REQUETE PRESENTEE AU JUGE DES TUTELLES

COUR D'APPEL DE LYON
TRIBUNAL D’INSTANCE DE VILLEFRANCHE SUR SAONE
Service de la Protection des Majeurs
350 Bld Gambetta - 69400 VILLEFRANCHE SUR SAONE
Tél : 04.74.65.76.90 - 04. 26.47.90.02 - 04.74.65.63.34
REQUETE PRESENTEE AU JUGE DES TUTELLES
- en HABILITATION FAMILIALE -
LE REQUERANT :
NOM et PRENOM :
né(e) le :
Nom de jeune fille :
à:
département :
lien de parenté avec la personne à protéger :
profession :
domicile :
Tél fixe :
Portable :
Mail :
LA PERSONNE A PROTÉGER
NOM et prénom :
né(e) le :
Nom de jeune fille :
à:
département :
profession :
domicile :
Tél fixe :
Portable :
Résidence (Maison de retraite, Hôpital …) :
Situation de famille : ( ) célibataire
( ) veuf(ve)
( ) marié(e)
( ) en concubinage
( ) divorcé(e) ( ) séparé(e)
Nom et adresse du médecin traitant de la personne à protéger :
Mesure de protection sollicitée :
( ) pacsé(e)
La personne visée ci-dessus, en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés
corporelles, soit de ses facultés mentales :
□ se trouve dans l’impossibilité de manifester sa volonté et a besoin d’ tre représentée
par un proche de la famille (uniquement descendant, ascendant, fr res ou soeurs, concubin ou
partenaire lié par un PACS) :
□ Et requiert une mesure d’HABILITATION FAMILIALE
soit de mani re ponctuelle (pour accomplir un acte en
particulier)
soit de mani re continue dans les actes de la vie courante
(habilitation générale)
NB : l’habilitation familiale suppose l’adhésion ou l’absence d’opposition légitime des proches
de la famille
La mesure de protection doit-elle porter :
sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...)
le patrimoine
sur la personne et le patrimoine
L'altération de ses facultés a été constatée par un médecin choisi sur la liste (jointe) :
ENONCE DES FAITS qui justifient la demande d’habilitation
PERSONNE(S) SUSCEPTIBLE(S) DE LA PERSONNE POUVANT ETRE
HABILITEE :
NOM :
Date de naissance :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Lieu de naissance :
lien de parenté :
profession :
Domicile :
Téléphone :
Portable :
Mail :
LES PLUS PROCHES PARENTS DE LA PERSONNE A PROTEGER SONT : (les
énumérer en précisant: Nom, Prénom, Date et Lieu de Naissance, Profession, Lien de parenté
adresse et coordonnées téléphoniques)
LES PLUS PROCHES AMIS DE LA PERSONNE A PROTEGER SONT : (les énumérer en
précisant: Nom, Prénom, Date et Lieu de Naissance, Profession, adresse et coordonnées
téléphoniques)
Autres renseignements :
NOTAIRE (éventuel) :
Nom :
Adresse :
Indiquez ci-après les éléments en votre possession qui nous permettront de déterminer Ie
budget annuel de l'intéressé(e).
REVENUS ANNUELS (retraites, pensions de reversions, intér ts des comptes de placements, assurances
vie...) :
DÉPENSES ANNUELLES (maison de retraite, loyers, impôts...) :
PATRIMOINE (bien immobilier, compte courant, compte de placements, assurances vie, ...) :
Fait à
le
Signature du requérant