l`Auxerrois - Rallye

21ème Rallye Terre de l'Auxerrois
Date de clôture : 7 juillet à minuit (Coupe de marque , inscrits au Championnat de France , au Chpt 2 RM ,désirant être engagés en priorité)
15 juillet à minuit (autres concurrents)
DEMANDE d 'ENGAGEMENT
Ne rien inscrire Réservé à l'organisation
N Course
Groupe
Classe
24 - 25 - 26 juillet 2015
Règlement
Espèces 
Chèque

avec pub
850 €

 800 €  si
1 ASA
sans pub
1700 €
Auxerrois
750 € 
si
2 ASA
Auxerrois
750 €

Date de Réception
Heure de Convocation
PEUGEOT
CITROËN
CONCURRENT
CONDUCTEUR
COEQUIPIER
@
@
@
NOM
Prénom
Date et Lieu de Naissance
Nationalité
Adresse Domicile
Téléphone Fixe
Portable
Fax
E-mail
A remplir obligatoirement
Adresse pendant le Rallye
Téléphone
Permis de Conduire N°
Délivré le, par (Département, Préfecture)
Licence N° / Code ASA
Groupe Sanguin , rhésus
Nous certifions rigoureusement exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande.
Cocher la Case correspondante au montant de votre Engagement
Nous nous engageons sur l'honneur à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International, nous acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Visa du Contrôleur Administratif
Signature du Concurrent
Signature du Conducteur
Signature du Coéquipier
NOM PILOTE :
NOM
PILOTE :
VEHICULE
Marque
J'engage ma voiture en: (cocher les cases correspondantes)
Appellation commerciale
GR
A
FA 
R
N
FN 
F2000

CL
1
2
3
4
5
5K 
R1 
R2
R3
R4 
R5
WRC FRC
Kit S1600
S2000
4x4  2RM
Car


Cylindrée, cylindrée corrigée
Type
6
6K  7 
7K  7S 
8
8W 
11
12  13 
14
Année homologation du véhicule
Fiche homologation n°
Passeport technique N°
CF
CF
2RM
Coupe de marque
Coupe de marque
PEUGEOT
CITROËN
VERIFICATIONS TECHNIQUES
N Course
N Course
Groupe
Classe
Observations:
Groupe
Visa dutechnique
Contrôleur
Technique
Visa du contrôleur
(signature)
DROITS D’INSCRIPTION
PARTICIPATIO
N
DROITS d'INSCRIPTION
850 € Avec la publicité facultative de l’organisateur
Nom Prénom
750 € Coupe de marque
N° licence
1 700 € Sans la publicité facultative de l’organisateur
Signature
800 € Avec 1 licencié de l’ASA Langres
de l'Auxerrois
à bord
750 € Avec 2 licenciés de l'ASA de l'Auxerrois à bord
REGLEMENT des DROITS : Par Chèque Bancaire à l'ordre de l'ASA de l'Auxerrois. Chèque encaissé le 17 juillet 2015
En signant le présent engagement, le concurrent et les conducteurs reconnaissent avoir pris connaissance du règlement particu lier de l’épreuve et s’engagent à s’y conformer, de même qu’aux règlements généraux applicables. Ils certifient l’exactitude des déclarations.
Toutes les demandes incomplètes ou qui ne sont pas accompagnées des droits d’engagement et des documents demandés seront considérées comme nulles.
(art 3.1.12 du règlement standard des rallyes)
Surface attribuée pour l'Assistance : 80 m² pour une Voiture / 140 m² pour 2 Voitures - Concurrents Coupe de Marque: 60 m 2
Surface supplémentaire pour Concurrents inscripts au CF / Championnat 2 RM / Coupe de marque:
Surface supplémentaire demandée:
suivant disponibilité
Assistance commune avec:
m² x 2,50 € =
ASA de L'AUXERROIS
5, rue Camille Desmoulins
89000 AUXERRE
Tel /Fax: 03 86 46 29 64
Emails :[email protected]
[email protected]
Site internet : www.asa-auxerrois.eu