Chirurgies des métastases pulmonaires ( PDF

DES de pneumologie
30 mars 2012
la chirurgie des métastases pulmonaires
Dominique Grunenwald
Hopital Tenon
Université Paris VI
contexte clinique
primitif connu ?
tabac ?
antécedents
irradiation ancienne ?
colon, rectum
rein
sein
mélanome
sarcomes
...
poumon = 2e site de métastases (autopsies)
incidence clinique (NCI)
ostéosarcomes
50-80%
sarcomes des tissus mous 30-50%
médiane des métastases non opéres 7,4 mois
Willis RA: Pathology of Tumors, 4th ed; 1967:175
historique
Weinlechner, 1882 : sarcome pariétal thoracique
Barney JD, Churchill EJ, 1939 : rein
Alexander J, Haight C, 1947 : sarcomes et carcinomes
Marcove, et al. 1971 : ostéosarcomes
Martini N, McCormak PM, Bains MS, 1970 : testicule
Vogt-Moykopf I, et al. 1994 : > 700 patients
the International Registry of Lung
Metastases: long-term results of
lung metastasectomy: Prognostic
analyses based on 5,206 cases
Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al.
J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:37-49
long-term results of lung
metastasectomy: prognostic
analysis based on 5206 cases
MSKCC, New York
personal series
Istituto Nazionale Tumori, Milan
Gerlingen
MDACC, Houston
NCI, Bethesda
Royal Brompton Hospital, London
CCML
Heidelberg
Mount Sinai, Toronto
1075
561
548
528
469
338
289
184
152
102
The International Registry of Lung Metastases JTCS 1997;113:37-049
International Registry on Lung Metastases
18 departments of thoracic surgery
metastasectomy (no. of pts)
5206
complete resection
4572 (88%)
overall 30-day mortality
0.8%
resection
survival rates (%)
5-yr
10-yr
15-yr
median surv. (mo.)
complete
36
26
22
35
incomplete
13
7
15
Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:37-49
98 interventions
intervalle median
37,5 mois (0 – 167)
intervention pour récidive
intervention pour 2de récidive
7
4
mortalité post-opératoire
2%
Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12
survie à 5 ans
métastasectomie unique
métastasectomie multiple
intervalle libre
0 – 11 mois
12 -35 mois
> 36 mois
ACE pré-opératoire
normal
pathologique
44%
34% (ns)
38%
23%
55%
(p=0.04)
58%
0%
(p=0.0001)
Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12
facteurs pronostiques
métastase unique vs. multiple
intervalle libre > 36 mois
ACE pré-opératoire normal
p=0.04
p= 0.0001
Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12
chirurgie des métastases pulmonaires
facteurs pronostiques
histologie
intervalle libre
temps de doublement
qualité de la résection
nombre de nodules pulmonaires
métastases pulmonaires
critères de résécabilité
tumeur primitive contrôlée ou contrôlable
absence de métastase extra-thoracique
absence de meilleur traitement
fonction respiratoire compatible
résection complète possible
évaluation pré-opératoire
scanner thoracique spiralé coupes fines
explorations fonctionnelles respiratoires
fibroscopie bronchique (lésions proximales)
TEP (lésions extra-thoraciques)
vérification du site primitif (endoscopie)
ace
échographie hépatique
technique radiologique
scanner de 1ère génération
accuracy
%
irlm [1]
61
bilateral [1]
37
MSKCC [2]
Parsons [3]
41
80% nodules > 3 mm
under-estimated
%
25
39
35
22
over-estimated
%
14
37
1. Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:37-49
2. McCormack PM, et al. Ann Thorac Surg 1996; 62:213-216
3. Parsons AM, et al. Ann Thorac Surg 2004; 78:1910-1916
métastases pulmonaires - sensibilité de la TEP
paramètre tep + tep - sensibilité (%)
p
total
47
7
87
taille (mm)
≤ 10
2
3
40
11-20
18
2
90
≥ 21
27
2
93
.00149
histologie
colon
22
2
92
urologique 6
1
86
sarcome
9
3
75
orl
3
0
100
autres
7
1
87
.51
Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1906-10
types d'exérèse
•
•
•
•
•
•
énuclation
résection cunéiforme
segmentectomie
lobectomie
bilobectomie
pneumonectomie
énucléation
nodule périphérique
résection cunéiforme
atteinte bronchique
segmentectomie
atteinte bronchique
lésion volumineuse
lobectomie
LSD
LM
LID
LSG
LIG
complications chirurgicales
drainage prolongé
empyème pleural
abcès du poumon
embolie gazeuse
hémothorax
infarctus veineux pulmonaire
voies d'abord
thoracotomie postéro-latérale
thoracotomies séquentielles
sternotomie médiane
thoracotomie antérieure bilatérale
vidéo-chirurgie
y-a-t-il une place pour
la vidéo-chirurgie ?
177 résections "vidéo-assistées"
de métastases pulmonaires
à visée diagnostique
avec intention curative
primitif colorectal
nombre moyen de résections
78
99
68
1.4
(1-7)
survie moyenne
résection "diagnostique"
résection "curative"
18 mois
28 mois
Lin JC, et al. Surgery 1999;126:636-41
conclusions
• résultats comparables avec les séries
historiques de résection par thoracotomie
• sélection des patients sur scanner spiralé
haute définition
• thoraco-conversion en cas de lésion non
identifiable, ou de marges incertaines
Lin JC, et al. Surgery 1999;126:636-41
métastasectomie "vidéo-assistée"
pour métastases pulmonaires
de cancer colo-rectal
80 patients
unique
multiples (2-7)
thoraco-conversion (marges)
survie moyenne (mois)
une lésion
multiples
60
20
4
34,8
26,5 (p=0.37)
Landreneau RJ, et al. EJCS 2000;18:671-7
récidives
(80 patients)
site
locale
régionale
à distance
total
nb
6
19
30
55
survie globale à 5 ans (%)
%
8
24
38
69
31
Landreneau RJ, et al. EJCS 2000;18:671-7
video-assisted versus open pulmonary
metastasectomy: the surgeon's finger or the
radiologist's eye?
metastasectomy for colorectal adk 52 pts
open 27
vats 25
no in-hospital mortality
missed lesions
p=0.48
pulmonary disease progression
p=0.47
recurrence in the same lobe
p=0.54
survival
no difference
insertion of the surgical digit is not mandatory
"trust the radiologist's eye"
Nakas A, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:469-74
evaluation of video-assisted thoracoscopic
surgery for pulmonary metastases: 11-years of
experience
VATS metastasectomy
colorectal primary tumor
53 for 48 pts
23 patients
"VATS for pulmonary metastases is not
superior to the conventional open thoracotomy
and is not recommended as a standard
procedure"
Saisho S, et al. Surg Endosc 2009;23:55-61
le nombre de métastases?
surgical resection of pulmonary metastases: up to what
number? Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:469-476
≥ 8 métastases
< 8 métastases
survie identique
44 patients
412 patients
laser resection technique and results of multiple lung
metastasectomies using a new 1,318 nm Nd:YAG laser
Lasers surg med 2006;38:26-32
system
5-yr survival (%)
≥ 10
≥ 20
28
26
should the number of pulmonary
metastases influence the surgical decision?
pulmonary metastases
who can be resected
have to be resected
whatever their number
Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:385-92
un exemple quotidien
les métastases pulmonaires
des cancers colo-rectaux
patients opérés de mét. pulmonaires /
années suivant la rés. du K colo-rectal
années
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-15
15-28
patients (nb)
36
37
28
23
17
4
8
2
2
6
2
2
Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:732-739
86 patients
colon
rectum
interventions thoraciques
bilatérales
résections incomplètes
survie à 5 ans
survie à 10 ans
49
37
102
21
10
24%
20%
J Clin Oncol 1996;14, 2047-53
facteurs pronostiques
analyse multivariée
résection complète
ace pré-operatoire
survie à 5 ans
p = 0.024
p = 0.001
ace normal 60%
ace élevé
4%
J Clin Oncol 1996;14, 2047-53
165 patients de 8 institutions
Kansai Clinical Oncology Group
1990-2000
survies
globale à 5 ans
globale à 10 ans
bilatérale simultanée
unilatérale
séquentielle bilatérale
39,6 %
37,2 %
Saito Y, et al. JTCS 2002;124:1007-13
facteurs pronostiques: analyse univariée
localisation (colon / rectum)
intervalle libre (>24 mois)
taille (> 20mm)
nombre (1/multiples)
résection (atypique/lobectomie)
unilat. ou séquentielle/bilat. simult.
ace (> 10ng/ml)
adénopathies médiastinales
chimiothérapie post-opératoire
intervention hépatique
0.6847
0.5289
0.5921
0.0434
0.2819
0.0483
<.0001
<.001
0.3376
0.3846
Saito Y, et al. JTCS 2002;124:1007-13
analyse multivariée (modèle de Cox)
unilat-sequent./bilat.
unique/multiples
N+
ACE > 10
0.2765
0.6879
0.0246
0.0047
Saito Y, et al. JTCS 2002;124:1007-13
Saito Y, et al. JTCS 2002;124:1007-13
prognostic factors for recurrence after
pulmonary resection of colorectal cancer
metastases
378 patients (multicenter)
previous resection of extrathoracic mets 44%
median dfi
24 months
3-year overall survival
78%
multivariable analysis
age (< 65 yrs)
sex (female)
DFI (<1 year)
number (>3)
number ≥ 3 & dfi < 1 yr
no surgery
Onaitis MW, et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1684-8
factors influencing survival after complete
resection of pulmonary metastases from
colorectal cancer
113 patients R0 resection of pulmonary
metastases from colorectal cancer
overall 5-year survival 67.8 %
multivariable analysis
CEA level and lymphatic invasion
7-year survival CEA level below 5 ng/ml and no
lymphatic invasion 79%
Watanabe K, et al. Br J Surg 2009;96:1058-65
foie + poumon
surgical treatment
of hepatic and pulmonary metastases
from colorectal cancers
Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L, et al.
Ann Thorac Surg 1998;66:214-218
239 patients opérés de métastases
pulmonaires de cancer colo-rectal
résections préalables de mét. hépatiques 43 (18%)
intervalle libre médian
18 mois
résections
pneumonectomie
2
lobectomie
5
segmentectomie
3
rés. cunéiforme
6
tumorectomie
27
Regnard JF, Grunenwald D, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:214-8
métastases pulmonaires et hépatiques
rés. pulmonaires itératives
7 (16%)
survie méd. après rés. pulmonaire
19 mois
survie à 5 ans
11%
facteurs pron. significatifs
ace pré-op.
nb de résections
intervalle libre >36 mois
p = 0.06
Regnard JF, Grunenwald D, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:214-8
résection de métastases hépatiques et
pulmonaires de cancer colo-rectal
58 patients
morbidité post-opératoire
12%
survie à 5 ans
30%
survie à 10 ans
16%
facteurs pronost.
ace pré-op. > 5 ng/ml
p = 0.029
atteinte ganglionnaire
Headrick JR, et al. ATS 2001;71:975-980
surgical resection of hepatic and pulmonary
metastases from colorectal carcinoma
10-year period study
Hepatectomies for metastatic CRC
423
Both lung and liver resections
39
Staged metastasectomy for synchronous
11
Sequential for recurrent disease
28
Median disease-free survival
20 mo.
Median overall survival
87 mo.
Subsequent resections for recurrence
49%
Shah SA, et al. J Am Coll Surg 2006;202:468-75
metachronous colorectal liver and right-lung
metastases
exclusive transthoracic approach
5 patients
liver resections : segmentect. VII, VIII, or both
mortality
0
morbidity
2
pleural effusion
1
post-operative pneumonia
median hospital stay
8 days
median follow-up
26 months
all patients alive without recurrence
Delis SG, et al. J Surg Oncol 2007
la chirurgie reste - t- elle
justifiée pour les
atteintes ganglionnaires
167 patients
survie globale à 5ans
32.4%
analyse multivariée
atteinte ganglionnaire
nombre de métastases pulmonaires
influencent la survie
Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:732-739
atteinte ganglionnaire
N0 (n = 135)
P = .014
N1 (n = 16)
P = .023
N2 (n = 16)
Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:732-739
Nodal involvement at the time of pulmonary
metastasectomy: experience in 245 patients
Different primaries (sarcoma, colorectal, renal)
Systematic lymph node dissection performed
No lymph node involvement
Pulmonary and hilar
Pulmonary, hilar, and mediastinal
Only mediastinal
165
45
22
13
Pfannschmidt J, et al. Ann Thorac Surg 2006:81:448-54
Nodal involvement : median survival
245 patients, different primaries
Complete resection
No lymph node involvement
N1 disease
N1 + N2
55 months
64 months
33 months p = 0.018
21 months p = 0.001
Conclusions:
system. nodal dissection offers further understanding
provides important information for complete staging
Pfannschmidt J, et al. Ann Thorac Surg 2006:81:448-54
Prognostic impact of lymph node involvement
in pulmonary metastases from colorectal cancer
169 patients
lymph node metastases 28 (17%)
pts
overall
intrapulm. nodes
no. med. surv. (mo.) 5-yr (%)
28
47
10
86
79
hilar nodes
12
25
p=0.008
mediastinal
6
35
p=0.07
0
0
Welter S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:167-72
peut-on ré-opérer les
métastases pulmonaires
itératives ?
repeat pulmonary resection for isolated recurrent
lung metastases yield results comparable to those
after first pulmonary resection in colorectal
cancer
mortality
morbidity
survival
(in the absence of nodal or extrathoracic
involvement)
Ogata Y, et al. World J Surg 2005:29:363-8
outcomes after repeated resection for recurrent
pulmonary metastases from colorectal cancer
48 pts 2nd metastasectomy (median dfi 9.6 mo.)
pulmonary recurrence
28
third metastasectomy
10
postoperative mortality
0
5-yr survival rates (48 pts)
overall
79%
dfs
49%
3rd metastasectomy (10 pts)
overall
78%
Park JS, et al. Ann Oncol 2009
pneumonectomy for lung
metastases: indications, risks,
and outcome
Spaggiari L, Grunenwald DH, et al.
Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3
pneumonectomy for PM
patients
sarcoma
carcinoma
melanoma
42
29
12
1
Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3
pneumonectomy for PM
indications
pulmonary recurrence
centrally located PM
high number
average number of PM
lymph node involvement
(52%)
12
26
4
3
22
Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3
pneumonectomy for PM
results
postoperative deaths
related to pneumonectomy
progression
postoperative morbidity
median survival
5-year survival
3
2 (5%)
1
4 ( 10 %)
6.5 months
17 %
Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3
la radiofréquence
la radiofréquence
la radiofréquence
percutaneous radiofrequency ablation of
pulmonary metastases from colorectal
carcinoma: prognostic determinants for survival
55 patients not suitable for surgery
Median survival
33 months
Univariate analysis
Size of mp
Location
Repeat rfa for recurrence
p < 0.001
p = 0.032
p = 0.24
Multivariate analysis
Size > 3 cm
p = 0.003
Yan TD, et al. Ann Surg Oncol 2006;13:1529-37
long-term results of radiofrequency ablation in
colorectal lung metastases: single center
experience
78 patients
(198 colorectal lung metastases)
140 lung RF ablation sessions
pneumothorax
13 %
5-year survival
negative CEA levels (n=33)
35 %
63 %
Yamakado K, et al. Oncol Rep 2009;22:885-91
toxicity and efficacy of isolated lung perfusion
with gemcitabine in a rat model of pulmonary
metastases
rat model af metastatic pulmonary adenok
isolated lung perfusion with gcb prolongs survival
no major acute or lung term toxicity observed
Van Putte BP, et al. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:129-33
toxicity and efficacy of isolated lung perfusion
with gemcitabine in a rat model of pulmonary
metastases
rat model af metastatic pulmonary adenok
isolated lung perfusion with gcb prolongs survival
no major acute or lung term toxicity observed
le futur ?
Van Putte BP, et al. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:129-33
long-term survival of a phase I clinical
trial of isolated lung perfusion with
melphalan for resectable lung metastases
29 procedures in 23 patients
primary
colorectal
10
renal
8
sarcoma
4
salivary gland
1
median follow-up
62 months
6 out of 23 patients alive and free of recurrent disease
overall 5-year survival
54.8 ± 10.6%
5-year dfs
27.5 ± 9.5%
overall median survival time (MST)
84 months
Den Hengst WA, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:621-7
"take home messages"
• les métastases pulmonaires sont chirurgicales
• quelque soit leur nombre
• les facteurs pronostiques favorables sont
– la résection complète,
– le nombre de métastases,
– l'intervalle libre, l'absence de ganglions,
– le caractère séquentiel des métastases
bilatérales
– un taux normal d'ace pré-opératoire (colon)
• la vidéo-chirurgie endo-thoracique est une
option acceptable sous certaines conditions
• l'association métastases pulmonaires et
hépatiques ne contre-indique pas la chirurgie
bifocale (colo-rectal)
• la radiofréquence est une option intéressante
en cas de contrindication chirurgicale
• le nombre de métastases pulmonaires n'est pas
en soi une contre-indication à la chirurgie