1. - SPCA Montréal

5215, JEAN-TALON OUEST
MONTRÉAL (QUÉBEC) H4P 1X4
TÉL.: (514) 735-2711 • FAX: (514) 735-7448
FORMULAIRE D’ADOPTION POUR CHAT
CAT ADOPTION FORM
SECTION IDENTIFICATION SECTION
NOM
NAME
N° PERMIS DE CONDUIRE
DRIVER’S PERMIT NO.
ADRESSE
ADDRESS
AUTRE N° D’IDENTIFICATION
OTHER ID NO.
CODE POSTAL
POSTAL CODE
SIGNATURE
TÉL. RÉSIDENCE
TEL. RESIDENCE
(
TÉL. TRAVAIL
TEL. WORK
)
(
)
DATE
SITUATION ACTUELLE / PRESENT SITUATION
1.
2.
❑
45 - 65 ❑
MOINS DE 18 ANS
UNDER 18
18 - 29
PLUS DE 65 ANS
OVER 65
❑
❑
HABITEZ-VOUS DANS UNE MAISON EN VILLE?
DO YOU LIVE IN A HOUSE?
FERME
FARM
AUTRE
OTHER
❑
❑
CONDOMINIUM
30 - 44
❑
AVEZ-VOUS ACCÈS À UNE COUR CLÔTURÉE? OUI
YES
DO YOU HAVE ACCESS TO A FENCED YARD?
3.
4.
❑
13.
À LA CAMPAGNE
A COUNTRY FARM
❑
NON
NO
❑
ACCOUPLEMENT
BREEDING PURPOSES
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
DEPUIS COMBIEN DE TEMPS DEMEUREZ-VOUS À CETTE ADRESSE?
HOW LONG HAVE YOU LIVED AT YOUR PRESENT ADDRESS?
6.
Y A-T-IL DES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS À LA MAISON?
OUI
ARE THERE ANY CHILDREN LESS THAN 18 YEARS OF AGE LIVING YES
IN THE HOME?
❑
NON
NO
Y A-T-IL QUELQU’UN QUI SOUFFRE D’ALLERGIE OU D’ASTHME AU OUI
FOYER?
YES
DOES ANYONE IN THE FAMILY HAVE ALLERGIES OR ASTHMA?
NON
NO
❑
NON
NO
❑
NON
NO
❑
16.
PRÉVOYEZ-VOUS FAIRE DÉGRIFFER VOTRE CHAT?
ARE YOU PLANNING TO HAVE YOUR CAT DECLAWED?
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
❑
2 PATTES
2 FEET
❑
4 PATTES
4 FEET
SUR LE BALCON
ON THE BALCONY
EN LIBERTÉ TOTALE
COMPLETELY FREE
EN LAISSE
ON A LEAD
DANS UNE COUR FERMÉ
IN AN ENCLOSED YARD
EST-CE VOTRE PREMIÈRE VISITE À NOTRE REFUGE?
IS THIS YOUR FIRST VISIT TO THE SHELTER?
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
9.
AVEZ-VOUS DÉJÀ ADOPTÉ UN OU PLUSIEURS ANIMAUX À NOTRE
OUI
REFUGE?
YES
HAVE YOU EVER ADOPTED ONE OR MORE ANIMALS FROM OUR
SHELTER?
❑
NON
NO
❑
10.
COMBIEN D’ANIMAUX AVEZ-VOUS EUS DURANT LES CINQ
DERNIÈRES ANNÉES?
HOW MANY ANIMALS HAVE YOU HAD OVER THE PAST FIVE YEARS?
11.
Y A-T-IL QUELQU’UN À LA MAISON DURANT LA JOURNÉE?
IS THERE SOMEONE AT HOME DURING THE DAY?
12.
SI VOUS AVEZ DES ANIMAUX À LA MAISON, REMPLIR CECI / IF YOU HAVE ANIMALS AT
DATE
HOME, PLEASE FILL OUT:
STÉRILISÉ / STERILIZED
❑
PRÉVOYEZ-VOUS LAISSER VOTRE CHAT ALLER À L’EXTÉRIEUR
DE LA MAISON?
ARE YOU PLANNING TO LET YOUR CAT OUT?
❑
8.
AUTRE
OTHER
OUI
YES
❑
❑
SI OUI, LESQUELLES?
IF YES, WHAT KIND OF ALLERGIES?
CHAT
CAT
AUTRE RAISON
OTHER REASON
OUI
YES
SI OUI:
IF YES:
❑
❑
PRÉVOYEZ-VOUS FAIRE STÉRILISER CET ANIMAL?
ARE YOU PLANNING ON HAVING THIS ANIMAL SPAYED /
NEUTERED?
QUEL ÂGE?
WHAT AGE?
ÄGE / AGE
❑
15.
17.
NOMBRE / NUMBER
NON
NO
EST-CE QUE TOUTES LES PERSONNES QUI DEMEURENT AVEC
VOUS SONT AU COURANT DE L’ADOPTION DE CE CHAT?
ARE ALL THE PEOPLE LIVING WITH YOU AWARE OF THIS
ADOPTION?
SI OUI:
IF YES:
COMBIEN DE PERSONNES HABITENT AVEC VOUS?
HOW MANY PEOPLE LIVE WITH YOU?
CHIEN
DOG
❑
14.
❑
5.
7.
OUI
YES
UN AUTRE ANIMAL, LEQUEL?
COMPANION FOR ANOTHER ANIMAL, WHICH?
❑
SI VOUS ÊTES LOCATAIRE, LES ANIMAUX DOMESTIQUES SONTILS PERMIS DANS VOTRE BAIL?
IF YOU ARE RENTING, ARE DOMESTIC PETS PERMITTED IN THE
LEASE?
SI OUI, COMBIEN?
IF YES, HOW MANY?
ADOPTEZ-VOUS CE CHAT POUR VOUS-MÊME?
ARE YOU ADOPTING THIS CAT FOR YOURSELF?
QUELQU’UN D’AUTRE - QUI?
IF NOT, FOR WHOM?
APPARTEMENT (QUEL ÉTAGE)
APARTMENT (WHAT FLOOR)
❑
CHOIX DE L’ANIMAL / CHOICE OF ANIMAL
❑
❑
❑
❑
DU DERNIER VACCIN
OF LAST VACCINATION
❑
❑
❑
NOM DE VOTRE VÉTÉRINAIRE:
NAME OF YOUR VETERINARIAN:
QU’EST-CE QUI VOUS A DÉCIDÉ À VENIR ADOPTER UN ANIMAL À LA SPCA?
WHAT MADE YOU DECIDE TO COME TO THE SPCA TO ADOPT AN ANIMAL?
RÉSERVÉ AU PERSONNEL / FOR PERSONNEL USE ONLY
N° DE MÉDAILLON
TAG NUMBER
N° DE FORMULAIRE
DOSSIER NUMBER
ÂGE
AGE
NOM
NAME
DESCRIPTION
SECTION CONSULTANT / CONSULTANT’S USE ONLY
EN FONCTION DE VOS RÉPONSES ET DE CERTAINES POLITIQUES GLOBALES, LA SPCA SE RÉSERVE LE DROIT D’IMPOSER CERTAINES CONDITIONS ET DE REFUSER TOUTE
DEMANDE D’ADOPTION.
FURTHER TO THE RESPONSES YOU HAVE GIVEN ON THIS QUESTIONNAIRE, AND IN ACCORDANCE WITH ESTABLISHED POLICIES, THE SPCA RESERVES THE RIGHT TO
IMPOSE CERTAIN CONDITIONS OR TO REFUSE THE ADOPTION.
NOM DU CONSULTANT:
NAME OF CONSULTANT:
COMMENTAIRES:
COMMENTS:
CODE: 1
2 3 4
5
ADOPTION ACCEPTÉE:
ADOPTION ACCEPTED:
OUI
YES
❑
NON
NO
❑
CONSEILS À L’ADOPTION - CONSULTANT’S RECOMMENDATIONS
SUIVIS D’ADOPTION - POST-ADOPTION FOLLOW-UP
1.
DATE
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
RAISON DE L’APPEL
REASON FOR CALL
RECOMMANDATION
RECOMMENDATION
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE
2.
DATE
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE
3.
DATE
PERSONNE RESPONSABLE - PERSON RESPONSIBLE