La non fonctionnalité des organes de participation communautaire

République de Côte d’Ivoire
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
République Française
Union – Discipline - Travail
Liberté - Egalité - Fraternité
AG: Assemblée Générale
ASACO: Association de santé communautaire
BCG: Bacille Calmette et Guérin
CHR: Centre Hospitalier Régional
-
CIPD: Conférence internationale sur la population et le développement
MEMOIRE
COGES: Comité de Gestion
CSE: Centre de Surveillance Epidémiologique
Pour l’obtention du
CSI: Centre de Santé Intégré
DTC: Diphtérie, Tétanos, Coqueluche
DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE
ECD: Equipe Cadre de District
«Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale
FAD: Fonds Africain de développement
dans les Pays en Développement»
HD: Hôpital de District
GAVI: Alliance mondiale pour les immunisations et les vaccins
IB: Initiative de Bamako
JNV: journées nationales de vaccination
-
MEG: Médicaments essentiels génériques
La non fonctionnalité des organes de participation
communautaire (OPC) a-t-elle des répercutions sur
le PEV de Routine ?
OMS: Organisation mondiale de la santé
ONG: Organisation non gouvernementale
ONPPC: Office national des produits pharmaceutiques et chimiques
OPC: Organes de participation communautaire
PAA: Plan d’action annuel
PEV: Programme élargi de vaccination
PSN: Programme sanitaire national
- Présenté et soutenu le 24 Novembre 2008 à Ouidah – Bénin
par
PSP: poste de soins primaires
RGP: Recensement général de la population
Maïgari. Oumarou
SSP: Soins de santé primaire
UNICEF: United Nations international children emergency founds
VAR: Vaccin anti- rougeoleux
Composition du jury :
Président
: P. Ndumbé
Directeur de mémoire : M. Raffinot
Juge
: H. Ratsimba
EPIVAC est une contribution de Sanofi Pasteur à l’Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Ce programme,
mis en œuvre par l’Agence de Médecine Préventive (AMP), a été développé en partenariat avec les gouvernements des pays
bénéficiaires, les universités de Cocody Abidjan et de Paris Dauphine, en collaboration avec l’OMS, l’UNICEF, le Fonds Mondial
pour Vaccins, ainsi que d’autres partenaires œuvrant en Afrique
1
2
Remerciements :
DEDICACE :
-Mes remerciements vont :
-
- A mon DMRO pour constante disponibilité malgré ses multiples occupations, qu’il trouve ici
l’expression de notre profonde gratitude.
Je dédie ce travail à ma défunte mère qui a été arrachée à notre affection le 09 septembre
2008. Que la terre lui soit légère. Amen !
- A ma femme et mes enfants qui ont supportés des longues périodes d’absence, leur soutien et
compréhension m’a été d’un secours certain.
- A tous mes amis et tous ceux qui m’ont aidé dans la réalisation de ce travail, qu’ils trouvent ici
toute ma reconnaissance.
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SOMMAIRE
2-5- Organisation de la prise en charge des indigents
2-6- Participation à la gestion des ressources
2-7- Participation à la gestion des ressources financières
2-8- Participation à la gestion des ressources matérielles
2-9- Gestion du personnel communautaire
2-10- Rôle dans la mobilisation sociale
IIntroduction
1- Enoncé du problème
2- Revue de la littérature
2-1- les soins de santé primaires (SSP)
2-2- L’Initiative de Bamako
2-3- La participation communautaire
2-4- Mise en œuvre de l’initiative de Bamako au Niger
2-5- Fondements juridiques, institutionnels et sociaux de mise en place des comités de
gestion dans le CSI
2-5-1- Les comités de gestion : modalités juridiques
2-5-2- Composition des COGES
2-5-3- Condition d’éligibilité
2-5-4- Critères de fonctionnalité des COGES
2-5-5- Attribution des comités de gestion
2-5-5-1- Rôle des comités de gestion dans la prise de décision
2-5-5-2- Rôle des COGES dans la gestion des ressources
2-5-5-3- Rôle du COGES dans la mobilisation sociale
2-5-5-4- Rôle du COGES dans la mobilisation des ressources
3- Objectifs
3-1- Objectif Général
3-2- Objectifs Spécifiques
3-3- Résultats Attendus
4- Hypothèse
5- Méthodologie
5-1- Type d’étude
5-2- Cadre d’étude
5-3- Définition de la population
5-4- Variables
6- Technique de recueil des données
7- Traitement et analyse des données
8- Echantillonnage
9- Déroulement de l’enquête
3- Les facteurs de dysfonctionnement des COGES
3-1- Les facteurs économiques
3-1-1- Insuffisance dans la mobilisation des ressources financières
3-1-2- Anomalie dans la gestion financière
3-1-3- Les pratiques d’activités parallèles de vente par certains prestataires
3-1-4- Absence des moyens de satisfaction et insuffisance de motivation des
membres de COGES
3-2- Les facteurs politiques
3-2-1- Influence des hommes politiques et des autorités coutumières
3-2-2- Absence d’autonomie de gestion de COGES
3-3- Facteurs liés aux COGES
3-3-1- La non compréhension de la logique de l’Initiative de Bamako
3-3-2- La non objectivité dans les choix des membres
3-3-3- L’absence de cadre de concertation et de partage d’expériences
3-4- Facteurs sociaux
3-5- Facteurs culturels
3-6- Facteurs liés aux services de santé
3-6-1- Absence de collaboration intersectorielle
3-6-2- Restriction des responsabilités des COGES
3-6-3- Insuffisance de formation
3-6-4- Insuffisance d’évaluation
IIIDiscussions et commentaires
IVRecommandations
VConclusion
VIBibliographie
II-
Présentation et analyse des entretiens réalisés avec les membres des COGES
et des personnes ressources
1- Caractéristiques générales des membres des COGES
1-1- La participation aux réunions
1-2- La réalisation des réunions
1-3- La tenue des AG
1-4- L’existence des conditions d’élaboration des micro-plans PEV
1-5- La régularité des rapports
1-6- La formation des membres des COGES
1-7- La connaissance des maladies cibles par les membres des COGES
1-8- L’évolution de la couverture vaccinale de trois antigènes (BCG, DTC3, VAR)
2- Rôles des COGES
2-1- Degré d’implication des COGES dans la prise de décision et les activités du PEV
2-2- Participation au suivi des activités PEV
2-3- Détermination du mode de paiement
2-4- Choix des gestionnaires communautaires
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LISTE DES TABLEAUX
Carte du Niger
Tableau 1 : répartition par niveau d’instruction des membres des COGES
Tableau 2 : répartition des membres COGES ayant bénéficié ou non de formation en 2007
Tableau 3 : connaissances des maladies cibles du PEV par les membres de COGES
Tableau 4 : Couverture vaccinale (%) 2003 à 2007
Tableau 5 : répartition des COGES selon le type d’activités de mobilisation sociale organisées au
profit des formations sanitaires en 2007
Tableau 6 : répartition des COGES selon le nombre des activités de plaidoyer réalisées
Tableau 7 : répartition des rôles des COGES
LISTE DES GRAPHIQUES :
Graphique 1 : Répartition par sexe des membres de dix COGES
District sanitaire de
Tillaberi
Graphique 2 : Degré d’implication des COGES
Graphique 3 : Mode de nomination aux COGES
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Résumé :
I INTRODUCTION
La présente étude met en relief la non fonctionnalité des COGES dans le district sanitaire de Tillaberi.
En 1978, à l’occasion de la conférence internationale sur les soins de santé primaires d’Alma- Ata, il a
En effet depuis leur mise en place en 1999 ces organes de participation communautaire n’ont jamais
été déclaré que les Soins de Santé Primaires (SSP) constituaient l’élément clé pour atteindre les soins
été renouvelés pour diverses raisons dont la fondamentale est l’absence de financement. Ainsi les
de santé pour tous. En fait, parvenir au niveau de santé le plus élevé possible est non seulement un
COGES sont réduits à deux membres seulement en l’occurrence le trésorier et le gestionnaire. Les
droit fondamental de tous les hommes mais également un impératif social et économique dans la
COGES étant l’interface entre les services de santé et la communauté, on peut deviner l’impact
mesure où l’énergie et la créativité humaine sont des forces motrices du développement (OMS, 1994,
négatif que cette situation peut avoir sur les activités en général et la vaccination en particulier.
p3). Soulignant l’évidence d’une interrelation entre santé et développement il a été déclaré que le
Cette étude s’est déroulée sur une période de 10 mois et a consisté à identifier et comprendre tous les
développement économique et le développement social ne sauraient être dissociés. Selon l’OMS le
déterminants de cette non fonctionnalité. La première étape a été la revue de la littérature pour mieux
développement économique est indispensable à l’atteinte de la plupart des objectifs sociaux et le
comprendre le contexte qui a conduit à la mise en place de ces OPC.
développement social est nécessaire à la réalisation des objectifs économiques. La survenue de la
Dans un second temps des outils de collectes des données ont étés élaborés. Il s’agit des fiches
crise économique des années 1980 ayant affecté tous les secteurs de la vie socio-économique a eu
d’entrevues avec les personnes ressources (leaders, infirmiers chefs CSI) et les membres de 10
des répercutions négatives sur le secteur rendant illusoire l’atteinte des objectifs d’Alma Ata pour la
COGES. Il s’agit d’un choix raisonné. La collecte des données proprement dites s’est déroulée en cinq
plupart des pays africains au sud du sahara. Face à ce nouveau défi une nouvelle stratégie
jours. Cinq agents ont recrutés et formés pour la circonstance. L’accès a été mis sur les raisons
dénommée initiative de Bamako (IB) a été lancée en 1987. L’IB précise à cet effet les objectifs
profondes de cette non fonctionnalité.
spécifiques suivants :
L’étude a révélé que les COGES sont paralysés pour plusieurs raisons, ce qui ne leur permet pas
a) renforcer les mécanismes de gestion et de financement au niveau local ;
d’atteindre les résultats escomptés.
b) promouvoir la participation communautaire et renforcer les capacités de gestion locale ;
Au plan politique les COGES sont dépendants du pouvoir politique local ce qui aliène d’emblée leur
c) renforcer les mécanismes de fournitures, de gestion et d’utilisation des médicaments essentiels ;
autonomie. Les membres des COGES sont des représentants des pouvoirs locaux pour la plupart.
d) assurer des ressources permanentes de financement pour le fonctionnement des unités de soins.
Au plan économique plusieurs facteurs interviennent, ce qui a un impact certain sur le fonctionnement
Pour faciliter l’accessibilité universelle aux Soins de Santé Primaires, il a été reconnu dans tous les
des COGES notamment le manque de partenaires pour financer le renouvellement des structures.
pays comme au Niger
D’autres facteurs culturels liés à l’absence de cohésion sociale ont étés soulevés. Des rapports de
décentralisation, où le district sera l’unité opérationnelle avec une autonomie dans la prise de décision
force et des conflits d’intérêts minent le fonctionnement des COGES. Au vu de ces éléments, il est
et la gestion des SSP confiée aux communautés. Le pays se devait d’adopter une politique nationale
nécessaire de respecter et faire respecter les textes et règlements en vigueur pour permettre à la
sur les médicaments essentiels génériques (MEG).
participation communautaire de jouer pleinement son rôle.
L’implication de la communauté dans tous les problèmes de santé devient une condition sine qua
que la réussite de l’IB
ne sera possible que
dans le cadre de la
none dans la réalisation des objectifs de l’IB. Ainsi il a été mis en place dans tous les centres de santé
intégrés (CSI) et cases de santé des comités de gestion (COGES) pour participer activement à la
gestion des centres de santé.
Le COGES est l’interlocuteur permanent entre la communauté et les services de santé et représente
la structure chargée de la gestion de toutes les questions de santé relevant de son aire sanitaire. Il
constitue de ce fait, un modèle d’interface pratique dans le domaine de population et de la santé dont
tous les pays reconnaissent aujourd’hui l’importance pour le développement universel.
Depuis leur mise en place dans le district sanitaire de Tillaberi, on observe d’énormes
dysfonctionnements qui ne sont pas de nature à promouvoir la réalisation des résultats escomptés
par l’IB. La majorité de ces COGES sont léthargiques car n’ayant jamais été renouvelés et se
résument la plupart du temps à deux personnes : le gestionnaire et le trésorier.
Ceci a eu un impact négatif sur tous les indicateurs du district et en particulier ceux du PEV de
routine. Chaque année le district programme dans son plan d’action cette activité de renouvellement
des COGES qui n’a pu être réalisée faute de financement. Il faut noter qu’en 2008 grâce au projet
santé FAD2 cette activité a été réalisée. La mobilisation en faveur du PEV a beaucoup souffert de
9
10
cette léthargie, car l’ignorance et la méconnaissance des bienfaits de la vaccination n’ont pas permis
1 ÉNONCE DU PROBLEME
d’atteindre une couverture vaccinale souhaitée dans tous les centres de santé intégrés du district
malgré l’appui de certains partenaires de proximité (ONG PLAN, ISLAMIC RELIEF) et surtout GAVI à
Cette étude sera menée dans le district sanitaire de Tillaberi situé à l’extrême ouest du pays. Avec
une population de 258 385 habitants en 2008 sur une superficie de 8 181 km², il est limité à l’est par le
travers la relance.
La présente étude, vise à faire une analyse des déterminants du dysfonctionnement des COGES et à
formuler des recommandations dans le but de contribuer à la réalisation des objectifs de l’IB,
district de Ouallam, au sud par Kollo, à l’ouest par Tera, au nord par la république du Mali. Il se
compose de neuf communes selon la loi 2002- 14 du 11 juin 02 :
notamment une meilleure participation des populations à la résolution des problèmes de santé en
- La commune du Kourthey
particulier ceux liés à la vaccination.
- La commune d’Ayorou
Cette étude s’organise autour de deux axes principaux. Le premier décrit le contexte de la mise en
- La commune de Dessa
oeuvre des COGES au Niger. Le second précise les objectifs poursuivis, la méthodologie utilisée ainsi
- La commune de Sinder
que les résultats obtenus.
- La commune Sarakoira
- La commune de Sakoira
- La commune d’Inatess
- La commune de Tillaberi
- La commune de Bibiyargou
Les activités économiques dominantes du district sont l’agriculture, le commerce, l’élevage, la pêche
et l’artisanat. Le taux d’accroissement naturel est de 2,5%.
La densité de la population est de 31 habitants au Km². Toutefois, elle atteint 100 habitants au Km²
dans le sud du département car la population se trouve concentrée dans la vallée du fleuve qui
traverse le département sur 180Km. Cette population se caractérise par son extrême jeunesse, 52 %
ont un âge compris entre 0 – 15 ans (PDSD 2007).
Le taux de scolarisation est de 61 %.
En matière d’infrastructures sanitaires, l’aire sanitaire du District compte 29 formations sanitaires ou
CSI du 1er échelon et 46 cases de santé et un hôpital de district avec bloc opératoire. La quasi-totalité
(27/29) de ces formations sanitaires est en milieu rural.
Pour améliorer la gestion et le fonctionnement des formations sanitaires il a été mis en place en 1999
des comités de gestion (COGES) dans le cadre de la décentralisation de la prise de décision aux
niveaux intermédiaires et des districts pour la gestion des soins de santé primaires ; la participation de
la communauté au financement des services de santé sous forme de participation aux coûts ; la
décentralisation de la gestion des ressources communautaires et le contrôle par la communauté. Ceci
a été possible grâce à la loi n°95-14 du 3 juillet 1995 relative au recouvrement des coûts des soins de
santé primaires dans le secteur non hospitalier. Les COGES doivent participer aux prises de
décisions, à la gestion des ressources, à la mobilisation des ressources externes et internes et à la
mobilisation sociale.
Cependant, depuis leur mise en place ces COGES n’ont pas été renouvelés ce qui expliquerait les
problèmes rencontrés par le district parmi lesquels on note : l’insuffisance de mobilisation des
ressources, la faible qualité des prestations de soins et la faible fréquentation des formations
sanitaires.
Dans un tel contexte, il s’avère nécessaire d’expliquer leur dysfonctionnement et son impact sur la
mobilisation en faveur du PEV.
11
12
2. REVUE DE LA LITTERATURE
pauvreté car elle permet d'élever les niveaux de productivité, d'instruction et de revenu. Les récentes
Cette revue portera sur quatre éléments : les soins de santé primaires, l’initiative de Bamako, la
recherches sur les déterminants de la croissance dans les pays en développement ont fortement
participation communautaire et sa mise en œuvre au Niger.
confirmé les liens entre la santé et le recul de la pauvreté. Les inégalités flagrantes dans la situation
2.1 Les Soins de Santé Primaires (SSP)
sanitaire des peuples, aussi bien entre pays développés et pays en développement qu’à l’intérieur
Dans la première quinzaine du mois de septembre 1978 s’est tenue à Alma Ata, la Conférence
même des pays, sont politiquement, socialement et économiquement inacceptables (OMS, 1978).
internationale sur les Soins de Santé Primaires (SSP) qui a adopté un ambitieux programme de
Même si l’équité est une valeur que soutiennent les SSP, comme le rappelle l’Organisation Mondiale
développement sanitaire. Il repose sur l’attachement aux droits de tous les individus à la santé et sur
de la santé (OMS) dans son rapport annuel de 2003 (OMS, 2003), les problèmes d’inégalité aux soins
l’aspiration à l’égalité des peuples en matière de santé (OMS, 1978). Dans un esprit de justice sociale,
de santé demeurent loin d’être résolus. Les besoins non satisfaits permanents, doublés de la
il souligne la nécessité d’une action urgente de tous les gouvernements, du personnel des secteurs de
dégradation rapide des systèmes de santé dans les pays en développement rendaient inaccessible
santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la
l’atteinte des objectifs de soins de santé pour tous en l’an 2000. Nous constatons que 30 ans après la
santé de tous les peuples du monde (CADSS, 1998).
déclaration d’Alma Ata, la santé pour tous demeure un objectif hors portée. A ce propos, il semble
La treizième assemblée générale de l’OMS avait déjà mis un accent particulier sur la santé pour tous.
important de noter qu’Alma Ata est principalement une déclaration de principes. Les intentions étaient
Le principal objectif de cette conférence est la santé pour tous d’ici à l’an 2000, ceci engage tous les
générales et abstraites et les composantes exhaustives et banales. En faite l’OMS et ses États
gouvernements pour amener tous les habitants du monde entier à un niveau de vie socialement et
membres se sont attachés à définir les fondements de cette politique sans pour autant élaborer des
économiquement productif. Le slogan était « la santé pour tous » (OMS, 1994).
stratégies précises de mise en application. C’est pour mieux asseoir les bases d’une politique
La distribution équitable des ressources entre les citoyens d’un même pays d’une part et entre pays
sanitaire plus réaliste et adaptée aux besoins des populations, que les ministres africains de la santé
pauvres et pays riches d’autres part était l’objectif principal selon Vélasquez (Ridde, 2004). Cette
se sont réunis à Bamako (Mali) en 1987 pour lancer l’initiative de Bamako.
approche permettrait aux plus démunis d’avoir accès aux soins de santé de base.
La Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) au Caire en 1994 rappelle
2.2 L’Initiative de Bamako (IB)
la nécessité des efforts et actions concertées reposant sur la volonté des différents responsables
Elle est considérée comme l’une des approches les plus valables et les plus viables à long terme pour
politiques et économiques pour l’objectif de santé pour tous en l’an 2000.
revitaliser les systèmes de santé des pays dépourvus de structures de soins de santé primaires. Son
Cette conférence recentre le concept en précisant qu’à cette date cela ne veut pas dire qu’il n’y aura
but est d’assurer à l’ensemble des populations l’accès aux services de soins de santé primaire à prix
pas de malades ou de handicapés, mais plutôt que chacun devrait avoir accès aux soins de qualité.
abordables tout en maintenant les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services de
Cela permettra au gens d’être mieux à même de prévenir les maladies et d’alléger les maux et les
santé publics, en améliorant la qualité des prestations et en décentralisant le pouvoir décisionnel aux
incapacités inévitables avec de meilleures chances de grandir, de vieillir et de mourir avec dignité
échelons inférieurs, en instituant le financement et la cogestion communautaire des services de santé
(OMS1994, p 4). A la conférence D’Alma-Ata, il a été réaffirmé que l’atteinte d’un niveau de santé
de base (CADSS, 1998). Ainsi cette méthode sera sans exclusive car même les ménages les plus
aussi élevé que possible est un droit fondamental de l’homme.
démunis contribueront au financement des soins de santé de qualité où on leur offrira un paquet
L’utilisation plus équitable des ressources mondiales est une condition sine qua none pour que
minimum d’activités sûr et efficace pouvant générer le coût de son fonctionnement.
l’humanité tout entière puisse atteindre un niveau acceptable de santé en l’an 2000. Les soins de
Elle suppose enfin qu’une participation active des usagers au pouvoir décisionnel et à la gestion des
santé primaires se définissent comme des soins essentiels fondés sur des méthodes et techniques
ressources du système de santé permet d’augmenter la responsabilité et la transparence des services
pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à
publics, d’améliorer la gestion et d’inciter la communauté à s’identifier au système de santé. Cela crée
tous et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation à un coût que la
un sentiment d’appropriation et d’appartenance, indispensable à la mobilisation des ressources
communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit
communautaires et assure au système une viabilité à long terme. L’IB est une stratégie qui a donc
d’auto responsabilité et d’autodétermination. Ils sont le premier niveau de contact des individus de la
pour objectifs de revitaliser les systèmes de santé en décentralisant le pouvoir décisionnel de
famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins
l’échelon national à celui des districts, en réorganisant les services de santé, en instituant le
de santé des lieux où les gens vivent et travaillent et ils constituent le premier élément d’un processus
financement et la cogestion communautaire des services de santé de base. L’implication des
ininterrompu de protection sanitaire (OMS, 1978). Avec la récession économique des années 80, les
communautés est un élément fondamental en ce qu’il modifie l’équilibre et pouvoir entre les
soins de santé primaire retrouvent toute leur importance en devenant une priorité, sous l’impulsion de
prestataires de soins de santé et les usagers et impulse une gestion novatrice des systèmes de santé
l’OMS et de l’UNICEF. Il est reconnu qu’un mauvais état de santé et la maladie font obstacle à la
publics.
croissance économique et qu’une bonne santé constitue un préalable indispensable au recul de la
13
14
Notons que l’IB a en fait répondu aux questions non élucidées dans les SSP, ceci, à travers ses huit
Toujours en santé, la participation est un processus continu de communication et de dialogue entre
principes directeurs énoncés par la conférence:
population et services de santé en vue de décisions concertées et optimales précise encore Van
- Les gouvernements doivent faire en sorte que toutes les communautés aient accès aux activités de
Dormael, (1989 in CADSS, 1998).
soins de santé primaires.
L’auteur note néanmoins que dans la plupart des pays, les décisions concernant la santé individuelle
- Il faut décentraliser la prise de décision des districts de santé notamment, en ce qui concerne la
ou collective sont le plus souvent prises par les services de santé seuls et sur la base de critères
gestion des soins de santé primaires ;
techniques plus ou moins élaborés; et que dans ces conditions de manque de dialogue et de
- Il faut décentraliser la gestion financière afin que les ressources produites localement soient gérées
communication, les valeurs et priorités risquent d’être méconnues ou négligées.
par les communautés concernées ;
La situation vers la quelle il faudrait tendre est que ce soit la communauté qui prenne la décision, sur
- Les principes relatifs au financement communautaire des services de santé doivent être appliqués à
la base d’une information correcte des enjeux techniques de la décision fournie par les services de
tous les niveaux du système de santé ;
santé et en fonction de ses priorités.
- Les gouvernements doivent apporter une contribution substantielle aux soins de santé primaires et
La réussite de cette participation exige
prévoir suffisamment de fonds à l’intention des services de santé locaux ;
suffisamment claires aux populations en ce qui concerne les problèmes de santé, les solutions
que des services santé fournissent des explications
- Le concept de médicaments essentiels doit être intégré dans les politiques nationales de santé
techniquement adéquates, avec leurs avantages et inconvénients, de donner une information correcte
fondés sur les soins de santé primaires
et de discuter avec les individus ou la population ces différentes solutions, de rendre possible le choix
- Des mesures telles que les exonérations et les subventions doivent être prises pour garantir l’accès
par les individus ou la population, en fonction de la valeur accordée aux avantages et inconvénients.
aux couches sociales les plus démunies aux soins de santé ;
L’implication des communautés est un élément fondamental en ce qu’il modifie l’équilibre et le pouvoir
- Des objectifs intermédiaires doivent être clairement définis ainsi que des indicateurs pour suivre les
entre les prestataires de soins de santé et les usagers et impulse une gestion novatrice des systèmes
progrès accomplis.
de santé publics.
C’est pour cela que Ridde (2005) trouve que contrairement aux SSP, l’Initiative de Bamako est bien
En définitive, ce qui fait fonctionner l’IB dans la pratique, c’est l’implication des communautés, la
plus concrète et dépasse la simple intention énoncée par les chefs d’États et les grands bailleurs de
disponibilité des MEG et les mutuelles de santé au niveau des formations sanitaires (CADSS, 1998).
fonds lors de la conférence d’Alma Ata.
Ridde (2005) fait une synthèse du processus de mise en oeuvre de l’IB, qu’il décrit comme suit : «
Techniquement, elle peut se traduire par le processus suivant. Au départ, un stock de médicaments
2.3 La participation communautaire
essentiels est offert gratuitement par les bailleurs de fonds au comité de gestion (issu de la
La promotion et la protection de la santé des peuples sont une condition sine qua none du progrès
population) du dispensaire. Ces médicaments doivent ensuite être vendus aux usagers avec une
économique et social soutenu et contribue en même temps à une meilleure qualité de vie et à la paix
marge bénéficiaire. Cette marge ajoutée aux paiements effectués par les usagers pour les
mondiale selon la conférence d’Alma Ata, et en tant que contribution capitale au développement
consultations, permet de racheter le stock initial de médicaments et d’améliorer l’accès aux soins de
durable, a jugé inséparable la participation communautaire comme une stratégie clé nécessaire à
santé de qualité des services (primes au personnel, réfection des bâtiments, etc.).
l’atteinte des objectifs des SSP. La conférence a affirmé que tout être humain, a le droit et le devoir de
Abordant la question de la participation de la population, Ridde (2005) trouve que cette participation
participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de
est mal définie et est souvent confondue avec la participation financière. Cette confusion constitue un
santé qui lui sont destinés (OMS, 1978).
véritable obstacle à la mise en oeuvre de l’IB (Deschamps, 2000, in Ridde 2005).
La participation communautaire est l’élément clé pour la réussite de tous les programmes dans tous
les domaines y compris les nouvelles réformes en matière de santé comme indiqué dans les SSP et
2.4 Mise en oeuvre de l’Initiative de Bamako au Niger
l’IB. Cette participation augmenterait les ressources dans un environnement contraint dans lequel
La politique sanitaire du Niger est basée depuis 1979 sur la stratégie des SSP. Pour sa mise en
évolue le secteur de la santé. Elle favoriserait un changement de comportement et attitudes, une
oeuvre, une Programmation Sanitaire Nationale (PSN) a été élaborée couvrant la période 1980-1990.
meilleure utilisation des services de santé. L’objectif ultime est l’appropriation et l’autonomie des
L’exécution de la PSN a révélé des insuffisances liées essentiellement à l’identification des SSP aux
communautés dans tout ce qui concerne leur santé.
Postes de Santé Primaires (PSP), à la verticalité des programmes ainsi qu’à la non disponibilité des
Ainsi délimitée, la participation communautaire est considérée comme une stratégie utile et nécessaire
médicaments essentiels génériques dans les structures sanitaires. Pour y remédier, une stratégie de
parce que le but recherché n’est pas simplement le meilleur fonctionnement des services de santé,
relance des SSP (Initiative de Bamako) a été opérée à partir de 1999 (après son adoption en 1987) en
mais bien la contribution des services de santé à l’amélioration du bien-être global des populations et
même temps qu’une série de réformes du secteur de la santé parmi lesquelles, la décentralisation des
vice versa.
15
16
services de santé. Dans cet ordre d’idées, l’accent est mis depuis 1993 sur le système de santé basé
2.5.2 Composition des COGES
sur le district sanitaire avec la création en 1996 de 42 districts sanitaires.
Le COGES se compose de six membres :
Ainsi, les services de santé sont organisés en trois niveaux essentiels. Le 1er échelon est représenté
- 1 président ;
par le centre de santé intégré. Le 2ème échelon est représenté par l’hôpital de district. Le 3ème
- 1 vice président ;
échelon est représenté par les hôpitaux nationaux et les maternités de référence.
- 1 secrétaire général ;
Plusieurs textes réglementaires ont été adoptés portant création, composition, et attributions des
- 1 trésorier ;
COGES au niveau de toutes les formations sanitaires et cases de santé.
- 2 commissaires aux comptes qui sont en dehors du bureau.
Une centrale d’Achat des Médicaments essentiels Génériques : L’office national des produits
En dehors du responsable de la formation sanitaire, membre de droit, les autres membres sont élus
pharmaceutiques et chimiques (ONPPC) a été mis en place au démarrage. Il faut noter qu’à l’heure
au sein de la communauté relevant de l’aire de santé du district. Il est important de signaler que, pour
actuelle ce secteur a été libéralisé et qu’il existe plusieurs autres centrales privées ou les districts
favoriser la participation des femmes, il a été institué que si le président est un homme, la vice
peuvent s’approvisionner en médicaments essentiels génériques (MEG) et consommables médicaux.
présidence revient à une femme de droit et vice versa.
2.5 Fondements juridiques, institutionnels et sociaux de mise en place des comités de gestion
2.5.3 Conditions d’éligibilité
dans les CSI
Toute personne physique âgée de plus de 21 ans résidant dans l’aire de santé de la formation
sanitaire et remplissant les conditions suivantes :
2.5.1. Les comités de gestion : modalités juridiques
-
être volontaire ;
Le COGES est la structure communautaire chargée de la gestion de toutes les questions de santé
-
être disponible et motivé ;
relevant de l’aire de responsabilité d’un CSI. Il joue le rôle d’interface entre la population et les
-
s’engager à participer à toutes les activités organisées par le COGES ;
services de santé. Pour déterminer les modalités pratiques de la mise en œuvre de toutes les
-
s’engager à exécuter correctement ses tâches dans le comité de gestion ;
réformes sur le terrain le ministère de la santé publique a élaboré plusieurs textes législatifs et
-
être de bonne moralité, être honnête ;
réglementaires qui ont été discutés au cours d’un atelier de consensus regroupant tous les
-
ne pas avoir d’autres engagements ;
intervenants du secteur, puis adoptés par le gouvernement du NIGER. Il s’agit :
-
savoir lire et écrire pour faciliter l’acquisition des connaissances au cours des formations ;
1. De la loi n°95-14 du 03 juillet 1995, relative a u recouvrement des coûts des soins de santé
-
ne pas faire l’objet de poursuite judiciaire pour des malversations.
primaires dans le secteur non hospitalier.
2. Du DECRET N°96-224/PCSN/MSP du 29 juin 1996, por tant modalités d’application de la loi n°95-
2.5.4 Critères de fonctionnalité des COGES
014 du 03 juillet 1995 relativement au recouvrement des coûts de soins de santé primaires dans
- Tenir des réunions une fois par mois avec au moins la présence de 2/3 des membres
le secteur non hospitalier.
- Établir des procès verbaux de toutes les réunions
3. De l’ARRETE N°0024/MSP/MF/RE/P du 04 février 199 9, portant création d’une caisse autonome
de recouvrement des coûts des soins de santé primaires au niveau du centre de santé intégré.
- Établir un rapport mensuel de trésorerie.
- Élaborer et mettre en oeuvre un plan budget
4. De l’ARRETE N°0025/MSP/MF/RE/P du 04 février 199 9, portant fixation des tarifs minima et
maxima des prestations des soins de santé du centre de santé intégré.
- Élaborer et mettre en oeuvre un micro plan
- Avoir au moins 2/3 des membres du COGES formés
5. De l’ARRETE N°0026/MSP/MF/RE/P du 04 février 199 9, portant création d’une caisse autonome
2.5.5 Attributions des comités de gestion
de recouvrement des coûts des soins de santé primaires au district sanitaire.
6. De l’ARRETE N°0027/MSP/MF/RE/P du 04 février 199 9, portant fixation des tarifs minima et
Elles sont détaillées à travers les grands axes suivants :
maxima des prestations des soins de santé de l’hôpital de district.
7. De l’ARRETE N°0033/MSP du 11 février 1999, porta nt attributions et organisations de la case de
santé.
2.5.5.1 Rôle du comité de gestion dans la prise de décision
Les COGES participent à l’élaboration des micros plans, au suivi des activités, à l’élaboration des
8. De l’ARRETE N°0071 /MSP du 31 mars 1999 portant statuts-types des comités de santé dans le
secteur non hospitalier.
plans budget des CSI (détermination des normes de dépenses et des volets de recettes), et à leur
évaluation. Ils déterminent le mode de recouvrement (paiement à l’acte, à l’épisode ou à
l’abonnement), choisissent les gestionnaires communautaires et des autres agents communautaires
17
18
pour la gestion de la formation sanitaire. Ils élaborent et appliquent leur règlement intérieur et
Les structures d’appui sont :
proposent le mode de prise en charge des indigents.
- un coordonnateur départemental des immunisations (CDI)
- un coordonnateur départemental ver de guinée
2.5.5.2 Rôle des COGES dans la gestion des ressources
- un surveillant de l’hôpital de district (HD)
En fixant les tarifs minima et maxima des actes et prix de vente des MEG, les COGES engendrent
- des auxiliaires (secrétaire, manœuvre et gardien).
des ressources financières. Ils participent à l’exécution des dépenses du plan budget et le contrôle de
Le district travaille en étroite collaboration avec certains partenaires de proximité (Plan Niger, world
la gestion financière et des ressources matérielles (stock de MEG, Gestion du personnel
vision, secours islamique) qui financent directement sur requête les activités de vaccination dans les
communautaire recruté par le COGES (gérant, gardien, caissier etc.).
zones insuffisamment couvertes ou la recherche des perdus de vue.
Cet appui local combiné à la relance PEV financée par GAVI a permis au district d’atteindre une
2.5.5.3 Rôle du COGES dans la mobilisation sociale
couverture vaccinale en DTC3 de 79% enfin 2007.
Le rôle d’interface entre les services de santé et la population dévolu aux COGES se joue à travers :
-
-
les séances de sensibilisation dans les activités de promotion de la santé (vaccination,
3. OBJECTIFS
planification familiale, allaitement maternel, nutrition …)
3.1 Objectif général
organisation des activités en stratégie avancée informe la population de tous les problèmes de
L’objectif de la présente recherche est d’analyser les causes du dysfonctionnement des comités de
santé pour déterminer les problèmes prioritaires.
gestion dans les CSI du district sanitaire de Tillaberi et les répercutions sur le PEV de routine.
2.5.5.4 Rôle dans la mobilisation des ressources
3.2 Objectifs spécifiques
Ils recrutent pour le fonctionnement des services du personnel communautaire : manoeuvres,
1- Décrire les modalités réelles de mise en place des COGES dans les CSI du district sanitaire de
gestionnaire, agents de santé communautaire, gardiens, caissiers etc. avec prise en charge de leur
Tillaberi;
formation et de leur rémunération.
2- Décrire les rôles actuels assumés par les COGES dans le cadre de leurs missions dans le district
Les comités de gestion sont soutenus dans leurs missions par les partenaires suivants : l’Equipe
sanitaire de Tillaberi;
Cadre District (ECD), les collectivités la préfecture, les ONG, les associations/groupements.
3- Identifier les facteurs de dysfonctionnement des COGES, dans le district sanitaire de Tillaberi;
L’Equipe Cadre du District (ECD) est l’organe managérial du district. Il coordonne toutes les activités
4- Décrire les répercutions sur le PEV de routine
en concertation avec le comité de santé du district. Le district sanitaire est sous l’autorité de la
5- Formuler des recommandations pour un meilleur fonctionnement des COGES.
direction régionale de la santé publique de Tillaberi et est chargé de :
- Mettre en œuvre au niveau départemental la politique sanitaire du pays ;
3.3 Résultats attendus
- Déterminer les priorités sanitaires de l’aire de santé du district ;
- Les modalités de mise en place des COGES sont décrites,
- Elaborer des plans de développement sanitaire (PAA) ;
- Les rôles assumés par les COGES sont décrits,
- Coordonner les différentes activités sanitaires ;
- Les facteurs de dysfonctionnement des COGES sont répertoriés,
- Gérer les ressources ;
- les répercutions sur le PEV de routine sont connues,
- Superviser les activités ;
- Des recommandations sont faites pour l’amélioration de la mise en oeuvre des COGES.
- Suivre et évaluer les activités ;
4. HYOTHESES
- Promouvoir la santé ;
- Faire la recherche opérationnelle.
Nous pouvons émettre quelques hypothèses sur la problématique de la non fonctionnalité des
L’ECD est soutenue dans l’exercice de ses fonctions par des structures d’appui. L’ECD se compose :
COGES :
-
1 médecin-chef du district
-
1 médecin-chef adjoint
-
1 gestionnaire
-
les conditions d’élections sont-elles vraiment transparentes
-
1 chargé de la surveillance épidémiologique (CSE)
-
l’absence de rémunération/motivation explique cette situation
-
1 communicateur
-
la faible représentation des femmes explique le mauvais fonctionnement des COGES
-
les COGES sont léthargiques par méconnaissance de leur rôle du fait de l’analphabétisme ou par
manque de formation
19
20
-
6. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNEES
les performances du PEV sont mauvaises lorsque les COGES ne sont pas fonctionnels.
- Collecte et analyse des supports de gestion du PEV de routine
5. METHODOLOGIE
- Collecte et analyse des supports de gestion des COGES
L’étude a comporté deux volets. Il s’est agit dans un premier temps d’entrevues structurées avec les
- Entrevues structurées avec les membres des COGES et les infirmiers chef CSI
membres des COGES, le personnel de santé ainsi que des personnes ressources.
Trois types de fiche de collecte des données par CSI seront utilisés
5.1Type d’étude
7. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES
Il s’agit d’une étude transversale à visée descriptive.
Les logiciels suivants ont été mis à contribution :
- Excel
5.2 Cadre d’étude
- Word
Cette étude sera menée dans le district sanitaire de Tillaberi situé à l’extrême ouest du pays. Avec
- Epi Info
une population de 258 385 habitants en 2008 sur une superficie de 8 181 km². Il est limité :
- à l’est par le district de Ouallam
8. ECHANTILLONNAGE
- au sud par Kollo
La présente étude a couvert dix COGES sélectionnés de façon raisonnée.
- à l’ouest par Tera
- Premier type d’unité d’échantillonnage : Les membres des COGES en fonction de leur disponibilité.
- au nord par la république du Mali.
- Deuxième type d’unité d’échantillonnage : Les infirmiers chefs CSI
Il se compose de neuf communes selon la loi 2002- 14 du 11 juin 02 et dispose vingt neuf formations
A ce niveau tous les chefs CSI seront pris en compte.
sanitaires offrant le paquet minimum d’activités (PMA). Trois de ces formations sont de type 2 c'est-à-
- Troisième type d’unité d’échantillonnage : Les membres de l’équipe cadre de district (ECD)
dire disposant de maternité.
S’agissant de l’ECD
- Le médecin chef de district étant donné qu’il est le premier responsable du district sanitaire.
5.3 Définition de la population
- Le coordonnateur départemental des immunisations (CDI)
La population cible de la présente étude sera :
- Le communicateur
-
les membres des COGES de 10 CSI
-
les infirmiers chefs CSI
9. DEROULEMENT DE L’ENQUETE
-
les chefs de villages site des CSI sélectionnés
L’enquête a duré sept jours. Cinq enquêteurs ont été recrutés et chaque enquêteur aura à couvrir
5.4 Variables
deux formations sanitaires. Ils ont été informés des objectifs de l’enquête pendant une journée et
- Complétude du COGES
bénéficieront d’une prise en charge.
- Nombre de réunions tenues en 2007
- Nombre de réunions tenues avec PV en 2007
- Nombre de séances de sensibilisations en faveur de la vaccination
- Le niveau d’instruction
- Le sexe des membres du COGES
- La profession des membres du COGES
- La connaissance du rôle des COGES
21
22
1. Caractéristiques générales des membres des COGES
Les membres des COGES enquêtés sont au nombre de 33, constitués des présidents, vices
présidents et des trésoriers.
Tableau 1 : Répartition par niveau d’instruction des membres des COGES
Niveau
Nombre
Primaire
Pourcentage (%)
14
Secondaire
42
6
18
Aucun
13
40
Total
33
100
II Présentation et analyse des résultats des entrevues
On relève que 40% des membres des COGES ne sont pas instruits tandis que 42% ont un niveau
réalisées avec les membres des COGES et des personnes
primaire. Dans la composition des COGES on constate une faible représentation des femmes soit
33%( voir graphique ci-dessous).
ressources
Graphique1 : Répartition par sexe des membres de dix COGES
33%
67%
Masculin
Féminin
1. 1. Participation aux réunions
On constate qu’en général, moins d’un tiers des membres participent aux réunions. Les autres
membres sont absents pour des raisons diverses dont la plus citée est le retard d’information.
Pourtant, l’un des critères de fonctionnalité des COGES prévoit que soient représentés aux réunions,
au moins les 2/3 des membres.
23
24
1.2. La réalisation des réunions
De façon générale, les réunions sont réalisées à 70%. Cependant, on note l’absentéisme prononcé
1.7 La connaissance des maladies cibles par les membres des COGES
des membres. A part les motifs d’indisponibilité, il se pose également un problème de communication
Tableau 3 : Connaissances des maladies cibles du PEV par les membres des COGES
car les certains membres se plaignent que l’information leur parvienne parfois tardivement.
Maladies cibles
1.3 La tenue des assemblées générales
Il est recommandé au moins une AG semestrielle avec la population. Cette rencontre est le moment
de faire un compte rendu à la population du fonctionnement de la formation sanitaire. Il faut signaler
qu’aucun des COGES ne réalise cette activité.
1.4 Existence et conditions d’élaboration des micros plans PEV
Le micro plan est un outil essentiel pour le fonctionnement centre de santé en ce sens qu’il précise les
objectifs en matière de vaccination, détermine les besoins et les ressources nécessaires à leur
satisfaction. C’est en fait une planification opérationnelle des centres de santé et dans ce cadre, il sert
Effectif
Pourcentage (%)
Polio
30
91
Rougeole
26
79
Coqueluche
23
70
Tuberculose
21
64
Tétanos
21
64
Fièvre jaune
19
56
Diphtérie
16
48
Le niveau des connaissances dépasse 50% pour toutes les maladies cibles du PEV à l’exception de
la diphtérie 48%. Le niveau le plus élevé 91% concerne la poliomyélite.
à rationaliser la gestion des ressources et la satisfaction des besoins.
Les résultats de notre étude montrent qu’aucune formation sanitaire ne dispose de micros plans.
L’initiative de réalisation des micros plans ne revient pas aux COGES mais plutôt aux agents de
santé. La pratique courante est la réalisation des plans d’actions annuels (PAA) dans lesquels tous les
besoins des centres de santé sont pris en compte. Deux membres de COGES sont invités à cet
1.8 Évolution de la couverture vaccinale de 3 antigènes (BCG, DTC3, VAR) de 2003 à 2007 dans
le district
Tableau 4 : couverture vaccinale (%) de 2003 à 2007
exercice qui a lieu chaque fin d’année en décembre. Le personnel de santé s’indigne de leur manque
de volonté à participer aux rencontres organisées à ce propos. Dans certains cas, lorsqu’ils sont
présents, ils ne sont que des figurants. En réalité le travail est fait par le personnel de santé qui leur
antigènes
2004 (%)
2005 (%)
2006 (%)
2007 (%)
BCG
2003 (%)
59
61
90
96
92
DTC3
48
59
101
92
79
VAR
42
48
82
87
67
fait appel juste pour adoption. De façon générale, la participation des COGES à l’élaboration des
PAA demeure très limitée.
1.5 La régularité des rapports
Les rapports sont rédigés par les infirmiers chefs CSI, en tant que secrétaire du COGES. Ces
rapports seront approuvés par les trésoriers et contresignés par les présidents des COGES. Ces
rapports sont parfois incomplets et ne contiennent pas toutes les informations.
1.6 La formation des membres des COGES
La relative bonne couverture de ces antigènes est du à la mobilisation des partenaires notamment
Tableau 2 : Répartition des membres COGES ayant bénéficiés ou non de formation en 2007
GAVI grâce à la relance PEV qui est une activité de vaccination en stratégie avancée (plus de 5 km)
Formation
Nombre
financée mensuellement pour tous les CSI. D’autres partenaires (OMS, UNICEF) ont largement
Pourcentage (%)
Non
13
39
Oui
20
61
Total
33
100
contribué à cette performance en finançant plusieurs passages JNV et la campagne de vaccination
contre la rougeole en 2004. Cette situation est inquiétante dans la perspective d’un retrait des
partenaires, car les populations devront s’approprier les activités de vaccination. La pérennisation des
activités ne sera possible qu’à travers des structures communautaires organisées que sont les
L’étude montre que 39% n’ont bénéficié d’aucune formation et même ceux ayant eu la formation soit
COGES.
61% n’ont pas pu répondre correctement à la question portant sur le rôle des COGES. Cette situation
nous permet de poser des questions sur la qualité de la formation.
25
26
2. RÔLES des COGES
2.3 Détermination du mode de paiement
2.1 Degré d’implication des COGES dans la prise de décision et les activités du PEV
Les différents modes de paiement possibles sont : le paiement à l’acte, à l’épisode et à l’abonnement.
Les COGES participent à l’élaboration des plan d’action annuel (PAA), au suivi et à la supervision des
Les modes de paiement privilégiés sont le paiement à l’acte et le paiement à l’abonnement.
activités des centres de santé, à l’évaluation des PAA, à la détermination du mode de paiement, au
Il faut noter qu’il n’existe pas de mutuelles de santé. A ce propos, Contandriopoulos (2002) note que
choix du gestionnaire communautaire et l’organisation de la prise en charge des indigents .L’ OMS
partout les systèmes d’assurance-maladie sont en crise. Des transformations majeures sont
(1978) souligne à ce propos qu’il appartient aux représentants des communautés auprès des autorités
nécessaires pour que l’on puisse arriver à garantir à tous les citoyens un accès équitable à tous les
locales de veiller à ce que les intérêts des communautés soient dûment pris en compte dans la
services de santé. Cependant, si la nécessité de telles transformations est largement reconnue, la
planification et l’application des programmes de développement.
façon d’implanter ces changements reste problématique. Selon l’auteur, les questions que pose la
Graphique 2 : Degré d’implication des COGES
transformation des systèmes d’assurance-maladie ne sont pas seulement opérationnelles, techniques
ou même économiques au sens strict du terme ; elles sont fondamentalement éthiques. Elles
%
remettent en question les systèmes de valeurs de la société et le rôle de l’Etat.
50
46
2.4 Choix des gestionnaires communautaires
37
40
La gestion des MEG est sous la responsabilité des COGES. Le choix des gestionnaires
30
communautaires est exclusivement réservé aux COGES. Cependant dans la réalité les choix ne sont
17
20
pas objectifs et se font par affinité.
10
2.5 Organisation de la prise en charge des indigents.
0
Le recouvrement des coûts tel que défini par l’initiative de Bamako exclut les couches les plus pauvres
Bon
Faible
Très faible
de la population. Les COGES se doivent de prendre des mesures pour y faire face. Il faut noter qu’il
Degré d'implication
n’existe pas de mesures bien définies, la pise en charge des indigents est une activité qui révèle de
l’informel. Les chiffres retrouvés ne concernent que les urgences ou trente sept personnes ont été
On constate que 46% des personnes ressources interrogées affirment que l’implication des COGES
évacuées de l’hôpital de district vers les hôpitaux de Niamey la capitale en 2007. La majorité des
est bonne, alors que 37% estiment cette implication faible contre 17% très faible.
évacuations soit 80% sont des urgences obstétricales et le reste constitue des accidentés et des
urgences chirurgicales. Dans le cas d’espèce le COGES préfinance.
2.2 Participation au suivi des activités PEV
Le suivi constitue une des activités de la participation et de l’implication des populations dans la
2.6 Participation à la gestion des ressources
gestion et le suivi des indicateurs du PEV. Sa pratique périodique est un indicateur de l’intérêt des
Les COGES sont responsabilisés à gérer les ressources financières, matérielles, le stock de
communautés pour les interventions des prestataires de soins et un moyen de contribuer à la
médicaments essentiels et le personnel communautaire.
résolution des problèmes de santé de leur aire et de participer à l’amélioration de la qualité des soins.
Le monitoring et la supervision concernent les activités suivantes : la vaccination des enfants et des
2.7 Participation à la gestion des ressources financières.
femmes enceintes, les activités curatives, le recouvrement des coûts. On constate également qu’à ce
Les COGES ont pour mission de fixer les tarifs des actes et les prix de vente des MEG, d’établir le
niveau, les COGES sont pratiquement absents. Ils ne participent pas de façon effective au suivi, ni
budget, d’exécuter les dépenses et de contrôler la gestion financière. La tarification des actes est fixée
aux supervisions. C’est seulement l’ECD qui supervise réellement les centres de santé.
par le Ministère. Les prix de vente des MEG restent dans la fourchette réglementée par le Ministère.
Pour certaines personnes ressources interrogées, il est clair que les membres des COGES ne
Pour la bonne gestion des fonds, un système de contrôle a été mis en place et s’effectue à deux
disposent pas de compétences nécessaires pour assumer ces tâches. Pour d’autres, dans certains
niveaux.
cas, les membres COGES ont un niveau d’instruction relativement faible qui ne permet pas d’avoir
Le premier consiste à contrôler la gestion du gérant, du trésorier et du caissier.
des aptitudes pour assumer ces fonctions. Notre étude a révélé un niveau d’instruction très faible (voir
Le second l’ensemble des activités des centres de santé est contrôlé par l’ECD, notamment au niveau
tableau 1).
des acteurs suivants :
27
28
- les prestataires de soins, pour voir la rationalisation de la prescription et le degré de prescription des
MEG par rapport aux spécialités ;
Tableau 6 : Répartition des COGES selon le nombre des Activités de plaidoyer
Réalisées en 2007
- Au niveau des commandes des MEG ;
COGES
- le gestionnaire communautaire dans la gestion du dépôt de médicaments à travers la vérification de
Nombre de fois de réalisation de plaidoyer en faveur du PEV
en 2007
0
5
la tenue des outils et de la caisse ;
- le COGES dans l’application des normes de dépenses et des procédures de gestion préétablies.
Le contrôle de la gestion financière est véritablement assuré par les COGES à travers les trésoriers
3
1
2
3
de façon continue sous l’œil vigilant de l’ECD. Au premier niveau l’infirmier chef CSI et les trésoriers
On constate que la moitié des COGES affirment n’avoir réalisé aucune activité de plaidoyer en faveur
font le contrôle.
du PEV en 2007, seul deux COGES ont réalisé plus de trois fois dans l’année des activités de
Au second niveau, le contrôle est réalisé par les membres de l’équipe cadre de district.
plaidoyer.
2.8 Participation à la gestion des ressources matérielles
La responsabilité de la gestion des ressources matérielles est confiée aux COGES. Ce sont les
consommables médicaux, le matériel technique et mobilier, mais on constate que cette responsabilité
2.11 Organisation des sensibilisations
Les sensibilisations en faveur de la vaccination sont généralement organisées dans les villages, les
quartiers sur les lieux publics ou dans les formations sanitaires. Dans la plupart des cas, les
des COGES se limite uniquement à l’achat et l’entretien.
sensibilisations bien que planifiées, ne se déroulent pas comme prévu du fait de problème de
financement.
2.9 Gestion du personnel communautaire
Tableau 7 : Répartition des rôles des COGES
Le personnel à charge des COGES est constitué par les gérants de dépôts, les gardiens, les
percepteurs, les manoeuvres communautaires, et toute autre personne provenant de la communauté
et offrant des services au sein de la formation sanitaire (les vigiles qui assurent le maintien d’ordre au
cours des séances de vaccination).
Rôles
Nombre
Proportion en %
Gestion des ressources
8
33
Réunions mensuelles
1
4
12
50
3
13
24
100
Sensibilisation
2.10 Rôle dans la mobilisation sociale
Les COGES se chargent d’organiser des séances de sensibilisation, de participer à l’organisation des
activités menées en stratégie avancée et de tenir des assemblées générales.
Activités en faveur du PEV
Effectif
Pourcentage (%)
19
70
8
30
des
ressources.
Réunions et Sensibilisation
Total
Tableau 5 : Répartition des COGES selon le type d’activités de mobilisation sociale organisées au
profit des formations sanitaires en 2007
Type d’activités de
mobilisation sociale
Activités générales
Gestion
L’étude fait clairement ressortir que 50% des personnes interrogées placent la sensibilisation des
populations en tête des rôles des COGES contre 33% pour la gestion des ressources.
3. Les facteurs de dysfonctionnement de COGES
A la conférence d’Alma Ata, on a souligné la contribution d’autres secteurs aux soins de santé
Total
27
100
primaires. Elle note qu’aucun secteur engagé dans le développement socio-économique ne peut faire
oeuvre utile en agissant isolément et que tout ce qui se fait dans un secteur a nécessairement un
Sur les vingt sept activités effectuées en 2007 par les 10 COGES seules huit sont en faveur du PEV
impact sur les objectifs d’un autre secteur. Pour cela une concertation constante entre les principaux
soit 30%.
secteurs sociaux et économiques est donc indispensable pour assurer le développement et
promouvoir la santé (OMS, 1978 :p51).
Le rôle de la communauté doit être perçu dans un cadre de partenariat entre elle et les services de la
santé (MS, 1992 : P 23). La communauté doit être impliquée à tous les niveaux de la planification,
29
30
depuis la conception jusqu’à l’évaluation. Ce partenariat doit être un dialogue permanent qui tient
3.1.3 Les pratiques d’activités parallèles de vente par certains prestataires
compte de la logique des professionnels et celle de la communauté.
Les difficultés de mobilisation des ressources financières que rencontrent les COGES proviennent
La réussite d’un tel partenariat dépendra d’une description et d’une répartition des tâches des
aussi des activités clandestines de vente (de kits, gants, médicaments), par certains prestataires de
différents partenaires (communauté et personnel) et de la façon dont la communauté est aidée à
soins. Cette pratique contribue à réduire considérablement les recettes des COGES et occasionne
s’auto organiser et à maîtriser le fonctionnement de ses structures d’auto développement dans le sens
des conflits entre les différents acteurs.
d’assurer leur pérennité (MS, 1992 : P23).
Cette réussite est également possible à condition que les facteurs politiques, économiques, sociaux,
3.1.4 Absence de moyens de satisfaction et insuffisance de motivation des membres des
culturels et sanitaires soient rendus disponibles.
COGES
Les membres des COGES sont des bénévoles. Pour cette raison, ils ne perçoivent pas de salaire.
3.1 Les facteurs économiques
Cette situation entraîne un désagrément qui provoque le dysfonctionnement de ces structures.
Ces facteurs sont liés à l’insuffisance de mobilisation des ressources financières, aux anomalies dans
L’absence de rémunération justifie le faible degré d’engagement pour le travail et favorise par
la gestion des ressources financières, aux activités parallèles de ventes par certains prestataires de
conséquent la non implication effective. Notre étude relève que presque 100% des raisons avancées
soins, aux prescriptions volontaires de spécialités par certains prestataires et à l’insuffisance de
pour le manque de motivation concernent l’absence de gratification et de soins gratuits. Le bénévolat
motivation des membres des COGES.
n’est pas une solution durable pour le fonctionnement des COGES. Il est reconnu que les bénévoles
ont tendance à abandonner plus vite que les agents rémunérés, ce qui rend difficile la gestion d’un
3.1.1 Insuffisance de mobilisation de ressources financières
service fondé sur le bénévolat (OMS, 1989 :P17).
Elle est surtout due à l’insuffisance de développement de partenariat, et à l’importance des dépenses
de fonctionnement. En vue d’obtenir des appuis techniques et financiers supplémentaires, les COGES
3.2 Les facteurs politiques
sont tenus de rechercher des partenaires qui les soutiennent dans ce sens. Cependant, par manque
Les facteurs politiques sont essentiellement liés aux influences des hommes politiques et des
de compétence technique dans ce domaine, la recherche de partenaires par les COGES est très
autorités coutumières et à l’absence d’autonomie de gestion des COGES.
limitée. Plus encore, ces derniers ne s’en soucient guère puisque mêmes les formations qu’ils
3.2.1 Influences des hommes politiques et des autorités coutumières
reçoivent ne les orientent guère en ce sens.
Le choix des membres des COGES est dans la majeure partie des cas influencé par les leaders
Parfois, l’insuffisance de gestion rationnelle du matériel (consommable, fourniture de bureau, le
politiques en milieu urbain et par les autorités coutumières en milieu rural.
matériel technique) par le personnel de santé occasionne des dépenses de fonctionnement énormes
L’autorité coutumière, elle-même est influencée par les autorités politiques. Cet état de chose
aux COGES. L’épargne se trouve limitée et les investissements insuffisants.
entraîne une dépendance des membres des COGES vis-à-vis des partis politiques et des autorités
coutumières. . Les partis politiques cherchent
à placer leurs militants dans ces structures de
3.1.2. Anomalies dans la gestion financière
participation communautaire pour garder le contrôle surtout qu’il est prévu que la gestion reviendrait
On note des dysfonctionnements dans la gestion financière. La gestion des fonds des COGES n’est
aux communes après leur mise en place effective. On constate que certains membres des COGES
pas autonome en soi. Normalement toutes les dépenses sont décidées par les COGES en fonction
rendent compte directement au bureau politique de leur parti en cas de problème au lieu de suivre les
des priorités des formations sanitaires, en même temps qu’ils ont la responsabilité de fixer les tarifs
voies réglementaires. Il faut noter que le choix de ces membres ne se fait pas selon la compétence
des prestations des soins. L’ensemble des 28 COGES verse leurs recettes mensuellement au niveau
pour la plus part mais plutôt selon la dévotion au parti. Ainsi plusieurs cas de malversions dans la
du district dans une caisse commune. Mais on constate que
gestion financière restent impunis.
l’utilisation de ces fonds est ordonnée
depuis le district sans la moindre possibilité d’objection des COGES.
Cette soumission au politique leur empêche de jouer véritablement leur rôle d’interface entre les
Par ailleurs les cahiers de compte sont mal tenus. On note l’insuffisance de détail des dépenses. Ce
prestataires de santé et les communautés
qui entraîne l’absence de transparence dans la gestion financière. Sur la base de ces constats, nous
3.2.2 Absence d’autonomies de gestion des COGES
pouvons conclure à la non maîtrise des outils de gestion financière. En effet, les formations reçues
Malgré que les textes prévoient l’autonomie des COGES, la réalité est toute autre du fait de leur
par les membres des COGES dans ce domaine sont insuffisantes. Par conséquent, elles ne leur
affiliation aux autorités politiques, les COGES ne sont pas autonomes dans la gestion des ressources
permettent pas de maîtriser les outils de gestion financière.
des centres de santé. L’influence des partis politiques, de certains partenaires tels que l’ECD, les
leaders locaux ne permet pas aux COGES d’être autonomes.
31
32
3.3 Facteurs liés aux COGES
par les autochtones qui les accusent de tous les maux. Il règne en permanence une atmosphère de
Ils sont principalement constitués par la non compréhension de la logique de l’IB, l’insuffisance
méfiance des uns à l’égard des autres. Ceci crée un climat qui n’est propice à la réalisation des
d’organisation, la non objectivité dans le choix des membres, l’absence de cadres de concertation et
activités d’intérêt public. La quasi-inexistence d’un cadre d’échange d’idées entre les membres des
de partage d’expériences entre les différents COGES.
COGES, le personnel de santé et l’ECD entrave le bon fonctionnement des comités de gestion.
3.3.1 La non compréhension de la logique de l’IB
Si aujourd’hui, on constate que les communautés ne comprennent pas la philosophie de l’IB, c’est tout
3.5 Facteurs culturels
simplement parce que sa mise en oeuvre n’était pas précédée de véritables campagnes de
Ils sont caractérisés par la gestion traditionnelle des COGES et les réticences aux changements.
sensibilisation. Pour illustration les résultats de nos enquêtes montrent que 70% des populations ne
3.6 Facteurs liés aux services de santé
connaissent pas l’utilité de la mise en place des COGES.
3.3.2 La non objectivité dans le choix des membres
Ce sont essentiellement, l’absence de collaboration intersectorielle, la restriction des responsabilités
En principe, ce sont les communautés qui devraient choisir leurs propres représentants, mais dans la
des COGES, l’insuffisance de formation, supervision et évaluation.
réalité, il en va rarement ainsi. De manière générale, aussi bien dans le milieu urbain que rural, les
membres des COGES sont désignés par les autorités locales et non élus par les Communautés
3.6.1 Absence de collaboration intersectorielle
représentées dans ses couches sociales comme l’indique le graphique ci-dessous.
Les médias ne sont pas fortement associés aux sensibilisations, ce qui fait qu’elles se font surtout de
Graphique 3 : Mode de nomination aux COGES
façon non formelle (bouche à oreille) selon la proximité à telle ou telle personne appartenant aux
COGES ou aux personnels de santé.
Les médias jouent pourtant un rôle important pour la promotion de la santé. Sans le recours aux
médias, le secteur de la santé ne peut espérer informer un large public, ni stimuler la participation
communautaire. De même, sans l’apport d’informations des services de santé aux médias, ces
42%
derniers ne peuvent connaître ni les enjeux, ni les données précises des problèmes de santé qui
Elu
58%
permettent de produire des messages appropriés (Lebel, 1991 p112).
Désigné
L’auteur insiste sur le développement d’un partenariat permanent entre les secteurs de la santé et de
la communication : « La base des rapports entre le secteur de la santé et celui des communications
ne devrait donc pas relever d’une simple collaboration sporadique mais plutôt d’une véritable
collaboration »
3.6.2 Restriction des responsabilités des COGES
3.3.4 Absence de cadre de concertation et de partage d’expériences
En dehors des rencontres publiques et des réunions des COGES, les occasions de rencontres des
COGES se font seulement lors de formations. Il n’existe pas de cadre de concertation entre les
différents COGES pour les partages d’expérience et le développement des stratégies pratiques de
résolutions de problèmes. Le manque d’éléments de comparaison entre les COGES est notoire. Or
certains pourraient tirer bien des enseignements de l’exemple des autres.
Les responsabilités des COGES consistent à assurer la gestion des ressources, et la mobilisation
sociale Cependant, elles sont uniquement réduites à la gestion financière.
On ne prépare les COGES qu’à assurer la gestion financière. Mais en réalité, leurs responsabilités
sont bien plus larges.
3.6.3 Insuffisance de formations
Il n’y a pas de programme efficace sans formation continue. Les programmes de formation des
3.4 Facteurs sociaux
.Le faible niveau d’instruction développe un sentiment d’infériorité de certains membres des COGES
vis-à-vis du personnel de santé avec qui ils sont supposés collaborer. De l’autre côté, le personnel de
santé se sent mal à l’aise et sous estime leur niveau d’instruction. Par conséquent, ce climat rend
difficile la collaboration entre les deux partenaires. Dans certains cas on rencontre des problèmes
communautaires entre autochtones et les populations arrivées par le phénomène de l’exode. Les
hommes et femmes issus de cette population même compétents se voient priver du droit d’être élus
33
COGES sont confrontés à d’énormes difficultés : enseignement mal préparé, manque de moyens
appropriés, programmes largement inadaptés aux besoins de chaque COGES, manque de locaux de
rencontres et de formations, outils de formation non adaptés. « Le choix des formateurs est basé sur
leur disponibilité et non sur leurs aptitudes à former » affirme une personne ressource.
A cela s’ajoute le manque d’intérêt des populations aux COGES, ce qui les rend peu familiers des
réalités de ces comités. Ce qui est souvent craint dans le volet formation, c’est aussi le coût qu’elle
34
engendre. L’insuffisance de formation et de supervision n’offre pas de chance d’améliorer les
III DISCUSSIONS ET COMMENTAIRE
compétences techniques aussi bien des membres du COGES que du personnel de santé.
Depuis leur mise en place en 1999, les structures de participation communautaire n’ont pas été
3.6.4 L’insuffisance d’évaluation
renouvelées ce qui témoigne de leur dysfonctionnement au quotidien. Pour la totalité des dix COGES
On constate en effet que les carences en matière d’évaluation sont très importantes et les stratégies
étudiés les membres actifs sont au nombre de deux le président et le trésorier. Les autres membres
qui ont été élaborées pour y associer les communautés sont aussi rarement respectées. Par ailleurs,
sont absents pour des raisons diverses comme démission, voyage, voire décès…etc.
les résultats des évaluations faites ne sont pas portés à la connaissance de tous les acteurs. Pour
Notre enquête nous révèle les raisons profondes de cette léthargie. Les textes régissant la
certaines personnes ressources, les recommandations ne sont pas pratiques et difficiles à appliquer.
participation communautaire stipulent que les membres des COGES sont élus au cours d’une
Par conséquent, les décisions ne sont pas prises.
assemblée générale. Ce vote a lieu en présence de toutes les catégories sociales de la communauté
Dans le fonctionnement autonome des centres de santé, les dysfonctionnements des COGES
(organisations communautaires, les autorités coutumières et politiques, les leaders...etc.)
auxquels on assiste ne favorisent pas l’atteinte des résultats.
On constate que la réalité est toute autre dans les COGES étudiés. Les élections ne se déroulent pas
comme prévues par les textes. Dix neuf soit 58% des membres sont désignés contre 42% des élus.
Le mode d’élection à main levée représente 93% contre 7% d’élus à bulletin secret. Cette situation
explique que les COGES sont sous une forte influence des autorités politiques locales. Les membres,
n’étant pas élus, seront loin des préoccupations des populations car ils rendront compte à leurs
parrains et non à la communauté. Les populations ne participent pas aux AG par manque
d’information et de sensibilisation. Ceci constitue une occasion manquée pour identifier les besoins
véritables des populations en matière de santé. Les membres des COGES ne disposant pas
suffisamment des compétences techniques sont contraints de subir les décisions du personnel de
santé. Du fait de manque de sensibilisation les populations méconnaissent l’existence même des
COGES.
Au Bénin comme en Guinée, l’UNICEF a relevé que très peu de personnes connaissent l’existence ou
le rôle de leurs représentants aux comités de gestion (UNICEF, 1997, in Ridde, 2005). Par ailleurs,
Nzapayeke (1997 in Ridde 2005) note que la grande majorité des personnes interrogées (78%) lors
d’une enquête au Mali ont affirmé ne pas avoir été associées aux décisions prises par l’association de
santé communautaire (ASACO).
La majorité des personnes ressources interrogées affirment qu’en réalité les membres des COGES
sont désignés par les autorités coutumières ou les hommes politiques de ces communautés. Cet état
de fait est identique à ce que rapporte N’diaye, Tal-Dia et al (2002, p386, in RIDDE 2005) décrivant le
fonctionnement du comité de santé d’un centre hospitalier régional (CHR) qui se révèle désastreux.
Le comité de gestion ne dispose pas de représentant de la population. Sa composition est
essentiellement le reflet d’une « discrimination politico-religieuse ». Nous pouvons affirmer de part les
interviews réalisées et les observations sur le terrain que la représentation au sein des COGES n’est
que le reflet des jeux politiques locaux.
Finalement les COGES ne représentent pas les communautés auxquelles ils appartiennent mais
plutôt les minorités qui les placent pour leurs intérêts.
Dans les 10 COGES étudiés sur un total de 33 membres, seul 11/33 sont de sexe féminin soit 33%
contre 67% des hommes. La proportion des femmes est de 1/3. Constituant plus de 52% de la
population (RGP, 2001) les femmes devraient être plus représentées dans les structures de
35
36
participation communautaire. Elles occupent des postes de second rang dans leur quasi-totalité. Il a
Sur le plan de la mobilisation sociale en faveur du PEV, 87,5% des membres des COGES affirment
été constaté que les femmes fréquentent les formations sanitaires plus que les hommes. En effet, en
participer à cette activité contre 12,5% qui ont répondu non. Cette mobilisation se fait lors des sorties
matière de santé, les femmes et les enfants constituent les couches les plus vulnérables de la société.
foraines de vaccination et des JNV.
Les femmes fréquentent non seulement elles-mêmes les formations sanitaires mais aussi elles les
Le but essentiel de la participation communautaire est l’auto responsabilisation des populations sur la
fréquentent pour les cas de maladies de leurs enfants. Pour toutes ces raisons énumérées ci-dessus
gestion de leurs problèmes de santé. L’auto responsabilité et la conscience sociale sont des facteurs
les femmes sont mieux indiquées pour exprimer leurs propres besoins en matière de santé, ceux de
de développement humain d’après l’OMS (1978 p. 56).
leurs enfants et les personnes du troisième âge puisqu’elles en prennent soin. Cet état de fait justifie
Leur intérêt actif et leur participation à la résolution de leurs propres problèmes de santé ne
que les femmes soient pleinement impliquées et représentées au sein des COGES.
constituent pas seulement une manifestation claire de leur conscience sociale et de leur auto
Au niveau de la prise en charge des urgences et des indigents les COGES rencontrent d’énormes
responsabilité, mais sont aussi un facteur important du succès des soins de santé primaire. Par leur
difficultés. Concernant les indigents le problème réside dans les critères qui permettent de savoir qui
engagement, les individus deviennent des membres à part entière de l’équipe de santé (OMS, 1978,
est indigent et qui ne l’est pas. Une nécessité s’impose pour harmoniser les critères. Ils sont obligés
P. 68).
de faire appel à des assistants sociaux exactement comme au Sénégal par exemple, « des agents
Le plan d’action 2008 du district sanitaire mentionne que la participation communautaire n’est pas
sociaux interviennent souvent au centre de santé pour enquêter sur un patient afin d’affirmer ou
satisfaisante. Une analyse des problèmes a identifié les causes suivantes : compétences limitées des
d’infirmer son indigence. Ainsi, lorsqu’il est déclaré indigent, le comité de santé le prend en charge
membres COGES, méconnaissance du rôle des COGES, insuffisance de concertation des différents
gratuitement pour les soins et l’évacuation quand cela est nécessaire » (Bazie, 1995, P 9).
acteurs, insuffisance dans la formation supervision des COGES. Ainsi il a été prévu le renouvellement
et la formation de ces organes de participation communautaire (OPC) grâce au projet santé FAD qui
L’implication effective des COGES dans la prise des décisions demeure faible. Selon nos résultats
appuie la région de Tillaberi. Il est prévu aussi un suivi régulier à travers les supervisions formatives.
54% des personnes ressources (leaders) interviewées estiment que l’implication des COGES est
faible contre 46% qui pensent le contraire. Cette faible implication de ces représentants amène
inévitablement un réel désintéressement des communautés de la gestion des questions de santé
dans leurs milieux. La participation communautaire est finalement réduite à la simple fréquentation
des
formations sanitaires par les populations. Cependant, il n’en demeure pas moins que cette
fréquentation reste toujours faible comme le relève le plan d’action annuel du DS. Cependant cette
fréquentation connaît une hausse due à la gratuité des soins aux enfants de moins de cinq ans et les
femmes enceintes décidée par le président de la République depuis mars 2007. Les COGES ne
possédant pas les compétences techniques nécessaires, leur présence dans le processus de prise de
décision n’est pas ressentie. Pratiquement toutes les décisions sont prises par le personnel de santé,
qui fait juste appel au COGES pour les entériner. Par contre les COGES sont le maître d’œuvre dans
le recrutement des gestionnaires communautaires. Dès lors que les communautés ne sont pas, dans
l’ensemble, suffisamment sensibilisées à leur participation aux décisions en matière de santé, et que
leurs représentants ne disposent pas suffisamment de compétences, de motivation et d’autorité pour y
intervenir, ils subissent les idées et les choix politiques des pouvoirs administratifs.
La formation est fondamentale pour permettre aux COGES de jouer pleinement leur rôle. Notre étude
révèle que 20 sur33 soit 61% des membres ont bénéficiés d’une formation sur le rôle des COGES et
13/33 soit 39% affirment n’avoir eu aucune formation. Malgré ce taux de 61% nous constatons que la
mission de participation communautaire n’est bien comprise, ce qui nous permet de douter sur la
qualité de la formation. Une personne ressource nous a affirmé que les formateurs choisis n’ont été
pas en fonction de leurs aptitudes à former mais plutôt en fonction de leur disponibilité.
37
38
IV RECOMMANDATIONS
V CONCLUSION :
Niveau ECD :
Pour atteindre le niveau le plus élevé de santé possible préconisée par l’OMS, la participation
-
Instaurer des stratégies adéquates de formation des membres des COGES ;
communautaire demeure un élément essentiel. Elle doit être redynamisée et restaurée dans sa noble
-
Faciliter les rencontres d’échanges d’expériences entres les COGES ;
mission. Un dialogue permanent est indispensable entre le personnel de santé et la communauté pour
-
Trouver un moyen pour motiver les COGES qui se sont distingués (lettre de félicitation,
harmoniser les points de vue et les activités se rapportant aux soins de santé primaires. Ce dialogue
encouragement, primes) ;
permettra aux personnels de santé de connaître l’état d’esprit des populations, les raisons qui
-
inspirent leurs points de vue, la force de ces aspirations, la structure de leurs organisations et de leurs
Assurer la formation continue et le recyclage des membres des COGES à travers la
communications. De son côté la population apprendra à identifier ses besoins de santé réels, à
supervision ;
-
comprendre la stratégie nationale des soins de santé primaires, enfin, à s’engager dans l’action
Former les agents de santé à la co-gestion et les responsabilités des COGES pour renforcer
communautaire pour la santé et à la promouvoir.
leur compétence ;
La présente étude démontre donc d’une part la pressante nécessité de persévérer dans les actions de
-
Soutenir un cadre d’échange entre personnel de santé, COGES et ECD ;
-
Respecter et faire respecter l’autonomie des COGES en faisant appliquer les textes en vigueur ;
sensibilisation, et de garantir une autonomie réelle des COGES. D’autre part, elle relève l’importance
des moyens de motivation, de satisfaction et de valorisation des membres des COGES afin que ceux-
-
Superviser et contrôler le mécanisme de choix des membres des COGES ;
ci se sentent parties prenantes dans le système de santé et s’impliquent davantage dans les prises
-
Conseiller le choix des membres des COGES capable de lire et d’écrire pour faciliter
des décisions. La formation continue des agents de santé aux principes de cogestion devra permettre
l’acquisition des connaissances ;
de renforcer les compétences également à leurs niveaux. Tous les acteurs au développement se
Collaborer avec les médias pour la sensibilisation des populations sur la nécessité de leur
doivent de combiner leurs efforts pour que les populations s’approprient l’initiative.
implication dans la gestion de leurs problèmes de santé ;
Notre étude a révélé que le faible niveau d’instruction, la faible représentation des femmes, la faible
Plaider au près des partenaires le renouvellement à temps des COGES une fois leur mandat
réalisation des réunions, et surtout la non implication des COGES dans les activités de santé et les
échu.
prises de décisions ne peuvent permettre l’atteinte des
-
objectifs. Une action correctrice urgente
devrait être envisagée notamment :
Niveau COGES :
-
S’impliquer davantage pour l’identification des problèmes prioritaires de santé ;
- le renouvellement des OPC à temps
-
Rester proche et à l’écoute des communautés ;
- la formation adéquate des membres des COGES et du personnel de santé sur les principes
-
Développer les rencontres inter COGES pour échanger les expériences ;
-
Organiser des séances de sensibilisation sur les problèmes de santé ;
-
Multiplier les contacts avec la communauté à travers la tenue des réunions régulières.
fondateurs de la participation communautaire
- la création d’un cadre de concertation et d’échanges d’expériences entre les COGES
- l’implication des médias dans la sensibilisation des populations.
Niveau autorités politiques et coutumières :
-
Eviter l’immixtion dans le processus de choix des membres des COGES
-
Soutenir davantage les COGES dans la réalisation des activités
-
Plaider au près des partenaires le renouvellement à temps des COGES une fois leur mandat
échu.
39
40
VI BIBLIOGRAPHIE
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