Télécharger le bulletin d`adhésion France Implant Dentaire

France Implant Dentaire est une association de patients ou de citoyens dont l’objet est d’informer le
grand public sur les implants et de communiquer les coordonnées de praticiens compétents ou
agréés lorsque d’autres concitoyens en font la demande.
Il s’agit donc d’une entraide entre citoyens basée sur les expériences des patients.
Pour nous aider à maintenir notre niveau de service et surtout pour nous aider à rester indépendant,
merci d'adhérer à l'association. Choisissez votre participation selon vos moyens, gratuitement, 5€, 10€,
20€ ou du montant que vous souhaitez. Merci d'avance !
Adresse email* :
…………………………………………………………………………………
Nom* :
…………………………………………………………………………………
Prénom* :
…………………………………………………………………………………
Adresse* :
…………………………………………………………………………………
Code postal* :
…………………………………………………………………………………
Téléphone :
…………………………………………………………………………………
Message :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(* champs obligatoires)
o J’adhère gratuitement à l’association France Implant Dentaire.
o J’adhère à l’association France Implant Dentaire, je choisis un montant de cotisation de 5 €
o J’adhère à l’association France Implant Dentaire, je choisis un montant de cotisation de 10 €
o J’adhère à l’association France Implant Dentaire, je choisis un montant de cotisation de 20 €
o J’adhère à l’association France Implant Dentaire, je choisis un montant de cotisation de ..... €
Merci d’envoyer ce bulletin d’adhésion à « Association F.I.D. chez TECHSILVER Parc Technologique
Montmagny 26 rue des sablons 95360 Montmagny », en joignant votre paiement par chèque à
l’ordre de l’Association France Implant Dentaire.
Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès
et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit,
contactez l'association à l'adresse [email protected]
France Implant Dentaire est une association loi du 1er juillet 1901 enregistrée sous le numéro
W952002301 à la sous préfecture de Sarcelles (95)