contribution Pacte de confiance

Le Président
Dominique PERROTIN
Contribution de la Conférence des Doyens de facultés de
médecine au pacte de confiance.
I- LA BI-APPARTENANCE ET LA GESTION DES PERSONNELS HOSPITALOUNIVERSITAIRES
L’ordonnance n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création de centres
hospitaliers et universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la
recherche médicale, dite « ordonnance Debré », a fixé les principes régissant la création des
centres hospitalo-universitaires (CHU), l’enseignement médical conjoint à l’hôpital et à
l’université, aussi bien pour la formation initiale que pour la formation post-universitaire, la
création d’un personnel titulaire bi-appartenant professeur d’université-praticien hospitalier (PUPH) et MCU-PH, ainsi que la nomination, la gestion des carrières et la prise en charge
financière des professionnels en question.
Ce texte majeur a plus de cinquante ans. Les dispositions principales ont été maintenues. Il y a
à cela plusieurs raisons : la réforme portée par Robert Debré, en reconnaissant la triple mission
de soin, d’enseignement et de recherche, a consacré un modèle de formation
professionnalisante qui fonde la qualité de la médecine française ; elle a permis le
développement de centres hospitalo-universitaires particulièrement structurants dans
l’organisation des territoires de santé, dans le développement d’une recherche compétitive et
concourant à l’attractivité des pôles universitaires concernés. Principe essentiel posé par le
réforme Debré et condition de son succès, ce développement a été bâti dans le respect des
prérogatives des ministères chargés de la santé, de la recherche et de l’enseignement
supérieur.
Sur le plan organisationnel, le système hospitalo-universitaire doit être capable de s’adapter,
voire de concourir, à la nécessaire adaptation territoriale de l’offre hospitalière aux besoins de
santé, désormais sous l’égide des Agences régionales de santé, sans méconnaître l’importance
de la coopération en inter-région. Il doit aussi participer à l’évolution des périmètres de
compétences entre les professions médicales et para-médicales, essentielle si l’on veut gérer
valablement les problèmes de démographie médicale et donner des perspectives de carrière
valorisantes aux soignants, notamment aux infirmières, dont la formation est aujourd’hui
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Dominique PERROTIN - Faculté de Médecine de Tours
10 Boulevard Tonnellé - BP 3223 Tours Cedex 1
Tél. 02 47 36 60 02 - Fax 02 47 36 60 99 – [email protected]
Secrétaire Général : Jean-Louis GERARD – Faculté de Médecine de Caen
Avenue de la Côte de Nacre – 14032 CAEN Cedex
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« universitarisée ». Enfin, l’approche stratégique conjointe entre l’hôpital d’une part, l’université
d’autre part, sans oublier les organismes de recherche, est plus que jamais nécessaire.
II- L’INTERREGIONALITE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
Accélérer le processus de coopération
En France, les Facultés de Médecine et les CHU ont pris l’habitude, depuis une dizaine
d’années, d’aborder un certain nombre de problèmes dans le cadre de l’inter-régionalité.
C’est en réfléchissant sur l’enseignement du 3ème cycle que l’idée d’inter-région s’est d’abord
imposée. Cet enseignement ne pouvait en effet se concevoir qu’à une échelle suffisante pour
mutualiser les expertises au bénéfice des spécialistes en formation. La loi Savary de 1984,
obligeant tous les futurs médecins à effectuer un DES, l’enseignement inter-régional est devenu
une évidence.
Depuis cette date, 7 inter-régions « d’enseignement » ont été définies et ont servi de
modèle pour d’autres réalisations en matière de soins et de recherche. C’est ainsi que plusieurs
CHU ont commencé à s’organiser dès 2004-2005, comme le G4 regroupant les 4 CHU du
Nord, HUGO regroupant les 6 CHU du Grand Ouest, le GCSNE regroupant les 5 CHU du NordEst avec comme premier objectif de mutualiser leurs forces et de permettre les échanges
d’internes.
Cette idée d’inter-régionalité avait été préconisée par le Comité Interministériel pour
l’aménagement du territoire du 18 décembre 2003, synthétisée dans le rapport du groupe
DIACT « Coopération Inter CHU » (janvier 2007) et reprise lors des Assises HospitaloUniversitaires de Marseille et du séminaire de la conférence des directeurs généraux de CHU
d’octobre 2007. Depuis, le rapport Balladur (2008) « favoriser les regroupements volontaires
des régions », le rapport Larcher (2008) « rechercher la taille critique dans les activités
d’enseignement et de recherche des CHU en structurant les inter-régions », le rapport
Marescaux (2009) « favoriser l’émergence d’équipes de recherche à fort potentiel dans les CHU
en incitant les collaborations inter-régionales », ont poursuivi sur cette idée de nécessaire
coopération interrégionale pour atteindre des objectifs plus ambitieux en matière de soins,
d’enseignement et de recherche.
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LES 7 INTERREGIONS
Ces 7 inter-régions reprennent le découpage des zones d’enseignement de DES et de
regroupements des CHU. Ce découpage s’est imposé naturellement car il était la résultante des
premières coopérations établies spontanément entre les principaux acteurs de santé. Il faut
reconnaître qu’il diffère sensiblement d’autres découpages, comme ceux issus du CNRS, de
l’INSERM ou de l’ABM, facteur regrettable de complexité.
Ces 7 inter-régions regroupent des populations allant de 7,5 M hab. pour le G4 Sud à 11,7 M
hab. pour l’Ile de France. Elles sont à l’échelle de pays de l’Union Européenne comme
l’Autriche (8,4 M), la Suède (9,4 M), le Portugal (10,6 M) ou la Belgique (10,9 M). Ces pays sont
capables de définir une politique globale de santé avec une déclinaison d’enseignement et de
recherche reconnue comme pour la Suède, par exemple.
LES SOINS
Les schémas inter-régionaux d’organisation des soins ont déjà eu un effet restructurant sur les
sur spécialités. Par ailleurs, il apparaît difficile de réaliser dans chaque CHU toutes les activités
de recours d’une spécialité classique. Répartir ces activités entre plusieurs CHU est une
obligation si on veut bien tenir compte des limites de formation des praticiens et de la rareté des
patients impliqués. Il est donc important de laisser ouverte la liste des activités susceptibles
d’être organisées à l’échelle inter-régionale et ainsi de permettre à chaque CHU, en
concertation avec ses voisins, d’effectuer ses choix en adéquation avec ses moyens et sa
stratégie.
LA FORMATION
C’est dans le domaine de l’enseignement que l’inter-régionalité est la plus ancienne et qu’elle a
fait ses preuves.
-Dès le 2ème cycle une complémentarité inter-régionale est nécessaire. Il devient difficile
de maintenir dans chaque faculté une valence universitaire pour chaque discipline et
ce n’est probablement pas souhaitable quand l’équipe se limite à un seul
enseignant… Des exemples montrent que cette organisation est possible avec
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l’utilisation de nouveaux outils de communication, ce qui n’empêche pas la réalisation
de séminaires présentiels.
-Si la formation théorique du 3ème cycle est déjà inscrite dans les faits, il est souhaitable
de développer encore plus la mobilité des internes. Certaines maquettes
pédagogiques de DES imposent déjà des stages dans deux services hospitalouniversitaires différents. Il est nécessaire d’accentuer cette règle pour garantir une
formation plus diversifiée et plus riche, comme cela s’observe dans les CHU de
grandes tailles. Les stages inter CHU devraient couvrir au minimum la moitié du
temps de formation. Cela nécessite une politique claire d’échanges mais aussi la
mise en œuvre de moyens pour la rendre possible.
-L’organisation des ECN a failli dans sa dimension « régulation des flux » en raison de
l’importance de l’inadéquation qui s’est trop longtemps pérennisée. Il n’y a pas de
fidélisation des DES dans leur région de formation. Une organisation et un choix
interrégional permettraient d’y remédier en partie. Cette organisation pourrait en outre
mieux réguler les attributions de postes entre les régions.
-La démographie médicale est la conséquence de la politique de formation. Le lieu de
formation du futur médecin est probablement la première condition de son lieu
d’exercice. En terme de démographie, on sait que les disparités entre régions et entre
inter-régions sont importantes et continuent de se creuser. En outre, l’analyse
nationale ne permet pas d’appréhender avec précision les disparités à l’intérieur
d’une région. L’organisation d’un examen classant inter-régional (vide supra)
permettrait de mieux réguler les attributions de postes entre régions. En amont, une
gestion prévisionnelle des postes d’internes permettrait de mieux tenir compte des
besoins en santé. Enfin une connaissance plus précise des possibilités hospitalouniversitaires permettrait de mieux anticiper les besoins d’encadrement.
LA RECHERCHE
L’inter-régionalité qui figure dans la loi HPST (« améliorer les synergies interrégionales en
matière de recherche ») est déjà inscrite dans les faits par l’action des DIRC devenues GIRCI
qui ont leur propre appel d’offres. Cette coopération inter-régionale permet de renforcer les
réponses à des appels d’offres nationaux et internationaux, de faciliter les inclusions dans les
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études cliniques, d’augmenter la taille critique des équipes de recherche. Cette coopération
permet en outre une complémentarité des compétences et des plateformes techniques et de
couvrir des champs plus importants de recherche et de faire émerger de grands pôles
interrégionaux de recherche.
La réflexion actuelle sur les DHU, à l’instar de l’exemple de l’AP-HP, permettra une meilleure
structuration de la recherche biomédicale avec une plus grande lisibilité nationale et
internationale. Si cela est possible dans les grands CHU, leur création dans les CHU de taille
moyenne passe obligatoirement par des DHU inter-établissements.
LA REVISION DES EFFECTIF HU
La triple mission soins, enseignement, recherche, définie par les ordonnances de 1958 est
conférée aux établissements. Les contraintes actuelles imposent une masse critique suffisante
dans une discipline universitaire (on pourrait imaginer un minimum de 3 HU titulaires) pour
atteindre ces objectifs. Les effectifs HU de beaucoup de CHU ne peuvent garantir cette taille
critique cohérente pour toutes les disciplines. Il convient de définir des priorités en accord avec
les axes de recherche prioritaires de l’établissement en évitant un saupoudrage inopérant en
terme de production scientifique. Ainsi des complémentarités entre facultés sont indispensables
à définir et la révision des effectifs hospitalo-universitaires devrait s’effectuer à l’échelle de
l’inter-région.
III- LA GOUVERNANCE DES CHU
La loi HPST a redéfini le directoire des CHU en intégrant la notion de vice président, le directeur
général du CHU étant le président. Il a ainsi été créer la fonction de vice président recherche.
La fonction de Doyen (directeur d’unité de formation et de recherche) se voit ainsi
potentiellement réduite à celle d’organisation de la formation, ce que de fait nous ne pouvons
accepter. La recherche médicale, qu’elle soit clinique translationnelle ou fondamentale est un
tout, indissociable. De ce fait la conférence des doyens des facultés de médecine souhaite
vivement un repositionnement clair de la fonction de Doyen dans sa complétude et ainsi la
suppression du vice président recherche au sein du directoire.
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IV- L’ATTRACTIVITÉ DE L’HÔPITAL PUBLIC
La conférence des Doyens est très attachée à l’attractivité de l’hôpital public. Force est de
constater que celle ci est actuellement mise à mal notamment par la concurrence financière. La
revalorisation des salaires dans un contexte contraint paraît illusoire. En revanche, même s’il
existe actuellement des statuts de chargés et d’attachés d’enseignement au sein des facultés
de médecine, ceux-ci ne permettent pas d’identifier et de valoriser l’action de praticiens
hospitaliers fortement impliqués dans la gestion des cohortes de recherche clinique ou dans
l’accompagnement et l’encadrement des étudiants en stage. Il nous paraît opportun dans un
contexte de valorisation et d’attractivité de l’hôpital public qu’une réflexion soit menée
conjointement par les deux ministères de la Santé et de l’Enseignement Supérieur et de la
Recherche pour la valorisation (notion de valence) de l’activité des praticiens hospitaliers.
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