SOMMAIRE

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N° 100
SOMMAIRE
Éditorial
Pour en savoir plus
Peau neuve
Quand prendre les
antihypertenseurs?
Le soir, ça vous surprend?
Nouveautés
LADYCARE°
2
Des vibrations contre la ménopause
TRAJENTA°
4
5
Aspirine et ésoméprazole: quelle
pertinence?
La tuberculose
9
C'est quoi déjà?
Ecraser/couper les comprimés 12
C'est pourtant si simple
Quoi de neuf au rayon diabète?
AXANUM°
7
En bref
14
PROLIA° - RIENSO° - MOVICOL°
PROPECIA°
Editorial
Tel le serpent Le Pharma-­‐News nouveau est arrivé, tout beau avec sa nouvelle peau. Une décennie déjà que les plus assidus d’entre vous nous suivent, 10 ans que notre équipe passe en revue l’actualité officinale… L’occasion de revenir sur certains articles, moments-­‐clés et faits marquants, en quelques images, sur la page facebook du CAP. Ceci constitue pour vous aussi la possibilité facilitée de nous faire vos commentaires. Attention, c’est un groupe et il faut d’abord y adhérer, mais sans contrainte, rassurez-­‐vous. Les plus courts étant les meilleurs, nous ne nous étendrons pas plus dans cet éditorial et vous laissons déguster ce nouveau cru du Pharma-­‐News. Joyeuses Fêtes ! Jérôme Berger Pierre Bossert Julia Farina Marie-Thérèse Guanter
Séverine Huguenin Caroline Mir Germanier Martine Ruggli Nouveautés
LADYCARE° LADYCARE est une nouvelle alternative dans la prise en charge des troubles de la ménopause. Celle-­‐ci commence le plus souvent aux alentours de 50 ans, à l’arrêt des règles et au moment où les ovaires arrêtent leur activité. C'est un phénomène naturel et non une maladie. La ménopause, passage obligé dans la vie d’une femme, peut s’accompagner de troubles plus ou moins difficiles à supporter, comme des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles urinaires, de l'humeur (irritabilité, anxiété) ou du sommeil (insomnie). Ces problèmes sont inexistants ou très modérés chez une femme sur deux, mais lorsqu'ils se manifestent, ils peuvent être difficiles à surmonter. Leur durée peut varier de quelques mois à plusieurs années. Actuellement, ils sont parfois gérés par l’instauration d’un traitement hormonal substitutif. Bien qu’efficaces, ces traitements sont associés (en cas de prise à long terme ≥ 5 ans) à des risques de cancer du sein ou de problèmes cardiaques et demandent une © Pharma-­‐News page 2 Numéro 100, décembre 2012 évaluation avant instauration. Ceci les rend peu attrayants auprès de certaines femmes, quand ils ne sont pas parfois contre-­‐indiqués. La phytothérapie peut alors être utilisée pour soulager les différents troubles de la ménopause. On trouve en pharmacie des spécialités à base d’extraits d’actée à grappes comme CLIMAVITA° ou CIMIFEMINE°. Il existe aussi des solutions alternatives pour atténuer les symptômes de la ménopause qui font appel aux médecines complémentaires comme l’homéopathie, l’acupuncture, la spagyrie, etc. A noter toutefois, qu'à part le traitement hormonal substitutif, aucun traitement n'a véritablement démontré d'efficacité clinique dans la prise en charge de ces symptômes. LADYCARE° vient s’ajouter à ces différentes alternatives. Il consiste en un petit patch magnétique qui se fixe au slip au niveau du pelvis et qui est porté si possible 24h/24h (sauf pour le bain ou la douche!) 1 . Seule contre-­‐indication à son utilisation : le port d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), également par le partenaire 2. Bien que le fabricant reconnaisse que le mode d'action ne soit pas encore pleinement élucidé, ce dispositif magnétique agirait, selon lui, en rétablissant « efficacement et en douceur l’équilibre hormonal ». Il permettrait d’atténuer de manière naturelle les différents symptômes associés à la ménopause 1. Une seule étude existe à ce jour sur ce produit. Elle a consisté en la demande à 508 femmes de déterminer à l’aide d’un questionnaire l’évolution de différents symptômes avant, après et durant trois mois d’utilisation du dispositif. Il a été observé une atténuation des troubles chez un tiers des participantes et une nette réduction voir la disparition de ceux-­‐ci chez un autre tiers. Si ces résultats semblent prometteurs, il faut mentionner que certaines patientes étaient peut-­‐être en traitement pour ces symptômes (aucun critère d'exclusion) et qu’il n’y a pas eu de comparaison versus un placebo. Ce type d'étude ouverte, se basant sur des critères subjectifs est considéré comme étant d'un très faible niveau de preuve. La firme annonce la planification d’une étude formelle versus placebo et l’investigation du possible mécanisme d’action de l’effet magnétique sur les hormones ovariennes. Pour le moment, sur la base des données à disposition, le PN est d'avis qu'on ne peut pas garantir l'efficacité de ce dispositif. Nous ne voyons pas non plus selon quel mécanisme un simple champ magnétique pourrait stimuler des ovaires naturellement programmés pour cesser leur activité. Ce système peut s’avérer une alternative non médicamenteuse pour soulager les différents symptômes pour les patientes réfractaires aux médicaments, désireuses de tester de nouvelles options... et prêtes à payer Frs 59.90 sans garantie de résultat! LADYCARE -­‐ A retenir pour le conseil : 
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dispositif censé soulager les différents troubles de la ménopause petit patch magnétique à fixer au slip au niveau du pelvis et à porter 24h/24h ne convient pas aux personnes (aussi partenaire) portant un stimulateur cardiaque aucune preuve d’efficacité PV : environ Frs 60.-­‐ 1
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www.lady-­‐care.ch , 2012 Codex 254987 GoldenGate, 2012 © Pharma-­‐News page 3 Numéro 100, décembre 2012 TRAJENTA° (linagliptine) TRAJENTA° est le quatrième représentant de la famille des gliptines, antidiabétiques oraux qui agissent en inhibant la dégradation des incrétines, augmentant leur concentration et permettant ainsi une plus grande libération d’insuline par le pancréas. Les autres gliptines commercialisées en Suisse sont JANUVIA° (sitagliptine), GALVUS° (vildagliptine) et ONGLYZA° (saxagliptine). Nous ne reviendrons pas en détail ici sur cette classe de médicaments qui a déjà été décrite plusieurs fois dans le Pharma-­‐News, en particulier dans le n° 76 (juillet 2010) et récemment dans le n°95 (juin 2012) qui présentait plus en détail ONGLYZA°. Pour rappel, le traitement antidiabétique de premier choix est la metformine. Lorsque celle-­‐ci n’est plus suffisante, on recommande de lui associer d’abord une sulfonylurée (p.ex. glimépiride), puis en troisième ligne trois options sont utilisables: • passer à l’insuline • ajouter un analogue du GLP-­‐1 (BYETTA° ou VICTOZA°, voir Pharma-­‐News N°74 de mai 2010) • ajouter une gliptine. Toutefois, leur efficacité sur les complications du diabète (p.ex. au niveau des yeux, des reins, etc.) n’est pas démontrée et l’effet sur l’hémoglobine glyquée est modeste 3. L'hémoglobine glyquée : Elle représente la proportion des molécules d’hémoglobine circulantes fixées à du sucre ; cette valeur abrégée HbA1C évalue la glycémie moyenne des deux à trois mois précédents son dosage sanguin : • L'hémoglobine glyquée (mesurée généralement au cabinet médical) se définit comme la "mémoire" du contrôle glycémique sur trois mois, alors que la glycémie (mesurée généralement par le patient à domicile) apporte une information à un instant donné. • Plus le taux de sucre dans le sang a été élevé au cours des trois derniers mois et plus la valeur de l'hémoglobine glyquée sera élevée. Le taux normal d’HbA1C chez un patient non diabétique est de 4 à 6%. Chez les diabétiques de type 2, on cherche à atteindre des valeurs inférieures à 7% ; dans un diabète de type 1, la valeur cible se situe entre 7 et 7.5%. L’avantage avancé par la firme qui commercialise TRAJENTA° est le suivant : contrairement aux autres gliptines, la linagliptine n'est quasiment pas éliminée par les reins, et donc ne nécessite pas d’adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale 4 . Ceci dit, selon la Revue Prescrire, qui s’appuie sur des rapports de l’EMA et de la FDA, une faible proportion de la dose (environ 5%) est éliminée par voie rénale. Les effets indésirables ont été ainsi tout de même plus fréquents chez des insuffisants rénaux avec la linagliptine qu’avec le placebo. Les effets indésirables sont similaires parmi les gliptines. Certains sont potentiellement graves : nausées, céphalées, œdèmes, éruptions cutanées (rash, urticaire), réactions d’hypersensibilité sévères (anaphylaxie, angioedème), augmentation du risque d'infections. Des cas de pancréatites aiguës parfois mortelles ont été rapportés 5. La posologie de TRAJENTA°, comme pour les autres gliptines, est d’un comprimé une fois par jour, avec ou sans aliment. 3
The Medical Letter 2012, Edition Française, Vol 34 N°17 : pp. 67-­‐68 Lettre de Boehringer Ingelheim Schweiz, mai 2012 5
La Revue Prescrire 2012, 32 (347) : pp. 654-­‐656 4
© Pharma-­‐News page 4 Numéro 100, décembre 2012 La Haute Autorité de Santé en France a émis un avis défavorable au remboursement de TRAJENTA° en monothérapie dans le diabète de type 2 en raison d’un intérêt clinique jugé insuffisant. Elle estime de plus qu’il n’y a pas d’avantage clinique démontré en bithérapie et trithérapie 6. En Suisse, il est admis dans la LS avec toutefois deux limitations : • Pour le traitement des patients souffrant du diabète de type 2 qui ne sont pas suffisamment contrôlés avec les thérapies orales précédentes ou qui ne les supportent pas. Il n'est donc pas pris en charge comme première ligne de traitement. • En combinaison avec la metformine seule, une sulfonylurée seule, une glitazone seule ou une combinaison de la metformine et d'une sulfonylurée, pour autant que ces traitements aient d’abord été tentés (sans TRAJENTA°) sans abaissement suffisant de la glycémie. Le traitement revient à 2.-­‐ CHF par jour, c’est-­‐à-­‐dire un peu moins cher que les autres gliptines, mais dix fois le prix de la metformine et environ cinq fois celui du glimépiride. La position de la Revue Prescrire est claire : éviter les gliptines car elles n’apportent pas de bénéfice dans le traitement du diabète de type 2 et leur profil d’effets indésirables est négatif 5. TRAJENTA° -­‐ A retenir pour le conseil : quatrième antidiabétique oral de la famille des gliptines, après JANUVIA°, GALVUS° et ONGLYZA° remboursé uniquement en deuxième ligne de traitement et en association avec la metformine, une sulfonylurée ou une glitazone l’efficacité clinique des gliptines n’est pas démontrée nombreux effets indésirables potentiellement graves 
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AXANUM° (aspirine + ésoméprazole) AXANUM° est le premier médicament commercialisé en Suisse associant de l’aspirine en prévention de troubles cardiovasculaires à un inhibiteur de la pompe à protons, le principe actif du NEXIUM° (ésoméprazole, pour un rappel sur cette molécule voir le PN n°99 du mois passé). Une capsule d’AXANUM° contient 20 mg d’ésoméprazole sous forme de granulé à enrobage gastrorésistant et 81 mg d’acide acétylsalicylique. Ce médicament, hors-­‐liste actuellement, est indiqué dans la prévention des événements thromboemboliques cardiovasculaires et/ou cérébrovasculaires (dose antiagrégante d'aspirine), chez des patients qui présentent un risque accru d’ulcère gastrique ou duodénal induit par l’aspirine. 6
http://www.has-­‐sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-­‐09/trajenta_synthese_20062012.pdf © Pharma-­‐News page 5 Numéro 100, décembre 2012 La firme AstraZeneca – qui a mis sur le marché NEXIUM°-­‐ n’en est pas à son coup d’essai dans l'association de son IPP "vedette" avec une autre molécule, Bref rappel sur le mécanisme d’action de puisqu’elle a déjà commercialisé en 2011 VIMOVO° (voir PN l’aspirine : n°89 de novembre 2011), une association de naproxène L’aspirine, ou acide acétylsalicylique, est un des (AINS) et ésoméprazole, indiqué dans le traitement des plus vieux principes actifs encore utilisés de nos jours, synthétisé pour la première fois en 1897 douleurs arthrosiques chez les patients avec risque d’ulcère en Allemagne. gastrique. Elle inhibe de façon irréversible l’enzyme cyclo-­‐
oxygénase (COX 1 et COX 2), qui participe à la production des prostaglandines. De part cette inhibition, elle produit des effets antipyrétique, analgésique et anti-­‐inflammatoire (dose de 1500 à 3000 mg par jour chez un adulte en bonne santé). La cyclo-­‐oxygénase est aussi responsable de la synthèse des tromboxanes, qui induisent l’agrégation des plaquettes sanguines et la vasoconstriction nécessaires pour stopper une hémorragie. L'aspirine est différente des autres anti-­‐inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui inhibent de façon réversible cette enzyme. L'aspirine agit ainsi sur les plaquettes sanguines, en inhibant leur agrégation et en évitant la formation de caillots (thrombose). C’est pourquoi elle est utilisée en prévention des événements thromboemboliques cardiaques et cérébraux à des doses de 75 à 300 mg par jour. La dose usuelle d'AXANUM° est d’une capsule une fois par jour7. Le dosage de 81 mg d’aspirine comme antiagrégant provient d’une ancienne mesure de poids américaine qui s’appelle "grain" et qui correspond à 65 mg. Les comprimés d’aspirine employés comme analgésique aux Etats-­‐Unis contiennent en général 5 grains soit 325 mg. La dose utilisée en prévention des événements thromboemboliques reconnue par la FDA (autorités américaines) correspond à ¼ de cette dose, soit 81 mg 8 . En Suisse, nous sommes habitués à employer des dosages de 100 mg dans cette indication. Les recommandations internationales sont d'une dose d'aspirine en prophylaxie de 75-­‐100 mg 9 (doses qui semblent être équivalentes). En prévention des événements thromboemboliques, AXANUM° devrait être d'efficacité équivalente aux différentes spécialités comprenant 100 mg d'aspirine. Il n’y a aucune étude réalisée avec cette association ; la firme se base uniquement sur deux études où les substances ont été administrées séparément versus placebo. De plus, dans ces études, les doses d’aspirine varient de 75 à 325 mg, donc il est difficile de comparer les effets indésirables et les apparitions d’ulcères. Toutefois, 20 mg d'ésoméprazole correspondent à la dose recommandée en prévention des saignements gastriques liés à la prise d'aspirine 7et cette association devrait donc permettre de diminuer l'incidence de ces effets indésirables. Cette association ne doit pas être utilisée chez des enfants et adolescents < 18 ans, elle est contre-­‐indiquée lors d’insuffisance rénale sévère et pendant la grossesse et l’allaitement. Les effets indésirables sont inhérents à sa composition ; il s’agit essentiellement d'effets gastro-­‐
intestinaux tels que dyspepsie, douleurs gastriques, nausées et vomissements, ainsi que des céphalées. AXANUM° n’est pas remboursé par l’assurance de base et son coût est plus élevé que les deux médicaments pris séparément (générique d’ésoméprazole 20 mg et ASPIRINE CARDIO° 100 mg avec des emballages pour trois mois). Donc pour l’instant nous ne voyons pas l’intérêt de cette association dans l’arsenal thérapeutique, si ce n’est une diminution du nombre de comprimés à prendre par le patient. AXANUM° n’a pas été approuvé par la FDA américaine et n’est par exemple pas commercialisé en France 8,10. 7
Compendium suisse des médicaments, Documed SA, 2012 online pharma-­‐kritik, Jahrgang 34, Nr, 6/2012 : pp.21-­‐22 9
J CARDIOVASC PHARMACOL THER (2006); 11 (3): pp. 170-­‐176 10
www.pharmavista.net, consulté 11/2012 8
© Pharma-­‐News page 6 Numéro 100, décembre 2012 AXANUM° -­‐ A retenir pour le conseil : 
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indiqué dans la prévention des événements thromboemboliques cardio-­‐vasculaires ou cérébrovasculaires chez les patients avec risque accru d’ulcère gastrique ou duodénal première association d’aspirine et d’un IPP (ésoméprazole) pas d’étude réalisée avec l’association des deux substances, mais les dosages correspondent aux recommandations dans ces indications le prix est plus élevé que les deux médicaments pris séparément et surtout AXANUM° n’est pas dans la LS Pour en savoir plus…
MOMENT DE PRISE DES ANTIHYPERTENSEURS En plus des mesures non pharmacologiques (activité physique, perte de poids, etc.), la prise en charge des patients hypertendus reste largement basée sur l’administration d’un ou de plusieurs traitements antihypertenseurs : diurétique, bêtabloquant, IECA, sartan, anticalcique ou inhibiteur de la rénine. Habituellement, ceux-­‐ci sont administrés le matin en une seule dose, parfois sous forme d’associations fixes. Parallèlement, le développement de techniques de mesure de la pression artérielle (PA) en continu, des patients à domicile, a permis de Rythme circadien et chronothérapie 15 : mettre en évidence des variations de celle-­‐ci Le terme « circadien » signifie littéralement « autour du jour ». Il sur les vingt-­‐quatre heures de la journée. Ainsi, qualifie les événements biologiques qui ont lieu de façon chez un patient normo-­‐tendu, la PA fluctue périodique toutes les 24 heures dans le corps. Ceux-­‐ci sont générés durant la journée en réponse au stress et aux par un mécanisme temporel interne et sont indépendants de la lumière ou de l’obscurité. activités physiques. Habituellement, les Chez l’humain, plusieurs rythmes circadiens sont observés : valeurs les plus élevées sont mesurées durant température corporelle les premières heures du matin, puis la pression production d’hormones (cortisol, mélatonine) rythme cardiaque reste stable jusqu’en début de soirée pour niveau d’éveil redescendre progressivement et atteindre une humeur valeur minimale autour de minuit. Chez la vigilance mémoire plupart des individus, la PA nocturne est L’étude des rythmes circadiens permet entre autres d’améliorer inférieure de 10-­‐20% à la valeur diurne. C’est l’administration de certains médicaments. Il a notamment été ce qu’on appelle le rythme circadien de la PA. découvert que différents tissus du corps humain ont leur propre horloge circadienne. Ainsi, un médicament peut donner des effets différents selon son moment d'administration dans la journée. La chronothérapie harmonise les traitements avec les rythmes circadiens endogènes afin d’atteindre une efficacité maximale et réduire les effets indésirables. © Pharma-­‐News page 7 D’autres individus, par contre, ne présentent pas ou peu d’abaissement tensionnel nocturne. Récemment, de nombreuses Numéro 100, décembre 2012 publications ont mis en relation cette absence de rythme circadien (pression donc trop élevée durant la nuit) avec le risque de développer des complications cardiovasculaires et rénales chez le patient hypertendu ; ceci a été vérifié notamment chez certains groupes de patients tels que les diabétiques et les insuffisants rénaux 11. Suite à ces observations, un certain nombre d’études ont été réalisées afin de déterminer l’influence du moment de prise dans la journée des traitements antihypertenseurs sur leur efficacité. Elles ont montré que la prise d’au moins un traitement antihypertenseur le soir, comparée à la prise de tout le traitement le matin est associée à un meilleur contrôle de la PA, à une amélioration de la baisse tensionnelle nocturne et à une diminution des événements cardio-­‐
vasculaires. Pour l’heure, il est encore difficile de préciser quel antihypertenseur devrait idéalement être pris le soir dans ce schéma de traitement 12,13. D'un point de vue pratique, on déconseille toutefois l'administration d'un diurétique le soir. Pour aller plus loin… A ce jour, suite aux observations ci-­‐dessus, il semble raisonnable de Une chute excessive de la PA prescrire l’administration d’une dose d’antihypertenseur le soir nocturne peut également être chez les patients à haut risque cardio-­‐vasculaire néfaste pour la santé, car associée à un risque plus élevé d’accident qui restent hypertendus la nuit, notamment vasculaire cérébral, d’atteinte les patients diabétiques et les coronarienne ou oculaire 11. insuffisants rénaux. Il ne faut cependant pas oublier que l'adhésion médicamenteuse est moins bonne le soir que le matin. En effet, selon certains auteurs, la prise médicamenteuse du soir serait inférieure de 20% à celle du matin, et ceci quel que soit le traitement prescrit 14. En conclusion, retenons que l’importance de la chronobiologie pour la prise des médicaments fait l’objet d’un intérêt croissant, mais que le défi majeur dans la prise en charge de l’hypertension est celui de l'adhésion. Le nombre de prises quotidiennes est à prendre en compte, pour un traitement régulier. L’adhésion du patient au traitement antihypertenseur est l’élément principal pour qu’un traitement ait une chance de succès. Encadré15 MOMENT DE PRISE DES ANTIHYPERTENSEURS – A retenir pour le conseil : 
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la pression artérielle fluctue au cours de la journée (rythme circadien) la pression artérielle nocturne est normalement inférieure de 10-­‐20% à la valeur diurne une absence de rythme circadien semble responsable de complications chez certains patients hypertendus vu le bénéfice probable de l’administration d’une partie du traitement antihypertenseur le soir, il est possible de voir des prescriptions avec des moments de prise différents pour divers antihypertenseurs une bonne adhésion médicamenteuse reste l’objectif principal dans le traitement de l’hypertension 11
La Revue médicale suisse, 10.9.2008, Guide pratique pour l’interprétation et la compréhension de la MAPA http://nephrohug.com, 23.2.2012, Il faut donner au moins un antihypertenseur le soir 13
Minerva 2012 : 11 (1), Prise d’au moins un antihypertenseur le soir 14
La Revue médicale suisse, 10.9.2003, Rythme circadien de la tension artérielle et chronothérapie 15
http://www.douglas.qc.ca, Rythme circadien :qu’est-­‐ce que c’est ? 12
© Pharma-­‐News page 8 Numéro 100, décembre 2012 LA TUBERCULOSE Pourquoi en parler dans le Pharma-­‐
News ? Chez nous, la tuberculose est devenue une maladie rare et presque plus personne n’en meurt. Et pourtant, le problème de la tuberculose n’est pas résolu. Dans le monde, elle reste une des maladies infectieuses les plus courantes et les plus graves. Chaque année, huit millions de nouveaux cas apparaissent; environ deux millions de personnes succombent à la maladie. Dans les parties du monde où le taux d'infection par le VIH est élevé, la tuberculose a souvent regagné du terrain 16. Nombre de cas en Suisse En Suisse sur 100 000 habitants, moins de 10 personnes sont contaminées chaque année mais ce sont tout de même environ 550 nouveaux cas de tuberculose déclarés par an. Les personnes les plus fréquemment touchées par cette maladie sont des migrants, des personnes dont le système immunitaire est affaibli comme les malades atteints du VIH, des personnes assez âgées ou souffrant d’une maladie chronique… ainsi que le personnel soignant. Bien que ce nombre soit resté constant depuis des années et que rien n’indique qu’il devrait augmenter, cette maladie représente un problème de santé publique à plusieurs égards : l’établissement du diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques (surtout au début de la maladie active), le traitement long et coûteux et l’expérience des professionnels de la santé dans la prise en charge de cette pathologie diminue au vu du faible nombre de patients. C’est pour cette raison que le gouvernement suisse a lancé une stratégie de lutte contre la tuberculose sur les cinq prochaines années 17 . L’objectif est de prévenir la transmission de la maladie et d'en contrôler les conséquences médicales et sociales. La stratégie vise également à améliorer la coordination des activités entre la Confédération et les cantons et à assurer un engagement optimal des ressources disponibles. Maladie La tuberculose est provoquée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis. La transmission se fait par inhalation de gouttelettes contenant des bactéries, émises lorsque certaines personnes atteintes de tuberculose pulmonaire toussent. Le risque de contamination est présent s’il y a eu un contact étroit avec la personne malade pendant au moins 8 heures dans un espace fermé, non aéré 16 . 16
Le développement de la maladie se fait en deux étapes qu'il est important de différencier : l’infection tuberculeuse et la tuberculose (maladie). Infection tuberculeuse : appelée infection tuberculeuse latente (ITBL); les personnes n’ont pas www.lungenliga.ch „manueltuberculose“ www.bag.admin.ch „tuberculose“ 17
© Pharma-­‐News page 9 Numéro 100, décembre 2012 de symptômes, la plupart ne tomberont pas "malades" et ne seront pas contagieuses.17 Tuberculose : chez les personnes atteintes d'ITBL dont le système immunitaire s’affaiblit, les bactéries peuvent, même plusieurs années après l’infection, se multiplier suffisamment pour entraîner une phase active de maladie avérée avec les symptômes typiques de la tuberculose: toux continue, crachats jaune-­‐vert fréquents et éventuellement douleurs dans la poitrine. La maladie se manifeste aussi par de la fièvre, une perte de poids, un manque d'appétit, des sueurs nocturnes et de la fatigue 18. Chez 80 % des personnes avec maladie avérée les poumons sont atteints, mais la tuberculose peut toucher tous les organes. Non traitée, la tuberculose est souvent mortelle 16. Vaccination : La vaccination contre la tuberculose n'est recommandée en Suisse que dans des cas exceptionnels, car sa protection est limitée et le risque de contagion très faible. Le vaccin BCG (BCG Vaccine SSI°) n’est plus indiqué chez les enfants et les adultes qui vivent en Suisse. Elle n’est indiquée que pour les enfants < 1 an qui vivront probablement dans un pays à haut risque de tuberculose 16. Traitement : Une particularité de la maladie est que son traitement nécessite une combinaison prolongée de plusieurs médicaments antituberculeux à prendre sans interruption pendant de nombreux mois. Les traitements inadéquats, incomplets ou interrompus peuvent entrainer une sélection de souches résistantes à un ou plusieurs antituberculeux. Il est donc important de favoriser l'adhésion thérapeutique 18 et, bien sûr, l'équipe officinale a ici un rôle majeur à jouer ! Traitement de la tuberculose latente : on procède à un test afin de savoir si la personne est atteinte ; le test le plus ancien est un test cutané appelé Mantoux : on injecte un tout petit peu de tuberculine et on regarde si le corps réagit en faisant une induration et si c’est le cas il y a suspicion que le patient soit atteint par la mycobactérie 16. Le test le plus récent est un test sanguin, plus précis car non influencé par la vaccination ni par d’autres mycobactéries, mais plus cher. Tout le monde n’a pas besoin d’être traité : on va traiter les patients HIV (qui eux ont un haut risque de mortalité si la tuberculose devient active) ainsi que les enfants < 5ans car ils sont plus à risque de développer une forme rapide sévère. Dans les autres cas, on regarde la réactivité du Mantoux. Si la réaction est importante, l’induration est sévère et étendue, on va traiter 16. Différents schémas de traitement sont possibles : isoniazide seul durant 9 mois ou rifampicine seule durant 4 mois ou association des deux durant 3 mois 16,19. Traitement de la tuberculose active : se fait par une quadrithérapie durant 4 mois 19,16 associant isoniazide (ISONIAZID°) plus rifampicine (RIFAMPICIN° ou RIMACTAN°) plus éthambutol (MYAMBUTOL°) et pyrazinamide (plus en monothérapie sur le marché suisse). 18
Stratégie nationale de lutte contre la tuberculose Surf Guidelines 2009 19
© Pharma-­‐News page 10 Numéro 100, décembre 2012 Il existe des préparations combinées : RIFATER° : isoniazide, rifampicine et pyrazinamide RIMSTAR° : les quatre substances ensemble (attention : depuis juin 2011, cette spécialité n’est plus disponible en Suisse car la firme pharmaceutique a des problèmes de fabrication et de livraison 20) Après ces 4 mois initiaux, il y a encore une phase de continuation à l’aide de deux médicaments pendant 4 mois : 16,19 isoniazide et rifampicine (associés dans RIFINAH° et RIMACTAZID°, mais pas aux mêmes dosages!) Pour aller plus loin… Quelles options pour remplacer RIMSTAR° (rifampicine 150 mg, isoniazide 75 mg, pyrazinamide 400 mg, éthambutol 275 mg)? Selon la ligue pulmonaire suisse (www.tbinfo.ch), il est possible de remplacer RIMSTAR° par RIFATER° (rifampicine 120 mg, isoniazide 50 mg et pyrazinamide 300 mg) et MYAMBUTOL° (éthambutol 100 ou 400 mg). La posologie de RIFATER° est définie par l’adaptation de la dose de rifampicine pour obtenir une dose de 10 mg/kg. La posologie de MYAMBUTOL° est adaptée pour obtenir un dosage compris entre 15 et 20 mg/kg. Il est également possible de délivrer chacun des principes actifs contenus dans RIMSTAR° séparément, à la posologie adéquate: ·∙ Rifampicine = RIMACTAN° (150, 300, 450 ou 600 mg) ·∙ Isoniazide = Isoniazid USP Labatec (100 mg) ·∙ Pyrazinamide : peut être commandé en Allemagne (par ex. PYRAZINAMID JENAPHARM° 500 mg) ·∙ Ethambutol = MYAMBUTOL° (100 ou 400 mg) Médicaments : important à retenir Les effets indésirables de ces molécules ne Dans tous les cas, ces options doivent être discutées avec le sont heureusement pas trop importants 21 : médecin prescripteur afin de déterminer les posologies adéquates à la situation de chaque patient. troubles gastro-­‐intestinaux (surtout des nausées), anorexie et sécheresse buccale pour citer les plus fréquents. Ces médicaments peuvent aussi être la cause de prurit et d’exanthème (éruptions cutanées). De plus, sous rifampicine peuvent survenir des rougeurs oculaires, de la fatigue, une somnolence, des céphalées. Le plus grand problème du traitement antituberculeux est le risque d’interactions avec la rifampicine et l’isoniazide 21: ce sont de forts inducteurs des cytochromes, provoquant environ 1-­‐
3 semaines après leur introduction une métabolisation plus rapide d’autres médicaments. Le risque est important avec les anticoagulants comme le SINTROM°, MARCOURMAR°, XARELTO° ou PRADAXA° (efficacité augmentée car ce sont les métabolites actifs qui sont responsables de l’anticoagulation), avec les contraceptifs oraux (diminution de leur efficacité avec des cas rapportés de grossesse) pour ne citer que les interactions les plus problématiques… En pratique, chaque fois qu’un de ces traitements est introduit ou stoppé (ou qu'un médicament est ajouté durant un traitement avec ces molécules), il est absolument nécessaire de regarder toute la médication pour voir tous les problèmes possibles. L’adhésion au traitement pour les patients atteints de tuberculose est essentielle afin d’éviter des résistances aux médicaments et des échecs de traitements : on sait déjà que des formes multirésistantes de tuberculose se développent, conduisant à des décès faute d’option thérapeutique… Un traitement de si longue Il existe une hotline pour les professionnels de la santé pour durée et tout de même relativement complexe n’est pas sans poser tout problème en lien avec la de problèmes d'adhésion, d’autant plus qu’il doit être souvent pris tuberculose: 0800 388 388 par des migrants, ne parlant pas forcément bien une des langues nationales et avec qui la communication peut être difficile. L’OMS recommande de superviser la prise du traitement chez les personnes dont la capacité d'adhésion au traitement est faible (prise devant un professionnel de la santé ou DOT ou encore "prise sous surveillance à la pharmacie" selon la RBP). Les pharmaciens pourraient être impliqués dans la prise en charge optimale de ces patients de par leur position idéale 16. 20
www.tbinfo.ch Compendium suisse des médicaments 2012 21
© Pharma-­‐News page 11 Numéro 100, décembre 2012 LA TUBERCULOSE -­‐ A retenir pour le conseil : 
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maladie très répandue dans le monde, peu de cas en Suisse mais tout de même un problème de santé publique distinguer la maladie active de l’infection latente traitement de l’infection latente seulement dans certains cas, par mono ou bithérapie durant 3-­‐9 mois traitement de l’infection active avec quatre substances durant 4 mois, puis deux durant 4 mois supplémentaires attention aux interactions! la pharmacie peut s'impliquer dans le suivi de ces patients (p.ex. "prise sous surveillance à la pharmacie") la vaccination n’est pas conseillée ECRASER / COUPER LES COMPRIMES ? Cette question se pose souvent face à des problèmes d’administration (difficulté à avaler les comprimés) ou lorsqu’une dose plus faible que disponible est nécessaire. D’autre part, il est parfois possible de fractionner des comprimés pour des raisons économiques. Pour exemple : Qui n’as pas eu affaire à une ordonnance de SORTIS° 80 mg (atorvastatine) avec une posologie d’un demi-­‐
comprimé par jour ? Pourquoi ne pas délivrer simplement une boîte de 40 mg? Les deux coûtant 166.10, le fractionnement des comprimés permet de couper aussi en deux le coût du traitement! Un exemple typique du fractionnement des comprimés pour des raisons économiques. Pour rappel, la formulation d'un comprimé permet de répondre à différents critères 22: -­‐ physico-­‐chimiques (stabilité et incompatibilité du principe actif) -­‐ pharmacocinétiques (unité de dose précise, libération et biodisponibilité du principe actif) -­‐ pharmacodynamiques (dose initiale, durée de l’effet) -­‐ confort et marketing (goût, confort de prise, couleur) Le fractionnement des comprimés peut donc comporter des risques potentiels, qui peuvent se manifester par des erreurs de dosage (p.ex. en cas de partage non égal ou de répartition non homogène d'un principe actif faiblement dosé dans un comprimé), une toxicité locale (irritations ou ulcérations des muqueuses), des modifications de la vitesse de libération du principe actif, des pertes d’efficacité, ou encore une toxicité systémique du principe actif (par exemple la libération d’une dose massive de morphine, avec risque de surdosage au partage d’un comprimé retard de morphine). 22
pharmacie.hug-­‐ge.ch/infomedic, 2012 © Pharma-­‐News page 12 Numéro 100, décembre 2012 Le fractionnement devra tenir compte de ces différents critères et garantir une conservation et une cinétique égales à celles d’un comprimé entier, ainsi qu’une répartition égale du principe actif dans chaque moitié de comprimé. Comment donc savoir si un comprimé est sécable ? La première source d’information est le Compendium suisse des médicaments. Il est également possible de se renseigner auprès du fabricant. Si le fractionnement est mentionné comme possible, les comprimés peuvent être coupés. Certaines préparations sont désignées comme non sécables pour des raisons économiques et non galéniques (voir exemple du SORTIS°). En cas de désignation comme non sécable et si le fractionnement d'un comprimé est vraiment nécessaire (p.ex. impossibilité pour le patient de l'avaler), les informations sont à réévaluer. Des données complémentaires peuvent être obtenues auprès de certaines assistances pharmaceutiques hospitalières comme celle des HUG qui publient également des feuilles d’information avec des tableaux récapitulatifs (http://pharmacie.hug-­‐
ge.ch/infomedic/utilismedic/tab_couper_ecraser.pdf). Le pharmManuel dans son édition 2008 propose également des arbres décisionnels pour déterminer la sécabilité des différentes formes. La présence d’une rainure ou la désignation du comprimé (sécable, divitabs, etc.) peut aussi nous aiguiller. Attention cependant, la présence d’une rainure n’est pas à elle seule un critère de sécabilité. Elle ne joue parfois qu’un rôle distinctif ou n’est là que pour faciliter l’administration sans garantir l’égalité du dosage au partage (p.ex. comprimés de l’antihistaminique BILAXTEN°), ni la sécurité de l'administration (p.ex. comprimés de cytostatiques). Swissmedic a également édité des recommandations. Les comprimés suivants ne devraient être divisés sous aucun prétexte (sauf s'il est indiqué qu'un fractionnement est possible) 23: -­‐ gastro-­‐résistants -­‐ dont l’enrobage induit une libération différée du principe actif -­‐ à double ou multi-­‐couches mais également les comprimés composés de 22,23: -­‐ substances à marge thérapeutique étroite (digoxine, anticonvulsivants, théophylline, etc.) -­‐ principes actifs instables (vitamines, nifédipine, furosémide, etc.) -­‐ substances irritantes (fer, chlorure de potassium, alendronate, etc) ou toxiques (p.ex. cytostatiques) Bon à savoir…24 Il est également essentiel d’évaluer la nécessité d’un fractionnement du point de vue du patient et du bénéfice qu’il va en tirer. Un fractionnement ne doit pas être motivé que par des raisons économiques. Il ne doit pas provoquer de confusion au niveau du traitement (non différentiation des comprimés, diminution de l'adhésion car prise rendue plus compliquée). Le patient doit être en mesure de procéder au partage correct de ses 23
pharManuel, 2008, p.199-­‐216 © Pharma-­‐News page 13 En cas de difficulté à avaler un comprimé (p.ex. de grande taille), on a naturellement tendance à pencher la tête en arrière lors de la prise. Or, c'est l'inverse qu'il faut faire! Pencher la tête en arrière augmente le risque d'avaler "de travers", alors que pencher la tête en avant renforce le réflexe de déglutition. Numéro 100, décembre 2012 comprimés (instructions lors de la délivrance), voire se faire aider. Le cas échéant envisager d’autres formes d’administration (p.ex. une forme liquide pour palier à des troubles de la déglutition).Encadré: 24 Reste à procéder au bon partage et il n’est pas forcément aisé de partager un comprimé! Selon sa taille, sa dureté, la présence ou non d'une rainure, il peut s’avérer difficile de le partager ou d’obtenir deux parts égales et garantir ainsi le bon dosage. En cas d’absence de rainure, mais de partage possible, l’utilisation d’un coupe-­‐comprimé est recommandée. Il permet un partage facilité des comprimés avec un moindre effort et peut s’avérer utile pour les personnes à la dextérité diminuée. Dans tous les cas, le partage ne devrait être effectué qu'au moment de l’administration ou reconditionné (distributeur ou blister) de façon à garantir des bonnes conditions de conservation. Les principes actifs sont parfois instables à l’air, la lumière et l’humidité. La demi-­‐dose restante sera administrée à la prochaine prise afin de compenser l’éventuelle modification de dosage due à un fractionnement imprécis. ECRASER / COUPER LES COMPRIMES ?-­‐ A retenir pour le conseil : 
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toujours vérifier la sécabilité des comprimés avant de procéder au partage! une rainure ne garantit pas la sécabilité selon la composition ou la forme galénique, certains comprimés ne doivent pas être divisés utiliser un coupe-­‐comprimé en cas de manipulation non aisée ou d’absence d’un sillon de partage ne diviser les comprimés qu’avant administration ou reconditionner les fragments pour en garantir la stabilité En bref
PROLIA° : fractures fémorales atypiques… comme pour les biphosphonates PROLIA° (dénosumab – voir PN n°83 d'avril 2011) est un anticorps humain employé dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. Il est indiqué en cas de non réponse ou d’intolérance aux biphosphonates et s'administre par injection sous-­‐cutanée tous les six mois. Les effets indésirables principaux de cette molécule sont douleurs dorsales et musculaires, augmentation du taux de cholestérol et survenue d’infections urinaires. Récemment, un avis de pharmacovigilance a été publié mentionnant la possibilité (comme pour les biphosphonates) de fractures atypiques au niveau du fémur : elles surviennent après un traumatisme minime, voire même sans traumatisme. Il est ainsi recommandé aux patients de signaler toute douleur inhabituelle ou d'apparition récente au niveau de la cuisse, de la hanche ou de l'aine. 24
i.m@il-­‐Offizin n° 14/2012 © Pharma-­‐News page 14 Numéro 100, décembre 2012 RIENSO° : une nouvelle solution injectable de fer Le numéro précédent du PN a parlé du traitement de l'anémie durant la grossesse. Des solutions injectables de fer, comme VENOFER° et FERINJECT°, peuvent être administrées dans ces cas. Une nouvelle spécialité est apparue sur le marché dernièrement : RIENSO°. Son indication officielle est toutefois restreinte par rapport aux deux autres spécialités, puisque son usage se limite aux patients adultes atteints de néphropathie chronique lorsqu’un apport oral de fer est insuffisamment efficace ou impossible. MOVICOL° liquide : peut-­‐être plus simple à prendre dans certains cas, sans être plus cher! MOVICOL° fait partie de la classe des laxatifs iso-­‐osmotiques (traitée dans le PN n°83 d'avril 2011). Pour rappel, ces laxatifs (p.ex. MOVICOL°, MOLAXOLE° ou TRANSIPEG°) sont peu résorbés et non métabolisés par la flore intestinale. Ils sont donc relativement bien tolérés et n'ont pas d'effets indésirables de type gaz comme les laxatifs de lest (p.ex. COLOSAN°, METAMUCIL°, etc.). Ils font partie des traitements de première intention chez l’adulte ou l'enfant. Jusqu’ à présent ces spécialités n'étaient disponibles que sous forme de sachets contenant une poudre à dissoudre dans une boisson. MOVICOL° liquide peut être plus facile à préparer pour certains patients. Il s'agit de mélanger 25 ml de liquide (correspondant au dosage d'un sachet de MOVICOL°) avec 100 ml d'eau. A noter que le coût de traitement est légèrement plus faible avec la spécialité liquide. Toutefois, le solde non employé doit être jeté après 30 jours alors que des sachets se conservent plus longtemps. En cas de prise occasionnelle, les sachets sont donc à privilégier. Génériques du PROPECIA° : de nouvelles spécialités PROPECIA° (finastéride 1 mg) a été abordé dans le PN n°51 de février 2008 dans un article traitant de la chute des cheveux. La gamme des génériques de ce médicament s'est récemment élargie. Ce traitement oral est d'une faible efficacité puisque seule une légère augmentation du nombre de cheveux est visible après 12 mois de traitement. De plus, dès son arrêt, le nombre de cheveux diminue à nouveau. Ses effets indésirables sont rares mais peuvent être gênants : p.ex. impuissance, troubles de la libido. En 2008, nous parlions d'études en cours chez la femme ménopausée pour élargir son indication à cette population. Actuellement, le finastéride est toujours contre-­‐indiqué chez les femmes dans le traitement de la chute des cheveux. A noter encore que les spécialités de finastéride dosées à 1 mg sont indiquées dans le traitement de la chute des cheveux et ne sont pas remboursées par l'assurance de base. Les spécialités dosées à 5mg sont, elles, employées dans le traitement des troubles fonctionnels lors d'hyperplasie bénigne de la prostate et inscrites dans la LS. Les noms des génériques pouvant parfois prêter à confusion, il est recommandé de vérifier l'indication auprès des patients en cas de doute! Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-­‐News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. © Pharma-­‐News page 15 Numéro 100, décembre 2012 Résultats du test de lecture du PN 96 – Lauréates : Sans faute ! Gobet Vyolène Schmid Jaël Lambercier Patricia Pedretti Valérie Peguiron Nicole Theytaz Nicole Duay Elisabeth Une faute pardonnée ! Fioritto Priscille Grivel Sandra Poyet Tiphaine Puthod Orlane Délèze Adrienne Branche Véronique Soumagne Marieke Jaha Suzana Guyot Isabelle Lanthmann Lucie Kramer Carine Humbert Charline Piller Jessica Jacot Valérie Pierre Laurence Vasques Valentina Mastropietro Séverine Tournoux Catherine Mosimann Tiffany Lambert Marielle Fatio Marie-­‐Jeanne Fournier Nathalie Dietliker Melinda Pharmacie du Hêtre Pharmacie Plus Centrale Pharmacie Plus Centrale Pharmacie de Moillesulaz Pharmacie de la Vallombreuse Pharmacie Sun Store Pharmacie Sun Store Belfaux Fleurier Fleurier Thônex Prilly Sierre Sierre Pharmacie Schneeberger Pharmacie du Hêtre Pharmacie de Chailly SA Pharmacie de Chailly SA pharmacieplus du léman Pharmacie du Hêtre Pharmacie Sun Store Pharmacie Amavita Gare pharmacieplus du mandement Pharmacie Alphα pharmacieplus de la neuveville Pharmacie Sun Store Pharmacie du Bourg Pharmacie de Bière-­‐Capitole Pharmacie Sun Store pharmacieplus de la neuveville Pharmacie Sun Store Pharmacie Sun Store Pharmacie Sun Store Pharmacie Sun Store Pharmacie de Chardonne Pharmacie de Nendaz Limmat Apotheke AG Tramelan Belfaux Lausanne Lausanne Martigny Belfaux Vevey Lausanne Satigny Payerne La Neuveville La Chaux-­‐de-­‐Fonds Marin Bière Le Locle La Neuveville La Chaux-­‐de-­‐Fonds La Chaux-­‐de-­‐Fonds La Chaux-­‐de-­‐Fonds La Chaux-­‐de-­‐Fonds Chardonne Haute-­‐Nendaz Zürich L’heureuse lauréate est Lucie Lanthmann ! Elle gagne un bon de Frs 100.-­‐ de son choix. Bravo à toutes ! © Pharma-­‐News page 16 Numéro 100, décembre 2012 TEST DE LECTURE Pharma-­‐News N° 99 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question. 1) Cochez les propositions exactes concernant les génériques du NEXIUM° : a) L’ESOMEP° est le premier vrai générique du NEXIUM° sorti sur le marché b) L’ésoméprazole peut interagir avec le PLAVIX° et diminuer son action antiagrégante plaquettaire
c) Contrairement aux autres IPP, NEXIUM° et ses génériques n’entraînent pas une augmentation du risque de fractures à long terme d) Une dose de 20 mg d’ésoméprazole est équivalente à une dose de 30 mg de lansoprazole e) Le moment de prise des inhibiteurs de la pompe à protons par rapport aux repas n’a aucune importance 2) Le nouvel arôme de RENNIE° remplace-­‐t-­‐il l’un de ceux déjà existants ? Sachant que les comprimés de RENNIE° Peppermint contiennent du sucre et ceux de RENNIE° Spearmint des édulcorants, qu’en est-­‐il pour RENNIE° Ice ? 3)
4)
VRAI ou FAUX sur les bouchons de cire ? a) Ils peuvent être dissous par instillation d’une solution d’eau oxygénée à 3% dans l’oreille b) Les personnes âgées sont plus susceptibles de développer des bouchons de cérumen c) Ceux-­‐ci peuvent être à l’origine de l’apparition de vertiges s’ils entrent en contact avec le tympan d) Le meilleur moyen de se nettoyer les oreilles reste l’utilisation d’un coton-­‐tige suffisamment long pour atteindre l’intérieur du conduit auditif e) Les bougies auriculaires sont tout à fait indiquées pour éliminer un bouchon de cire VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX A vous de choisir ! a)
5)
Le PRADAXA° est un antiagrégant plaquettaire un inhibiteur de la thrombine b) La dose de 110 mg de dabigatran est réservée aux personnes très âgées aux enfants c) Le PRADAXA° se prend une fois par jour deux fois par jour d) En cas de surdosage de dabigatran il faut prendre de la vitamine K il n’y a pas d’antidote e) Lors de traitement par le PRADAXA°, il n’y a pas besoin de contrôle sanguin il faut mesurer l’INR Comment se fait-­‐il que, pour l’instant, LATANOPROST PFIZER° soit le seul « générique » du XALATAN° qui, comme ce dernier, n’a plus besoin d’être conservé au réfrigérateur ? © Pharma-­‐News page 17 Numéro 100, décembre 2012 6)
Le RESOLOR° c’est (plusieurs réponses possibles) : a) Un nouveau traitement de la constipation chronique chez la femme b) Une spécialité agissant sur les mêmes récepteurs que le ZELMAC° autrefois c) Un médicament dont le remboursement par la caisse-­‐maladie est soumis à conditions d) Un laxatif pouvant être pris durant la grossesse e) Un stimulant de la motricité digestive pouvant être prescrit par n’importe quel médecin 7)
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9)
Une femme, visiblement enceinte, se présente à votre officine avec une ordonnance pour du TARDYFERON°. On lui a diagnostiqué de l’anémie et elle vous demande quels sont les risques d’une carence en fer durant la grossesse. Vous lui citez : − −
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VRAI ou FAUX sur la chute chez la personne âgée ? a) Les antihypertenseurs peuvent provoquer une baisse trop importante de la pression entraînant la chute b) A partir d’un certain âge, il est important d’adapter son environnement (éviter les tapis, etc.) pour diminuer le risque de chute c) La prise de SERESTA° n’est jamais impliquée dans la survenue de chutes chez la personne âgée d) Il faut faire attention à la prescription d’antidiabétiques oraux qui pourraient être à l’origine d’épisodes d’hypoglycémie et donc de malaises VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX VRAI FAUX Quelles sont les deux substances sécrétées au niveau de la partie cartilagineuse du conduit auditif externe ? Quelles sont les trois fonctions de ces dernières ? − −
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e
10) A l’occasion de ce 100 numéro, trouvez trois adjectifs qui qualifient au mieux le Pharma-­‐News selon vous : − Nom Prénom Signature Timbre de la pharmacie −
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Test à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 31 décembre 2012
© Pharma-­‐News page 18 Numéro 100, décembre 2012 © Pharma-­‐News page 19 Numéro 100, décembre 2012