Diagno-photo Diagno-photo présente des cas illustrés pouvant être

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1
Intrusion
gastrique
Description du cas par Dr Mickael Bouin,
gastroentérologue, et Dre Me-Linh Luong,
microbiologiste-infectiologue
Une femme de 27 ans se présente à l’urgence pour des douleurs
abdominales avec de la diarrhée et de la fatigue présentes depuis
environ une semaine. Elle n’a aucun antécédent, elle n’a fait
aucun voyage récent, c’est une amatrice de pêche en eau douce
et elle a consommé, il y a un mois, du doré pêché au Québec.
Elle dit avoir dans ses selles, depuis une semaine, des vers dont
elle rapporte le spécimen que voici.
Quel est le diagnostic?
Il s’agit du Diphyllobotrium latum (fish tape worm) communément appelé le
bothriocéphale ou le Tænia du poisson.
Quelle est la signification de ce ver?
Il s’agit d’un ver de la famille des ténias présent dans les poissons d’eau
douce de l’hémisphère Nord (Amérique du Nord, Europe, Asie), mais
également dans quelques pays de l’hémisphère Sud comme le Chili.
L’homme s’infecte en ingérant les larves présentes dans la chair crue ou
mal cuite des poissons affectés. La période d’incubation est de trois
semaines. Il vit dans l’intestin de l’être humain et peut entraîner une
anémie par carence en vitamine B12.
Quel est le traitement?
Le traitement est le praziquantel (1 dose per os).
46 Clinicien plus • janvier/février 2013
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Progression de symptômes
Description du cas par Dre Mylène Sara Veilleux, résidente III en
dermatologie, et Dre Marie-France Hivert, endocrinologue
Figure 1. Vergetures sur la face interne de la
cuisse droite
Une jeune femme de 21 ans a été adressée en endocrinologie à la suite du développement lent et progressif (sur une période d’environ deux ans) des signes et des
symptômes suivants : prise de poids (prédominance tronculaire), augmentation de la pilosité, aménorrhée, acné faciale, vergetures et visage érythémato-œdématie
(Figures 1 et 2). De plus, elle avait présenté un tinea versicolor durant six mois, résolu au moment de la visite.
Les résultats des tests de cortisol urinaire des 24 h et de
l’hormone adénocorticotropique (ACTH) étaient élevés.
Le cortisol sérique n’a pas été supprimé lors du test de
suppression à la dexaméthasone de faible dose. Une résonance magnétique cérébrale a démontré un macroadénome de la selle turcique.
Quel est le diagnostic?
Il s’agit donc ici d’une maladie de Cushing (adénome
hypophysaire sécrétant de l’ACTH).
Quel est le traitement?
Le traitement préconisé dans ce cas est la chirurgie transsphénoïdale pour l’exérèse du macroadénome hypophysaire.
Cette technique présente un taux de succès de 80 % à long
terme.
Image 2. Visage érythémato-œdématié
48 Clinicien plus • janvier/février 2013
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3
Pré-emploi
Description du cas par Dr Langis Dionne, omnipraticien
Figure 1.
Figure 4.
Figure 2.
Figure 3.
Il s’agit d’une jeune femme de 27 ans vue dans le cadre d’un préemploi. Elle présente plusieurs taches café-au-lait et des fibromes cutanés diffus qui se multiplient depuis l’âge de 18 ans
(Figures 1 à 4). Le seul autre élément noté à l’examen était une démarche
avec des chevilles en valgus et une courbure interne des deux tibias.
De plus, la qualité de l’orthographe de la patiente sur le formulaire d’emploi est très faible (possible relation avec la maladie cutanée, mais plusieurs patients dans le même cadre et du même âge
ont aussi des pro-blèmes assez surprenants d’orthographe...).
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une neurofibromatose Von Reclinghausen de
type 1. C’est une maladie génétique à transmission
autosomique dominante. Dans le cas de cette patiente, il
s’agit d’une mutation de novo (pas d’histoire familiale).
Quel est le traitement?
Aucun traitement n’est possible, cependant, la chirurgie
est une option pour les neurofibromes cutanés s’ils
génèrent un problème fonctionnel.
Incidence : 1/4 000
Prévalence : 1/5 000
Clinicien plus • janvier/février 2013 49
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4
Érythème et douleur
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste
Un homme de 33 ans consulte pour une douleur avec un érythème au niveau du deltoïde du bras gauche après avoir reçu
2 injections de vaccin anti-grippal et anti-pneumococcique à
cet endroit 3 jours auparavant.
Il a été vu dans une clinique de médecine familiale où on
lui a prescrit de la céphalexine, qu’il prend depuis 24 heures.
Cela n’a mené à aucun résultat clinique sauf à une extension
plus importante de l’érythème sur le bras gauche. Les antécédents du patient ne sont pas pertinents à la raison de consultation, et il ne présente pas d’allergie médicamenteuse.
À l’examen physique on note les signes vitaux suivants :
température (T°) : 38,8 °C; tension artérielle (T.A.) : 124/80;
rythme cardiaque (R.C.) : 110; rythme respiratoire (R.R.) :
16/min et une saturation en O2 à 98 %.
On note que la région érythémateuse du bras est indurée
et douloureuse à la palpation, sans fluctuation, sans érythème
en amont, ni ganglion axillaire. L’érythème semble avoir
migré vers la partie distale du bras sans atteindre l’articulation du coude gauche.
Les examens de laboratoire nous indiquent une leucocytose à 19 600 X 109 cell/L avec prédominance de neutrophiles à 82 %, une hémoglobine (Hb) N et des
plaquettes N. La créatine phosphokinase (CPK) était normale à 50 U/L (N : < 250) et la protéine C réactive à
256 mg/L (N : < 10).
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une cellulite post-injection sans myosite (CPK : N)
pour laquelle nous avons prescrit de la céfazoline 2 g I.V.
aux 8 h (étiologies bactériennes les plus probables étant
Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes), dont la
prise a été prolongée sur une période de 5 jours à domicile
après nous être assurés de l’évolution en observant le
patient pendant 24 h en court séjour.
50 Clinicien plus • janvier/février 2013
L’érythème, l’œdème local, la douleur et l’induration ont
complètement régressé, et nous avons procédé à un relais
antibiotique oral (céfalexine 500 mg per os 4 f.p.j.) pour
compléter 10 jours.
Les examens de laboratoire sont revenus à la normale à
la visite de contrôle.
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5
Enflure au visage
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste
Une jeune femme de 33 ans, sans allergie connue, se rend à
l’urgence pour un cas d’éruption cutanée diffuse et prurigineuse présente depuis 2 jours. Trois jours auparavant, elle
avait consulté un dentiste pour une douleur à la molaire de
la mâchoire inférieure droite, et, après l’avoir traitée
quelques jours avec de la pénicilline, le dentiste avait conclu
à un abcès dentaire qui devait être drainé. La patiente avait
déjà reçu de la pénicilline quelques mois auparavant pour un
autre abcès dentaire et l’avait alors bien tolérée.
La veille de la visite à l’urgence, la jeune femme avait consulté pour cette éruption, qui était moins marquée qu’actuellement, avec moins d’œdème, et qui était limitée au visage.
Comme antibiotique, on avait cessé la prise de pénicilline et introduit la clindamycine accompagnée d’un antihistaminique.
Aujourd’hui, 24 heures après l’arrêt de la pénicilline, la
patiente a noté une extension de l’érythème sur les bras et les
jambes ainsi que dans le dos. Le prurit est plus marqué que
la veille, et l’œdème au visage s’avère plus important, au
point où elle a présenté de la difficulté à ouvrir l’œil gauche
(côté contralatéral de l’abcès) le matin au réveil. Elle ne
présente pas de difficulté respiratoire, mais a de la difficulté
à ouvrir la bouche à cause de la douleur provoquée par
l’abcès dentaire. Les muqueuses apparaissaient normales.
À l’examen physique, les signes vitaux sont comme suit : température (T°) : 36,8 °C; tension artérielle (T.A.) : 122/76;
rythme respiratoire (R.R.) : 16/min; rythme cardiaque (R.C.) : 86/min; saturation en O2 à l’air libre de 99 %. On note une
éruption vésiculo-pustuleuse sur les membres et le dos avec prurit et lésion superficielle de grattage au niveau de l’éruption. Les examens de laboratoire indiquent une leucocytose à 12 900 cellules X 109/L avec une neutrophilie à 93 % sans
éosinophile, un bilan hépatique et rénal normal et une protéine C réactive < 1 mg/L (N < 10).
Quel est le diagnostic?
Il s’agit d’une éruption cutanée allergique de type IV à la pénicilline. Contrairement à l’éruption cutanée anaphylactique grave de type I,
cette réaction allergique apparaît plusieurs heures/jours après l’exposition à l’allergène. Elle peut entraîner le même genre de réponse
allergique secondaire avec une panniculite infiltrative, un œdème cutané, une réaction eczémateuse, un suintement et parfois une réaction
grave s’il n’y a pas d’interruption de la prise de l’allergène.
Quel est le traitement?
L’arrêt de l’agent causal avec administration d’antihistaminique ou de cortisone soit topique et/ou par voie systémique permet au processus de
régresser. Cette régression est cependant plus lente que lorsqu’il y a un angio-œdème et peut prendre quelques semaines à régresser entièrement.
Clinicien plus • janvier/février 2013 51
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Greffe
Description du cas par Dr Jean-François Roussy, microbiologiste-infectiologue,
et Dr Alain Martel, microbiologiste-infectiologue, interniste
Il s’agit d’une patiente âgée de 54 ans qui a subi une
greffe du rein il y a 36 ans, qui prend des immunosuppresseurs avec de la prednisone 10 mg 1 f.p.j., et de l’azathioprine 75 mg 1 f.p.j. Elle a eu, dans le passé, de
multiples épisodes de rejet, présente une polypose adénomateuse familiale (PAF) avec goutte et ostéoporose, une
insuffisance rénale chronique, une hypertension artérielle
(HTA) et une dyslipidémie.
La patiente a développé, au cours des 10 dernières
années, ces lésions cutanées, qui étaient localisées
d’abord sur l’avant-bras puis qui se sont dispersées sur le
visage et le thorax supérieur.
Plusieurs lésions ont été biopsiées, dans le passé, et certaines ont démontré des changements métaplasiques avec une
histopathologie compatible à un carcinome épidermoïde.
Quel est le diagnostic clinique?
Il s’agit de verrues condylomateuses généralisées secondaires à
l’infection cutanée chronique au virus du papillome humain
(VPH). On voit parfois cela chez les patients immunosupprimés,
dans ce cas-ci, la greffe rénale est l’élément immunosupprimant.
Quel est le traitement?
Un suivi étroit, tous les mois, permet de déceler rapidement les
lésions les plus susceptibles de changement métaplasique. Un
traitement local, soit par cryochirurgie ou par autres traitements
topiques, est l’approche la plus rationnelle face à cette
condylomatose cutanée généralisée.
La prévention par une vaccination prégreffe contre le VPH n’a
pas encore démontré d’efficacité dans cette situation clinique.
52 Clinicien plus • janvier/février 2013