these final TOC - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Abréviations
CCA : cortex cingulate antérieur.
CIM-10 : classification internationale des maladies
CMI : clomipramine.
COF : cortex orbito-frontal.
COMT : catéchol-o-méthyltransférase.
DSM IV: Diagnostic and statistical manual of Mental Disorders, 4th edition.
EPR: exposition prevention de la réponse.
IRM: imagerie par resonance magnétique.
ISRS: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
LCR : liquide céphalo-rachidien.
m-CCP : m- chlorophénylpipérazine.
PANDAS : Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
streptococcal infections.
PET scan : tomographie d’émission de positons.
SPECT : spectrométrie d’émission de simple photon.
SPM : Statistical parametric mapping.
TAG : trouble de l’anxiété généralisée.
TCC : thérapie cognitive et comportementale.
TDM : tomodensitométrie.
TEMP : Tomographie d’émission monophotonique.
TOC : trouble obsessionnel compulsif.
VBM: voxel based morphometry.
5-HIAA: 5- hydroxyindolacétique.
1
1
ère
partie :
Etude théorique
2
I- Trouble obsessionnel compulsif
3
A-Introduction :
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est un trouble anxieux grave et invalidant.
Les obsessions sont définies par l’interruption intrusive et incessante dans la pensé
d’une
idée
qui
entraine
une
anxiété
importante.
Les
compulsions
sont
des
comportements répétitifs ou ritualisés, visant à neutraliser ou à réduire la charge
anxieuse provoquée par l’émergence des pensées obsédantes. [7]
Cette affection fréquente touchant 2 à 3% de la population générale. Elle se place
au quatrième rang parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents, touche aussi bien
les hommes que les femmes. Son début est le plus souvent insidieux, avec une évolution
chronique sur plusieurs années. Le diagnostic du TOC est porté en référence aux critères
internationaux de l’Association Américaine de Psychiatrie (DSM IV).
Les répercussions de TOC sur la qualité de vie des patients sont énormes, elles
peuvent perturber chaque aspect de la vie d’un individu, notamment sa façon de penser,
ses sentiments et son comportement. [97]
Dans certains cas, les obsessions et les compulsions peuvent occuper la journée
entière et entrainer une déficience importante.
Les causes du TOC sont encore inconnues. Les recherches actuelles disposent de
plusieurs hypothèses explicatives : aucune n’est validée expérimentalement pour
l’instant.
Premièrement et durant les 5 première décennies du 20ème siècle, le trouble
obsessionnel compulsif était considéré comme une fixation lors du stade anal du
développement
psychosexuel. Bien après certains experts considèrent le TOC comme
une habitude apprise, d’autres le voient comme « une erreur de la pensée ». Certains
pensent qu’il existe un dysfonctionnement du système sérotoninergique. [18] [6]. Enfin,
4
et depuis le début des années 80, les chercheurs suggèrent l’implication des circuits
cortico-striato-pallido-thalamo-corticaux dans la physiopathologie de cette affection. A
la lumière de nos connaissances actuelles des relations structure-fonction issues des
données de la neurophysiologie expérimentale chez l’animal, complétées par les travaux
de neuro-imagerie fonctionnelle chez l’homme, la recherche s’est développée dans ce
sens avec des publications scientifiques de plus en plus fréquentes. C’est précisément
cette démarche physiopathologique interrogeant en permanence ce que l’on sait de la
clinique du TOC que nous proposons d’adopter dans ce travail de thèse. [5]
B- Définition :
Le trouble obsessionnel compulsif se définit par la présence d’obsessions et de
compulsions qui doivent créer une grande détresse, une perte de temps importante (plus
d’une heure par jour) ou entraîner une perturbation gênante dans la vie quotidienne du
sujet. Les obsessions sont des pensés, des images ou des impulsions persistantes qui
font intrusion dans la conscience du sujet. Elles sont généralement source d’angoisse.
Les compulsions d’autre part, sont des comportements répétitifs ou des actes mentaux
que l’individu se sent obligé d’accomplir en réponse à une obsession et cela, même s’il
les reconnaît dénués de sens ou excessifs. [3] [4]
Dans le CIM-10 le trouble obsessionnel compulsif est définit essentiellement par la
présence des pensées obsédantes ou des comportements compulsifs récurrents. Les
pensées obsédantes sont des idées, des représentations, ou des impulsions faisant
intrusion dans la conscience du sujet de façon répétitive et stéréotypée. Elles sont
souvent à l’origine d’un sentiment de détresse, en particulier quand il s’agit de pensées
5
de violence, de pensées obscènes, ou de pensées jugées absurdes par le sujet lui- même.
Le sujet fait habituellement des efforts pour leur résister, mais en vain. Il reconnaît qu’il
s’agit de ses propres pensées, même si celles-ci sont étrangères à sa volonté et souvent
répugnantes. Le comportement compulsif à souvent pour but d’empêcher un événement
dont la survenue est objectivement peu probable, impliquant souvent un malheur pour le
sujet ou dont le sujet serait responsable. Le sujet reconnaît habituellement l’absurdité et
l’inutilité de son comportement et fait des efforts répétés pour supprimer celui-ci ; cette
résistance peut toutefois s’affaiblir au cours de l’évolution. [84]
Ainsi le TOC est décrit dans le DSM IV comme des obsessions ou des compulsions
récurrentes qui sont suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps ou un
sentiment marqué de souffrance ou une déficience significative. Les personnes souffrant
de ce trouble reconnaissent que leurs réactions sont irrationnelles ou disproportionnées.
[4]
C- Epidémiologie :
-La prévalence sur une vie entière du trouble obsessionnel compulsif est estimée à
environ 2 à 3% de la population générale, et à près de 10% de la consultation
psychiatrique. [4] [8] [105]
-Il présente la 4ème pathologie psychiatrique la plus fréquente après les troubles
phobiques, les troubles liés à une substance et les troubles dépressifs majeurs ; ces taux
sont les même dans le monde entier, indépendants de la culture d’origine. [32]
6
- Le sex-ratio est de 1 chez l’adulte, mais les garçons sont plus fréquemment
atteints que les filles à l’adolescence. [69]
-L’age moyen de début est de 20 ans, un peu plus tôt chez le garçon (19 ans en
moyenne) que chez la fille (22ans en moyenne), la maladie ayant débuté avant 25 ans
chez 65% des patients et après 35ans chez moins de 15% d’entre eux.
-Le diagnostic semble plus fréquent chez les sujets célibataires ou séparés que
chez les sujets mariés, les difficultés relationnelles et l’isolement pouvant cependant être
considérés plus comme une conséquence
du trouble que comme un terrain
prédisposant. [44]
-Le trouble est moins souvent diagnostiqué chez les sujets noirs que chez les
sujets blancs, mais il est possible que cela s’explique par la plus grande difficulté d’accès
aux soins pour ceux-ci. [4]
D- Diagnostic positif du TOC : [32][18][4][105]
1-Les caractéristiques du TOC :
a- L’obsession : est une pensé consciente pénible, qui s’impose à l’esprit
automatiquement, de façon répétitive, contre la volonté. Cette pensée concerne toujours
un événement dangereux, plus ou moins grave, que l’on pourrait provoquer si l’on n’y
prend pas garde et dont il faudrait se protéger. L’obsession est source d’angoisse ou
d’anxiété.
7
b-La compulsion ou le rituel : c’est un acte que l’on se sent obligé d’accomplir
dans certaines situations bien précises, de façon stéréotypée et répétitive. Il est lié à une
obsession particulière avec ou sans logique. Il apaise momentanément. Le sujet se rend
compte de la démesure de cet acte.
c-L’anxiété : est une émotion pénible pouvant aller jusqu'à l’angoisse.
C’est une anxiété de fond chronique et lancinante, elle est liée au thème de
l’obsession qui le provoque.
Cette anxiété est souvent calmée par le rituel et elle est réactivée si l’on s’empêche
de faire le rituel.
d-L’évitement : il consiste à ne pas affronter ou à contourner une situation, un lieu
ou une action connus pour déclencher des obsessions et des rituels.
Il peut consister parfois à utiliser une autre personne pour faire des actes à la place
du sujet, il est assez efficace pour lutter contre les obsessions ou les rituels, mais il
perturbe considérablement la vie du sujet. [105]
2-Formes cliniques : [32][18]
a- Les laveurs : c’est la forme la plus fréquente.
L’obsession de souillure conduit soit à une saleté vécue comme insupportable, soit
à un scénario de contamination par des germes, d’irritation ou de cancer (bien que les
malades sachent bien que le cancer n’est pas transmis par contamination), c’est le
contact physique qui est redouté. Ces malades évitent la situation ou l’annulent par les
rituels de lavage, par exemple, se laver les mains plus que 10 fois, un comportement
8
d’évitement consiste à ne pas toucher les poignets de porte, ouvrir les portes avec son
coude, porter en permanence des gants, cela entraîne une réduction de l’anxiété.
b- Les vérificateurs : ce sont des sujets qui craignent de provoquer une
catastrophe par leur insouciance, leur imprécision et leurs désordre, c’est pour cela ils
cherchent à prévenir les catastrophes possibles dans le futur par vérification de
l’électricité, gaz, voiture, place d’objet dangereux. Comme le vérificateur ne peut jamais
être certain du futur, le rituel souvent n’entraîne pas de décroissance de l’anxiété.
c- Les ruminateurs : ce sont des sujets qui
ne présentent pas de rituels et
souffrent de ruminations incoercibles et intrusives ayant trait au doute, à la culpabilité, à
l’horreur, au dégoût, ou de pensées sexuelles inacceptables.
d- Les phobies d’impulsions : elles consistent en des craintes d’agresser, de tuer
ou de violer des êtres souvent chers. Le sujet craint de passer à l’acte et qu’on ne puisse
pas l’empêcher.
e- Les obsessions d’ordre et de symétrie : pour ces patients, il faut que tout soit
propre et en ordre, mais d’une manière qui va au-delà des critères sociaux les plus
drastiques. Surtout l’ordre des objets, des couleurs, des nombres, l’arrangement des
vêtements, l’ordre de l’habillage, la succession des gestes doivent répondre à des critères
idiosyncrasiques et ne peuvent être bouleversés sans entraîner de l’anxiété.
f- Les procrastinateurs : ce sont des sujets qui ont tendance à remettre au
lendemain les gestes ou les taches, même les plus simples de la vie courante, au point
qu’ils ne peuvent les accomplir sans d’interminables délibérations intérieurs. Ils
9
commencent une activité, mais ils n’arrivent pas ou arrivent avec beaucoup de difficulté à
la terminer à temps. La procrastination peut être définie comme l’incapacité à prendre
une décision et, par conséquent, une remise indéfinie à plus tard. Le temps perdu ou la
détresse du sujet est difficile à estimer.
Les patients qui souffrent de la procrastination consultent souvent pour des échecs
successifs dans leur vie professionnelle ou sentimentale. En fait, ils n’arrivent pas à faire
un choix professionnel capital. Ils repoussent sans cesse les échéances et finissent par ne
rien faire. Un bilan de vie négatif conduit alors les patients à demander de l’aide.
g- Les accumulateurs : le trouble chez ces patients correspond souvent à
l’impossibilité de se séparer d’objets personnels.
Inversement certains ramassent et collection bien des objets sans valeur, ou bien
répugnants trouvés dans la rue ou les poubelles. Ce comportement compulsif, qui peut
prendre des proportions très envahissantes, a été diversement décrit dans la littérature.
On parle soit de collectionneurs, soit d’accumulateurs ou encore de « syndrome de
Diogène ».
10
3- Critères diagnostic du TOC : les critères cliniques les plus utilisés
actuellement sont ceux du DSM IV : [4]
11
E-Etiologies
1- facteurs psychanalytiques :
a- Modèle de la psychasthénie et des obsessions de Janet : notion de baisse de
tension psychologique [29]
Janet est Parmi les premiers à avoir décrit clairement le trouble obsessionnel
compulsif. Il a sorti les obsessions, comme les phobies d’ailleurs, du cadre des
monomanies et par là même de la folie, des manifestations délirantes et de la théorie de
la dégénérescence mentale qui prévalait à l’époque. Dans le cadre de son modèle, il
assigne un rôle central à un état psychologique et trait de personnalité particulier, un état
de tension psychologique nommé la psychasthénie, dans l’étiologie de ce trouble ainsi
que dans l’ensemble des pathologies névrotiques (phobies, états anxieux aigus et
chroniques) en dehors de l’hystérie. [18][50][32]
Ce modèle a été appliqué au trouble obsessionnel compulsif à partir de trois cents
observations d’obsessions compulsions relatées avec minutie, mais n’a pas été testé
empiriquement.
Le concept de psychasthénie est défini comme un déficit d’énergie mentale acquis
et/ou
inné.
Les
pensées
obsédantes
proviennent
d’une
baisse
de
la
tension
psychologique, l’état psychasthénique. Ce dernier entraîne la libération du contenu des
structures
mentales
inférieures
dont
relèvent
les
symptômes
déficitaires
et
l’émancipation d’idées fixes observées dans le TOC, et entrave le fonctionnement de
l’activité intellectuelle supérieure de synthèse. Les impulsions, en particulier agressives,
violentes et/ou sexuelles relevées chez les patients étudiés, sont considérées comme des
représentants de la perte de contrôle de la pensée provenant des structures mentales
inférieures et subconscientes. [50][18]
12
Par ailleurs, les actions élaborées ne peuvent plus être réalisée et on observe la
libération d’actes « inférieurs », peu coûteux en énergie et relatifs à des patterns moteurs
stéréotypés.
L’état
psychasthénique
s’accompagne
également
d’un
amoindrissement
de
l’émission de comportements adaptés, novateurs et d’exploration, d’une perturbation
des processus de perception du temps, en particulier du temps présent ainsi que d’une
perturbation de la pensée logique et des processus de traitement de l’information
permettant une perception de la réalité environnante sans incertitude. Ce déficit des
processus de pensée logique et rationnelle laisse place à des processus mentaux tels que
la rêverie, la pensée magique et à la survenue d’émotions inadaptées et mal
coordonnées. [29]
Janet situe le point central de l’état psychasthénique, à l’origine des symptômes
obsessionnels compulsifs, dans un sentiment d’incomplétude et d’imperfection. Les
actions, les comportements ainsi que les pensées sont perçus comme étant imparfaits,
incomplet, emprunts de doute et d’incertitude quant à leur finalité. L’indécision propre à
l’état
psychasthénique
inhibe
l’action
et
conduit
à
des
comportements
de
procrastinations ainsi qu’à des troubles de l’attention et de la concentration.
Le sujet épreuve, par ailleurs, des difficultés à ressentir les émotions positives. Ces
manifestations psychasthéniques peuvent s’aggraver et conduire à une deuxième phase
d’évolution du trouble dans laquelle le sujet se sent forcé, de manière irrésistible et
incontrôlable, de penser à certaines choses et d’accomplir certains actes.
Cette seconde étape est caractérisée par la survenue de ce que Janet nomme les
« processus obsédants » et les « agitations forcées ». Les agitations peuvent être de trois
types : mentale (« manies » et ruminations), motrices (tics, rituels) et/ou émotionnelles
(phobies, anxiété).
13
Janet
décrit
enfin
un
troisième
stade
d’évolution
du
trouble,
celui
des
« obsessions et des compulsions ». Ces termes sont réservés pour des idées et des
impulsions qui sont facilement évocables et dominent la vie du patient. A ce niveau, Janet
classe les obsessions en cinq catégories selon leur contenu : obsession de sacrilège,
obsession du crime, obsession de honte de soi, obsession de la honte du corps et
obsession hypochondriaque. Il définit également les caractéristiques généraux de toutes
les obsessions : la peur de l’obsessionnel ne porte pas sur les objets extérieurs, comme
c’est le cas dans les phobies, mais sur les actes du sujet.
Dans le modèle de Janet, deux groupes de symptômes sont finalement envisagés :
« les idées obsédantes » qui évoluent vers les obsessions, qui sont endogènes, et dont le
contenu thématique renvoie toujours à la crainte associée à une action personnelle
perçue comme potentiellement mauvaise, et les « agitations forcées » qui évoluent vers
les compulsions et qui sont des actes mentaux, moteurs ou émotionnels. Janet ne
s’inscrit donc pas dans une perspective émotionnelle du trouble. L’anxiété est considérée
comme secondaire à la survenue des pensées obsédantes. Par ailleurs, il est sans doute
le premier à avoir rapproché la pensée obsédante de la pensée normale. Seule la durée, la
répétition et la fixité représentent des critères différentiels entre ces deux modes de
pensée. [51]
b- Modèle psychanalytique de la névrose obsessionnelle et de la notion
d’impulsion : pulsions agressives et mécanismes de défense.
C’est Freud [38][39] que l’on doit le concept de névrose obsessionnelle. Il prolonge
l’avancée de Janet et, à la place des concepts cet de « baisse de tension psychologique »
et de « subconscient », il propose la notion de « refoulement » actif et « d’inconscient ».
Du point de vue de mécanismes, le sujet tente en permanence d’expulser une
14
présentation inconsciente insupportable (marquant l’échec du refoulement), en détachant
cette représentation de l’affect qui lui est associé et en l’unissant à de nouvelles
représentations opposées et anodines.
Les symptômes obsessionnels et compulsifs sont l’expression de mécanismes de
défense émis par le Moi contre les conflits et désirs inconscients réprimés par le surmoi.
Le conflit intrapsychique génère non seulement une importante culpabilité mais aussi de
l’angoisse et de l’anxiété. Les affects inconscients sont isolés de la représentation
originelle (mécanisme d’isolation). Ceci permet d’atténuer sa force en créant une
neutralisation de l’affectivité qui engendre une inhibition motrice et émotionnelle, la
pensée se substituant aux actes. Les affects sont, par ailleurs, rattachés à de nouvelles
représentations anodines et opposées qui ne sont pas incompatibles avec la structuration
du Moi mais qui gardent cependant une association symbolique avec la représentation
originelle (mécanisme de déplacement et de formation réactionnelle). Le mécanisme de
formation réactionnelle est défini comme « le contre investissement dans une attitude
autorisée de l’énergie pulsionnelle retirée aux représentations interdites auxquelles elle
est associée » [16][18]. Il indique que le sujet obsessionnel présente des tendances
agressives et violentes envers l’objet qui ne sont pas autorisées à s’exprimer du fait des
instances du surmoi particulièrement interdictrices et qui sont contrôlées et détournées
dans les compulsions.
Le sens visible et donné par le sujet aux symptômes est la crainte angoissante que
quelque chose de grave pourrait arriver par négligence ou par faute personnelle et qu’il
faut éviter. Ce sens renvoie au conflit inconscient qui se joue entre désir, interdiction et
culpabilité. Le rituel a un sens d’évitement et de conjuration et constitue une
condensation des défenses (isolation, déplacement et formation réactionnelle). De même,
la sollicitude constitue une formation réactionnelle contre les sentiments de haine envers
l’objet. Les exigences de propreté exprimées dans les compulsions de lavage constituent,
15
quant à elle, une formation réactionnelle contre le désir inconscient de souillure (le
caractère anal fait l’ordre, de parcimonie, de sens du détail, d’entêtement, d’altruisme
irait dans le sens contraire des tendances agressives et désordre). L’ambivalence
« amour/haine » expliquerait par ailleurs les phénomènes de ruminations et d’intrusions
mentales, d’indécision et de doute pathologique, de culpabilité et de responsabilité
excessive. La pulsion anale initiale est donc maîtrisée par l’intermédiaire du recours aux
mécanismes de formation réactionnelle en étant transformée en son contraire.
La vie pulsionnelle est déterminée par la pulsion de mort et se caractérise par une
fixation des pulsions et leur régression au stade sadique-anal et par une importante
ambivalence entre des sentiments d’amour et de haine et des impulsions
agressives
envers les objets externes [38][40][55]. La compulsion de répétition, qui n’est pas
spécifiquement en rapport avec les tendances agressives, est également déterminée par
la pulsion de mort. Du point de vue topique, les instances interdictrices du surmoi
rendent impossible pour le sujet l’expression de ses sentiments de haine et de colère,
conduisant à une relation sado masochique intériorisée sous la forme de la tension entre
le Moi et surmoi. [18]
2- Facteurs cognitifs :
Les facteurs cognitifs sont nés de l’insuffisance des facteurs comportementaux à
rendre compte de la complexité des manifestations du TOC, en particulier des
obsessions. Ils se sont également constitués à partir des études expérimentales sur le
caractère normal des pensées intrusives [91][92] et sur les processus d’habituation aux
idées obsédantes étudiée par les cognitivistes [101]
L’approche cognitive est une théorie des schémas de pensées. Elle est basée sur
l’hypothèse générale de la normalité de l’existence des pensées intrusives et sur celle
d’une perturbation de leur interprétation chez les sujets qui développent un TOC. Une
16
continuité entre phénomènes obsessionnels normaux et pathologiques est donc
postulée.
La première tentative pour conceptualiser le TOC selon un modèle cognitif a été
faite par Carr (1974)[23]. Il a mis en avant le concept de « surestimation des dangers »
comme étant une composante du traitement de l’information spécifique aux sujets
obsessionnels (tels que surestimations du risque de contamination du Sida par le simple
contact avec une poignée de porte, une rampe d’escaliers ou un accoudoir de bus). Cette
hypothèse a été vérifiée par l’observation selon laquelle les sujets obsessionnels avaient
plus de réticence et étaient plus prudents pour s’engager dans des activités considérées
comme étant à risques comparés à des populations présentant d’autres pathologies
mentales. L’hypothèse d’une perturbation du traitement de l’information a été également
posée par McFall et Wollersheim(1979) [66] qui ont repris la notion de Carr et ont
proposé l’existence de croyance irrationnelles chez les sujets obsessionnels conduisant à
l’interprétation de certaines pensées intrusives en termes de danger. Dans ce modèle,
les compulsions et les rituels constituent des moyens efficaces pour prévenir le danger et
par conséquent pour diminuer l’anxiété résultant de l’interprétation de la pensée
intrusive en termes catastrophiques. [18]
3- Facteurs neurobiologiques : [7][18][32]
Les models explicatifs de la nature des fonctionnements cérébraux et cognitifs
dans les troubles mentaux ont évolué de manière substantielle durant les dernières
années parallèlement à la progression des connaissances des mécanismes biologiques
qui contribuent à l’expression des processus cognitifs, émotionnels et comportementaux
normaux. Le développement des modèles impliquant des facteurs neurobiologiques sont,
par ailleurs, concomitants des progrès effectués dans les méthodes d’investigation du
fonctionnement cérébral depuis la seconde moitié du XXème siècle. Ils ont été élaborés à
17
partir des données de la neuro-imagerie fonctionnelles, des études neuro-anatomiques
ainsi que des profils cliniques de déficits neuro-psychologiques des fonctions exécutives
associés au fonctionnement des circuits fronto-sous-corticaux-frontaux chez des sujets
cérébro-lésés. Peu d’études neurophysiologiques, neuropsychologiques expérimentales
et /ou psychométriques ont été cependant conduites afin de valider empiriquement ces
modèles auprès de sujets présentant un TOC.
a- Facteurs neuroanatomiques :
Les données de la neurobiologie et de la neuro-imagerie fonctionnelle (imagerie
par résonance magnétique IRM, tomographie à émission de positons (PET SCAN)
suggèrent l’existence d’un dysfonctionnement des régions cérébrales impliquées dans
les processus de traitement de l’information chargés de moduler les processus
d’inhibition désinhibition dans le TOC. L’implication de perturbations fonctionnelles au
niveau d’un ensemble de structures sous-corticales, les ganglions de la base, et de ses
relations avec les réseaux fronto-sous-corticaux est suggérée, en particulier le circuit
« ventral » qui implique le cortex orbito-frontal et les noyaux caudés [19][94] . Ce circuit
est considéré comme faisant fonction d’interface entre le circuit dorsal (impliquant le
cortex préfrontal) et les systèmes affectifs. [18]
18
Figure 1: Implication des circuits cortico-striato-pallido-thalamo-corticales et du
système sérotoninergique dans la physiopathologie du TOC. [7]
OFC:orbitifrontal cortex , DLPC : dorsolateral préfrontal cortex, ACC :anterior cingulate cortex, MB : mammillary bodies, VA:
ventral anterior nucleus of the thalamus, MD;medial dorsal nucleus of the
thalamus, AN: anterior nucleus of the thalamus, VTA:
ventral tegmental area, SNC: subtantia nigra pars comacta, 5HT: serotonine, DA: dopamine, Glu: glutamate, GABA: aminobutyric acid.
Un
certains
nombres
d’études
ont,
par
ailleurs,
observé,
à
un
niveau
neurométabolique, les régions cérébrales qui pourraient être impliquées dans le
traitement des pensées obsédantes ou obsessions [93]. La discussion concerne les
circuits neuronaux qui joueraient un rôle dans les obsessions et le caractère hypo ou
hyper métabolique du fonctionnement de ces circuits, un hyper métabolisme reflétant un
fonctionnement accru dans une région d’intérêt, un hypométabolisme reflétant un
fonctionnement diminué. Le résultat le plus constant des diverses méthodes d’imagerie
cérébrale est la mise en évidence d’un hypermétabolisme des régions frontales et plus
particulièrement orbito-frontales [28][45]., ainsi que l’implication du circuit ventral
[11][12][13]. Ce fait expérimental est retrouvé dans 70% des études engagées sur ce
thème (19 études sur 27). Certains travaux obtiennent cependant des résultats
19
contradictoires : un hypométabolisme généralisé ou localisé au niveau du noyau caudé ou
enfin un hypométabolisme des noyaux caudés [71], associés à un hyper-métabolisme
orbito-frontal [99]. Finalement, l’hyper-frontalité apparaît comme le seul résultat
retrouvé le plus fréquemment, l’implication des ganglions de la base étant moins
évidente (15 des 27 études, soit 56%). [18]
D’autres études se sont intéressées aux modifications du métabolisme dans les
régions frontales consécutives à l’induction de stimulations obsédantes. En résumé, un
hypermétabolisme est retrouvé lors de l’exposition aux stimulations obsédantes dans
certaines des structures sous-corticales (noyaux caudé, thalamus, putamen), dans les
régions orbito-frontales ainsi que dans d’autres régions corticales comme les aires
temporales, particulièrement dans l’hémisphère gauche [27]. Par ailleurs d’autres études
[94][20] distinguent un hypermétabolisme en situation d’exposition en imagination et un
hypométabolisme dans ces mêmes structures en situation d’exposition in vivo et de
relaxation. Ces dernières observations sont interprétées comme la mise en jeu d’un
processus d’habituation sous-tendu par les structures sous-corticales, entraînant
indirectement la décroissance relative de l’activité corticale en situation d’exposition
prolongée aux stimulations obsédantes. De manière plus générale, l’ensemble de ces
résultats est interprété dans l’hypothèse d’un système de filtration corticale et souscortical en lutte contre les intrusions cognitives [94] et par l’existence d’anormalités
spécifiques dans les processus de traitement de l’information chez les patients
obsessionnels présentant des compulsions de vérification, perturbations reflétées par
une inhibition des structures des ganglions de la base et une hyper activation des régions
orbito-frontales et temporales. [27]
20
La majorité des études thérapeutiques utilisant des méthodes d’imagerie
fonctionnelle indique également une modification métabolique qui va dans le sens d’une
diminution de l’hypermétabolisme frontal observé corrélée à l’amélioration des
symptômes obsessionnels compulsifs consécutive à un traitement efficace. La dernière
étude de Baxter et coll. [13], utilisant la technique du PET SCAN, montre que
l’hypermétabolisme du noyau caudé droit, retrouvé avant traitement, disparaît aussi bien
sous traitement (constitué d’un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonineIRS, la fluoxétine) qu’après thérapie comportementale, chez des sujets TOC répondeurs à
chacun des deux traitements. Ainsi, l’hyperactivité métabolique retrouvée au PET SCAN,
principalement dans le noyau caudé droit, ne représenterait pas une perturbation
structurale stable (un trait) mais plutôt un marqueur d’état obsessionnel étant donné sa
disparition sous traitement pharmacologique ou psychologique. [18]
Au regard de l’ensemble de ces données, Baxter [11][12][13] propose un modèle
explicatif des obsessions-compulsions dans lesquels les boucles fronto-sous-corticofrontales seraient impliquées dans le contrôle et le rejet des stimuli environnementaux
mais aussi internes non pertinents et/ou distracteurs. Le dysfonctionnement de ces
boucles entraînerait, dans le cas du TOC, une perturbation des mécanismes de contrôle
et de rejet des stimuli. Dans ce modèle, les structures sous corticales comme le noyau
caudé sont également considérées comme des médiateurs entre le cortex orbito-frontal
et le thalamus, structure largement impliquée dans les afférences sensorielles et
constituant une porte d’entrée pour le traitement de l’information sensorielle. Leur
perturbation serait à l’origine d’une filtration inadéquate des stimulations sensorielles
externes et internes et de la libération de programme moteurs innés et automatiques
(dont les rituels) gérés par des structures sous-corticales telles que les ganglions de la
base. Le striatum (putamen, noyau caudé, nucleus accumbens) aurait pour fonction de
gérer et de contrôler les pensées, sensations et actions, sans intervention des structures
21
corticales, donc de manière automatique et sans passage par la conscience. L’existence
d’une filtration inadéquate des ruminations anxieuses d’origine frontale est également
postulée. Le striatum ne jouerait pas là non plus son rôle inhibiteur envers des pensées
et images mentales générées par les régions frontales, et en particulier orbito-frontales.
Se référant également à l’hypothèse de l’implication de la circuiterie corticostriato-thalamo-corticale, Brody et Saxena [102][104] font également l’hypothèse d’un
déséquilibre entre les réseaux neuronaux direct (activateur) et indirect (inhibiteur), se
traduisant par une prépondérance de fonctionnement de la voie directe sur la voie
indirecte et expliquant l’absence d’habituation aux obsessions. L’hyperfrontalité serait,
dans ce cas, le signe cérébral de la lutte compulsive que le sujet exerce contre ses
obsessions et l’hyperfrontalité rendrait compte, à l’inverse, de l’abandon de cette lutte
[18]
b- Facteurs sérotoninergiques :
L’implication du système de neurotransmission sérotoninergique est supportée par
les données issues des études pharmacologiques.
La sérotonine influence un large champ de fonctions comportementales telles que
les conduites d’appétence alimentaire, les conduites sexuelles, l’activité locomotrice, les
comportements impulsifs et agressifs, le sommeil, la réactivité sensori-motrice et la
sensibilité à la douleur ainsi que les comportements moteurs et l’humeur [57]. La
sérotonine aurait un rôle plus général dans l’inhibition comportementale ainsi qu’un rôle
inhibiteur au sein des processus de traitement de l’information. Les sites de liaison sur
lesquels elle
agit
sont
aussi
bien
situés
dans
le
cortex
cérébral.
Les
voies
sérotoninergiques modulent également l’activité dopaminergique. Or la dopamine est un
neuromédiateur qui facilite l’activation des comportements et qui est impliquée dans les
comportements d’exploration, d’approche, de recherche de nouveauté. L’implication de
22
la dopamine est suspectée dans le trouble obsessionnel compulsif, particulièrement chez
des patients présentant des tics, de petits signes neurologiques ainsi que dans le
syndrome de Gilles de la Tourette. [41][82]
De nombreuses études suggèrent un dysfonctionnement de la neurotransmission
sérotoninergique dans le TOC. L’ensemble des troubles caractérisés par la présence de
symptômes obsessionnels et compulsifs, dont le TOC représente le syndrome princeps,
serait associé à un hyperfonctionnement sérotoninergique. Il a été ainsi démontré que le
trouble obsessionnel compulsif de même que l’anorexie nerveuse était corrélé avec une
concentration accrue de 5-hydroxyindolacétique (5-HIAA, métabolite principal de la
sérotonine) dans le liquide céphalo-rachidien [68]. On observe également une
augmentation de la sévérité des symptômes obsessionnels et compulsifs ainsi que
dépressifs
en
réponse
à
des
agonistes
de
la
sérotonine
(tels
que
la
m-
chlorophénylpipérazine, m-CPP) dans le TOC, les troubles des conduites alimentaires et
le syndrome de Gilles de la Tourette ont cependant rapporté deux cas de sujets
présentant un trouble obsessionnel compulsif dont les taux de sérotonine dans le LCR
étaient particulièrement bas. Les deux sujets présentaient des obsessions sévères à types
de phobie d’impulsions avec des pensées et des images intrusives agressives et de
violence. Un des deux sujets présentait par ailleurs un syndrome de Gilles de la Tourette
comorbide. [18]
4- Facteur génétique : [24][75][86][107][81][18]
Différentes études familiales ont abouti à l’hypothèse d’un facteur génétique dans
l’apparition d’un TOC. Les études de jumeaux ont mis en évidence un risque plus
important de TOC chez le jumeau d’un sujet atteint que dans la population générale
(avec une concordance supérieure à 80% pour les jumeaux homozygotes et proche de
50%pour les hétérozygotes)
[24][86]. De même, une histoire familiale de TOC ou de
23
syndrome de Gilles de la Tourette serait plus fréquemment retrouvée chez les sujets
souffrants de TOC d’apparition précoce avant l’age adulte. L’étude contrôlée de Nestadt
et coll. [81]. a confirmé la composante familiale, en particulier pour le TOC et soutient
l’hypothèse d’un sous groupe familial, en particulier pour le TOC d’apparition précoce.
Aucune anomalie chromosomique n’a été identifiée pouvant expliquer ce phénomène.
Des études de polymorphismes ont suggéré un lien éventuel entre une modification de la
séquence
du
gène
(région
11q
du
chromosome
22)
codant
la
catéchol-o-
méthyltransférase et le TOC, plus spécifiquement chez les hommes homozygotes [108].
La catéchol-o-méthyltransférase (COMT) est une enzyme impliquée dans le catabolisme
de la dopamine et de la noradrénaline. De la même manière, une certaine variation du
gène codant pour le récepteur 5HT serait associée au TOC [75]. Ces résultats
contribueraient à confirmer le rôle de la catéchol-o-méthyltransférase (COMT) comme
celui du récepteur 5HT dans le TOC. [18]
5- Facteurs culturels :
Certains chercheurs supposent la présence d’une relation entre le trouble
obsessionnel compulsif et la culture, la religion, et l’éducation en se basant sur les
études faites pour comparer les obsessions des arabes égyptiens avec celles des indiens.
Ces études ont montré une différence des types d’obsessions surtout en ce qui concerne
les obsessions religieuses qui sont plus fréquentes chez les arabes par
rapport aux
obsessions de propreté qui sont plus fréquentes chez les indiens.
Ainsi que d’autres études comparent les types d’obsessions présentent chez les
arabes égyptiens, les anglais, les juifs et les indiens montrent l’absence d’obsessions
religieuses chez les anglais, leurs présences modérées chez les indiens et leurs
fréquences chez les musulmans et les juifs. [1]
24
6- hypothèse infectieuse :
Dans certains cas, en particulier chez les enfants, une origine infectieuse au TOC a
été reconnue. Cette hypothèse infectieuse a comme principal point de départ l’étude de
la chorée de Syndenham. Cette maladie est une complication d’une infection à
streptocoque équivalent neurologique d’un rhumatisme articulaire aigu. Elle est
caractérisée chez les enfants par une comorbidité importante avec des troubles
neuropsychologiques (TOC, tic, trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité) [46].
En effet, jusqu’à 60%des enfants touchés par cette complication présentent une
symptomatologie obsessionnelle compulsive. A partir du paradigme de la chorée de
Syndenham, certaine équipe ont identifié différentes manifestations neuropsychiatriques
dont le TOC, liées à une infection par le streptocoque B hémolytique du groupe A qu’ils
regroupent sous l’acronyme PANDAS (Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with streptococcal infections). Ces troubles apparaissent brutalement dans les
suites
d’une
infection
ORL.
Ils
sont
caractérisés
par
une
réactivation
de
la
symptomatologie lors d’infections récidivantes. Une réaction auto-immune avec atteinte
des neurones des ganglions de la base en serait le mécanisme. Des anomalies
structurelles ont été par ailleurs observées en neuro-imagerie avec augmentation des
noyaux caudés, du putamen, du pallidum. A noter enfin, l’existence d’un marqueur,
l’antigène D8/17 lié au lymphocyte B, identifié chez les patients présentant un
rhumatisme articulaire aigu et retrouvé chez les sujets suspectés de PANDAS [76]. Il
existe une corrélation entre sa présence et le risque de développer une complication à
une infection à streptocoque B hémolytique. [56][18]
25
F-Co-morbidité psychiatrique :
1-Comorbidité d’axe I :
Les troubles d’axe I correspondent aux troubles cliniques et autres situations qui
peuvent faire l’objet d’un examen clinique : [4]
a-Dépression : elle est la comorbidité la plus fréquente. Souvent le TOC vient
consulter pour dépression, tout en cachant les rituels de peur de passer pour fou et de se
retrouver interné, ce qui peut expliquer que cette pathologie reste souvent secrète. Cet
état de fait est entrain de changer dans la mesure où les medias ont modifié l’image de la
maladie en la banalisant et en mettant l’accent sur le caractère involontaire du trouble, et
en soulignant les possibilités thérapeutiques. Environ 50 % à 80% de patients de TOC
présenteraient une dépression. En fait, cette forte association entre le TOC et la
dépression n’est pas surprenante dans la mesure où les obsessionnels peuvent être
souvent submergés par des rituels de plus en plus contraignants. Ils n’arrivent plus à les
exécuter tous, les jours et les nuits ne suffisent plus. Ils sentent de plus en plus frustrés
par des rituels inutiles qui sont quelquefois critiqués sévèrement par les autres, et ils se
rendent compte que le résultat des rituels est loin d’être rassurant ou satisfaisant et
qu’ils perturbent leur vie quotidienne. Rien n’apparaît positif, surtout à long terme,
devant l’accélération du trouble. De plus les patients obsessionnels ont souvent des
pensées négatives et des distorsions cognitives. Ils ont tendance à sous évaluer, à
sélectionner avec dureté leurs échecs, à sur généraliser et amplifier des évènements
négatifs, et à minimiser les réussites. A ce point d’évolution, ils tombent facilement dans
la dépression. Celle-ci leur permettra plus facilement de demander de l’aide. [32][83]
b-Phobie sociale : elle présente aussi une comorbidité fréquente avec le TOC. C’est
une maladie caractérisée par une peur intense et constante dans les situations sociales
26
ou le sujet doit être en contact avec autrui. Le sujet souffrant de phobie sociale a
toujours peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante devant les autres qui vont
avoir une évaluation et une opinion négative de lui. Il s’agit d’une maladie fréquente
touchant environ 4% de la population générale, avec une prédominance féminine. Des
études ont trouvé qu’il existe un trait commun psychologique entre le TOC et la phobie
sociale : un sentiment d’infériorité important plus que les sujets normaux. En fait les
patients atteints de TOC et de phobie sociale se jugent négativement et ils ont aussi peur
d’être mal jugés par les autres. [105]
c-maladie de Gilles de la Tourette : c’est une maladie rare, dont l’origine est
génétique ; elle débute avant 21 ans et le plus fréquemment vers 7ans. On pensait
qu’elle atteignait environ un enfant sur 10.000. Des critères plus élastiques et ne sont
pas endossés par tous les spécialistes trouvent une prévalence plus élevée. Elle
atteindrait de un à huit jeunes garçons pour 1000 et 0,1 à 4 petites filles pour 1000. Elle
se caractérise par des tics, tels que des clignements des yeux, des secouements de la
tête, des grimaces, des morsures de la langue ou des lèvres, des lèchements de lèvres,
des gestes brusques des bras. Parfois les tics atteignent la voix : ce peuvent être des
sons, des cris involontaires, des mots ou même des phrases.
Rarement, il peut s’agir de bordées d’insultes ou de mots grossiers. Parfois, le
patient répète les mots d’autrui ou imite en écho des gestes. Cette absence de contrôle
sur les lots et les gestes s’accentue en cas d’émotion ou sous pression sociale, ce qui
explique qu’ils peuvent survenir au moment le plus opportun, en particulier lors de
période de stresse et en public. Ces tics surviennent à de nombreuses reprises et par
accès. Il faut des accès de tics durant un an pour porter le diagnostic. Maladie de Gilles
de la Tourette et obsessions compulsions sont fréquemment associées : 50% des enfants
qui ont une maladie de Gilles de la Tourette présentent aussi des obsessions et ou des
compulsions, 7% de TOC présentent une maladie de Gilles de la Tourette. [4][82]
27
d-Schizophrénie : la schizophrénie associée est relativement rare. Bien que l’on
retrouve une association d’emblé avec la schizophrénie dans 12% des TOC, l’évolution
vers un délire d’un TOC simple est rare. De 1 à 3% des TOC primitifs évolueront vers des
manifestations délirantes telles qu’on en voit dans la schizophrénie ou les délires
paranoïaques de persécution. On peut donc rassurer d’emblée les patients dont
l’obsession est de devenir fou : la probabilité d’une telle évolution est extrêmement
faible. [32][18]
2- Comorbidité d’axe II
Les troubles d’axe II se composent des troubles de la personnalité et du retard
mental :
a-Personnalité obsessionnelle compulsive : ce type de personnalité qui est associé
au TOC se définit dans le DSM IV comme un ensemble de traits psychologiques stables
organisés avant ou au moment de l’adolescence.
Critères de personnalité obsessionnelle compulsive adaptés du Diagnostic and
statistical manual of Mental Disorders, 4th edition. [4]:
- Souci exagéré du détail aux dépens des buts.
- Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des taches.
- Zèle excessif au travail au détriment des loisirs et de l’amitié.
- Scrupules et rigidité en matière de valeurs éthiques et religieuses.
- Incapacité à se séparer d’objets usés, même s’ils n’ont pas d’utilité ni de
valeurs sentimentale.
28
- Réticence à déléguer ou à travailler en groupe, chercher à soumette les autres à
son point de vue.
-Avarice et thésaurisation en vue de catastrophes futures.
-Rigidité et entêtement.
b-Personnalité « anankastique » : surtout utilisé dans le monde germanique. Elle
souligne que l’on parle également de la personnalité obsessionnelle compulsive.
Critères de personnalité « anankastique »de la classification internationale des
maladies 10éme édition. [84]
A-
répond aux critères généraux d’un trouble de la personnalité.
B-
Présence d’au moins quatre des caractéristiques suivantes :
1-Doute et prudence excessive.
2-Préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires, l’ordre,
l’organisation ou les programmes.
3-Perfectionnement qui entrave l’achèvement des taches.
4-Scrupulosité et méticulosité extrême.
5-Souci excessif de la productivité aux dépens de son propre plaisir et des
relations interpersonnelles
6-Attitude pédante et conventionnelle.
7-Rigidité et entêtement.
8-Insistance déraisonnable pour que les autres se conforment à sa façon de
faire ou réticence déraisonnable pour laisser les autres faire quoi que ce soit.
29
c-Troubles de personnalité associés au trouble obsessionnel compulsif :
Le TOC est associé à des types variés de personnalité, à l’exception de la
personnalité antisociale.
Les données d’une revue montrent que cinq troubles de la personnalité sont assez
fréquents dans le TOC et diagnostiqués chez 5 à 30 % des sujets présentant un TOC.
Les troubles de personnalité les plus fréquents appartiennent, pour la plupart, au
cluster C « anxieux ». Il s’agit des troubles de la personnalité évitante, dépendante,
obsessionnelle
compulsive,
histrionique
et
schizophrénique.
Les
proportions
de
comorbidité du TOC et de l’axe II des troubles de la personnalité varient grandement
d’une étude à l’autre suivant l’instrument ayant servi à dépister les troubles et la version
des critères diagnostiques utilisés. Le trouble de la personnalité le plus associé au TOC
dans les études semble être le trouble de la personnalité évitante (30%), alors que le
moins fréquemment associé semble être le trouble de la personnalité obsessionnelle
compulsive (6%). La personnalité dépendante a été retrouvée entre 10 et 20 % des cas, la
personnalité histrionique entre 5 et 25% des cas, alors que la personnalité schizotypique
a été estimée dans environ 15% des cas et elle représente un des obstacles possibles ou
une difficulté supplémentaire dans le traitement des obsessions compulsions auxquelles
elle est assez souvent associée. [112][32]
G-Diagnostic différentiel : [54][18]
Il est parfois difficile de faire la différence entre un diagnostic de TOC et un trouble
de l’anxiété généralisée ou entre un TOC et une hypochondrie.
30
1-TOC et trouble de l’anxiété généralisée (TAG)
Les critères diagnostic du DSM IV insistent sur la différence entre le TOC et TAG au
niveau de la nature des pensées. Les pensées, images, ect…qui sont des inquiétudes
et /ou des ruminations au sujet d’évènements de la vie quotidienne (santé, finance,
avenir) appartiennent plus au TAG et ne font donc pas partie du TOC. L’inquiétude du
sujet présentant un TAG est plutôt un monologue verbal interne. L’obsession du sujet
présentant un TOC est souvent un flash ou une image en désaccord avec son système de
valeurs.
La présence de compulsions facilite évidemment le diagnostic de TOC. Certaines
pensées évoquent plus facilement un TOC. Ainsi, un sujet ayant la pensée de se jeter
contre les voitures qui viennent en face présente plutôt un TOC, alors qu’un sujet ayant
le souci de ne pas arriver en retard à un rendez vous présente plutôt un TAG. [54][18]
2-TOC et hypochondrie :
L’hypochondrie est une préoccupation excessive d’être atteint d’une maladie grave
qui repose sur l’interprétation erronée de symptômes physiques. Cet état persiste malgré
de fréquents bilans médicaux. Certains sujets souffrant d’un TOC présentant des
obsessions somatiques qui se traduisent également par la peur d’avoir une maladie grave
associées à des rituels de vérification du corps et des rituels de réassurance auprès des
médecins. D’autres sujets auront tendance à éviter les situations ou ils seront en contact
avec la maladie (hôpitaux, salle d’attente des médecins) par peur de l’attraper. Bien que
connaissant le mode de transmission des maladies redoutées, ils redoutent toute tache
suspecte évoquant la couleur du sang ou tout objet rappelant une seringue.
31
D’un autre coté, les sujets hypochondriaques peuvent avoir des vérifications de
leur corps, des rituels de réassurances auprès des médecins comparables aux
compulsions des personnes présentant des obsessions somatiques. La principale
différence
semble
se
situer
au
niveau
des
sensations
physiques.
Un
sujet
hypochondriaque alimente ses pensées angoissantes à partir des sensations physiques
alors que la perception de sensations corporelles précède rarement les obsessions et
compulsions somatiques. [18]
H-Les thérapeutiques
1-Traitement pharmacologique : [35][24]
a- Les tricycliques :
En 1967, Fernandez- Cordoba et Lopez- Ibor [35] ont rapporté l’amélioration par
la clomipramine d’un TOC chez un patient dépressif. Bien qu’il existe une grande
comorbidité entre le TOC et les troubles de l’humeur, l’efficacité anti-obsessionnelle de
la clomipramine existe, indépendamment de son effet antidépresseur.
La
clomipramine
sérotoninergique,
est
un
noradrénergique,
antidépresseur
tricyclique
antihistaminique,
anti
doté
d’une
cholinergique,
action
anti-
adrénergique et potentiellement anti-dopaminergique D2 [70]. C’est par la comparaison
avec les autres tricycliques inefficaces sur la symptomatologie du TOC qu’il a été établi
que l’action anti-obsessionnelle de la clomipramine réside principalement dans ses effets
sur les systèmes sérotoninergiques. Les autres tricycliques ne possèdent pas ces effets
sérotoninergiques et s’avèrent inefficaces sur les manifestations du TOC. Mais cette
molécule a des effets secondaires (tableau I) à cause de ses propriétés autres que l’action
sérotoninergique ce qui a favorisé l’arrivée des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine ou ISRS. [18]
32
Tableau 1:Effets indésirables de la clomipramine [32]
b- Les Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine :
L’efficacité des ISRS se révèle équivalente à celle de la clomipramine dans le
traitement du TOC, sans les inconvénients de cette dernière. Cet avantage a contribué à
favoriser leur utilisation aux dépend de la clomipramine.
Les ISRS disponible actuellement sont Citalopram (SEROPRAM) [73], Fluoxétine
(PROZAC), Fluvoxamine (FLOXYFRAL), Paroxétine (DEROXAT), Sértraline (ZOLOFT). Ces
médicaments semblent tous avoir la même efficacité, bien que certains puissent produire
de très bons résultats chez un individu et aucun résultat chez un autre. [2][18]
33
c-Quels médicaments prescrire ?
Un consensus d’experts préconise la prescription des ISRS, en première intention,
et, dans un deuxième temps, le recours à la clomipramine uniquement après 2 à 3 essais
d’ISRS sans succès. Cette recommandation se base sur l’existence d’effets secondaires
associés à la clomipramine et en conséquence d’un risque plus grand d’abandon du
traitement par les patients. [64]
Cette recommandation est controversée par la revue systématique réalisée par
Todorov et al. [114] qui montre que les deux types de médicaments, clomipramine et
IRSS, peuvent être utilisés en première intention.
Le praticien, dans son choix de molécule de première intention, devra donc
prendre en compte la possibilité d’efficacité supérieure pour la clomipramine dans
certaines situations, la probabilité d’effets secondaires moindres pour les IRSS et
l’existence éventuelle de comorbidité associée. [100]
d-Les règles de prescription :
•
Les doses efficaces sont très variables selon les sujets. Il n’existe pas
de dose minimale efficace, ce qui justifie de prescrire les posologies par pallier
posologique croissant.
•
L’absence d’efficacité d’une dose ne peut être jugée qu’au bout de 6
semaines.
•
En cas d’effet à une dose, l’action du médicament à la même dose
augmente jusqu’à 3 à 6 mois.
•
La durée recommandée minimale de traitement est de 1 an et le
traitement doit être diminué très progressivement en cas de volonté d’arrêt.
•
La monothérapie doit être recherchée comme un principe. [104]
34
e-Autres médicaments :
•
Les neuroleptiques
L’utilisation des neuroleptiques dans le traitement du syndrome de Gilles de la
Tourette fréquemment associé à un TOC a permis le constat de l’efficacité de
l’introduction de ces substances sur la symptomatologie obsessionnelle compulsive
[21]. Les premiers essais ont été réalisés avec des neuroleptiques classiques
(halopéridol ou pimozide) connus pour leurs effets secondaires.
Ainsi, une étude pratiquée sur 17 patients souffrant de TOC et ne répondant pas
à un traitement de fluvoxamine a obtenu 53% des réponses positives lors de l’ajout de
pimozide. Parmis ces patients répondeurs, sept présentaient une comorbidité de tics
ou de personnalité schizotypique. Les résultats de cette expérience confortaient
l’hypothèse de l’intérêt thérapeutique d’un neuroleptique en stratégie d’augmentation
dans le traitement du TOC avec ou sans tics. [33]
L’arrivée de neuroleptiques atypiques présentant moins de toxicité, en
particulier au niveau des effets extrapyramidaux, a été une ouverture importante dans
le traitement des pathologies psychiatriques. Ainsi, la rispéridone a été essayée chez
des patients ayant un TOC et une maladie de Gilles de la Tourette. La rispéridone a
une action antagoniste dopaminergique et sérotoninergique. Elle s’est révélée aussi
efficace que le pimozide dans le traitement du syndrome de Gilles de la Tourette et
sur la symptomatologie obsessionnelle compulsive associée [21], alors que le
neuroleptique
classique
se
montrait
moins
efficace
sur
la
symptomatologie
obsessionnelle compulsive. Son utilisation en stratégie d’augmentation a été aussi
montrée dans le traitement du TOC en l’absence d’un syndrome de Gilles de la
35
Tourette.
En 1995, Jacobsen [49] a étudié l’association de rispéridone (posologie
inférieur à 6 mg) chez cinq sujets (trois traités par de la sertraline et deux par de la
clomipramine).
L’étude
montre
une
impressionnante
symptomatologie avec une diminution sur
amélioration
de
la
YBOCS de plus de 30%. D’autres
neuroleptiques atypiques, tels que l’olanzapine ou la quétiapine, ont été utilisés en
stratégie d’augmentation des ISRS. Les recherches sont cependant encore limitées à
des études ouvertes avec des cohortes réduites de sujets. Des études contrôlées en
double aveugle avec des populations plus importantes seraient à effectuer,
notamment pour mieux évaluer et comprendre la potentialité thérapeutique de ces
neuroleptiques atypiques. [18]
•
Anxiolytiques :
Clonazépam est la seule benzodiazépine ayant été étudiée dans le TOC. Les
résultats ne justifient en aucune façon sa prescription en monothérapie. Des cas
rapportés et une étude comparant la clonazépam, la clomipramine et la clonidine ont mis
en évidence l’efficacité de la clonazépam en monothérapie [48]. Lors de cette étude,
l’apparition chez quelques patients d’idée suicidaire et d’irritabilité a été observée. Un
risque d’altération de l’humeur était aussi noté.
Buspirone est un anxiolytique ayant une action agoniste partielle sérotoninergique.
Des études de cas ont suggéré son efficacité en association avec les ISRS. Mais deux
études contrôlées n’ont pas confirmé cet effet. La buspirone n’est pas supérieure au
placebo lors du TOC. [70][18]
36
•
Les thymorégulateurs :
Le lithium, qui favorise la libération de sérotonine au niveau synaptique, représente
un traitement potentiellement intéressant dans le TOC. Pourtant son utilisation en
stratégie d’augmentation des ISRS dans le traitement du TOC ne s’est pas montrée
qu’occasionnellement efficace. Quelques cas favorables rapportés n’ont pas été
confirmés par les études contrôlées. L’utilisation de lithium aurait pu pourtant être
soutenue par la présence de comorbidité entre le TOC et trouble bipolaire. [18]
Le L-tryptophane est un aminoacide naturel présent dans certains aliments. Le
corps humain en a besoin pour produire de la sérotonine.
Compte tenu des résultats cliniques selon lesquels les concentrations de
sérotonine auraient une incidence sur le trouble obsessionnel compulsif, certains pensent
que les symptômes du trouble obsessionnel compulsif peuvent être soulagés si l’on
donne au corps humain ce dont il a besoin pour produire cette substance. Chez les
personnes qui ont essayé le L-tryptophane conjointement avec un ISRS, les bienfaits,
dans les rares cas où il y en a eu, ont été très limités.
Bien qu’il soit tout à fait sans danger, le L-tryptophane peut favoriser le sommeil ;
il est donc préférable de le prendre le soir. [97]
37
f- Algorithme du traitement pharmacologique :
Figure 2: Algorithme pour le traitement pharmacologique des TOC [69]
ALGORYTHME POUR LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DES TOC
TOC
CMI (2)
REPONSE
CLINIQUE
Non
Changer d’IRS
ISRS (2)
REPONSE
CLINIQUE
ISRS(1)
Partielle
Potentialiser
Oui
Si Tics
CMI
Neuroleptique
Atypique ?
Non
Buspirone
ISRS (3)
Lithium
Clonazepam
CMI ou
ISRS
IMAO
2- Traitement psychologique :
a- Exposition avec prévention de la réponse :
Le cœur de l’intervention comportementale dans le cas du TOC réside dans
l’exposition avec prévention de réponse (EPR). Les principes de bases sont [80]:
-Exposer le patient aux conditions qui déclenchent les obsessions anxieuses.
-Empêcher toute compulsion (observable ou mentale).
38
-Et apprendre au patient de faire face à l’anxiété, d’apprivoiser les émotions
suscitées par les obsessions et de développer son sentiment d’efficacité personnelle face
à celles-ci.
L’exposition dans le TOC concerne les pensées obsédantes et les catastrophes qui
y sont associées et qui suscitent des états émotionnels très aversifs. C’est pour cela le
thérapeute doit prendre le temps de réaliser une évaluation complète du patient. Cette
étape est particulièrement importante. En effet, la thérapie comportementale échouera
très vraisemblablement, même avec un sujet motivé, si la nature même de l’anxiété, et
donc le stimulus discriminatif qui la déclenche, n’a pas été clairement identifiée [105].
D’un point de vu comportemental, l’évaluation ne consiste donc pas en un simple
diagnostic qui appellerait la mise en place d’un traitement type. Au contraire, sur la base
des théories de l’apprentissage et des émotions, il s’agit de réaliser une modélisation de
la problématique particulière pausée par un individu particulier. Le plan de traitement
reposera avant tout sur ce modèle et non sur une étiquette diagnostique. [17]
L’évaluation du TOC porte sur les aspects suivants : [18]
-la nature du TOC et son « analyse topographique » ;
-l’analyse fonctionnelle du TOC, en tenant compte d’une théorie holistique des
autres comportements, problèmes actuels du patient et d’une anamnèse d’autres
perturbations ou événements significatifs dans la vie du sujet ;
-les ressources du patient et les contres indications au traitement ;
-les réactions de l’entourage du patient ;
-l’état de motivation du patient, en particulier l’égosyntonie par rapport au
trouble, sa capacité d’autocontrôle et son sentiment d’efficacité personnelle à pouvoir se
débarrasser de son trouble.
39
Comme le stimulus déclencheur est souvent interne (des pensées ou images), il est
recommandé de combiner les techniques in vivo et « en imagination » dans l’exposition.
Pratiquement, le patient s’expose à la situation concrète sans compulser (par exemple,
pour un « laveur », toucher à pleines mains les poignées de portes du service de
consultations sans pouvoir se les laver), tout en imaginant son scénario catastrophique
(ses mains sont contaminées par un virus qu’il transporte partout dans le service,
d’autres personnes vont toucher les poignées qu’il a contaminées et être contaminées à
leur tour, elles vont contaminer leur proches et leurs enfants, tous vont être malades et
vont mourir, ect.). Les techniques en imagination sont particulièrement indiquées pour
les patients vérificateurs qui redoutent
des événements catastrophiques futurs
improbables. Elles donnent de meilleurs résultats que l’exposition in vivo seule,
particulièrement au suivi. [111]
D’autres aspects pratiques sont importants à considérer dans la mise en place de
l’EPR, notamment la durée, la fréquence, la régularité et la hiérarchisation des
expositions.
Le temps d’exposition devrait être suffisamment long pour permettre une
réduction substantielle de la détresse émotionnelle durant la séance. En effet, des
séances longues donnent de meilleurs résultats que des séances courtes. Une séance
peut durer de 45 min à deux heures, suivant le temps nécessaire pour une diminution
intra séance de la détresse émotionnelle activée par l’exposition [37]. Il est essentiel que
le patient ressorte de l’exercice avec le sentiment qu’il a pu faire face émotionnellement à
la situation. Durant l’exposition, l’attention du thérapeute et du patient doit donc être
centrée sur ces deux dimensions : la détresse est –elle apprivoisée ? Le patient a –t-il un
sentiment de maitrise dans la situation ? Ce sont ces dimensions qui déterminent la fin
de l’exposition.
40
Pour assurer une réduction de la détresse le plus rapidement et le plus surement
possible pendant la séance, il est capital de rendre l’exposition aux stimuli déclencheurs
la plus progressive et la plus prévisible possible. Ce point est particulièrement sensible
étant donné le besoin de contrôle important chez beaucoup de personnes souffrant de
TOC. Les patients sont donc confrontés progressivement aux stimuli anxiogènes, au
moyen d’une hiérarchie d’exposition. [70]
Dans la mesure du possible, on exposera les patients successivement aux mêmes
conditions d’exposition, jusqu’à l’obtention d’une réduction de 50% de l’anxiété initiale
dans ces conditions. Une fois cette réduction atteinte pour un stimulus donné, on
passera à l’exposition au stimulus suivant de la hiérarchie d’exposition.
Il semblerait que la fréquence des séances ne soit pas d’une grande importance
pour l’efficacité du traitement. Les expositions fréquentes sont aussi efficaces que des
expositions espacées dans le temps. La fréquence peut varier de une à cinq séances
d’exposition par semaine [111][34]. Néanmoins, dans la pratique clinique, nous
suggérons des expositions régulières, si possible quotidienne. Habituellement, un
traitement efficace par EPR comporte entre dix et trente séances avec le thérapeute. Dix
séances semblent être trop peu et trente, un peu trop. On recommande par conséquent
entre dix et vingt séances d’EPR auto-administrées, avec l’assistance d’un proche ou
sous la supervision d’un thérapeute. [117][72]
b-Restructuration cognitive :
La thérapie cognitive s’effectue en vingt séances d’une heure environ. La première
étape consiste à expliquer le modèle cognitif et la thérapie cognitive au patient
présentant un TOC. L’objectif est d’apprendre au sujet à observer ses propres
phénomènes mentaux en distinguant les pensées intrusives, les pensées automatiques et
41
les pensées neutralisantes. La seconde étape a pour but de mettre à jour ces pensées
puis, troisième étape, d’apprendre à les modifier. La quatrième étape réside dans le
repérage des schémas sous-jacents et enfin la dernière étape consiste à les mettre en
question. Au cours de la thérapie et en parallèle, des expériences comportementale
permettront au sujet de remettre en question les pensées automatiques et les schémas.
[18][104]
Stratégie générale de la thérapie cognitive :
-Considérer les pensées intrusives comme des stimuli.
-Identifier les pensées automatiques et les modifier.
-Aider le patient à supprimer les pensées neutralisantes et les rituels ouverts.
-Rechercher les schémas et les modifier.
Autrement dit, le but de la thérapie cognitive n’est pas d’empêcher le TOC d’avoir
les idées intrusives, mais de lui apprendre à ne pas les neutraliser et d’assouplir les
postulats (schémas) qui génèrent les pensées automatiques. [17]
c-Thérapie comportementale ou cognitive ? :
Les thérapies cognitives ont été comparées aux thérapies comportementales.
Les deux traitements ont la même efficacité à court et long terme ; cependant, le
processus de changement diffère selon les thérapies. La thérapie cognitive modifie la
dépression plus tôt que la thérapie comportementale. L’amélioration de l’interprétation
des pensées obsédantes est corrélée avec une amélioration du score Y-BOCS. La
modification de l’évaluation dysfonctionnelle des pensées obsédantes serait donc un
élément privilégié du processus de changement dans la thérapie cognitive [31].
42
L’étude de McLean et al. [67] met en évidence une efficacité supérieure avec EPR,
toutefois cette différence reste marginale en termes d’amélioration clinique. Les auteurs
suggèrent donc d’opter pour une TCC quand il existe une aversion élevée à l’exposition
et la présence de distorsions cognitives. [100]
3-Autres et perspectives :
a- La stimulation cérébrale profonde:
La stimulation cérébrale profonde est une technique neurochirurgicale qui consiste
à implanter deux électrodes dans le cerveau et à les relier à un stimulateur implanté sous
la peau. Véritable pacemaker, ce stimulateur délivre un courant électrique continu qui
module les séquences de signaux anormaux émis par le cerveau. L'électrode contient 4
contacts différents espacés de deux millimètres. Chaque contact peut être stimulé
indépendamment des autres. Utilisée avec succès depuis la fin des années 1980 dans le
traitement de la maladie de Parkinson.
Image 1 : Stimulation cérébrale profonde
43
En 2002, grâce à une observation fortuite sur des patients atteints de la maladie de
Parkinson, des chercheurs de l'Inserm (institut national de la santé et de la recherche
médical) avaient trouvé une voie de traitement potentiel des formes les plus graves de
troubles obsessionnels compulsifs. Deux patients parkinsoniens à la suite d'un
traitement neurochirurgical par implantation d'électrode intracérébrale avaient vu leurs
TOC diminuer de façon importante [59]. Aujourd'hui et seulement 6 ans après cette
première découverte, un essai clinique rassemblant les équipes de 10 CHU a été
coordonné par l'équipe Avenir « Behavior, Emotion, and Basal Ganglia » du Dr Mallet à la
Pitié-Salpêtrière. L’étude menée sur seize patients présentant un TOC sévère, et répartis
dans 10 CHU français ont été sélectionnés pour l'implantation chirurgicale d'une
électrode dans chaque noyau subthalamique. Pendant 10 mois, ils ont été suivis par les
médecins, psychiatres et chercheurs. Le stimulateur relié aux électrodes a été activé puis
inactivé de manière randomisée (ordre tiré au sort) : huit patients ont été soumis à une
période de stimulation active suivi d'une période de stimulation « placebo » alors que les
huit autres ont d'abord été soumis à la stimulation « placebo » suivi de la stimulation
réelle. Il existe différents outils pour le diagnostic des troubles obsessionnels compulsifs.
Les chercheurs ont pu les utiliser pour mesurer objectivement l'évolution des troubles de
leurs patients. La souffrance occasionnée par les obsessions et les compulsions, le temps
qui leur est consacré, et la capacité du patient à contrôler ces pensées et comportements
ont été évalués par une échelle spécifique. Et les résultats publiés le 13 Novembre 2008
dans l’édition du New England Journal of Medecine sont vraiment probants [60]. Après la
chirurgie et au terme de 3 mois de stimulation active, 7 patients sur 10 ont montré une
réponse au traitement et une amélioration de leur état : plus de 25% de leurs symptômes
ont disparu. L'évaluation de l'efficacité du traitement a porté également sur la capacité du
patient à retrouver une vie de famille, à tisser de nouveaux liens sociaux, ou à reprendre
une activité professionnelle. Après 3 mois de stimulation active, 6 patients sur 10
44
atteignent un fonctionnement global satisfaisant avec une gêne seulement modérée du
fait de la maladie. Seulement 12% d'entre eux atteignent ce niveau avec une stimulation
placebo. Toutefois, ces résultats nécessitent encore quelques ajustements. La prudence
est requise étant donné la possibilité d'effets comportementaux, certes réversibles
rapidement, mais exigeant une parfaite connaissance de la technique et une parfaite
coordination des équipes médicales. Les chercheurs et cliniciens doivent encore
améliorer la finesse des paramètres de stimulation. Ils doivent aussi continuer à acquérir
une connaissance très pointue de la cartographie des noyaux sous-thalamiques. Enfin,
un suivi psychiatrique et psychologique très régulier est toujours indispensable, avant
comme après l'opération. La stimulation cérébrale profonde était proposée comme
alternative thérapeutique pour les personnes atteintes de TOC sévères et chez lesquelles
les traitements pharmacologiques et psychologiques restent sans effet. Cette technique a
pour avantage d'être réversible. Elle offre aussi la possibilité d'ajuster précisément les
différents paramètres de stimulation (fréquence, voltage, durée d'impulsion) pour obtenir
le meilleur résultat possible. [79]
b-Neurochirurgie fonctionnelle :
Les techniques neurochirurgicales ont été développées depuis de nombreuses
années, dans l’espoir d’améliorer le handicap chez les patients ayant une forme sévère et
résistante de TOC. Les études ont montré un effet bénéfique de la chirurgie d’ablation
chez les sujets TOC (le taux de réponse obtenu variait de 50% à 67 % selon la technique
lésionnelle employée : capsulotomie antérieure, cingulotomie antérieure, tractotomie
subcaudée, leucotomie bilimbique). Néanmoins le caractère irréversible des lésions
réalisées lors de cette chirurgie d’ablation et leurs complications éventuelles ont limité
l’utilisation de cette méthode dans le traitement du TOC.
45
Pour poser l’indication neurochirurgicale du TOC, on retiendra les critères suivants
: [47][105][85]
- âge : plus de 20 ans et moins de 65 ans ;
- évolution du TOC depuis au moins 5 ans ;
- souffrance significative et sévère ainsi qu’une altération majeure du
fonctionnement psychosocial, attestées par l’évaluation clinique et la psychométrie ;
- traitement conventionnel (défini précédemment) depuis au moins 5 ans par
les médicaments et la psychothérapie comportementale et cognitive. Ce traitement n’a
pas apporté d’amélioration significative ou bien a dû être interrompu pour effets
indésirables intolérables. Une amélioration de moins de 25 % sur l’échelle YBOCS définit
la résistance aux traitements ;
- traitement approprié d’une comorbidité éventuelle ;
- pronostic considéré comme mauvais en l’absence d’intervention ;
- acceptation du patient, par consentement éclairé, de participer au programme
d’évaluation préopératoire ainsi qu’au programme postopératoire de réhabilitation ;
- acceptation par le psychiatre référent du suivi postopératoire à long terme du
patient. [100]
De la même manière, les contre-indications ont été décrites :
1. âge : moins de 20 ans et plus de 65 ans ;
2. trouble altérant les fonctions intellectuelles du patient, comme un trouble
délirant, une tumeur au cerveau ou un trouble addictif ;
3. trouble de personnalité du groupe A (bizarre ou excentrique) ou B (théâtral et
émotif) de l’axe II du diagnostic DSM-IV-TR ;
4. maladie somatique compliquant le problème, comme une maladie cérébrale.
46
4-Stratégie thérapeutique du TOC :
Figure 3 : CAT thérapeutique devant un TOC
47
I-Devenir du TOC :
Le trouble obsessionnel compulsif est une maladie extrêmement gênante, les
rémissions spontanées sont assez rares. Une étude, portant sur le suivi de sujets
présentant un trouble obsessionnel compulsif durant quarante années, estime que
seulement 12% des sujets non traités guérissent spontanément [110]. Certains individus
présentent une fluctuation de l’intensité des symptômes, la majorité voit une poursuite
de leur trouble avec des variantes dans leurs symptômes. Le trouble obsessionnel
compulsif peut conduire jusqu’à l’invalidité voire la mort de celui qui en souffre.
Les complications du TOC sont la dépression, le suicide, l’alcoolisme, les difficultés
conjugales et professionnelles et dans les cas extrêmes, l’incapacité du sujet à travailler,
voire même, à vivre sans l’assistance d’une institution. [18]
Mais le développement récent de la psychopharmacologie, avec l’avènement des
antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine
(IRS), et l’essor des thérapies cognitivo-comportementales (TCC), ont permis de
transformer le pronostic péjoratif de la maladie dans un nombre non négligeable de cas
(70-80 %) (21). [8]
Alors que ces traitements ne sont pas toujours efficaces dans la prise en charge
des patients TOC. En effet, certains patients ne tolèrent pas bien les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, certains adhèrent difficilement à la thérapie comportementale
et cognitive. Cette résistance aux traitements constitue un véritable défi pour les
cliniciens et les chercheurs dans ce champ.
Avant d’étiqueter un patient réfractaire au traitement, il est légitime de se
demander pourquoi ces patients sont résistants aux traitements pharmacologiques et à
48
la thérapie comportementale et cognitive. Le premier point à revoir est la question du
diagnostic primaire : est ce que le patient présente réellement un TOC ?
Il est ensuite indispensable de vérifier l’existence de diagnostics comorbides. En
effet, les symptômes TOC sont souvent résistants au traitement lorsque des troubles
psychiatriques concomitants restent intraités.
Enfin, les traitements adaptés, dits de première intention, doivent avoir été essayés
avant de pouvoir dire que le patient est résistant au traitement. Pour le traitement
pharmacologique, il est considéré qu’en première intention, l’indication est de prescrire
au moins trois essais séparés d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, et au moins
l’un d’entre eux doit être la clomipramine. Un essai adéquat doit aller jusqu’aux doses
maximales tolérées avec une durée de l’essai supérieur à dix semaines. Au niveau du
traitement psychologique, il est considéré qu’un essai adéquat d’exposition avec
prévention de la réponse requiert un minimum de vingt heures d’exposition réelle avec
prévention de la réponse. Lorsque la ligne de base n’est pas diminuée d’au moins 30% à
l’YBOCS, le traitement est jugé échoué. Il est avéré, cependant, que même les sujets
répondeurs au traitement présenteront des symptômes résiduels. Les patients doivent
être avertis qu’une rémission complète, même si elle se produit parfois, n’est pas
toujours le cas. [18][31][32]
Une enquête faite par E.G. Hantouch et al. 2008 a permis de préciser les facteurs
cliniques liés au TOC potentiellement résistant. Ils suggèrent que ces éléments soient
regardés de près dans le bilan clinique de l’ensemble des patients souffrant de TOC
(anticiper la résistance) et spécialement chez les cas déclarés réfractaires : la sévérité
initiale, la dominance compulsive, l’amassage, la comorbidité avec la dépression
récurrente, l’agoraphobie, l’anxiété sociale, le souci de l’apparence et la cyclothymie, et
du mode évolutif (type lent et progressif). [7]
49
II -Place de la neuro-imagerie en psychiatrie
50
A- Imagerie et psychiatrie :
Le champ de la neuroimagerie en psychiatrie a fait des progrès considérables
depuis les premières tomographies des patients schizophrènes chroniques, réalisées il y
a 30 ans. Depuis, de nombreuses études ont permis d’enrichir notre connaissance de
physiopathologie des troubles mentaux. Certaines des tendances actuelles les plus
prometteuses incluent
l’intégration
de
l’information
génétique
dans les
études
structurales et fonctionnelles, conduisant à la « neuroimagerie génomique ». D’autres
influences majeures sur la neuroimagerie en psychiatrie ces dernières années incluent
l’utilisation d’une série de nouvelles techniques de mesure développées pour l’imagerie
structurale et fonctionnelle. Les nouveaux protocoles incluent des patients présentant un
éventail plus large de troubles, ainsi que leurs apparentés sains, et les études incluent un
plus grand nombre de sujets, nécessitant souvent des collaborations multisites. Des
nouvelles stratégies d’imagerie sont également en cours de développement, incluant
l’utilisation des sondes pharmacologiques dans l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) fonctionnelle. Des taches d’IRM fonctionnelle incluant des éléments des réalités
virtuelles, et d’autres innovations technologiques. Sur le plan conceptuel, une des
tendances
est
celle
de
l’étude
des
circuits
neuraux,
suivant
les
hypothèses
physiopathologiques actuelles des maladies mentales. Elles postulent qu’il existerait une
perturbation des connections entre réseaux des structures connectées anatomiquement,
et qui interagissent habituellement de manière réciproque et interdépendante pour
produire un comportement. Les méthodes évoluent donc, suivant le cours des idées,
pour étudier les circuits plus que les structures, affinant les profils cliniques, conduisant
à un foisonnement des articles de résultats parfois contradictoires. [74]
51
La tomographie d’émission de positons (TEP)
et la spectrométrie d’émission de
simple photon (SPECT) sont des techniques de médecine nucléaire, permettant l’étude in
vivo de diverses variables physiologiques et neurochimiques chez l’humain [65]. En
particulier,
elles
permettent
d’analyser
l’effet
de
compétitions
neurochimiques
spécifiques sur le fonctionnement cérébral au repos ou lors d’une tache. L’activité des
neurotransmetteurs, et l’expression régionale de cibles moléculaires spécifiques en
pathologie peuvent être étudiées, ainsi que leur modulation par le traitement. La
cinétique d’un médicament ainsi que son activité au sein de l’organe cible, peuvent
également être analysées. Ces techniques sont particulièrement intéressantes en
psychiatrie biologique et pour le développement de molécules psycho actives, où les
modèles animaux sont des outils limités. [4]
La SPECT utilise des produits radioactifs de synthèse pour étudier les différences
régionales du débit sanguin cérébral dans le cerveau. Cette technique d’imagerie à haute
résolution enregistre la répartition de l’émission des photons provenant du flux sanguin
selon le niveau de perfusion des différentes régions du cerveau.
Elle utilise des produits marqués avec des isotopes émettant un seul photon :
l’iode-123, le technitium-99m et le xénon-133. Une fois que les produits émetteurs de
photons atteignent le cerveau, leur faculté d’émettre de la lumière peut être détectée par
des détecteurs entourant la tête du patient. Cette information est envoyée à un
ordinateur, qui reconstruit une image bidimensionnelle de la distribution de l’isotope sur
une coupe cérébrale. Un point clef différenciant la SPECT et la PET est que, en SPECT, une
seule particule est émise alors qu’en PET deux particules sont émises ; cette dernière
donne donc une position plus précise de l’événement et une meilleure résolution de
l’image. En vue des études par SPECT et la PET, les investigateurs réalisent de plus en
plus des IRM préliminaires ou des études scanographiques, pour pouvoir ensuite
52
superposer l’image SPECT ou PET sur les images de l’IRM ou TDM afin d’obtenir une
localisation anatomique plus précise de l’information fonctionnelle.
Les isotopes les plus utilisés en PET sont le fluor-18, l’azote-13 et l’oxygène-15.
[4]
Figure 4 : PET scan d’un sujet normal (plus les zones sont rouges plus elles sont actives)
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utilisée pour obtenir une
information anatomique, en particulier pour séparer les structures blanche et grise,
mesurer la taille des ventricules et détecter des aires d’anomalie d’intensité du signal,
par exemple en cas de démyélinisation. Il est également possible de mesurer la diffusion
de molécules dans le tissu, d’évaluer des modifications de perfusion cérébrale régionale
(détection de modification de concentration de déoxyhémoglobine), mesurer le flux
sanguin dans une zone précise. [58][4]
Les techniques d’IRM sont ainsi orientées vers deux axes : l’étude anatomique des
structures cérébrales par IRM structurales, et de leur fonctionnement, par IRM
fonctionnelle (IRMf).
En ce qui concerne l’IRM structurale, une nouvelle méthode de mesure globale
volumétrique, la « voxel-based morphometry » (VBM) est actuellement utilisée pour
détecter des différences entre groupes dans la densité relative ou le volume des
53
substances cérébrales. Jusqu’à présent, la méthode de référence était la méthode de
définition de régions d’intérêts (ROI), le plus souvent manuellement. La variabilité
interindividuelle, le temps nécessaire à de telles analyses ne permettant pas l’étude de
grands groupes, ont contribué à faire de la « voxel-based morphometry » (VBM) une
technique largement répandue [87]. En pratique, de nombreuse études ont utilisé la VBM
pour
identifier
par
exemple
des
régions
cérébrales
présentant
une
densité
significativement différente de substance grise chez les patients schizophrènes, en
comparaison à des sujets sains[109] ; ces études ont généralement confirmé et étendu
les résultats des études de ROI.
Les
techniques
d’IRM
fonctionnelle
sont
également
innovatrices.
L’IRM
fonctionnelle est fondée sur l’observation en temps réel des variations de l’oxygénation
du sang (mesure de déoxyhémoglobine) et des débits sanguins cérébraux locaux.
L’activité cérébrale s’accompagne d’une augmentation locale de débit sanguin cérébral,
se traduisant par une augmentation de l’oxygénation du sang, qui réduit le taux de
déoxy-hémoglobine. Il en résulte une augmentation locale du signal IRM, appelé dans ce
cas signal BLOD (Blood Oxygen Level Dependent).
Aucun isotope radioactif n’est administré en IRM fonctionnelle, un grand avantage
par rapport à la PET et à la SPECT. Un sujet peut réaliser une série de taches,
expérimentales et contrôlées, dans la même session d’imagerie. Premièrement, on
obtient une image habituelle d’IRM en T1 ; puis les images en T2 qui sont intéressantes
pour les psychiatres et qui permettent une localisation plus précise. L’acquisition
d’images en nombre suffisamment grand pour l’étude peut demander 20 minutes à 3
heures, temps pendant lequel la tête du sujet doit demeurer exactement dans la même
position. Plusieurs méthodes, dont un cadre entourant la tête et un embout buccal
spécial, ont été utilisées. Des petits mouvements de la tête peuvent produire des
interprétations erronées de l’activation cérébrale. [4]
54
De nombreux paradigmes expérimentaux font appel à des taches cognitives pour
mettre en évidence les différentes zones cérébrales mises en jeu lors de leur réalisation.
Récemment, des taches simulées ont été utilisées grâce à la réalisation virtuelle
[87], comme par exemple des taches de simulation de conduite automobile en situation
de manque de toxiques. [74]
B-Tomographie d’émission de positrons et TOC :
L’une des premières études réalisées, grâce au PET et du [F]- fluorodéoxyglucose, a
permis de mettre en évidence une augmentation du métabolisme du cortex orbitofrontal (COF) gauche, avec une tendance non significative à droite, chez des patients
atteints de TOC. Dans une seconde étude publiée un an plus tard, une augmentation
cette fois-ci bilatérale du métabolisme au niveau du COF et de la tête du noyau caudé a
été rapportée chez les patients obsessionnels. Des résultats similaires ont été obtenus,
chez des patients présentant un TOC depuis l’enfance, avec une augmentation du
métabolisme du COF, encore que limitée à gauche, s’accompagnant d’une élévation
bilatérale du métabolisme au sein du cortex cingulaire antérieur (CCA), le métabolisme
des noyaux caudés n’étant en revanche pas modifié. Une corrélation positive entre
l’activité orbitale droite et la sévérité des symptômes obsessionnels compulsifs a
également été notée. Une augmentation bilatérale de l’activité thalamique a été enfin
retrouvée chez des patients présentant un diagnostic de TOC. (Les traitements du trouble
obsessionnel-compulsif. [7]
55
Figure 5 : Comparaison par pet scan entre un sujet normal et un autre présentant un
TOC[69]
C -Tomographie d’émission monophotonique (TEMP) :
Un grand nombre de travaux ont été réalisés en utilisant la TEMP et la mesure du
débit sanguin cérébral pour apprécier l’activité cérébrale régionale. Bien que dans l’étude
initiale de MACHLIN et al. , aucune altération de l’activité au sein du cortex orbito-frontal
ou du noyau caudé n’ait été mise en évidence, une augmentation bilatérale du débit
sanguin mesuré par le [99mTc]-HMPAO au niveau de la région orbitale du cortex
préfrontal (COF) a été retrouvée, contrastant avec une diminution de l’activité au niveau
de la tête du noyau caudé, ces anomalies fonctionnelles étant positivement corrélées à
56
l’intensité des symptômes obsessionnels compulsifs. Les mêmes résultats ont été
obtenus par des études plus récentes, encore que l’augmentation d’activité puisse
prédominer du coté droit, voire intéresser le cortex cingulate antérieur (CCA) et/ou le
thalamus.
ZOHAR et al. ont, les premiers, étudié les effets de provocation des symptômes
obsessionnels compulsifs par exposition à un objet « contaminant » sur l’activité
cérébrale régionale. Ils ont pu montrer une diminution du débit sanguin cérébral mesuré
au niveau cortical par le 133X chez des patients souffrant de TOC, cette réduction de
l’activité corticale étant directement reliée à la gravité des manifestations cliniques.
Néanmoins, l’ensemble des travaux ultérieurs va dans le sens d’une augmentation de
l’activité au niveau du COF, du CCA, du noyau caudé et du thalamus droits et/ou
gauches, qui serait positivement corrélée à la sévérité des symptômes lors d’épreuves de
provocation, en utilisant du 15 O pour mesurer le débit sanguin régional. [102]
Néanmoins, ces régions cérébrales semblent faire l’objet d’une activation
différente
selon
la
nature
des
manifestations
présentées.
C’est
ainsi
qu’une
augmentation d’activité au niveau des COF et du CCA ventral a été retrouvée chez les
patients dits « accumulateurs » par opposition aux « vérificateurs » chez lesquels une
activation préférentielle du CCA dorsal a été rapportée. De même, les patients
« accumulateurs » montrent une activité plus importante au sein du noyau caudé et du
thalamus comparés à ceux ne présentant pas cette forme de TOC [8].
57
D- Imagerie par résonnance magnétique et TOC :
Le résultat le plus constant des différentes études d’imagerie cérébrale analysées
dans la revue de Cottraux et Gérard était l’hyperfonctionnement des régions
orbitofrontales chez les sujets TOC. L’implication des noyaux gris centraux était
retrouvée dans 55 % des études avec des variations en hypo ou hyperfonctionnement.
De plus, ces études mettaient en corrélation le type de compulsion avec un schéma
spécifique d’activation corticale.
Tableau 2: Activation corticale selon le type de trouble obsessionnel généré par la
présentation d’images de rituels - Revue non systématique de Cottraux et Gérard.
[29][30]
Rituels de comptage
Rituels de lavage
Accumulateurs
Régions préfrontales dorsales
Cortex ventrolatéral et régions
Cortex préfrontal
(cortex préfrontal dorsolatéral
limbiques (orbitofrontal
ventral et limbique
et cortex cingulaire antérieur
etcingulaire antérieur)
et dorsal)
Douze études de la revue de Cottraux et Gérard [29][30] étaient des études
structurelles au cours d’une induction des symptômes (activation), réalisées avec IRM.
58
Cinq de ces études ne trouvaient aucune différence entre les sujets TOC et les
individus normaux, tandis que les autres suggéraient des anomalies au niveau des
noyaux caudés ou de la substance blanche.
Rauch et al. [95] ont montré que les symptômes de vérification étaient
concomitants d’une augmentation du flux cérébral dans le striatum, tandis que les
symptômes de symétrie rangement correspondaient à une diminution de flux dans les
mêmes zones.
Les symptômes de lavage correspondaient à une augmentation du flux dans les
zones cingulaires antérieures et le cortex orbitofrontal.
Phillips et al. [88] ont montré qu’il existait une activation différente en IRM
fonctionnelle chez les sujets normaux et TOC, relativement à la projection d’images
produisant une aversion chez les sujets TOC ayant des compulsions de type lavage ou
vérification.
Ces résultats ont été confirmés par Shapira et al. [108] chez 8 patients TOC ayant
des préoccupations de contamination et 8 sujets appariés sur le sexe et l’âge. La
visualisation des images provoquant le dégoût (International Affective Picture System)
induisait en IRM fonctionnelle une distribution de l’activation cérébrale différente dans
les deux groupes de sujets.
Mataix-Cols et al. [62] ont comparé les aires activées chez des individus normaux
et des sujets TOC, secondairement soit à une stimulation neutre, soit à une situation
reproduisant l’anxiété générant les symptômes chez les individus atteints. Le but était de
vérifier que les aires activées étaient bien les aires théoriquement impliquées : régions
ventromédiales préfontales et paralimbiques pour les aires impliquées dans l’émotion et
le dégoût, cortex préfontal dorsolatéral, thalamus et régions striatales pour les aires
impliquées dans les fonctions motrices et de l’attention.
59
Après chaque stimulation (présentation de 10 images différentes neutres ou non)
une imagerie fonctionnelle IRM était réalisée. Le niveau d’anxiété était significativement
plus élevé chez les sujets TOC, la différence entre le niveau d’anxiété pour les scènes
neutres et stimulantes était plus importante chez les patients TOC que chez les autres.
Les aires activées chez les sujets atteints et normaux étaient différentes et confirmaient
les hypothèses testées (tableau 3).
Ces résultats [62] sont en conformité avec ceux de Rauch et al. [95] qui avaient mis
en évidence des corrélations entre le type de symptôme « comptage » et la modification
du flux dans le striatum, et ceux de Phillips et Mataix-Cols [89] qui avaient mis en
évidence une activation sélective des aires dorsales préfrontales (cingulaire antérieure et
gyrus frontal inférieur) chez les seuls patients TOC avec obsessions de comptage, et non
chez les sujets normaux ou chez les sujets TOC ayant des obsessions de lavage.
60
Tableau 3: Aires activées chez les sujets atteints de TOC et les sujets normaux lors
d’épreuves de visualisation de scènes anxiogènes, d’après Mataix-Cols et al.,[62]
Type de symptômes
Aires activés chez les sujets
Aires activés chez les sujets
TOC
normaux
Aires de Broadman , gyrus
cingulaire droit antérieur,
cortex orbitofrontal
Lavage
bilatéral, gyrus cingulaire
Région ventrolatérale
droit antérieur
gauche et cortex occipital
subgénial(avec extension au
cortex
préfrontal ventrolatéral et à
l’amygdale)
Noyaux de la base et du
Comptage
tronc, putamen et globus
Régions visuelles et gyrus
pallidum droit, thalamus
frontal inférieur/ précentral
droit, diverses régions
corticales dorsales
Gyrus frontal supérieur ou
Accumulation
précentral gauche et cortex
Aires visuelles
orbitofrontal dt
Bilatérales
Aires visuelles bilatérales,
Aversion
Régions occipitales gauches
gyrus cingulaire postérieur
insula, hémisphère
cérébelleux droit
61
2
ème
partie :
Etude pratique
62
I-Introduction
63
Notre étude est une étude longitudinale prospective étalée sur une période allant
de Février 2007 au Décembre 2008. Elle a pour cadre le laboratoire de neuroscience
clinique de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès.
Notre étude a pour objectif de :
1-Tester l’hypothèse des anomalies structurales observées chez les patients
ayant un trouble obsessionnel compulsif et n’étant jamais mis sous anti- obsessionnelle
auparavant.
2- Chercher la corrélation entre la présence d’anomalies cérébrales et la gravité
du trouble obsessionnel compulsif.
3-Chercher la corrélation entre l’ancienneté du TOC et sa gravité.
4-Chercher la corrélation entre l’évolution du TOC et la présence d’anomalies
cérébrales.
64
II-Méthodologie
65
A-Recrutement des patients :
Le recrutement a eu lieu au niveau de la consultation ambulatoire de l’hôpital Ibn
Al Hassan. On a ciblé les patients présentant un trouble obsessionnel compulsif jamais
traité par les antidépresseurs.
Les critères d’exclusion sont :
-Une maladie organique chronique comme un trouble neurologique :
épilepsie, ATCD d’AVC, SEP, débilité mentale…………..
- Une maladie psychiatrique catégorisée autre que le trouble panique,
trouble d’anxiété généralisée ou un trouble dépressif.
- La notion d’abus ou de dépendance à une substance y compris le tabac.
- Une intolérance à l’examen IRM telle une claustrophobie.
- Les patients non observant du protocole thérapeutique et à la passation
des tests psychométriques.
- Le refus de consentement.
B-Information et consentement :
A
l’accueil des patients, et après avoir confirmé le diagnostic du trouble
obsessionnel compulsif, nous proposons à ces patients ce travail de recherche. Nous
leur avons expliqué le protocole de la recherche, ses objectifs, ses modalités cliniques,
psychométriques, neuroradiologiques et thérapeutiques.
66
Les explications ont été fournies par le médecin psychiatre traitant avec une
précision du déroulement de toutes les étapes.
Un consentement verbal était suffisant pour inclure les malades dans l’étude.
C-L’entretien psychiatrique :
Un entretien préliminaire fait par le médecin psychiatre traitant a été fait à chaque
fois que nous étions devant une suspicion de TOC.
L’entretien vise à chercher les symptômes obsessionnels compulsifs, l’anxiété, les
symptômes
dépressifs
et
leurs
conséquences
psychosociales
(travail,
famille,
loisirs,………..).
L’entretien a cherché aussi à dater le début du trouble, les facteurs déclenchants
plausibles, les facteurs précipitant ou aggravants.
D-Le questionnaire : (Annexe 1)
Un questionnaire a été établi dans un premier temps pour rechercher les données
sociodémographiques exactes, les antécédents médicaux et psychiatriques et certaines
données cliniques
Dans un deuxième temps, ce questionnaire a servi pour restituer les résultats des
données cliniques, psychométriques, neuroradiologiques et thérapeutiques.
67
E- Instruments de mesure :
1-MINI (International Neuropsychiatric Interview): (Annexe 2)
1-1 Objectifs :
Le MINI est un questionnaire structuré d’interview à visée diagnostique présenté
par D.Sheehan, Y.Lecrubier.
C’est un outil qui permet d’identifier les troubles suivants selon les critères du
DSM-IIIR et de la CIM-10 : l’épisode de dépression majeure, les épisodes maniaques, le
trouble panique, l’agoraphobie, la phobie simple et la phobie sociale, l’anxiété
généralisée, les désordres obsessionnels compulsifs, les troubles psychotiques, le risque
suicidaire, l’abus d’alcool et l’alcoloo-dépendance, l’abus et la dépendance de drogues,
l’anorexie, la boulimie et l’ESPT (état de stress post traumatique).
Le MINI a été créé dans le but de remplacer les outils diagnostics tels que le CIDI
(composite international diagnostic interview) ou le SCID (Structured Clinical Interview for
DSM-III-R), qui sont plus longs à utiliser. [52]
1-2 Caractéristiques :
Cet outil a été conçu initialement pour être utilisé comme entretien structuré
administré par un clinicien mais il est parfois utilisé comme questionnaire auto
administré.
Le MINI permet de déterminer une prévalence actuelle ou ponctuelle (basée sur les
quinze derniers jours) des différents troubles. Il ne s’agit pas d’un outil basé sur la vie
entière. Toutefois pour certains troubles, le MINI peut faire des diagnostics sur la vie ; par
contre, il n’identifie pas l’âge de début.
L’intégralité du MINI contient 120 questions. Le MINI, comme le CIDI (composite
international diagnostic interview) ou le DIS, est un instrument modulaire, c’est-à-dire
que chaque module peut être administré séparément.
68
Pour chaque trouble, on compte 2 à 4 questions filtres permettant le dépistage des
symptômes ; des questions supplémentaires sont posées si les réponses à ces quelques
questions s’avèrent positives, permettant ainsi de valider ou d’invalider le diagnostic
concerné. [52]
1-3 Catégorie de réponse :
Réponses dichotomiques (oui/non).
1-4 Mode de passation :
Face-à-face surtout ou auto-questionnaire.
1-5 La durée de passation :
La durée de passation totale varie entre 20 et 40 minutes.
1-6 Langues :
Le Mini a été traduit dans plus de 40 langues dont l’arabe (la traduction au langage
marocain familier était réalisée et validée par une équipe de psychiatres marocains en
2002) [52]
1-7 Intérêts et limites :
Le MINI a été critiqué comme un instrument n’étant pas assez spécifique pour
permettre d’établir des diagnostics. En particulier, il ne permet pas de diagnostiquer les
antécédents des troubles. Contrairement à d’autres outils abrégés, les réponses aux
items sont en oui/non et ne permettent pas d’évaluer à la fois la sévérité des symptômes
ni leur retentissement fonctionnel.
Il est préférable que cet instrument soit administré par un clinicien entrainé ayant
l’habitude de la pathologie psychiatrique. Le risque, en cas d’administration par des
cliniciens peu expérimentés, réside dans le fait que les diagnostics peuvent être sur ou
sous évalués. C’est un bon outil pour le dépistage, bien adapté à une utilisation en
médecine générale ; par contre il apparait peu adapté pour une passation en auto-
69
questionnaire. Son principal avantage réside dans le fait qu’il est pratique et que la durée
de passation est plus courte que celle correspondant aux CIDI. [52]
2-Echelle de Yale Brown : (Annexe 3)
2-1 Objectifs :
Yale Brown permet d’obtenir une mesure de la sévérité des symptômes obsessifs
compulsifs indépendamment de leur contenu.
2-2 Caractéristiques :
Il s’agit d’une échelle comprenant 10 items cotés de 0 à 4 (0 : pas de symptôme à
4 : symptôme extrême), qui mesurent cinq dimensions, d’une part, pour les obsessions
(5items) et d’autre part, pour les compulsions (5items). Ces dimensions sont la durée, la
gêne apportée dans la vie quotidienne, l’angoisse, la résistance et le degré de contrôle
exercé par le sujet sur ses obsessions et ses compulsions.
2-3 Mode de passation :
Cette échelle se présente comme un entretien structuré. Elle se passe en trois
étapes successives qui présupposent un entretien clinique habituel avant de présenter
l’instrument au patient.
1-La première étape consiste en une check-list d’obsessions et de compulsions
destinées à mettre à jour les pensées et les comportements rituels des patients, en les
référant soit au moment présent, soit au passé. Avant de faire passer cette check-list,
l’évaluateur définit les termes d’obsessions et de compulsions et s’assure que le patient
en a bien compris le sens.
2-Après avoir établi la présence de perturbations, l’évaluateur définit les trois
principales pensées obsédantes, les trois principaux rituels moteurs et les trois
70
principales situations évitées : ce sont les symptômes cibles sur lesquels va porter
l’évaluation.
3-A l’aide de l’interview structuré et des points d’ancrage de chacun des items,
l’évaluateur va coter de 0 à 4 les obsessions puis les compulsions, selon les cinq
dimensions : durée, gêne, anxiété, degré de résistance et degré de contrôle.
La somme des cinq items d’obsessions permet d’obtenir un score qui va de 0 à 20
et qui reflète les perturbations cognitives du patient. De même, un score de compulsions
au sens d’activités motrices est obtenu par la somme de cinq items de compulsions. Le
score total de l’échelle a donc une étendue de 0 à 40.
2-4 Qualités métrologiques :
Le Yale Brown est une bonne échelle pour mesurer globalement les obsessions et
les compulsions chez les sujets présentant un trouble obsessif compulsif. Elle peut aussi
être proposée pour d’autres troubles anxieux ou dépressifs pour lesquels on chercherait
une co-morbidité obsessionnelle. Elle peut aussi être utilisée en épidémiologie, par une
équipe bien entraînée. Cependant, sa longueur, et le fait qu’elle fait référence à une
formation
clinique,
font
qu’elle
ne
pourrait
être
appliquée
dans
les
études
épidémiologiques de terrain par des évaluateurs qui ne seraient ni psychiatres ni
psychologues.
2-5 Intérêts et limites :
C’est un instrument robuste bien adapté aux essais thérapeutiques, à condition
d’effectuer un entraînement à la cotation sur au moins deux bandes vidéo. La précision
des points d’ancrage en fait un instrument maniable par tous et de valeur
transculturelle : il a été traduit et revalidé dans de nombreuse langue. Une autre force est
la check-list initiale qui permet d’explorer en profondeur les obsessions que les patients
sont réticents à exprimer, ou que les observateurs pourraient négliger.
71
Les inconvénients de cet échelle c’est qu’elle ne mesure pas précisément le thème
spécifique d’obsessions compulsions, et ne mesure pas les évitements liés au trouble.
Quoi qu’il en soit, le Yale Brown est, actuellement, l’instrument de référence pour
les recherches sur les troubles obsessifs compulsifs.
3- Echelle d’anxiété de HAMILTON (HAMA): [14][43] (Annexe 4)
3-1 Objectifs :
La HAMA a été présenté par Hamilton en 1959, comme instrument permettant
l’évaluation quantitative de l’anxiété névrotique.
3-2 Mode de construction :
La HAMA comprend 14 items qui couvrent la totalité des secteurs de l’anxiété
psychique, somatique, musculaire et viscérale, les troubles cognitifs et du sommeil, et
l’humeur dépressive dont la présence peut sembler discutable au sein d’une échelle
« spécifique ».
Les items ne sont pas, à proprement parler, définis, mais à chacun d’entre eux
correspond une liste de symptômes donnés à titre d’exemples et aboutissant à leur
définition par extension.
Ces items sont évalués à l’aide de cinq degrés de gravité, de l’absence jusqu’à
l’intensité invalidante. La note globale va de 0 à 60.Il existe une note d’anxiété psychique
(items 1à 6 et 14), et une note d’anxiété somatique (items 7 et 13). La note d’inclusion
pour essai thérapeutique est généralement au minimum de 20.
3-3 Mode de passation :
Il est demandé au clinicien de choisir, en fonction de son expérience, l’intensité qui
lui parait le mieux correspondre à l’état du patient. L’entretien est libre, et la liste des
symptômes proposés constitue un guide utile et un mémento sémiologique.
72
3-4 Cotation :
Chaque item est coté de 0 à 4 selon la gravité du symptôme anxieux (les normes
de Beck et coll) sont comme suit : 0 à 5 pas d’anxiété, 5 à 14 anxiété mineure et
supérieure à 15 anxiété majeure.
La sommation des notes d’items permet d’obtenir une note d’anxiété psychique,
une note d’anxiété physique et une note globale.
3-5 Applications :
La HAMA a été et est toujours très utilisée essentiellement au cours des essais
thérapeutiques d’anxiolytiques et d’antidépresseurs. Elle a constitué l’échelle de
référence pour de nombreux travaux de validité concourante, et de psychopathologie
quantitative.
4- Inventaire abrégé de dépression de BECK : [15] (Annexe [5])
4-1 Objectif :
Il s’agit d’un inventaire de mesure de profondeur de la dépression qui a été
développé par Beck à partir de 1962.
4-2 Mode de construction :
La forme originale à 21 items incluait tous les symptômes de la constellation
dépressive. La forme abrégé n’a obtenu que les items les plus fortement corrélés avec la
note globale de l’échelle de Beck de 21 items et ayant également les corrélations
maximales avec les évaluations par les cliniciens de l’intensité du syndrome dépressif. Il
a été obtenu un questionnaire de 13items.
4-3 Mode de passation :
Il s’agit d’une échelle d’autoévaluation. Il est demandé au sujet de remplir le
questionnaire en entourant le numéro qui correspond à la proposition choisie. Il peut
entourer, dans une série, plusieurs numéros si plusieurs propositions lui conviennent.
73
4-4 Cotation :
Chaque item est constitué de 4 phrases correspondant à 4 degrés d’intensité
croissante d’un symptôme : de 0 à 3. Dans le dépouillement, il faut tenir compte de la
note la plus forte choisie pour une même série. La note globale est obtenue en
additionnant les scores des 13 items.
L’étendue de l’échelle va de 0 à 39. Plus la note est élevée plus le sujet est
déprimé.
4-5 Intérêts et limites :
L’inventaire abrégé de dépression de Beck est la mesure subjective de dépression
la plus utilisée. Il est certain qu’une investigation clinique, et d’autres instruments,
peuvent apporter des données plus approfondies concernant un état dépressif.
Cette échelle permet d’alerter le clinicien qui utilise les différents seuils de gravité
retenus par Beck et Beamesderfer (1974) :
- 0 – 4 : pas de dépression.
- 4 – 7 : dépression légère.
- 8 - 15 : dépression modérée.
- 16 et plus : dépression sévère.
Cependant son pouvoir de discrimination de l’intensité de la dépression a été
discuté. Dans l’étude de Lempérière et al. (1984), la comparaison des différents
instruments d’évaluation a montré que la capacité du questionnaire de Beck à
discriminer, entre 7 stades de gravité, apparaît inférieure à l’échelle d’HAMILTON et la
MADRS.
Malgré sa corrélation très élevée avec l’inventaire de Beck à 21 items, elle ne l’a
pas remplacé dans les recherches en psychothérapie cognitive. Elle est plus souvent
utilisée en psychopharmacologie, en médecine générale et en épidémiologie.
74
En dépit de ces réserves, il s’agit d’un instrument bien accepté par les patients et
facile à administrer du fait de sa brièveté.
F-exploration radiologique :
On a réalisé des IRM à tous les patients recrutés avant début de toute médication
au service de radiologie du CHU HASSAN II de Fès, et ceci pour éliminer toute
circonstance qui pourrait biaiser les données de l’IRM.
G-Le traitement médicamenteux :
Le traitement médicamenteux a été instauré le lendemain de l’examen IRM.
La population de patients a été répartie en deux groupes. Un groupe (n=7) était
mis sous Sertraline 50 mg (ZOLOFT gel 50mg) à la dose de 100mg par jour, et l’autre
groupe (n=7) était mis sous Clomipramine 75mg (ANAFRANIL cp 75mg) à la dose de
150mg par jour.
Dans les deux groupes, nous avons commencé par des doses progressives afin
d’avoir une bonne tolérance.
Le suivi des malades au cours des consultations nous a permis de vérifier
l’observance des médicaments et leurs tolérances.
H-Approche de la neuro-imagerie
1- Objectif de la neuro-imagerie
Le but de l’IRM est d’étudier les modifications cérébrales possibles chez les
patients obsessionnels compulsifs jamais traités, en particulier les modifications de la
matière blanche. Elle avait fait l’objet d’étude de certains auteurs essayant de montrer
des anomalies cérébrales chez les patients obsessionnels compulsifs.
75
Nous avons étudié les modifications possibles dans le tissu cérébral sur les images
IRM, grâce à une méthode automatisée de segmentation anatomique pour mieux
comprendre les conséquences anatomo-lésionnelles et leurs rapports avec le TOC tels
qu’ils étaient décrit par des auteurs auparavant.
2-Protocole d’IRM
a-Acquisition IRM:
Toutes les acquisitions IRM ont été faite en utilisant un appareil IRM de 1.5 Tesla
(Signa, General Electric, Milwauke, Etat Unis)
Le protocole d’acquisition des images d’IRM consiste en 4 séquences dont l’objectif
est de déterminer les différents aspects anatomiques lésionnels possibles dans
l’ensemble de la limite codable du gris.
Les 4 séquences de ce protocole ont permis l’acquisition des images de coupes
axiales et sagittales en T1, T2 et FLAIR, et T1 en 3 dimensions.
Les détails de chaque acquisition sont repris ci-dessous:
Ø Les paramètres d’acquisition des images de coupes axiales pondérées en T2
sont comme suit :
- Temps d´acquisition (min): 4min
- Epaisseur de coupe (mm): 4mm
- Orientation de coupe: Axial
- Nombre de coupe: 22
- Temps de Répétition [TR, ms]= 3620
- Temps d´écho [TE, ms]= 98.06400299
- Résolution spatiale (mm) =0.937506797
- Matrice d´acquisition =512 256
- Flip Angle=90°
76
- Matrice de reconstruction=512x512
- Nombre de Colonne=512
- Nombre de ligne=512
Ø Les paramètres d’acquisition des images de coupes sagittales pondérées en
T1 sont comme suit :
- Temps d´acquisition (min): 4min
- Epaisseur de coupe (mm): 4mm
- Orientation de coupe: sagittale
- Nombre de coupe: 68
- Temps de Répétition [TR, ms]= 280
- Temps d´écho [TE, ms]= 14
- Résolution spatiale (mm) =0.9375
- Matrice d´acquisition =512 256
- Flip Angle=90°
- Matrice de reconstruction=512x512
- Nombre de Colonne=512
- Nombre de ligne=512
Ø Les paramètres d´acquisition d’image FLAIR axial pondéré en T1 sont
comme suit:
- Temps d´acquisition (min): 6min
- Epaisseur de coupe (mm): 4mm
- Orientation de coupe: Axial
- Nombre de coupe: 22
- Temps de Répétition [TR, ms]= 9002
77
- Temps d´écho [TE, ms]= 157
- Résolution spatiale (mm) =1.071435571
- Matrice d´acquisition =256 224
- Flip Angle=90°
- Matrice de reconstruction=512x512
- Nombre de Colonne=512
- Nombre de ligne=512
Les paramètres d’acquisition d’image 3D SPGR pondérée sont comme suit :
- Temps d´acquisition (min): 9min
- Epaisseur de coupe (mm): 2mm
- Orientation de coupe: Axial
- Nombre de coupe: 136
- Temps de Répétition [TR, ms]= 8.9
- Temps d´écho [TE, ms]= 4.199999809
- Résolution spatiale (mm) =1.071420431
- Matrice d´acquisition =256 224
- Flip Angle=20°
- Matrice de reconstruction=512x512
- Nombre de Colonne=512
- Nombre de ligne=512
78
Tableau 4: Séquences du protocole d’acquisition des images IRM
AX T2 FSE
Temps d´acquisition
(min)
Epaisseur de coupe
(mm)
Orientation de coupe
3D SPGR
4
4
6
9
4
4
4
2
axiale
Nombre de coupe
SAG T1 SE FLAIR AX T2
sagittale
axiale
axiale
22
68
22
136
3620
280
9002
8.9
Temps d´écho [TE, ms] 98.06400299
14
157.5
4.199999809
Temps de Répétition
[TR, ms]
Résolution spatiale
(mm)
0.937506797
0.9375
1.071435571
1.071420431
512 256
256 256
256 224
320 224
90
90
90
20
512x512
512x512
512x512
512x512
Matrice d´acquisition
Flip Angle
Matrice de reconstruction
Nombre de Colonne
512
512
512
512
Nombre de ligne
512
512
512
512
b-traitement des images IRM :
b-1 Plate-forme informatique et système de traitement et d´analyse d´images:
Toutes les données d´IRM ont été transférées sur une station de travail basée sur
PC et opérant sur un système d´exploitation windows xp professionnelle.
79
Le traitement des images a été effectué en utilisant le package connu dans le
monde de l´IRM «Statistical Parametric Mapping `SPM 5´». Ce package opère sous
Matlab 7.0.
b-2 Utilitaire de traitement d’image :[118]
statistical parametric mapping (SPM) est une méthode d’analyse statistique
employée en imagerie cérébrale.
Il s’agit d’un logiciel qui permet de préparer les images IRM de telle sorte que l’on
puisse réaliser des analyses statistiques pour chaque voxel de l’image, cela sous entend
qu’un voxel représente la même partie anatomique du cerveau quelle que soit l’image
analysée.
Figure 6: logiciel de traitement d’image «Statistical Parametric Mapping»
80
Avant l’analyse statistique, les images subissent 3 étapes essentielles qui sont :
-le réalignement
-la normalisation
-le lissage
Figure 7: Ce schéma illustre les étapes de traitement d'une image IRM jusqu’à
l’obtention d’une carte de statistiques paramétriques (SPM).
Ainsi, les données d’image vont être segmentées selon les caractéristiques
topographiques d’intensité dans une échelle de gris composée de dizaines de milliers de
niveaux sachant que l’œil nue, la plus performante ne peut pas distinguer plus de 16
niveaux. Une analyse statistique de ces niveaux est pratiquée pour dégager les aires ou
les segments ayant des valeurs de niveau de gris significativement différents de leurs
entourages appartenant au même type de tissu.
81
Ce logiciel permet de représenter les résultats statistiques dans des tableaux ou
bien sous forme d’images où seuls les voxels significatifs sont représentés avec une
valeur qui correspond à une probabilité. Ces images statistiques peuvent être
superposées aux images anatomiques et ainsi on obtient des cartes statistiques
paramétriques.
Figure 8: Exemple de carte statistique paramétrique.
82
Figure 9: Exemple de projection sur une IRM.
3. analyse statistique :
L'analyse des données de la neuro-imagerie commence généralement par une série
de transformations spatiales. Ces transformations visent à réduire les composantes de
variance dans le voxel de séries d’images appartenant à différents sujets et ces variances
sont induites par le mouvement ou la forme du cerveau.
Les analyses de données par voxel assument qu’un voxel donné décrit la même
partie du cerveau. Les violations de cette hypothèse introduisent des changements dans
les valeurs de signal ainsi qu’une obscuration des voxels. Même s’il s’agit d’un seul
sujet, le procédé d’analyse dans un simple espace anatomique standard, permet la
déclaration des effets spécifiques au niveau régional dans un cadre de référence .ces
effets peuvent être reliés à d'autres études. La première étape consiste à aligner les
83
données et «éliminer» les effets du mouvement de l'objet au cours de la session
d’imagerie. Après réalignement et réorganisation, les données sont ensuite transformées
à l'aide de procédés linéaires ou non linéaires dans un espace anatomique standard. Elles
sont généralement lissées avant d'entrer dans l'analyse proprement dite.
Figure 10: Etapes essentielles avant l’analyse statistique.
a. Réalignement
Les changements de l'intensité du signal dans un voxel, peuvent résulter de
mouvements de la tête, ce qui représente une grave confusion, en particulier dans les
études d’image de l'IRM. Malgré les restrictions de mouvement de la tête et la
coopération du sujet, des déplacements de plusieurs millimètres s’affichent encore.
Réalignement implique (i) l'estimation par méthode itérative des 6 paramètres (3
translations et 3 rotations) d'un
parenté de «corps-rigide» qui minimise la
transformation [somme des carrés], les différences entre chaque examen et un balayage
de référence (généralement le premier ou la moyenne de tous les examens dans la série
84
temporelle) , (ii) l'application de la transformation par le ré-échantillonnage des données
en utilisant la tri-linéaire, sync ou « généralisée » et l’optimisation des paramètres par
procédure itérative et cela pour minimiser la différence entre chaque image et l’image de
référence.
b. La normalisation spatiale
Après le réalignement des données, on choisi une image moyenne de la série, ou
d'un autre co-enregistrement (par exemple en T1).
On définit un Template (modèle déjà conforme à une norme d’espace anatomique
de Talairach).
Puis on applique les étapes de la normalisation spatiale qui consistent en :
-Des transformations affines : 12 paramètres
ü 3 translations
ü 3 rotations
ü 3 facteurs de zoom
ü
3 facteurs de « cisaillement »
-Des déformations non linéaires globales : combinaison linéaire de
fonctions non linéaires de base de cosinus (DCT : Discret Cosine Transform).
Cette
normalisation permet d'étirer l'image du cerveau de telle sorte qu'il
ressemble à un cerveau standard. Cette étape est essentielle si on veut faire des analyses
statistiques de groupe.
85
Figure 11: Exemple de normalisation spatique
c. Co-enregistrement des données anatomiques
Il est parfois utile de co-enregistrer des images cartographiques de pathologies sur
des images de structures anatomiques. Ceci afin de prévenir les déformations
géométriques des images dues potentiellement aux artéfacts et aux différences de
nombre de phases codées dans chaque type d’image.
d. Lissage spatial
Malgré les étapes précédentes, il reste des variations qui doivent être diminuées si
on veut faire une analyse de groupe. Pour ce faire, SPM applique une convolution de
86
chaque image par un filtre gaussien 3D, ce qui veut dire qu’il moyenne la valeur du voxel
avec celle de ces voisins.
4- Coefficient de corrélation :
a-définition :
En probabilités et en statistique, étudier la corrélation entre deux ou plusieurs
variables aléatoires ou statistiques, c’est étudier l’intensité de la liaison qui peut exister
entre ces variables. La liaison recherchée est une relation affine.
Une mesure de cette corrélation est obtenue par le calcul du coefficient de
corrélation linéaire. Ce coefficient est égal au rapport de leur covariance et du produit
non nul de leurs écarts types (en anglais standard deviations). Le coefficient de
corrélation est compris entre -1 et 1.
b-Interprétation :
Il est égal à 1 dans le cas où l'une des variables est fonction affine croissante de
l'autre variable, à -1 dans le cas où la fonction affine est décroissante. Les valeurs
intermédiaires renseignent sur le degré de dépendance linéaire entre les deux variables.
Plus le coefficient est proche des valeurs extrêmes -1 et 1, plus la corrélation entre les
variables est forte ; on emploie simplement l'expression « fortement corrélées » pour
qualifier les deux variables. Une corrélation égale à 0 signifie que les variables sont
linéairement indépendantes.
Le coefficient de corrélation n’est pas sensible aux unités de chacune de nos
variables. Ainsi, par exemple, le coefficient de corrélation linéaire entre l’âge et le poids
d’un individu sera identique que l’âge soit mesuré en semaine, en mois ou en année(s).
87
En revanche, ce coefficient de corrélation est extrêmement sensible à la présence
de valeurs aberrantes ou extrêmes dans notre ensemble de données (valeurs très
éloignées de la majorité des autres, pouvant être considérées comme des exceptions).
c-Relation de cause à effet :
Une erreur courante est de croire qu'un coefficient de corrélation élevé induit une
relation de causalité entre les deux phénomènes mesurés. En réalité, les deux
phénomènes peuvent être corrélés à un même phénomène-source : une troisième
variable non mesurée, et dont dépendent les deux autres.
I- Modalités de suivi
Le suivi des malades au cours des consultations a permis de vérifier
l’observance et la tolérance ainsi que l’évolution de la maladie par une évaluation
psychométrique des symptômes obsessionnels compulsifs, dépressifs et anxieux par les
mêmes instruments et les mêmes examinateurs.
J- Equipe de travail
-Professeur Tizniti Siham
Professeur agrégé de radiologie au CHU Hassan II
-Professeur Belahssan Faouzi
Professeur agrégé de neurologie au CHU Hassan II
-Professeur Boujraf Said
Professeur agrégé de biophysique à la faculté de médecine et de pharmacie de Fès
88
-Professeur RAMMOUZ Ismail
Professeur assistant de psychiatrie à l’hôpital Ibn Al Hassan
-Professeur AL Maaroufi Mustapha
Professeur assistant de radiologie au CHU Hassan II
-Docteur Aarabe Chadia
Résidente en psychiatrie
-Docteur Lahlou Fatima
Interne en psychiatrie
89
III-Résultats
90
1-Analyses descriptives
a-résultats sociodémographiques :
On a recruté 14 sujets atteints de troubles obsessionnels compulsifs jamais traités,
9 de sexe féminin, et 5 de sexe masculin.
L’âge moyen de nos malades est de 27,7 ans, [18 à 43ans].
La moitié des malades ont un niveau de scolarité primaire.
91
Les deux tiers de nos malades sont mariés alors que le un tiers sont célibataires.
92
Les enquêtés inactifs sur le plan professionnel ont été majoritaires par rapport à
ceux ayant un travail régulier.
8 malades sont de niveau économique moyen, et 6 malades de niveau bas.
93
Tableau 5: Caractéristiques sociodémographiques
Données
groupe malade
N= 14
Age
27.7 ± 8.27
Genre (F/H)
9/5
Niveau d’instruction
7
Primaire
4
Secondaire
3
Universitaire
Profession
Oui
6
Non
8
Statut marital
Marié
9
Célibataire
5
Niveau socio-économique
6
Bas
8
Moyen
0
Haut
Droitier / Gaucher
14 /0
94
b- Résultats cliniques :
Concernant les ATCD psychiatriques, un seul malade a rapporté un ATCD familial
de TOC.
L’ancienneté du TOC dans notre échantillon variait
entre 12 mois et 168 mois.
Ainsi la durée moyenne du trouble a été de 49.28 mois ± 42.22.
95
Les thèmes des obsessions ont été très variés, néanmoins les obsessions
agressives, de propreté, et religieuses étaient les plus fréquentes.
96
Concernant les compulsions, les rituels de lavage et de vérification ont été au
premier rang dans notre échantillon.
97
Tableau 6 : thèmes d’obsessions et de compulsions dans notre échantillon
Obsessions
Compulsions
Nbre
%
Agressives :
9
64.3%
Propreté :
9
64.3%
Religieuses :
9
64.3%
Sexuelles :
8
57.1%
Symétrie :
6
43%
Somatiques :
3
21.4%
Nbre
Lavage :
Vérification:
11
%
78.6%
9
64.3%
Ordre :
6
43%
Répétition :
5
35.7%
Comptage :
3
21%
Collectionnisme : 2
14%
98
Les comorbidités psychiatriques ont été objectivées chez la majorité des malades
(13 cas) par le MINI. Il s’agit d’un épisode dépressif majeur dans 10 cas, trouble de
l’anxiété généralisée dans 3 cas, trouble panique 2 cas, agoraphobie 2 cas, un cas de
phobie sociale et un cas de dysthymie.
c- Résultats psychométriques
On a noté une diminution importante du score de Y-Brown, du score de l’anxiété et
du score de la dépression après 3mois de traitement, sauf chez trois patients qui n’ont
pas présenté pas une amélioration nette de ces scores.
Tableau 7: résultats des score Beck dépression, Hamilton anxiété et Y. Brown avant et
après traitement.
Patients
Beck avant
traitement
Beck après
traitement
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
17
22
23
18
23
16
4
16
6
10
10
13
2
1
7
7
4
16
0
7
4
15
4
3
0
4
0
Hamilton
avant
traitement
16
11
22
28
31
30
17
11
19
7
16
14
25
20
Hamilton
après
traitement
3
5
8
12
14
4
10
11
15
4
3
0
11
3
Y.Brown
avant
traitement
25
22
24
27
20
16
19
13
23
20
22
31
26
3
Y.Bocs
après
traitement
11
9
16
7
20
0
5
13
20
10
0
0
8
0
99
Figure 20: Variation du score de Beck dépression.
100
Figure 21: variation du score de Hamilton de l’anxiété.
Figure 22: Variation du score de Y. Brown avant et après traitement.
101
Tableau8 : Moyenne des scores de Y. Brown, Hamilton anxiété et Beck dépression.
Avant trt
Ancienneté du TOC (en mois)
49.28±42.22
Score moyen global Y-Brown
20.78±6.85
Score moyen obsession
Score moyen compulsion
après trt
8.50± 7.09
12.28 ±3.36
5.14± 5.01
8.50 ±5.15
3.42± 3.41
Score moyen BDI
13.85 ±6.79
5.14±5.05
Score anxiété Hamilton
19.07± 7.39
7.35 ±4.78
Anxiété somatique
8.14 ±4 .38
Anxiété psychique
10.85± 3 .67
2.85 ±1.79
4.50 ±3.71
d- Résultats radiologiques :
Le traitement des images IRM par la méthode SPM a révélé que 10 patients (71%) de
notre échantillon n’ont pas présenté d’anomalie détectable.
Il y avait 4 patients (29%) qui ont présenté un aspect lésionnel, alors qu’on a noté la
présence d’une seule patiente de sexe féminin parmi ces patients.
102
Tableau 9: résultats des IRM après segmentation des images par SPM
IRM avant
IRM après
traitement
Traitement
F1
OUI
NON
0
F2
OUI
NON
0
M3
OUI
NON
1
F4
OUI
NON
0
M5
OUI
OUI
1
M6
OUI
OUI
1
F7
OUI
NON
0
M8
OUI
NON
0
F9
OUI
NON
1
F10
OUI
NON
0
F11
OUI
NON
0
F12
OUI
NON
0
F13
OUI
NON
0
M14
OUI
NON
0
Patients
Résultats des IRM
0 : pas d’anomalie détectable.
1 : présence d’anomalie.
103
104
Les images IRM des patients présentant une anomalie radiologique :
Image 1 : coupe axiale T2 Flair du patient M5.
C’est une coupe axiale T2 Flair du patient M5 passant par les noyaux lenticulaires
et qui ne montre aucune anomalie.
Image 2 : coupe axiale T2 FSE (fast spin echo) du patient M5.
C’est une coupe axiale T2 FSE du patient M5 passant par les noyaux lenticulaires et qui
ne montre aucune anomalie.
105
Image 3 : coupe axiale T1 3D du patient M5 avant et après traitement par SPM.
A : avant TTT par SPM
B : après TTT par SPM
106
La série A montre des coupes axiales T1 3D du patient M5 passant par le même niveau que les images 1 et 2
et qui ne présentent aucune anomalie.
La série B montre les mêmes images de la série A après traitement par la méthode SPM et qui montre une
anomalie au niveau du bras postérieur de la capsule interne droite.
Image 4 : coupe axiale T2 Flair du patient M6.
C’est une coupe axiale T2 Flair du patient M6 qui ne présente aucune anomalie.
107
Image 5 : coupe axiale T2 FSE (fast spin Echo) du patient M6.
C’est une coupe axiale T2 FSE du patient M6 qui ne montre aucune anomalie.
108
Image 6 : coupes axiales T1 3D avant et après analyse par SPM.
A
C
B
D
Image 6-A,B: absence de lésion visible à l’œil nu.
Image 6-C, D : présence d’anomalie cérébrale après traitement par SPM.
L’image 6 représente des coupes axiales T1 3D du patients M6, et qui note
l’absence d’anomalie au niveau des coupes 6-A, B qui ont été analysé à l’œil nu.
109
Alors qu’après analyse des mêmes images par la méthode SPM, on a noté au
niveau des images 6-C, D une anomalie au niveau de la substance blanche
paparventriculaire du lobe pariétale droit.
Cet aspect est vraisemblablement dû à la présence d’aspect anormal discret
qui est discernable par un traitement avancé d’image sans qu’il soit franchement
détectable à l’œil nue.
2-Analyse variée:
a-La présence d’anomalie cérébrale et sévérité du TOC :
Le coefficient de corrélation χ2 entre la présence d’anomalie détectée par SPM
et la gravité du score du Y.Brown est compris entre 0.73 et 0.87 avec une probabilité
d’erreur P≤0.08 pour les patients présentant un aspect lésionnel.
Alors que ce coefficient de corrélation Χ2 est compris entre 0.12 et 0.19 avec
une probabilité d’erreur P≤0.79 pour les patients qui ne présentent pas d’aspect
lésionnel.
Le coefficient de corrélation de l’ensemble des patients recruté a montré un Χ2
compris entre 0.32 et 0.48 avec une probabilité d’erreur P 0.23.
On considère que la limite de la valeur de probabilité d’erreur est ≤0.10 et
que la corrélation est positive pour toute valeur du coefficient de corrélation ≥ 0.67
110
Ce résultat implique un lien entre la gravité du score de Y.Brown mesuré avant
et après traitement et la présence d’anomalie cérébrale dans notre série.
Tableau 10 : Résultats de la corrélation entre la détection d’aspect lésionnel et la
gravité du score de Y. Brown, avec leur probabilité d’erreur.
patients
Coefficient de
Probabilité
corrélation
d’erreur
Patients présentant un aspect
0 .73≤Χ2≤0.87
0.08
0.12≤Χ2≤0.19
0.79
0.32≤Χ2≤0.48
0.23
lésionnel
Patient ne présentant pas
d’aspect lésionnel
Nombre total de patients
b-Taille de l’anomalie et sévérité du TOC:
Le coefficient de corrélation entre le score de Y. Brown et la taille de
l’anomalie détectée par SPM est 0.68, avec une probabilité d’erreur de 0.28.
Ce qui signifie la présence d’une cohérence entre la taille de l’anomalie
détectée et la gravité du TOC.
Tableau 11: Relation entre taille de l’anomalie et gravité du TOC.
Y. Brown avant
Y. Brown après
La taille de l’anomalie
traitement
traitement
détecté
M1
24
16
1.7 x3.9 / 1=6.63mm
M2
20
20
6.1x14 / 3=28.47mm
M3
16
0
8.06x12.4 /2=49.9mm
F4
23
20
11.5x9.9 /4=28.47mm
Patients
111
c-Ancienneté du TOC et sa sévérité :
Le coefficient de corrélation Χ2 entre l’ancienneté du trouble et la gravité du
score de Y. Brown est 0.11.
Ce qui signifie qu’il n’y a pas de lien entre l’ancienneté du TOC et sa gravité.
Tableau 12: Relation entre ancienneté du TOC et sa gravité.
Ancienneté du TOC au
Patients
diagnostic
(mois)
Y. Brown avant
Y. Brown après
traitement
traitement
M1
12
24
16
M2
24
20
20
M3
168
16
0
F4
24
23
20
d-Ancienneté du trouble et la taille de l’anomalie :
Le coefficient de corrélation Χ2 entre l’ancienneté du trouble et la taille de la
lésion détectée par SPM est 0.85 avec une probabilité d’erreur de 0.21.
Ce qui signifie qu’il y a une cohérence entre l’ancienneté du TOC et la taille de
l’anomalie détectée.
Tableau 13: Relation entre ancienneté du TOC et la taille de l’anomalie
patients Ancienneté du TOC au diagnostic La taille du volume du contour détecté
(mois)
M1
12
1.7 x3.9 par 1=6.63mm
M2
24
6.1x14 par 3=28.47mm
M3
168
8.06x12.4 par2=49.9mm
F4
24
11.5x9.9 par 4=28.47mm
112
e-Amélioration ou non sous traitement et anomalie cérébrale:
On a réparti nos malades en deux groupes, un groupe (n= 7) était mis sous
clomipramine (ANAFRANIL), et l’autre (n=7) sous sertraline (ZOLOFT).
On a noté une amélioration de 10 de nos malades, 6 malades étaient sous
clomipramine et 4 malades étaient sous sertraline, un seul malade d’entre eux avait
une anomalie cérébrale détectée par la méthode SPM.
Alors que 4 malades ne se sont pas améliorés, 2 malades étaient sous
clomipramine et les 2 autres sous sertraline. Trois parmi les 4 patients qui ne se
sont pas améliorés sous traitement avaient une anomalie cérébrale détectée par la
méthode SPM.
De cela on peut supposer qu’on a 3 groupes de patients : un 1er groupe sans
anomalie détectable et qui s’est bien amélioré sous traitement, un 2ème groupe qui
présente des anomalies cérébrales et qui ne s’est pas amélioré sous traitement et un
3ème groupe composé d’un seul malade qui présente une anomalie cérébrale et qui
s’est amélioré
sous traitement de la même façon que les patients du premier
groupe.
Il semble toutefois évident que l’absence d’anomalies à l’IRM soit un élément
de bon pronostic. Il est par contre difficile de se prononcer sur le pronostic en cas
de présence d’anomalies, un échantillon plus important pourrait répondre à cette
question.
113
Tableau 14: Relation entre l’amélioration ou non sous traitement et la
présence d’anomalie cérébrale.
patients
Amélioration ou
Molécules
Présence
non sous
d’anomalie
traitement
cérébrale ou non
F1
OUI
A
0
F2
OUI
Z
0
M3
NON
A
1
F4
OUI
Z
0
M5
NON
Z
1
M6
OUI
A
1
F7
OUI
A
0
M8
NON
Z
0
F9
NON
Z
1
F10
OUI
A
0
F11
OUI
A
0
F12
OUI
A
0
F13
OUI
Z
0
M14
OUI
Z
0
114
IV. Discussion
115
1-la présence d’anomalie cérébrale et la sévérité du TOC :
Notre étude a prouvé une forte corrélation entre la gravité du TOC et la
présence d’anomalie cérébrale détectée par la méthode d’analyse SPM. Ceci est
concordant avec les études de la littérature, notamment les études de Szeszko en
2005 [113] et Atmaca en 2006 [9], et qui ont montré une corrélation fortement
significative entre la sévérité du TOC et la présence d’anomalie cérébrale. Alors que
l’étude de Jesus Pujol [90] publiée en 2004 ne décèle pas ce lien.
Ce résultat peut être dû au fait que les réponses au score de Y. Brown sont
subjectives, ainsi que dans l’étude de Jesus Pujol [90] la passation du score de Y.
Brown était faite à deux reprises par deux psychiatres expérimentés.
Tableau15 : Corrélation entre anomalie cérébrale et gravité du TOC.
Etude
Année Corrélation entre anomalie cérébrale et gravité du TOC
Jesus Pujol et al[90]
2004
Négative
Szezsko et al.[113]
2005
Positive
Atmaca et al. [9]
2006
positive
Notre étude
2008
Positive
2-Taille de l’anomalie et sévérité du TOC :
Dans notre série, on a noté une cohérence entre la taille de l’anomalie
détectée par la méthode SPM et la sévérité du TOC. Ceci est concordant avec l’étude
de Gilbert Andrew et al. publiée en 2008 [42] qui a prouvé que plus la taille de
l’anomalie est grande ; plus le TOC est sévère. Alors que les études de Jesus Pujol et
al. [90], Szeszko et al. [113] Publiées successivement en 2004 et 2005 ne notent pas
cette cohérence.
116
Cette
différence
peut
être
due
à
l’utilisation
d’une
autre
méthode
d’exploration par l’équipe de Gilbert qui est l’IRM de diffusion, ou au traitement des
images par une méthode d’analyse autre que SPM5.
Tableau 16: Corrélation entre taille d’anomalie et sévérité du TOC.
Etude
Année Corrélation entre taille d’anomalie et sévérité du TOC
Jesus Pujol et al.[90]
2004
Négative
Szeszko et al.[113]
2005
Négative
Gilbert et al.[42]
2008
positive
Notre étude
2008
Positive
3-Ancienneté du TOC et sa sévérité :
Dans notre étude la sévérité du TOC n’a pas été corrélée à son ancienneté, ce
qui est concordant avec l’étude de Gilbert et al. publiée en 2008. Mais l’étude de
Jesus Pujol et al. Publiée 4ans avant a constaté que plus le TOC est ancien, plus il est
sévère.
Tableau 17: Corrélation entre ancienneté du TOC et sa gravité.
Etude
Année Corrélation entre ancienneté du TOC et sa gravité.
Jesus Pujol et al.[90]
2004
Positive
Gilbert et al.[42]
2008
négative
Notre étude
2008
Négative
4- Résultats radiologiques :
L’interprétation des images IRM de nos patients par la méthode SPM5 a
montré des anomalies au niveau de la matière blanche, localisées précisément au
niveau paraventriculaire du lobe pariétale droit, au bras postérieur de la capsule
117
interne droite et au sein de la matière blanche du lobe frontal gauche.
Une revue de la littérature a noté la présence de 3 études qui ont aussi décelé
des anomalies de la matière blanche, qui sont:
- l’étude de Sziszko Philip et al. publiée en 2005 à propos de 15 cas du
trouble obsessionnel compulsif, et qui était basée sur l’IRM de diffusion a montré
une diminution significative de la FA (fractional anisotropy) au niveau de 3 régions
non contigües du gyrus cingulate antérieur de la substance blanche, ainsi qu’au
niveau du gyrus cingulate postérieur droit, gyrus supramarginal bilatéral du lobe
pariétal, et le gyrus lingual gauche du lobe occipital.
- l’équipe d’Atmaca Murad a publié deux études : la 1ère en 2006 à propos de
30 cas de TOC et la 2ème en 2007 à propos de 12 cas. Cette équipe a utilisé une
méthode
de segmentation développée par general electric GE appelée Viewer
Voxtool et qui a montré une augmentation du volume de matière blanche.
Cependant, la majorité des études publiées dans la littérature retrouvent des
anomalies au niveau de la matière grise :
-En 2001 Jae-Jin Kim et al. ont étudié un groupe de 25 patients obsessionnels
compulsifs, chez lesquels l’exploration neuroradiologique était faite par des IRM.
L’interprétation de ces images IRM par la méthode SPM a révélé une
augmentation du volume de la matière grise au niveau du cortex orbito-frontal
gauche et du thalamus, ainsi qu’au niveau du cuneus et du cortex cérébelleux
gauche.
-En 2004, une étude publiée par l’équipe de Pujol Jesus et faite sur 72
patientsobsessionnels compulsifs, a révélé une diminution du volume de la matière
grise au niveau du gyrus médio-frontal, cortex orbito-frontal médial et la région
insulo-operculaire gauche, ainsi qu’une augmentation du volume de la matière grise
118
au niveau de la partie ventrale du putamen et le cerebellum antérieur.
-En 2005, Antonio Valente et al. ont étudié un groupe de 19 patients
obsessionnels compulsifs, chez lesquels ils ont détecté une augmentation du
volume de la matière grise par la méthode d’analyse SPM et cela au niveau des
régions orbito-frontal postérieur et parahippocampe, ainsi qu’une diminution du
volume de la matière grise au niveau du cortex cingulate antérieur gauche, et du
cortex associatif pariétal droit.
-Les deux études de l’équipe d’Atmaca Murad mené en 2006 et en 2007 ont
révélé une augmentation du volume du thalamus, et une diminution du volume du
cortex orbito-frontal, en plus d’une diminution du volume du cortex cingulate
antérieur au cours de la 2ème étude en 2007.
-En 2008, Christian Christopher et al. ont recruté 21 patients obsessionnels
compulsifs, chez lesquels l’analyse des images IRM qui était faite par SPM a révélé
une augmentation du volume de la matière grise au niveau du thalamus gauche et
du cortex préfrontal dorsolatéral droit.
119
Tableau18 : résultats radiologiques des études des différents auteurs.
Nombre de
Etudes
patients
Localisation des lésions neurologiques
Augmentation du volume de la matière grise au niveau du cortex
Jae-Jin Kim,
n=25
2001
orbito-frontal gauche, thalamus.
Réduction du volume de la matière grise au niveau du cuneus gauche
et cortex cérébelleux gauche.
Diminution du volume de la matière grise au niveau du gyrus médiofrontal, cortex orbito-frontal médial et de la région insulo-
Pujol Jesus,
n=72
2004
operculaire gauche.
Augmentation du volume de la matière grise au niveau de la partie
ventrale du putamen et le cerebellum antérieur.
Diminution significative de la FA(fractional anisotropy) au niveau de 3
Szeszko
n=15
Philip R.,
régions non contigües du gyrus cingulate antérieur de la substance
blanche, ainsi qu’au niveau du gyrus cingulate postérieur droit, gyrus
supramarginal bilatéral du lobe pariétal et le gyrus lingual gauche du
lobe occipital.
2005
Augmentation du volume de la matière grise au niveau des régions
orbito-frontale postérieur et para hippocampe.
Antonio A.
n=19
Valente
Atmaca
n=30
Murad, 2006
Atmaca
n=12
Murad, 2007
cingulaire antérieur gauche, ainsi qu’au niveau du cortex associatif
pariétal droit.
Augmentation du volume de la matière blanche et du thalamus.
Diminution du volume du cortex orbito-frontal.
Augmentation du volume de la matière blanche et du thalamus.
Diminution du volume du cortex orbito-frontal et cortex cingulate
antérieur.
Christian
Christopher
Diminution du volume de la matière grise au niveau du cortex
Augmentation du volume de la matière grise au niveau du thalamus
n=21
gauche, du cortex préfrontal dorsolatéral droit.
n=14
Anomalie de la matière blanche au niveau paraventriculaire droit, le
J., 2008
Notre étude
bras postérieur de la capsule interne droite et le lobe frontale gauche.
120
Conclusion
121
Au terme de notre travail réalisé auprès de 14 patients obsessionnels
compulsifs, chez lesquels l’évaluation de la sévérité était réalisée par l’échelle de Y.
Brown et le traitement des images IRM était basé sur la méthode d’analyse SPM5, on
a détecté des anomalies cérébrales localisées spécialement au niveau de la
substance blanche ( paraventriculaire pariétale gauche, bras postérieur de la capsule
interne et la matière blanche frontale) non vues à l’œil nu chez 4 patients de notre
échantillon.
Ce résultat rejoint les données de trois études réalisées auparavant mais il est
discordant avec la majorité des travaux publiés où les anomalies siégeaient surtout
au niveau de la matière grise.
Ce travail nous a aussi permis de prouver une corrélation entre la sévérité du
TOC et la présence d’anomalie cérébrale ainsi qu’avec la taille de cette anomalie.
La constatation d’une amélioration des patients qui ne présentent pas
d’anomalies cérébrales nous a permis de supposer que l’absence d’anomalie
cérébrale est un élément de bon pronostic. Par contre, il est difficile de se prononcer
sur le pronostic en cas de présence d’anomalie vu la petite taille de notre
échantillon.
122
Perspectives du futur
123
Afin d’avoir une meilleure connaissance de la physiopathologie du TOC, en
particulier
prouver la composante neurophysiologique, pouvoir confirmer une
relation entre la présence d’anomalie et la sévérité du TOC ainsi que son pronostic,
et corréler la localisation d’une anomalie avec un thème d’obsession ou de
compulsion précis, il serait souhaitable de :
- Mener l’étude sur un échantillon de taille très large, et permettant
de dépasser les limitations statistiques.
-Inclure des sujets contrôles dans l’étude pour pouvoir les
comparer avec les malades;
- Etendre le protocole d’examen IRM en incluant la technique d’IRM
de diffusion et l’IRM BOLD ;
-Recommander un traitement immédiat des images IRM pour
pouvoir déceler les patients présentant des anomalies afin de préconiser une IRM de
contrôle.
124
Résumé
125
Le trouble obsessionnel compulsif est un trouble anxieux grave et invalidant
qui touche 2 à 3% de la population générale. Il est sous diagnostiqué par honte visà-vis des symptômes, par peur d’être considéré comme « fou » ou par manque
d’information concernant le TOC.
Son diagnostic et son traitement sont bien codifiés par l’Association
Américaine de Psychiatrie. Sa sévérité est bien évaluée par l’échelle de Y. Brown.
Alors que la cause de ce trouble reste encore inconnue, les recherches
actuelles
disposent
de
plusieurs
hypothèses mais
aucune
n’est
validée
expérimentalement pour le moment. D’où l’idée de notre étude qui consiste à
recruter des patients obsessionnels compulsifs jamais traités pour lesquels on a
réalisé des IRM analysées par la méthode SPM afin de pouvoir expliquer la
physiopathologie de cette affection.
Cette étude nous a permis de déceler des anomalies cérébrales chez 4
patients de notre échantillon, au niveau de la matière blanche (paraventriculaire
pariètale, bras postérieur de la capsule interne et la matière blanche frontale)
On a aussi prouvé qu’il existe une corrélation entre la sévérité du TOC et la
présence d’anomalie cérébrale ainsi qu’avec la taille de cette anomalie. Par contre,
l’ancienneté du TOC et sa sévérité n’étaient pas significativement corrélées.
Le suivi de nos malades nous a aidé à constater une amélioration des patients
qui ne présentent pas d’anomalies cérébrales ce qui nous permet de dire que
l’absence d’anomalies cérébrales est un élément de bon pronostic. Par contre, il est
difficile de se prononcer sur le pronostic en cas de présence d’anomalie vu la petite
taille de notre échantillon.
126
SUMMARY
127
Obsessive compulsive disorder is an anxiety disorder causing severe
disabilities that affects 2 to 3% of the general population.
The diagnosis of the OCD is generally late in because of the shame caused by
the symptoms, the fear of being marked "crazy", and also the lack of information
this pathology.
The diagnosis and treatment are well codified by the American Psychiatric
Association. Its severity is assessed by the scale of Y. Brown
The origin of the OCD remains still unknown. Current research has elaborated
several hypotheses that were not validated yet. Hence the idea of our study is to
recruit never treated obsessive-compulsive patients which have followed MRI
examinations; the MRI data was analyzed by the SPM method in order to explain the
pathophysiology of this disease.
This study allowed detecting brain abnormalities in 4 of 14 recruited patients,
the lesions were found in the white matter (parietal paraventricular, posterior arm of
the internal capsule and frontal white matter).
A correlation was found between the severity of OCD and the presence of
brain abnormalities as well as the size of revealed lesions. However, the age of the
OCD and the severity were not significantly correlated.
The monitoring of our patients showed an improvement in patients without
revealed brain abnormalities. Hence, the absence of brain abnormalities is a good
prognosis sign; while it is difficult to predict the prognosis when lesion aspect is
revealed since the size of our sample was limited.
128
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﻮﺳﻮاس اﻟﻘﮭﺮي ﻣﺮﺿﺎ ﻗﻠﻘﯿﺎ ﺧﻄﯿﺮا ﯾﺼﯿﺐ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2‬اﻟﻰ ‪ %3‬ﻣﻦ اﻟﺴﺎﻛﻨﺔ اﻻﺟﻤﺎﻟﯿﺔ؛‬
‫ﻋﻠﻰ أﻧﮫ ﯾﻌﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺿﻌﯿﻒ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﻧﻈﺮاً ﻟﺨﺠﻞ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻣﻦ أﻋﺮاض اﻟﻤﺮض وﻛﺬا ﺗﺨﻮﻓﮭﻢ ﻣﻦ‬
‫ﺗﺼﻨﯿﻔﮭﻢ ك"ﺣﻤﻘﻰ" أوﻟﺠﮭﻠﮭﻢ ﻷﻋﺮاض اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫ان ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻟﻮﺳﻮاس اﻟﻘﮭﺮي و ﻋﻼﺟﮫ ﻣﻘﻨﻨﯿﻦ ﻣﻦ اﻟﺠﻤﻌﯿﺔ اﻷﻣﺮﯾﻜﯿﺔ ﻟﻸﻣﺮاض اﻟﻨﻔﺴﯿﺔ؛‬
‫أﻣﺎ ﺣﺪة اﻟﻤﺮض ﻓﯿﺘﻢ ﻗﯿﺎﺳﮭﺎ ﺑﺴﻠﻢ"ﯾﺎل ﺑﺮاون"‪.‬‬
‫ﻟﻜﻦ أﺳﺒﺎب ھﺬا اﻟﻤﺮض ﺗﻀﻞ ﻏﯿﺮ ﻣﻌﺮوﻓﺔ‪ .‬وﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ إﺟﺮاء ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻷﺑﺤﺎث‬
‫ﻓﻲ ھﺬا اﻻﻃﺎر وﻛﺬا اﻟﺘﻮﺻﻞ إﻟﻰ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻔﺮﺿﯿﺎت‪ ،‬إﻻ أﻧﮭﺎ ﻟﻢ ﺗﺆدي اﻟﻰ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻧﮭﺎﺋﯿﺔ‪ .‬وﻣﻦ‬
‫ھﺬا اﻟﻤﻨﻄﻠﻖ ﺗﻢ اﺧﺘﯿﺎر ھﺬا اﻟﺒﺤﺚ اﻟﺬي وﻇﻒ ﻣﺮﺿﻰ اﻟﻮﺳﻮاس اﻟﻘﮭﺮي اﻟﺬﯾﻦ ﻟﻢ ﯾﺴﺒﻖ ﻟﮭﻢ أن ﺗﻠﻘﻮا‬
‫أي ﻋﻼج‪ .‬ﻛﻞ اﻟﻤﺮﺿﻰ ﺗﻮﺑِﻌﻮا ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪام اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ ﺑﺎﻟﺮﻧﯿﻦ اﻟﻤﻐﻨﺎﻃﯿﺴﻲ وھﺬا‬
‫ﻟﻠﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﺷﺮح اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻟﻔﯿﺰﯾﻮﺑﺎﺗﻮﻟﻮﺟﯿﺔ ﻟﮭﺬا اﻟﻤﺮض‪ .‬ﺗﻢ ﺗﺤﻠﯿﻞ ﻣﻌﻄﯿﺎت اﻟﺼﻮر ﺑﺎﺳﺘﺨﺪام‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ "اﻟﺨﺮاﺋﻂ اﻹﺣﺼﺎﺋﯿﺔ اﻟﻤﻌﻤﻠﯿﺔ"‪ ،‬ﻛﻤﺎ ﺗﻢ اﺳﺘﺨﺪام اﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ اﻻﺣﺼﺎﺋﯿﺔ اﻟﺘﺤﻠﯿﻠﯿﺔ ﻹﺳﺘﺨﺮاج‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪.‬‬
‫وﻗﺪ ﻣﻜﻨﺘﻨﺎ ھﺬه اﻟﻤﻨﮭﺠﯿﺔة ﻣﻦ ﻛﺸﻒ ﺗﻐﯿﯿﺮﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻤﺎدة اﻟﺒﯿﻀﺎء اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ ﻷرﺑﻌﺔ ﻣﻦ ﺑﯿﻦ‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻷرﺑﻌﺔ ﻋﺸﺮ اﻟﻤﻜﻮﻧﯿﻦ ﻟﻠﻌﯿﻨﺔ اﻟﻤﺪروﺳﺔ‪ .‬ﻛﻤﺎ ﺑﯿﻨﺖ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻤﺴﺘﺨﻠﺼﺔ اﺛﺒﺎﺗﺎ ﻟﻠﻌﻼﻗﺔ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ‬
‫ﺣﺪة ﻣﺮض اﻟﻮﺳﻮاس اﻟﻘﮭﺮي ﻣﻦ ﺟﮭﺔ وﺑﯿﻦ وﺟﻮد ﺗﻐﯿﯿﺮﻓﺰﯾﻮﻟﻮﺟﻲ ﻣﺮﺿﻲ ﻓﻲ اﻟﺪﻣﺎغ وﻛﺬﻟﻚ ﺣﺠﻢ‬
‫ھﺬا اﻟﺘﻐﯿﯿﺮ‪ .‬ﻋﻠﻰ أﻧﮫ ﻟﻢ ﯾﺘﻢ اﺛﺒﺎت أي ﻋﻼﻗﺔ ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ﺣﺪة اﻟﻤﺮض وﻗﺪﻣﮫ‪ .‬ﻣﻜﻨﺘﻨﺎ اﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ‬
‫ﻟﻠﻤﺮﺿﻰ ﻣﻦ ﻣﻼﺣﻀﺔ ﺗﺤﺴﻦ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﺬﯾﻦ ﻟﻢ ﯾﻜﺸﻒ اﻟﺘﺼﻮﯾﺮ أي ﺗﻐﯿﯿﺮﻓﻲ أﻧﺴﺠﺘﮭﻢ اﻟﺪﻣﺎﻏﯿﺔ؛‬
‫ﻣﻤﺎ ﯾﺴﻤﺢ ﺑﺎﺳﺘﻨﺘﺎج أن ﻋﺪم وﺟﻮد ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻓﻲ اﻟﻨﺴﯿﺞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ﯾﻌﺪ ﻣﺆﺷﺮاً اﯾﺠﺎﺑﯿﺎً ﻟﻠﺸﻔﺎء ﻋﻨﺪ ھﺆﻻء‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ ‪ .‬ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻟﻢ ﻧﺘﻤﻜﻦ ﻣﻦ اﺳﺘﻨﺘﺎج أن وﺟﻮد ﺗﻐﯿﯿﺮ ﻓﻲ اﻟﻨﺴﯿﺞ اﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ﯾﻌﺪ ﻣﺆﺷﺮا ﺳﻠﺒﯿﺎ ﻋﻨﺪ‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻧﻈﺮا ﻟﻤﺤﺪودﯾﺔ اﻟﻌﯿﻨﺔ اﻟﻤﺪروﺳﺔ‪.‬‬
‫‪129‬‬
Annexes
Annexe 1 : questionnaire
130
Date de l’examen : …………..
……..
Fiche n°
:
Tél. n°
:
…………….
È LES DONNEES ANAMNESTIQUES :
î Nom : ……………………..
î Prénom :…………………..
AGE : ……………
statut marital :
î Profession avant la maladie : régulière
¨
î Ressources financière par mois en
Dhs : …….
irrégulière ¨
absente
¨
î Niveau d’instruction : ………………….. Années d’études :
È LES ANTECEDANTS
î ATCD médico-chirurgicaux : ……………………………………
î ATCD psychiatriques personnels :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…..
î ATCD de la tentative de suicide :
………………………………………………………………………………...
î Suivi en psychiatrie : OUI ¨
NON ¨
î médicaments psychotrope pris : ………………………
Date de prise :
………………………..
……………………….
……………………….
……………………….
………………………
Droitier/ Gauchier :…………………………………………………………..
î ATCD familiaux : TOC
: OUI ¨
Dépression : OUI ¨
OUI ¨
T.S
NON ¨
NON ¨
NON ¨
È USAGE DE SUBSTANCE :
î Substance 1 : …………… Abus ¨ dépendance ¨ occasionnel ¨
Date de début : ………………….. Date d’arrêt : …………………….
î Substance 2 : …………… Abus ¨ dépendance ¨ occasionnel ¨
Date de début : ………………….. Date d’arrêt : …………………….
Date de début des symptômes obsessionnels : …………………………….
Date de la 1ère consultation psy : ………………………………..
Facteurs aggravants :……………………………………………..
î Chez docteur : ……………………………………………………
î Adressé (é) par : ……………………………..
î Motif de consultation : ………………………
î Nombre de généralistes vus : …………..
î Nombre de spécialistes vus : ……………
Lesquels : Dr. ……………..
131
Dr. ……………..
Dr. ……………..
…………………………………………………
È LES ECHELLES D’EVALUATION
î
Mini :……………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
î Score Hamilton anxiété n° 1 : ……………………………. N°2 : …………………………..
î Score Beck depression N° 1 : …………………………..
N° 2 : ………………………….
î Yale Brown n°1 : obsession agressive: ¨
compulsion lavage : ¨
Obsession propreté: ¨
Obsession religieuses : ¨
Obsession sexuelle : ¨
compulsion vérification : ¨
compulsion répétition : ¨
compulsion collectionnisme : ¨
Score avant traitement :
î Yale Brown n°2 : :
obsession agressive : ¨
compulsion lavage :
Obsession propreté:
¨
Obsession religieuse : ¨
compulsion vérification : ¨
compulsion répétition :
¨
¨
compulsion collectionnisme : ¨
Obsession sexuelle :
¨
Score après traitement :
î IRM n° 1 :
Date
……………………
……………………
……………………
……………………
î IRM n° 2 :
Date
……………………
……………………
……………………
……………………
î traitements prescrits : Molécule de : ……………………
Posologie de : ……………………
Tolérance : ………………………
Observance :……………………..
î Les entretiens de contrôle : N° 1 : Date ………………
N° 2 : Date ………………
132
N° 3 : Date ………………
N° 4 : Date ………………
N° 5 : Date ………………
N° 6 : Date ………………
133
Annexe 2
134
Annexe 3
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
Annexe 4
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