Formulaire de consentement pour films - CSSS-IUGS

Formulaire de consentement
pour films, enregistrements sonores,
magnétoscopiques et autres
Je, soussigné(e) :________________________________________________________
Prénom et nom en lettres moulées
accepte que la rencontre soit enregistrée sur bande audio ou vidéo.
Je comprends que cette modalité est un outil de travail et de formation pour l’étudiante
ou l’étudiant en ___________________ présentement en stage au Centre de santé et de
services sociaux — Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (CSSS-IUGS).
Je comprends que les enregistrements sont une exigence de la maison d’enseignement
et qu’ils seront utilisés à des fins de supervision et d’évaluation de l’étudiante ou de
l’étudiant.
Seuls l’étudiante ou l’étudiant, sa superviseure ou son superviseur, sa professeure ou
son professeur de stage et une personne du groupe présente, lorsque la rencontre a été
enregistrée, pourrons y avoir accès durant la période du stage.
Le support audio, vidéo ou numérique ne doit pas sortir des locaux du CSSS-IUGS. Je
comprends que tous les enregistrements seront conservés sous clé pendant la période
du stage et effacés à la fin du stage.
Il est entendu qu’il m’est possible de demander toutes les explications que je désire sur
l’usage qui sera fait de ces enregistrements.
Signature :_____________________________________________ Date : __________
Usager ou personne autorisée
Signature du témoin : ______________________________________Date : __________
Témoin à la signature
N. B : On doit s’assurer que les signataires de cette formule sont autorisés à le faire conformément aux
textes législatifs en vigueur. Le cas échéant, prière de mentionner à quel titre (curateur ou titulaire de
l’autorité parentale) la personne est autorisée à signer.
Révision linguistique par Lucie Roy 27 juin 2011
Mise à jour par Annédith Lacharité 27 juin 2011
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étudiants\Pochettes d'accueil étudiants\Août 2011\03 - Informations utiles\G - Enregistrer des usagers\Formulaire de
consentement à l'enregistrement.doc