les questionnaires papier, et les dossiers d’inscription sont destinées aux services de de la Mission Locale, pour enregistrement des données sur Parcours3. Conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez exercer votre droit d’accès à vos informations et le cas échéant votre droit de rectification. Mobilité Code : Oui Non Permis de conduire : Oui Type de permis : Non En cours Automobile (B) Moto (A) Si oui, date d’obtention : Poids Lourds (C-CL) Transport en commun (D) CACES Autres, précisez : ………….. BSR (Brevet de Sécurité Routière) Moyen de locomotion Ma Mobilité Aucun Oui Voiture Non Bus ASR (Attestation Sécurité Routière) Cyclomoteur/scooter Moto Vélo Reims (Ville) Reims (communes avoisinantes) Région (Champagne-Ardenne) France Oui Non Autre : Département (Marne) Non précisé COMPLEMENT D’IDENTITE NATIONALITE Nationalité :.…………………………………… Carte d’identité : N° ……………………….. Visa (en attente carte de séjour) : N° ……………………….. Carte de séjour : N° ……………………….. Carte de travail : N° ……………………….. Valable jusqu’au Valable jusqu’au Valable jusqu’au Valable jusqu’au J.D.C. (Journée Défense et Citoyenneté) Recensé : Non Oui J.D.C. : Non Oui FAMILLE/ENFANTS Nombre d’enfants : Moyen de garde ?: Non A votre charge : Non Si oui : Assistante maternelle Autre : Difficulté de garde : Non Oui Oui Crèche Halte garderie Parents - famille Oui (si enfant : orientation PIS) RESSOURCES Montant : ……............................................. € AAH RSA Pôle Emploi Allocation Formation (ASP...) Allocation Insertion Pension Alimentaire Salaire API-RSA Ayant droits RSA Autre Allocation jeunes majeurs POLE EMPLOI Etes-vous inscrit à Pôle Emploi ? Non Oui Si oui, Date d’inscription : Nom de votre agence Pôle Emploi : …………………………….. N° Identifiant : COUVERTURE SOCIALE Avez-vous une couverture sociale ? Oui Non, aucune Sécurité Sociale (Carte vitale + attestation) CMU MSA N° NIR (Sécurité Sociale) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ Bénéficiaire (personnelle) Ayant droit de : …………………………………………. Avez-vous une couverture complémentaire (mutuelle) Oui Non, aucune Mutuelle : ……………………… Bénéficiaire Ayant droit de : ………………………………….. CMUC Bénéficiaire Ayant droit de : ………………………………………….. CMUC en cours (si pas de couverture ou CMUC : 1er accueil PIS) COMPLEMENT D’INFORMATION COUVERTURE SOCIALE Percevez-vous le RSA ? Non Oui En cours Vos parents ou votre conjoint(e) bénéficie-t-il (elle) du RSA ? Non Oui En cours Avez-vous une Reconnaissance de Travailleur Handicapé (RQTH) Non Si oui, Valable du : Au : De quelle catégorie ? A B C RQTH ESAT Oui En cours RQTH Marché du travail CLASSES /DIPLOMES/CONNAISSANCES PARTICULIERES VOTRE SCOLARITE (Minimum 3 dernières années) A quelle date êtes-vous sorti du système scolaire : La dernière classe suivie : Mois / Année Classe Métiers ou spécialités Collège/Lycée/Etablissement (nom/ville) VOS DIPLÔMES OBTENUS Mois / Année Diplôme Obtenu Métier VOS STAGES OU FORMATIONS COMPLEMENTAIRES Mois/Année Organisme Intitulé Qualification obtenue VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (indiquer aussi les missions intérim) Nom et adresse de l'employeur Emploi occupé Date de début Date de fin Vos activités extra-professionnelles/Connaissances Particulières Que faites-vous pendant vos loisirs ? (exemples : sport, lecture, bricolage, MJC, association, etc. ...) Ne pas remplir : Cadre réservé à la Mission Locale Maîtrise des savoirs de Base : Acquis Non acquis A vérifier SOUHAITS PROFESSIONNELS Quel est votre projet professionnel, projet de vie…? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Quelle est votre demande auprès de la Mission Locale de Reims ? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Autres éléments : Emploi 1er métier souhaité : …………………… 2ème métier souhaité : …………………………… Type de contrat recherché : Alternance Intérim C.D.I. C.D.D. Temps plein Temps partiel Formation 1ère formation souhaitée :……………………… 2ème formation souhaitée : …………………… SUIVI SOCIAL Non Avez-vous un éducateur ? : : Oui Si oui : Nom : Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… ………. Avez-vous une assistante Sociale ? : Non Oui Si oui : Nom : : Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… Autre? : : Nom : Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… PROPOSITIONS/COMMENTAIRES // ACTUALITE Date de l’entretien avec le Conseiller Emploi -Formation : ………/………/………… Propositions du C.E.F. (à remplir obligatoirement selon les items): Type actu Code Parcours 3 Libellé proposition et partenaire (info ou MER) R1 R6 R12 R15 R17 R38 R215 R216 R87 R197 R198 Commentaires :………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Date de l’entretien IMMEDIAT OU DIFFERE avec le Conseiller en Insertion Sociale : ………/………/…… Nom du Conseiller Insertion Sociale : ………………………………………………. Propositions du CIS (à remplir obligatoirement selon les items): Type actu Code Parcours 3 Libellé proposition et partenaire (info ou MER) R176 R126 R48 R21 Commentaires : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Date du prochain rendez-vous de suivi : ………………………………………………… (à remplir obligatoirement)