oesophagien non compliqué chez le nourrisson d

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oesophagien non compliqué chez le nourrisson d
1
SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*********************
ANNEE 2008
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-----------Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
-----------Par Sandra TEMMERMAN
Née le 18 juin 1977 à Nogent sur Marne
-----------TITRE : Traitement de première intention du Reflux Gastro-
oesophagien non compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Docteur Julien Le Breton
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Directeur de thèse :
Cachet de la bibliothèque
universitaire :
2
REMERCIEMENTS
Au Docteur Jean-Pierre BIBAS en tant qu’initiateur et superviseur de mes premiers
travaux.
Au Docteur Julien LE BRETON pour m’avoir dirigé pour la réalisation définitive de
cette thèse.
Au Professeur Claude ATTALI, au Professeur P.TOUNIAN, au Docteur Marc
BELLAICHE pour toutes les informations qu’ils ont mises à ma disposition.
Au Docteur Jacques DARDENNE pour sa contribution aux études statistiques.
A tous les médecins du Val-de-Marne contactés qui ont accepté de prendre un peu de
leur temps pour répondre au questionnaire de cette étude.
A mon entourage pour son écoute et son soutien au cours de ses nombreuses années
d’études et une mention particulière pour mes parents pour l’aide qu’ils m’ont apportée dans
la saisie de ce travail.
3
TABLE DES MATIERES
I – INTRODUCTION…………………………………………………………………6
II – METHODE………………………………………………………………………….7
A – REVUE DE LA LITTERATURE………………………………………..7
A1 – Modalités de recueils des données scientifiques…………………..7
A2 – Critères de qualité des documents…………………………………..8
B - ENQUETE SUR L’EVALUATION DES PRATIQUES
COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES…………………………...10
B1 – Développement de la méthode……………………………………...10
B2 – Schéma de l’étude…………………………………………………….10
B21- Elaboration de l’échantillon………………………………………10
B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes…………...11
B23 - Mode de recueil des données…………………………………..11
III – REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES………………...12
A – DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE……………………………..12
A1 Généralites……………………………………………………………....12
A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO……...13
A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué……………14
B – REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE15
4
B1 – Moyens de mesure des données scientifiques………………….…15
B2 – Règles hygiéno-diététiques ( RHD )………………………………...16
B21 – Prise en charge de l’entourage et de l’environnement………16
B22 - Lait épaissi………………………………………………………..17
B221 Avant-propos………………………………………………….17
B222 Publications sélectionnées…………………………………..17
B23 - Position du nourrisson…………………………………………...19
B231 Avant-propos………………………………………………….19
B232 Publications sélectionnées…………………………………..20
B24 - Fractionnement des repas………………………………………22
B241 Avant-propos………………………………………………….22
B242 Publications diverses………………………………………...22
B25 – Autres RHD……………………………………………………....22
B251 Avant-propos………………………………………………….22
B252 Publications sélectionnées…………………………………..23
B3 – Anti-acides……………………………………………………………..23
B31 Avant-propos……………………………………………………….23
B32 Publications sélectionnées………………………………………..24
B4 – Prokinétiques………………………………………………………….26
B41 – Cisapride…………………………………………………………26
B42 – Domperidone…………………………………………………….26
B421 Avant-propos…………………………………………………26
B422 Publications sélectionnées………………………………….27
B43 – Metoclopramide…………………………………………………28
B431 Avant-propos…………………………………………………28
5
B432 Publications sélectionnées………………………………….29
B44 – Erythromycine……………………………………………………31
B45 – Bethanecol……………………………………………………….31
B5 – Antisécrétoires………………………………………………………...32
B51 - Anti-H2……………………………………………………………..32
B52 – IPP……………………………………………………………...…33
B6 – Stratégie thérapeutique………………………………………………34
IV – RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES
PRATICIENS…………………………………………………………………………..37
V – DISCUSSION……………………………………………………………………40
A – RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS…………………………40
B – VERIFICATION DE L’ADEQUATION ENTRE LES DONNEES
DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES
MEDECINS GENERALISTES………………………………………………………41
B1 – Analyse des résultats concordants…………………………………41
B2 – Analyse des résultats divergents……………………………………42
C – LIMITES DE L’ETUDE……………………………………………………..44
C1 – Les données de la science et leurs limites…………………….…..44
C2 – l’enquête et ses limites………………………………………………45
D – PERSPECTIVES…………………………………………………………….46
VI – CONCLUSION…………………………………………………………………47
VII- BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………...48
ANNEXES…………………………………………………………………………55
6
I - INTRODUCTION
Le RGO non compliqué chez les nourrissons nés à terme, représente une part
importante des motifs de consultation en médecine générale. En effet, on estime à 50% les
nourrissons de 0 à 3 mois qui régurgitent au moins une fois par jour avec un pic de 67% à 4
mois (44). Il s’agit alors d’un réel problème de santé publique avec un coût financier
important. Une étude a révélé que 23% des parents consultent pour ce symptôme avec leur
nourrisson entre 0 à 6 mois d’âge (17). Ce symptôme est souvent mal vécu par les parents et
très régulièrement surévalué. 57% des parents surestiment jusqu’à 5 fois le volume de lait
régurgité (31). Le RGO non compliqué apparaît les premiers jours de vie ou est différé dans
les trois mois. Il se manifeste par des régurgitations et/ou des vomissements plus ou moins
fréquents. Malgré une régression spontanée des symptômes dans la majorité des cas dans la
première année (seuls 5 % des enfants présentent encore ces symptômes à un an) (23), il peut
évoluer vers une forme compliquée (5,6). Du fait de ses symptômes et de son potentiel
évolutif parfois grave (10), le RGO entraîne une anxiété ce qui peut altérer la qualité de la
relation mère-enfant et perturber la vie familiale avec, pour possible conséquence, une atteinte
sur le développement psychomoteur de l’enfant.
Actuellement il existe sur le marché une multitude de traitements proposés mais il
n’existe pas de référentiel ni de recommandation de pratique clinique à ce jour. On se trouve,
par contre, dans une situation de pléthore d’informations issues de la littérature, bien souvent
contradictoires ce qui conduit à un faible intérêt pour l’aide à la décision du praticien.
L’objectif de notre travail a été dans un premier temps de définir précisément le RGO
non compliqué. En effet il existe plusieurs interprétations pour ce terme dans la littérature et
nous tenterons de dégager la définition dominante qui sera retenue pour notre étude.
Nous avons tenté ensuite, en nous appuyant sur les publications, et leurs graduations,
de fournir une synthèse des données scientifiques actuelles sur ce thème de pratique clinique
courante.
Parallèlement, nous avons réalisé une enquête sur la pratique des médecins
généralistes du Val de Marne concernant le traitement de première intention du RGO non
compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois.
7
Nous avons alors vérifié l’adéquation des pratiques médicales en cabinet avec les
données scientifiques retenues afin d’analyser les résultats concordants et divergents. Notre
but étant de dégager des perspectives afin d’aider le praticien à prendre les décisions les plus
appropriées possibles en fonction des circonstances cliniques données.
II – METHODE
A – REVUE DE LA LITTERATURE
A1 – Comment extraire les données scientifiques
Notre stratégie de recherche s’est faite en plusieurs étapes. L’objectif dans un premier
temps a été d’obtenir un maximum de publications scientifiques fiables dans la littérature
médicale sur le RGO non compliqué afin de définir au mieux ce symptôme et aussi d’obtenir
des données sur la thérapeutique. Nous avons utilisé plusieurs sources d’information tels que :
la littérature « grise » (agences nationales, HAS…), les banques de données (Cochrane
database…), l’informatique avec l’aide des banques de données (medline, embase,
pubmed…), l’accès aux bibliothèques universitaires (BU Paris 12 et BIUM) et enfin le
recours à des opinions d’experts dans le domaine.
La première démarche fut de nous assurer que le sujet de cette thèse n’avait pas déjà
été traité.
Nous avons consulté ensuite les sites médicaux tels que l’HAS, l’Afssaps,
l’Association Française de Pédiatrie et la Société Nationale Française de Gastro-entérologie.
Nous avons recueilli les publications sur les « Commissions de la Transparence » concernant
certains médicaments prescrits dans le RGO, des communiqués de presse de l’Afssaps sur le
sujet et plusieurs publications des sociétés nationales spécialisées.
Nous avons consulté les bases bibliographiques « medline » à l’aide du moteur de
recherche « pubmed » ; nous avons procédé de la manière suivante :
8
- afin d’obtenir les mots clés de pubmed sur le RGO non compliqué nous avons été dans «
Mesh database », nous avons introduit le mot clé principal de notre sujet « reflux » ceci nous
a permis de visualiser plusieurs « Mesh term » avec leurs arborescences et avons alors retenu
celui qui se rapprochait le plus de notre sujet.
- Pour affiner notre recherche nous avons associé un autre qualificatif de notre domaine
d’étude en ajoutant d’autres mots clés dans « Mesh database » par l’équation reflux AND
treatment AND infant
- Pour circonscrire notre recherche, nous avons introduit l’âge de la population concernée par
notre étude.
Parmi les différentes publications sélectionnées à l’aide de cette bibliographie retenue,
nous nous sommes procuré les articles complets, pour une partie extrait à l’Université Paris
12 à la faveur de l’abonnement aux périodiques en ligne de la BU (Wiley, Link et
ScienceDirect) et, pour les articles non accessibles, nous avons alors consulté la base sudoc
(http://www.sudoc.abes.fr/) afin de les localiser dans les établissements universitaires
Français. A la BUIM nous nous sommes procurés, soit en ligne, soit par la consultation des
archives sur place, la grande majorité du complément d’articles de notre bibliographie.
Enfin nous avons complété la bibliographie initiale par des articles jugés pertinents qui
avaient été cités dans les références des articles sélectionnés au préalable.
Par ailleurs, afin d’enrichir nos données, nous avons contacté le professeur Tounian
gastro-pédiatre de l’hôpital Trousseau et le docteur Bellaïche gastro-pédiatre de l’hôpital
Robert Debré référents dans le domaine. En effet ces derniers font partie des investigateurs
d’essais en cours sur le sujet : « le consensus sur le bon usage des anti-sécrétoires gastriques
». De ces entretiens, nous avons obtenu, en particulier, les références de deux revues
systématiques sur le sujet (Réalités Pédiatriques et Cochrane) ainsi que le contenu d’une
conférence nationale sur le RGO présentée par le Dr Bellaïche en 2007.
A2 – Critères de qualité des documents
Comme il a été dit dans l’introduction, il existe un nombre important d’informations
médicales accessibles. Toutes ces informations sont de preuve scientifique inégale ;
9
l’important a donc été, pour nous, d’effectuer une synthèse de ces différentes informations en
s’appuyant sur celles qui présentaient un bon niveau de validité.
Il faut noter que la qualité est une mesure implicite de la validité ; aussi l’utilisation de
scores de qualité permet d’améliorer la validité de la synthèse des informations et donc
d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique du traitement du RGO non
compliqué qui soient les plus fiables possibles.
Un premier critère de qualité à prendre en compte est la notoriété scientifique de la
revue ou des autres documents dans lequel l’article est publié. Il existe, par ailleurs, plusieurs
standards de publication qui ont chacun des niveaux de preuve scientifique propre :
Niveau
de
preuve
scientifique
fourni
par
la
Grade des reco
litterature (etudes therapeutiques)
Niveau 1
Essais comparatifs randomises de forte puissance
Meta-analyse d'essais comparatifs randomises
Analyse de decision basee sur des etudes bien
mmandations
A
Preuve
scientifique etablie
menees
Niveau 2
Essais comparatifs randomises de faible
puissance
Etudes comparatives non randomisees bien menees
B
Presomption
scientifique
Etudes de cohorte
Niveau 3
Etudes cas-temoins
Niveau 4
Etudes comparatives comportant des biais importants
Etudes retrospectives
C
Faible niveau de
preuve
Series de cas
Si pas de niveau de preuve, on parle d’accord professionnel qui est
encore en dessous du grade c
Document : 1 Classification des
études par grades de validité
Par ailleurs, il existe plusieurs niveaux de validité dans ces différentes publications. Ceux-ci
prennent en compte le nombre d’individus inclus dans l’étude, la méthode de l’étude, si celleci est comparative, randomisée, en double aveugle ou non. La reproductibilité d’une étude
10
fait preuve d’un bon niveau de qualité et il est important d’explorer d’éventuels biais dans ces
mêmes études car ils diminuent leur fiabilité scientifique.
Ainsi en se référant à ces différents critères de qualité et au tableau ci-dessus, nous
avons pu hiérarchiser de manière qualitative les résultats que nous avons recensés.
B - ENQUETE SUR L’EVALUATION DES PRATIQUES
COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES
B1 – Développement de la méthode
Nous avons fait le choix d’une enquête déclarative, réalisée auprès d’un échantillon de
médecins généralistes du Val de Marne, sur leur pratique courante dans le traitement du RGO
non compliqué chez les nourrissons de 0 à 9 mois .
Sur les 1049 médecins généralistes libéraux recensés par l’Ordre des Médecins en
2005 (annexe 1), 200 médecins ont été interrogés, et 100 ont accepté de répondre à notre
enquête, soit un échantillon d’environ 10 %. Les médecins de l’échantillon ont été soumis à
un questionnaire court et identique pour tous. Afin d’obtenir d’eux des réponses spontanées,
reflétant au mieux la réalité de leur pratique courante, l’enquête s’est faite par téléphone, sans
que les médecins aient été prévenus du thème de l’enquête. .
Les résultats obtenus ont été analysés par le test du « chi2 » pour en dégager les
principales tendances significatives de prescription.
B2 – Schéma de l’étude
B21- Elaboration de l’échantillon
Comme il a été précisé plus haut, environ 10 % des médecins généralistes libéraux du
Val de Marne, choisis à partir de l’annuaire téléphonique, ont été inclus. Pour que celui-ci soit
le plus représentatif possible, nous avons choisi de respecter 3 paramètres, retenus dans la
plupart des études, à partir de données fournies par le conseil de l’Ordre.
- le ratio femmes / hommes médecins qui est sensiblement d’1/3 (annexe 2)
- la proportion de médecins par communes (annexes 3 et 4)
11
- la proportion de médecins suivant les tranches d’âge (annexes 5 et 6)
B22 - Questionnaire soumis aux médecins généralistes
La finalité du questionnaire était de révéler les grandes tendances de prescription du RGO non
compliqué. Le but était de refléter au mieux la réalité de la pratique du médecin interrogé.
Pour cela les questions se devaient d’être courtes, compréhensibles et à l’identique pour tous
afin d’éviter des interprétations individuelles. Par ailleurs, il semblait intéressant de contrôler
à priori si certains paramètres comme le sexe, l’âge du praticien et le nombre de consultations
de nourrissons pouvaient avoir une influence sur la prescription.
Trois questions ont été retenues :
Question 1- Puis-je connaître votre âge ?
Question 2 - Combien de nourrissons de 0 à 9 mois examinez-vous en moyenne par
semaine ? (avec une proposition de fourchette entre 0 et 2 exclu, 2 inclus et 5 exclu ou plus de
5
Question 3 - Quel traitement hygiéno-diététique et /ou médicamenteux proposezvous en première intention devant un nourrisson qui présente un RGO simple ?
Il faut noter que l’on inclut dans le RGO simple des régurgitations plus ou moins fréquentes
associées ou non à des vomissements actifs et handicapants pour l’enfant et/ou son entourage.
B23 - Mode de recueil des données
Le recueil des données s’est effectué d’octobre 2006 à mars 2007, avec ou sans prise
de rendez-vous préalable. Les médecins interrogés n’avaient pas eu connaissance du sujet
avant que le questionnaire ne leur soit soumis. Ils étaient prévenus que le questionnaire se
faisait dans le cadre d’une thèse de médecine et que leurs réponses resteraient anonymes, mais
consultables par le jury sur un cahier externe à la thèse. Le questionnaire était donné à
12
l’identique à chacun, néanmoins le temps de réponse était libre. Il faut noter que les praticiens
qui voyaient moins d’un nourrisson de 0 à 9 mois par semaine étaient exclus de l’étude ainsi
que ceux ayant un exercice particulier.
III – REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES
A – DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE
A1 Généralités
En préalable à notre sélection d’articles, il nous a paru nécessaire de préciser la notion
du RGO retenue dans notre étude.
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est par définition le passage du contenu gastrique
vers l’œsophage de façon plus ou moins répété et sur une période plus ou moins longue. Il
peut être extériorisé ou non. Dans la littérature médicale lorsque l’on fait référence au RGO
on évoque alors implicitement des reflux extériorisés appelés « régurgitations » qui se font
sans effort, ces derniers pouvant s’accompagner de vomissements qui eux constituent une
émission du bol alimentaire avec force (40). Lorsqu’il existe uniquement un reflux rétrograde
du contenu gastrique vers l’œsophage, alors, on ne parle pas de RGO mais simplement de
reflux. En effet, le RGO non compliqué présente forcément des régurgitations et/ou des
vomissements. Alors que toutes les régurgitations sont accompagnées d’un reflux, seule une
minorité des reflux (~20%) (56) s’accompagnent de régurgitations.
Les régurgitations et des vomissements dans le RGO sont souvent post prandiaux,
volontiers tardifs, déclenchés par le changement de position et favorisés par l’alimentation
liquide. Ces caractéristiques sont inconstantes.
Le diagnostic se fait exclusivement par l’entretien sur l’historique des événements puis
par l’examen clinique du nourrisson qui doit être normal. (44)
Dans près de 80% des cas (56) le reflux est incriminé à une hypotonie voir à des
épisodes de relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO)
dont la maturité est post natale.
Dans un premier temps, devant ces symptômes, il faut éliminer un RGO secondaire à
un trouble organique sous jacent (33, annexe 7). Le plus fréquent étant l’allergie aux protéines
de lait de vache, qui étant présente chez 2 à 3% (56) des nourrissons de moins de un an doit
être envisagé chez tout nourrisson vu pour la première fois pour des régurgitations et/ou des
13
vomissements d’autant plus si l’on constate des diarrhées ainsi qu’un terrain atopique
personnel et familial associés.
A2 Le RGO non compliqué et les autres terminologies du RGO.
Dans la littérature médicale on retrouve une hétérogénéité dans les différentes
terminologies du RGO. Pour notre étude, nous avons tenté de réaliser une synthèse des
publications scientifiques pour définir au mieux celles-ci.
On distingue alors trois terminologies les plus communément utilisées :
•
RGO physiologique nommé « happy spitters » dans les revues anglo-saxonnes
•
RGO non compliqué que l’on retrouve sous le terme de « gastrooesophageal reflux »
(GER ou GOR) dans les revues anglo-saxonnes
•
RGO compliqué nommé « gastrooesophageal reflux disease » (GERD ou GORD)
La frontière entre chacune des trois terminologies est souvent floue et pas toujours
bien définie dans la littérature. Cependant il est important pour notre travail de les distinguer
afin d’appréhender au mieux les attitudes thérapeutiques à initier.
Notre étude concerne principalement le RGO non compliqué parfois appelé RGO
simple, bénin ou RGO pathologique non compliqué afin de le différencier du RGO
physiologique. En effet ce dernier fait partie de l’évolution normale du nourrisson et il
n’entraîne que très peu de symptômes de régurgitations, quasiment pas de vomissements et
ces symptômes ne sont pas invalidants, ni pour l’enfant, ni pour l’entourage.
Le RGO non compliqué présente des régurgitations plus fréquentes (jusqu’à 20 à 30
par jour), plus ou moins abondantes et pouvant être accompagnées de vomissements. Ces
symptômes occasionnent une gène importante pour l’enfant et l’entourage. (5,35)
Les articles ne font pas toujours la différence entre ces deux terminologies.
La
Classification Internationale en Soins Primaires (CISP2) distingue uniquement le RGO non
compliqué du RGO compliqué. Ceci s’explique par le fait que le RGO non compliqué
présente plusieurs stades subjectifs en fonction de l’intensité des régurgitations, de leur
fréquence ainsi que des vomissements et qu’il est difficile d’établir des frontières nettes entre
ces différents stades. De plus la tolérance des symptômes est très variable en fonction des
familles. Par ailleurs il nous semble souhaitable de faire une distinction entre les trois
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terminologies du RGO dans la pratique en soins primaires pour initier une thérapeutique
adaptée.
Même si le RGO compliqué n’intervient pas dans notre étude, certains symptômes
permettent de délimiter une frontière avec le RGO non compliqué (44, annexe 8). En effet la
présence d’un seul des symptômes associé à des régurgitations et/ou des vomissements
conduit au diagnostic du RGO compliqué : les pleurs, l’agitation, l’hyperextension du tronc,
le retard staturo-pondéral, l’hématémèse évocatrice d’une oesophagite, les infections ORL et
pulmonaires récidivantes, les troubles du sommeil persistants, les attaques de cyanose, les
apnées, les malaises (20) et dans les cas extrêmes la mort subite du nourrisson MSN
(7,10,13). Il faut préciser que le RGO compliqué ne présente pas toujours de régurgitations
et/ou de vomissements mais on constate d’autres symptômes à l’interrogatoire et un examen
clinique le plus souvent pauvre.
A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqué.
Il existe deux sortes de reflux, le reflux acide dont le pH est inférieur à 4 et le reflux
non acide.
Pour affirmer la présence d’un RGO non compliqué, il n’est pas nécessaire de
différencier les reflux puisque ses symptômes sont indépendants de l’acidité de ces derniers.
Cependant la distinction intervient dans les résultats des études puisque celles-ci utilisent très
souvent la pHmétrie pour diagnostiquer le RGO compliqué et pour évaluer l’efficacité des
différents traitements (20,33).
On sait, actuellement, que les reflux non acides jouent un rôle important dans le RGO
simple du nourrisson (58). Ils sont très fréquents surtout en période post-prandial du fait de
l’hypoacidité du contenu gastrique liée à la prise alimentaire fréquente. Une étude a révélé
que sur 747 reflux, 518 s’avéraient être non acides et 229 acides (20).
Il a donc été nécessaire de prendre avec prudence les résultats des études recueillies
exclusivement avec la pHmétrie, et de leur préférer des études qui utilisaient des examens
complémentaires capables de mesurer l’ensemble des reflux.
L’objectif du traitement du RGO non compliqué reste à ce jour l’éradication des
symptômes. L’action sur les reflux acides est secondaire d’où l’intérêt pour tester de manière
objective l’efficacité d’un traitement de grouper la pHmétrie et l’impédancemétrie. Par
ailleurs il n’y a pas de parallélisme entre la fréquence des régurgitations et la pHmétrie. En
15
effet, les épisodes de reflux acide asymptomatiques chez les enfants normaux sont habituels.
Une étude révèle que sur 509 enfants de 0 à 11 mois asymptomatiques, 31 +/- 21 reflux acides
par jour ont été mesurés à la pHmétrie (23).
Un traitement qui agirait exclusivement sur les reflux acides d’un RGO non compliqué
ne peut donc pas être considéré comme le traitement du RGO.
B – REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE
B1 – Moyens de mesure des données scientifiques
Il existe différents moyens pour recueillir les données des études qui testent l’efficacité
d’un traitement; ci-dessous les méthodes les plus communément utilisées :
•
Le journal de bord quotidien à remplir par un protagoniste précédemment désigné.
•
Les différents paramètres fournis par la pHmétrie.
•
L’impédancemétrie oesophagienne.
•
La scintigraphie au Technetium 99.
Le journal de bord quotidien rempli par les parents est un moyen fréquemment utilisé,
il permet de relever chaque jour le nombre de régurgitations, de vomissements, la présence
d’éventuels autres symptômes ainsi que l’évolution du poids. Il reste cependant limité dans sa
fiabilité du fait de ses facteurs subjectifs.
Dans les études, la pHmétrie reste très largement utilisée dans l’évaluation de
l’efficacité des traitements du RGO non compliqué du fait de sa bonne sensibilité, de son
utilisation facile bien tolérée par les nourrissons et d’un enregistrement sur une longue
période de 24h.
Ces différents paramètres de contrôle, pré-établis chez les enfants asymptomatiques,
sont : la fréquence des reflux, leurs durées, le nombre d’épisodes de reflux à pH < 4 pendant
plus de 5 minutes, la longueur des épisodes et enfin le % de temps où le pH est < 4 encore
appelé l’index de reflux (IR). A noter que le plus communément utilisé de part sa valeur à
16
évaluer l’efficacité d’un traitement est en priorité l’IR (normal inférieur ou égal à 12%) puis
vient le nombre d’épisodes avec pH < 4 pendant plus de 5 min (23).
Mais la pHmétrie mesure exclusivement les reflux acides. Dans le cas d’un RGO non
compliqué les reflux non acides sont les plus fréquents et responsables en grande partie de ses
symptômes.
C’est pour cela que l’impédancemétrie, est de plus en plus utilisée dans cette
indication car elle permet de détecter tous les reflux surtout les reflux post-prandiaux qui sont
dans la majorité non acides (20). Cependant sa mesure faite sur une courte période est à ce
jour difficilement accessible en ambulatoire car onéreuse et mal standardisée. Elle nécessite à
ce jour des progrès technologiques afin de faciliter son utilisation.
La scintigraphie au technetium permet elle aussi le diagnostic de tous les reflux.
Elle mesure également le volume des reflux ainsi que la vidange gastrique. Cependant elle
reste peu pratiquée car difficile d’utilisation, pas assez spécifique et peu sensible.
A ce jour le journal de bord et le groupement pHmétrie et impédancemétrie se révèlent
comme les plus fiables pour tester un traitement sur le RGO non compliqué.
B2 – Règles hygiéno-diététiques (RHD )
B21 – Prise en charge de l’entourage et de l’environnement
Toutes les études s’accordent à démontrer la nécessité dans un premier temps de
rassurer l’entourage du nourrisson sur ses symptômes. Les premiers mois de la vie, la relation
des parents et de leur nouveau-né se construit essentiellement au travers des multiples prises
alimentaires quotidiennes. Lorsque celles-ci ne se déroulent pas comme souhaitées, les
parents le vivent souvent comme un échec et se culpabilisent. L’inquiétude, voire l’anxiété de
l’entourage, a pour conséquence d’aggraver les symptômes du RGO chez le nourrisson
(17,41).
Il est important de réévaluer avec les parents la quantité de l’alimentation ainsi que de
corriger d’éventuelles erreurs diététiques.
17
Un nouveau-né qui régurgite doit pouvoir prendre ses biberons dans un environnement
familier et calme afin de lui éviter tout stress et sollicitation extérieure. Les biberons doivent
être si-possible donnés par un même personne .
B22 Lait épaissi
B221 Avant propos
Il existe plusieurs méthodes d’épaississement du lait :
•
lait anti reflux (AR) ou lait épaissi à la caroube
•
lait pré-épaissi à l’amidon et au riz
•
lait avec l’ajout de Gumilk (accélérateur du transit), de Gélopectose (ralentisseur du
transit) ou de Magic-mix
Ces laits ont fait l’objet d’un grand nombre d’études depuis le début des années 90
afin d’évaluer leur efficacité sur les symptômes du RGO non compliqué. Ces différentes
études ont été classées par ordre décroissant de leur grade de qualité. Toutes s’accordent à
mettre en évidence leur intérêt dans ce cas.
B222 Publications sélectionnées
Référence: L’article de 2001 : « Guideline for evaluation and treatment of gastrooesophageal reflux in infants and children » de la société Nord Américaine de Pédiatrie
Gastroentérologie et Nutrition (NASPGN) (23) est une méta-analyse d’essais comparatifs
contrôle/placebo randomisés avec les critères d’inclusion de ses études qui sont développés
dans l’article d’où un niveau de preuves scientifiques de grade A.
Résultats: Il révèle l’intérêt d’envisager l’introduction d’un lait hypo-allergénique
(HA) en première intention du fait d’un nombre non négligeable de nourrissons atteints d’une
allergie aux protéines de lait de vache (PLV). En cas d’allergie avérée, on relèverait une
régression des symptômes en 24h.
La sélection des différentes études a démontré une diminution nette des régurgitations et des
vomissements sous lait épaissi, sans influence sur l’index de reflux et les autres paramètres de
18
la pHmétrie et sans montrer une supériorité de l’une des méthodes d’épaississement par
rapport à une autre.
Référence: Un article de 2004 extrait de la base de connaissance Cochrane (17) est
une méta-analyse à partir d’études comparatives contrôle/placebo randomisées avec une
inclusion rigoureuse de ces différents articles développés dans celle-ci d’où un grade de
qualité de niveau A.
Résultats : On constate une diminution du nombre de régurgitations et de
vomissements sous lait épaissi sans action sur les résultats de la pHmétrie.
Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A réalisée chez des
nourrissons de 2 à 6 mois répondant au critère de RGO non compliqué pré-établi a
randomisé 80 protagonistes en deux groupes. Le premier groupe au nombre de 31 a reçu un
lait épaissi aux céréales tandis que le deuxième groupe au nombre de 32 testait la position
verticale durant 90 min après le repas suivi de la position proclive dorsale à 30°. Les reflux
furent mesurés à l’aide du journal de bord remis aux parents et de la scintigraphie au Tech99
au début de l’étude puis après 4 et 8 semaines d’étude.
Résultats : Ces résultats montrent une diminution du nombre des régurgitions
significatives dès la quatrième semaine pour le premier groupe persistant à la huitième
semaine ainsi qu’une diminution du nombre de reflux mesuré à la scintigraphie mais sans
différence significative sur la vidange gastrique. Dans le deuxième groupe testé on a constaté
après 4 semaines une légère diminution non significative des symptômes avec un nombre de
reflux enregistré à la scintigraphie inchangé après 4 et 8 semaines. L’étude a conclu que le
maintien de l’enfant à la verticale optimise l’effet de gravité mais reste difficile à réaliser
surtout durant 90min et sans efficacité significative.
Référence: Aussi l’étude randomisée en double aveugle de 2004, de grade A (57) a
évalué l’intérêt d’un lait épaissi à l’amidon chez 96 nourrissons de moyenne d’age de 93
jours.
Résultats: Cette étude a conforté les résultats précédemment décrits sur les
symptômes. A noter par ailleurs une diminution des reflux acides à la pHmétrie ! On peut
alors se demander si le lait épaissi à la caséine aurait une action sur ces reflux acides que les
autres n’auraient pas, ce qui mérite des investigations complémentaires.
19
Référence: Un autre essai prospectif randomisé en double aveugle réalisé en 2003
chez 14 nourrissons (51) a testé durant 24 h l’efficacité du lait épaissi à la Caroube contre un
lait simple. Chacun de ces enfants ont testé successivement l’un puis l’autre des laits. Cette
étude est classifiée en grade B en raison de sa faible puissance (14 enfants).
Résultats : On retrouve encore une action significative sur le RGO non compliqué
ainsi qu’une diminution du nombre de reflux mesurés à l’impédancemétrie et une pHmétrie
inchangée.
Référence: Un article de 2005 (56) cite sans décrire leur méthode les résultats
d’études sur le lait épaissi dans le RGO. Cette étude ne peut être gradée et on parle alors
d’accord professionnel.
Résultats: Cet article relate l’intérêt d’introduire un lait HA dans un premier temps
devant ces symptômes (2 à 3% des nourrissons présentent une allergie au PLV).
Il confirme par ailleurs les résultats précédemment obtenus et révèle la faible présence
d’effets secondaires, quelques coliques, de rares diarrhées et quasiment pas d’allergies. Seule
existe une augmentation de la toux durant la prise alimentaire et une référence relate une
diminution de l’absorption des sels minéraux avec certains épaississants (caroube) mais ceci
nécessite des études complémentaires.
Revues narratives : Pour conforter l’effet retrouvé des laits épaissis sur les symptômes,
l’on peut aussi se référer à un article de 2005 retrouvé en consultant la banque de
connaissances « Cismef » (33) ainsi que l’article du Pr Tounian (53) de la revue « réalité
pédiatrique ». Ce dernier précise que ce traitement ne présente pas d’effet indésirable
invalidant et ajoute l’importance de s’assurer de l’absence d’erreur diététique sous la forme de
biberons trop volumineux.
B23 - Position du nourrisson
B231 avant propos
De multiples scientifiques se sont interrogés au travers d’études sur la position du
nourrisson à adopter dans les cas du RGO non compliqué. Ceux-ci sont unanimes pour révéler
l’efficacité sur ses symptômes, de la position proclive ventrale et latérale gauche par rapport
aux autres positions. Cependant en raison d’un risque de mort subite du nourrisson, (MSN)
nettement augmenté en décubitus ventral chez les enfants de 0 à 12 mois, (définitivement
20
affirmé en 1994 ), ainsi que de l’instabilité de la position latérale gauche avec un risque que le
nourrisson se retourne sur le ventre, inverse l’effet bénéfique de ces positions dans le RGO.
B232 Publications sélectionnées
Référence: Le « guideline » de la NASPGN (23) publié en 2001, qui est une métaanalyse de grade A, dont les recommandations ont été avalisées par l’Académie Américaine
de Pédiatrie, a testé 5 positions possibles : positions assise, proclive dorsale surélevée ou
pas, proclive ventrale, latérale droite et latérale gauche.
Résultats: Cet article a conclu à la supériorité de la position proclive ventrale et
latérale gauche sur les autres positions et à l’absence d’efficacité supplémentaire entre la
surélévation du lit en décubitus dorsale et son maintien à l’horizontal.
Devant ces résultats et du fait d’aggravation de MSN en décubitus ventral, l’Académie
Américaine de Pédiatrie recommande la position proclive dorsale à l’horizontal comme
position de sommeil. A noter qu’ils acceptent la position proclive ventrale si nécessaire après
les repas uniquement chez un nourrisson réveillé et vigilant et sous la surveillance rapprochée
des parents ;
Référence: La méta-analyse de 5 essais comparatifs randomisés sélectionnés publiés
en 2004 extraite de la banque de connaissance Cochrane (17), niveau de qualité grade A, a
aussi testé ces 5 positions sous contrôle de paramètres subjectifs relevés sur un carnet de
bord et de paramètres objectifs par mesure à la pHmétrie.
Résultats: Cette étude décrit à son tour un intérêt sur l’efficacité et l’index de reflux de
la position ventrale et latérale gauche par rapport à la position dorsale et latérale droite. Elle
ne montre pas non plus d’intérêt significatif de la surélévation de la tête en position dorsale et
place la position assise comme la moins adaptée dans cette indication.
Référence: Un essai randomisé publié en 1990 (48) de valeur scientifique grade A, a
été réalisé sur 90 nourrissons de moins de 6 mois symptomatiques.
Résultats: Cet essai a révélé la supériorité de la position proclive dorsale sur la
position assise dans le traitement du RGO non compliqué ainsi que l’absence d’intérêt
significatif de surélever le lit à 30° chez un enfant en décubitus ventral ce qui peut être une
information dans certaines indications qui proposent cette position.
21
Référence: Une étude prospective de janvier 2006 (14) de grade A, déjà relatée dans
le paragraphe « lait épaissi » a testé un groupe de 32 nourrissons.
Résultats: Cet essai a démontré une légère diminution des symptômes, mais non
significative, lorsque le nourrisson était maintenu à l’horizontal durant 90 min en post
prandial.
Référence: On s’est intéressé à un article de 2007 (32) concernant les différentes
positions et leur action sur le RGO non compliqué chez les prématurés en extrapolant les
résultats chez les nourrissons nés à terme d’où notre impossibilité de grader son critère de
qualité . Il s’agit d’une étude thérapeutique de 2 essais randomisés chez des prématurés de 35
à 36 SA bien conduites testant les différentes positions sur les reflux dans un groupe de
nouveaux nés asymptomatique et dans un autre symptomatique.
Résultats: Dans ces groupes il existe une augmentation des régurgitations et du
nombre de reflux mesurés à l’impédancemétrie de la position dorsale par rapport à la position
ventrale ainsi que la position latérale droite par rapport à la position latérale gauche.
A noter que certains résultats de cette étude sont intéressants à citer même s’ils ne sont
pas totalement en rapport avec les objectifs de notre travail. Il démontre à l’aide de la
pHmétrie que les reflux sont plus acides la deuxième heure qui suit les repas et font le
postulat de l’intérêt d’une diminution de ces reflux, érosifs sur la muqueuse oesophagienne,
tout en négligeant les symptômes de régurgitations et de vomissements. Ainsi ils préconisent
une position sur le dos ou latérale droite la première heure qui suit le repas. Cette position va
alors majorer les reflux, pour la plupart non acides la première heure, mais aura pour bénéfice
de préparer à une diminution des reflux acides la deuxième heure par leur effet
d’augmentation de la vidange gastrique. Cependant ces indications ont pour but de prévenir
d’éventuelles érosions de la muqueuse oesophagienne plutôt que de soulager les
régurgitations et/ou les vomissements.
Revues narratives : Par ailleurs, l’article de 2005 (34) qui est une synthèse de
décisions de plusieurs études non développées confirme les précédents résultats tels que
l’aggravation de la pHmétrie chez les enfants assis ainsi que l’intérêt de la position décubitus
ventral dans le RGO non compliqué mais qui sauf exception reste proscrite en phase de
sommeil.
L’article de 2005 (56) extrait de la base données Paris 12 Sciences Directes ainsi que
les articles (33 et 41) extraits de Cismef qui basent leur interprétation sur plusieurs références
22
bibliographiques, montrent que la position assise essentiellement à 60° aggrave nettement les
régurgitations ainsi que les reflux alors que la position sur le ventre les diminue de façon
importante et que la position sur le dos ne modifie pas les régurgitations ni les paramètres de
la pHmétrie.
B24 - Fractionnement des repas
B241 Avant-propos
A ce jour peu d’études ont testé l’efficacité des fractionnements des repas sur les
symptômes de régurgitation et de vomissements d’où la difficulté d’affirmer ou pas leur
intérêt même si on est parvenu à recenser certaines données mais non gradées.
B242 Publications diverses
Revues narratives : Dans l’article de la revue « Clinical Paediatric » (15) publiée en
2006, il est rapporté des données extraites d’essais qui montrent qu’un volume de nourriture
faible entraîne moins de régurgitations et de reflux. Cependant cet article ne peut être gradé
selon ses preuves de qualité scientifiques puisque les études auxquelles ils se réfèrent n’y sont
pas développées.
Dans la FMC tirée de la revue « Le médecin du Québec » de 2007 (41) il est inclus
comme traitement de première intention le fractionnement des boires, pour éviter une
surcharge alimentaire qui aggrave le reflux,
Par ailleurs, l’article de 2005 extrait de la banque de données Cismef (33) se réfèrant
aux résultats d’études scientifiques conclut à l’intérêt de petits repas répétés chez les
nourrissons afin de minimiser la pression intra-gastrique essentiellement chez le nouveau-né
qui peine à terminer ses biberons. De plus une étude référencée dans cet article montre
l’efficacité de l’association lait épaissi plus fractionnement des repas. Il serait souhaitable que
des essais complémentaires testent isolément l’efficacité du fractionnement des repas.
B25 – Autres RHD
B251 Avant-propos
On recense d’autres RHD dans la littérature médicale prodiguée pour soulager le RGO
non compliqué. Toutes n’ont pas fait l’objet de travaux validés.
23
B252 Publications sélectionnées
Les effets du tabagisme passif sur les symptômes du RGO ont fait l’objet d’une étude
recensée dans la revue « Journal of Paediatric » de 1995 (47), de niveau de qualité grade A,
qui a révélé qu’ils entraînaient une aggravation des régurgitations et des reflux.
Plusieurs articles extraits de la littérature relatent ces mêmes effets (23,33, 41)
Par ailleurs il est conseillé d‘éviter d’exercer une pression sur l’abdomen après les
repas qui aggraverait les symptômes de RGO d’où l’importance d’éviter les couches et le port
de vêtements trop serrés (40).
Enfin pour ce qui concerne l’allaitement maternel il n’a pas été clairement démontré à
ce jour qu’il favorisait les symptômes du RGO par rapport au biberon même si les données
recensées sembleraient aller dans ce sens (23,33,41). Des études complémentaires paraissent
nécessaires.
B3 – Anti-acides
B31- Avant propos
Les anti-acides sont représentés par les alginates (Gaviscon, Topaal) et les topiques
anti-acides (Maalox, Phosphalugel pour les plus connus). La plupart contiennent de
l’aluminium ou du magnésium qui entraînent des effets secondaires chez les enfants de moins
de 3 ans dû à un dépôt de métal irréversible dans la moelle osseuse et le système
neurologique, avec pour conséquence un risque de neutropénie, d’anémie, de rachitisme ainsi
que de neurotoxicité (23, 41). C’est pour cela que les études chez le nourrisson s’intéressent
principalement au Gaviscon pédiatrique en sirop qui contient uniquement de l’alginate associé
à du bicarbonate de sodium.
Alors que leur efficacité est clairement établie chez les enfants de plus de 3 ans et les
adultes pour soulager de manière rapide des épigastralgies, chez le nourrisson dans le RGO
simple leurs prescriptions restent controversées.
Les bénéfices sur les régurgitations et les vomissements paraissent davantage liés à
leur action épaississante. Par ailleurs on leur attribut un effet protecteur sur la muqueuse
24
oesophagienne qui dépend de la quantité de dioxyde de carbone qu’ils génèrent ainsi que de la
présence de calcium et d’aluminium dans leur composition. Or le Gaviscon pédiatrique
possède un faible pouvoir neutralisant contrairement au Gaviscon adulte qui lui contient de
l’hydroxyde d’aluminium.
Il faut rappeler qu’à ce jour il existe un flou dans la littérature sur le fait de considérer
la prévention de l’érosion de la muqueuse comme faisant partie du traitement du RGO non
compliqué.
B32- Publications sélectionnées
Référence: Nous nous sommes intéressés aux indications du « guideline » de 2001 de
la NASPGN et de la ESPGHAN (23), de grade A sur les anti-acides dans le RGO.
Résultats: Il déconseille l’administration des anti-acides comme traitement chronique
chez les nourrissons de moins de un an dans le RGO non compliqué en raison de données
insuffisantes et d’éventuels effets secondaires.
L’intérêt de ce traitement est uniquement de réduire l’exposition de la muqueuse à
l’acidité et donc de soulager les pyrosis ou épigastralgies chez les enfants de plus de 3 ans en
prise aiguë.
Référence : On s’est intéressé à une méta-analyse publiée en 2000 à partir d’essais
comparatifs randomisés en double aveugle sur les alginates (31), de niveau de preuve
scientifique grade A. Ceux-ci agissent en précipitant sous forme de gel visqueux qui
neutralise les sécrétions acides en quelques minutes et ce durant 2 à 4 heures.
Plusieurs essais chez le nourrisson ont été recensés dans cet article, 5 au total.
Résultats : 4 essais ont montré une baisse significative des régurgitations et des
vomissements ainsi que des reflux après administration d’une préparation d’alginates à base
de bicarbonate de sodium et/ou d’hydroxyde d’aluminium. Une seule étude testant le
Gaviscon en sirop pédiatrique a mis en évidence après 2 semaines de traitement une
diminution significative des symptômes.
On peut néanmoins se demander si cette efficacité n’est pas due en grande partie à leur
pouvoir épaississant. Il serait alors intéressant de tester le Gaviscon en sirop avec un lait
épaissi.
25
Référence: Une étude randomisée en double aveugle de 2005 (20) a testé l’intérêt du
Gaviscon sur le RGO à l’aide de contrôle objectif des paramètres par impédancemétrie et
pHmétrie. Il s’agit d’une étude de grade A incluant 20 enfants de 34 à 319 jours d’age
symptomatiques et sur une période de 24 heures. Durant 3 repas ils auront reçu le Gaviscon
pédiatrique (625 mg dans 225 ml de lait) puis les 3 autres repas un placebo.
Résultats: Les résultats révèlent une diminution significative sous Gaviscon de la
quantité de lait refoulé dans la partie basse de l’œsophage mesurée à l’impédancemétrie, par
ailleurs, tous les autres paramètres contrôlés ont diminué mais de façon non significative. Ces
résultats relancent alors la question sur le bénéfice clinique du Gaviscon pédiatrique.
Le Gaviscon pédiatrique contrairement au Gaviscon adulte présente un faible pouvoir
neutralisant de l’acidité d’où l’absence d’action sur les reflux acides et donc agit
essentiellement comme épaississant. Cette étude affirme que les seuls essais à avoir démontré
l’efficacité du Gaviscon sont ceux qui utilisaient une préparation à base d’hydroxyde donc la
forme adulte du Gaviscon.
Selon le document de l’AFSSAPS sur le « Classement par niveau de SMR dans le
RGO » de plusieurs médicaments, de grade B (60), le Gaviscon P en suspension buvable
présente un SMR important dans cette indication, le Topaal un SMR modéré et le polysilane
un SMR insuffisant.
De même, le document de l’AFSSAPS sur la Commission de transparence du
Gaviscon P en suspension buvable (2), de grade B, montre un rapport efficacité /effets
indésirables important dans cette même indication.
Revues narratives : Aussi en 2005, un article faisant référence à des études (56)
conclut à l’efficacité du Gaviscon P sur les symptômes du RGO non compliqué tout en
s’interrogeant fortement sur son mode d’action davantage comme épaississant que
neutralisant de l’acidité. Il insiste sur l’importance d’une prise multiple dans la journée avec
une efficacité optimale quand celle-ci est post-prandiale.
Il est confirmé que les alginates à base d’aluminium sont fortement déconseillés avant
3 ans et que le Gaviscon P à dose importante est à éviter chez le prématuré au risque d’une
hypernatrémie.
L’article de 2003 « Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children » (44)
confirme les résultats de l’article précédent en recommandant sa prescription chez les enfants
de plus de 3 ans pour soulager leur épigastralgie de manière rapide.
26
Enfin, si l’on se réfère au document du professeur Tounian (53) il conclut que
l’abondante prescription en pratique courante des anti-acides dans cette indication, n’est pas
justifiée. Il précise, cependant, qu’ils peuvent être considérés comme un traitement adjuvant
aux RHD dans l’optique de réduire les risques de pyrosis.
B4 – Prokinétiques (Annexe 9)
Il existe plusieurs prokinétiques prescrits à ce jour dans le RGO. Leur efficacité et
leurs effets secondaires varient en fonction de la molécule. Ils agissent en augmentant la
pression du SIO, en diminuant la fréquence des relaxations transitoire du SIO et en accélérant
la vidange gastrique. La dompéridone et la métoclopramide présentent en plus un effet
antiémétique par le blocage des récepteurs à la dopamine.
R
B41 – Cisapride (Prépulsid )
Le Cisapride a longtemps et massivement été prescrit dans le RGO non compliqué,
avec une efficacité clairement démontrée sur ses symptômes dans plusieurs études (23, 44, 45,
53, 54).
Au total 6 études randomisées en double aveugle de grade A recensées dans le
guideline de la NASPGN de 2001 (23) ont montré une amélioration significative des
symptômes et de l’IR mesuré à la pHmétrie.
Cependant suite à des effets secondaires cardiaques graves (allongement du QT), il
n’est à ce jour plus prescrit en ville depuis janvier 2000. Il reste indiqué dans certaines
indications réduites : « au traitement du RGO pathologique du nourrisson après un échec des
autres traitements, avec une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes
et un renouvellement réservé à ces mêmes spécialistes à l’hôpital et en ville. Il doit être
effectué une surveillance particulière avant et pendant le traitement. » D’après le communiqué
de presse de l’Afssaps du 30 août 2002 (4).
B42 – Domperidone (MotiliumR)
B421- Avant propos
27
Le retrait du cisapride en 2000 a eu pour conséquence une prescription massive de
dompéridone bien que son efficacité n’ait pas été clairement prouvée scientifiquement sur les
symptômes du RGO simple chez le nourrisson. D’ailleurs il reste à ce jour encore des
controverses même si la plupart des études recensées s’accordent à trouver peu de bénéfice à
sa prescription dans cette indication. Des études supplémentaires bien conduites seraient
nécessaires afin de compléter les essais déjà pratiqués mais qui se trouvent limitées en nombre
et en fiabilité scientifique.
B422- Publications sélectionnées
Les différents effets secondaires sont rares : on peut noter quelques épisodes de
somnolence et les risques de troubles neurologiques sont exceptionnels contrairement au
metoclopramide puisque la dompéridone traverse difficilement la barrière méningée ; seul 1
cas sur 624917 (39) a entraîné un syndrome extrapyramidal.
Référence : Le « guideline » de la NASPGN et de l’ESPGHAN de 2001 (23) de grade
A a mentionné les données de 3 études concernant la dompéridone prescrite sur une durée de
4 et 8 semaines.
Résultats : L’une des études aurait révélé son efficacité sur les symptômes du RGO
simple ainsi que sur les paramètres de la pHmétrie tandis que les 2 autres études n’auraient
montré aucune différence d’efficacité entre celle-ci et le placebo.
Référence : Nous nous sommes référés à la commission de la transparence de l’HAS
sur le Motilium en suspension buvable de mai 2005 (27) de grade A qui a évalué son
efficacité dans l’indication « régurgitation gastrique » d’après les 4 études de juin 2004
retenues par la CHMP (agence Européenne du médicament).
Résultats : La commission a conclu que l’indication est à ce jour mal établie dans cette
indication et qu’il existe un rapport efficacité / effets indésirables faible, avec un niveau de
SMR insuffisant.
Référence : Nous nous sommes procuré un essai randomisé en double aveugle datant
de 1992 (7) testant la dompéridone par rapport au placebo, après échec des RHD, sur 17
enfants de 5mois à 11ans dont 5 d’entre eux avaient moins de 12 mois. La qualité de cette
28
étude est difficilement graduable du fait du trop faible nombre des protagonistes et de
l’absence de distinction des résultats selon l’age des enfants.
Résultats : Les données ne montrent pas de différence entre les 2 traitements dans
l’amélioration des régurgitations et des vomissements après 4 semaines cependant ils révèlent
une légère amélioration subjective de ceux-ci à 8 semaines de traitement. Les mesures de la
pHmétrie sont inchangées excepté la baisse significative du nombre de reflux à pH<4 dans les
2 heures suivant les repas qui cependant est le paramètre le moins fiable. Par ailleurs la
scintigraphie n’est aucunement influencée par les traitements.
Les auteurs suggèrent que pour obtenir une réponse éventuelle de la domperidone sur
la clinique cela nécessite une prescription minimum de 4 semaines. Ils suggèrent que devant
un échec des RHD avec la persistance de régurgitations et de vomissements, l’enfant peut
alors bénéficier de ce traitement.
Revues narratives : Un article de 2005 (56) concernant la prise en charge du RGO
chez l’enfant a tenté de sélectionner des études concernant la place de la domperidone dans
cette indication. Celles-ci se sont avérées rares avec parfois des divergences et le plus souvent
de qualité scientifique médiocre d’où leur difficulté à conclure.
Cependant devant le constat d’une augmentation du QT par injection intraveineuse de
la dompéridone, l’article suggère d’évaluer de manière précise et en priorité d’éventuels effets
secondaires cardiaques mal connus.
Le Pr Tounian (53), quant à lui, révèle qu’il n’a pas à ce jour été mis en évidence
d’efficacité de la dompéridone pour traiter le RGO simple, et suggère qu’il devrait donc être
abandonné dans cette indication.
B43 – Métoclopramide(Primpéran)
B431- Avant propos
La métoclopramide est un cholinergique associé à un effet sérotoninergique qui agit
tant sur les récepteurs du système nerveux central que périphérique.
En raison d’un risque non négligeable d’effet secondaire ainsi que de l’absence d’une
efficacité clairement démontrée chez les enfants souffrant de reflux, les experts s’accordent à
déconseiller son administration chez les nourrissons dans l’attente d’études complémentaires
fiables.
29
Concernant les différents effets secondaires possibles, la plupart des publications
relatent des risques non négligeables de somnolence, de dystonie, de crises oculogyres, de
crises céphalogyres, ainsi que des syndromes extra pyramidaux, spontanément régressifs en 6
à 24h. Plus exceptionnellement, elles rapportent des cas de méthémoglobinémies et de
dyskinésies tardives (23, 33,56).
En effet, un article de 1992 (43), révèle des cas de dyskinésies tardives suite aux effets
antidopaminergiques du metoclopramide. Ces risques sont exceptionnels mais graves, ils se
manifestent par des réactions dystoniques violentes principalement au niveau du tiers
inférieur de la face avec des grimaces figées, des torticolis ainsi que des mouvements
musculaires brutaux et incontrôlés. Dans la moitié des cas ils s’avèrent irréversibles. Il faut
préciser que ce risque est majoré à des doses supérieures ou égales à 0.3mg/kg/prise donc les
doses tolérables se situent entre 0.1 et 0.15mg/kg/prise fois 4 par jour.
Ensuite nous avons recensé des articles qui testaient le bénéfice de cette molécule dans
le RGO non compliqué afin d’évaluer le rapport efficacité/effet indésirable.
B432- Publications sélectionnées
Référence : La méta-analyse « guideline » de 2001 de la ESPGHAN et de la NASPGN
(23) de grade scientifique A, a recensé 4 études randomisées en double aveugle bien
conduites métoclopramide / placebo.
Résultats : Après deux semaines de traitement, deux études ont montré une diminution
de la fréquence et du volume des vomissements alors que les deux autres ne montraient
aucune amélioration voire une aggravation. Les données mesurées à la pHmétrie étaient
contradictoires avec à la fois des résultats positifs et négatifs.
Référence : D’après l’étude randomisée en double aveugle de 1989 (51), de qualité
scientifique de grade A, l’efficacité de la métoclopramide a été testée chez 30 enfants de 1 à 9
mois à une dose de 0.1mg/kg fois 4 par jour. Le traitement était délivré 30 minutes avant les
repas et durant une période de 7 jours.
Résultats : On a pu constater une diminution significative et identique des
régurgitations et des vomissements sous métoclopramide et placebo. Par ailleurs, sous le
traitement contrôlé, on retrouve une diminution notable de l’IR et du nombre de reflux acides
mesurés à la pHmétrie ainsi qu’une prise de poids plus importante concernant les nourrissons
30
de plus de 3 mois, que l’on ne retrouve pas sous placebo. Il n’y a eu aucune modification des
paramètres de la scintigraphie.
Référence : Dans la meta-analyse d’essais comparatifs randomisés extraite de la base
de connaissance Cochrane (17), de grade B, 7 études ont été rigoureusement sélectionnées
pour évaluer son bénéfice.
Résultats : On a constaté que 4 d’entre elles révélaient une diminution des symptômes
ainsi qu’une diminution de l’IR sous traitement. Certaines des études ont montré des effets
secondaires importants avec une répercussion sur la compliance au traitement. Au total, le
métoclopramide a entraîné 25% d’effets secondaires de type somnolence, irritabilité, dystonie
de plus par rapport au traitement par placebo.
L’hétérogénéité importante constatée dans ces différentes études s’explique par des
doses délivrées allant de 0.1 à 0.3mg/kg/prise, par des durées d’étude variables et des
paramètres de contrôle différents.
Cependant, il est conclu que le métoclopramide prescrit sur une période d’une semaine
au minimum présente une efficacité sur les symptômes et l’IR dans cette indication.
Cependant, malgré ce constat il est indispensable en cas de prescription de ce traitement
d’évaluer le rapport bénéfice/risque.
Toutefois la faible proportion de protagonistes inclus dans ces différentes études limite
sa fiabilité scientifique.
Référence : Une publication de 2006 (28), représentant une méta-analyse de grade B,
a répertorié selon des critères bien définis 12 articles de la littérature médicale. Pour 11
d’entre eux il s’agit d’études prospectives et seulement 5 sont randomisées et en double
aveugle. Le nombre de nourrissons inclus dans chacune d’entre elles se situe entre 6 et 77.
Résultats : Sur ces 5 études, 2 ont révélé une augmentation de la vidange gastrique à la
scintigraphie sans autres effets, 2 autres ont montré un effet placebo net, sur les symptômes
ainsi que les paramètres de la pHmétrie, et le dernier n’a pas révélé la supériorité du
métoclopramide par rapport au placebo sur les symptômes mais a révélé une prise de poids
chez les enfants de plus de 3 mois (51).
A noter que sur les 12 études, 4 ont
secondaires du traitement.
subi une mauvaise observance suite aux effets
31
Les auteurs concluent que les données n’ont pas suffisamment fourni de bénéfice du
métoclopramide par rapport au placebo et suggèrent alors que soit réalisée une étude
prospective large randomisée en double aveugle sur une longue période.
Enfin d’autres revues, mais non graduables au niveau scientifique, ont tenté de définir
la place de ce traitement dans cette indication :
Revues narratives : Dans son article (53) le Pr Tounian souligne les limites de sa
prescription dans le RGO simple en raison d’un caractère fréquent des manifestations
d’intolérance même s’il évoque en parallèle un certain bénéfice de celle-ci.
B44 – Erythromycine
Plusieurs articles mentionnent l’érythromycine en raison de son activité prokinétique
démontrée à de faibles doses, 1 à 3 mg/ kg/ jour (1/4 du dosage nécessaire au traitement antiinfectieux). Elle renforce la contraction musculaire oesophagienne en augmentant la pression
du SIO et en accélérant la vidange gastrique(56).
Cependant aucune étude fiable n’a à ce jour démontrée son intérêt dans les reflux du
nourrisson avec par ailleurs un risque d’hypertrophie pylorique et de sélection bactérienne
(33). Donc il n’est pas prescrit à ce jour de manière systématique.
B45 – Béthanecol (UrécholineR)
Le béthanécol n’a pas à ce jour d’AMM en France. Il s’agit d’un antagoniste des
récepteurs gaba baclofène qui présente une action importante sur l’inhibition de la relaxation
transitoire du SIO.
Ce médicament est prescrit dans l’hypertonie musculaire des malades atteints d’une
tétraspasticité. Une étude pilote sur des enfants tétraspastiques porteurs d’une maladie de
reflux a montré qu’avec une dose journalière de 0.7mg/kg en 3 prises, il existait une baisse
importante de la fréquence des vomissements et des épisodes de reflux(33).
Référence : Si l’on se réfère au guideline (23) de qualité de grade A, 2 études ont été
répertoriées.
Résultats : L’une montre une baisse de la fréquence et du volume des vomissements
après 6 semaines de traitement par béthanecol versus placebo sans modification de la
32
pHmétrie. L’autre, en comparant le béthanécol aux anti-acides (sans qu’il soit précisé lequel)
n’a pas montré de différence entre les deux sur aucun des paramètres.
Référence : On s’est intéressé à une étude randomisée en double aveugle
contrôle/placebo réalisée en 2002 chez 20 adultes (59) qui avait pour but d’exprimer
l’efficacité de cette molécule sur la relaxation transitoire du SIO.
Résultats : On constate une augmentation significative de la pression du SIO associée
à une diminution des relaxations transitoires du SIO (RTSIO) essentiellement après les 90
minutes suivant la prise alimentaire et sans modification notable de la pHmétrie.
Il existe une inhibition importante de la RTSIO. Celle-ci est le premier mécanisme
responsable du RGO non compliqué chez le nourrisson.
béthanécol pourrait
On peut alors penser que le
constituer une option thérapeutique intéressante à tester dans cette
indication.
Revues narratives : Une étude développée à l’occasion de la conférence du Dr
Bellaïche (24) a montré une efficacité du béthanécol dans les symptômes de vomissements
avec un gain de poids après 6 semaines de traitement.
Enfin, le Pr Tounian révèle dans son article de 2006 (53) qu’une efficacité a été
démontrée chez le nourrisson vomisseur. Il conclut que malgré une contre-indication chez les
asthmatiques, l’Urécholine mériterait d’être davantage étudié pour mieux définir ses
indications potentielles dans le RGO.
B5 – Anti sécrétoires
Les différentes études s’accordent à dire que les anti-sécrétoires n’ont pas leur place
dans le traitement du RGO non compliqué mais elles s’avèrent très utiles dans le RGO
compliqué (23,56). A ce jour, il existe des divergences dans les publications entre prescrire de
manière empirique le traitement devant une suspicion de RGO compliqué ou bien attendre des
examens complémentaires qui affirmeraient le diagnostic avant d’initier le traitement.
B51 - Anti-H2
Les anti-H2 sont des antagonistes des récepteurs H2 qui servaient au traitement des
oesophagites érosives avant la découverte des IPP.
33
Le seul à présenter à ce jour l’AMM chez l’enfant est la cimétidine. Il faut noter que
suite à des effets secondaires endocriniens antiandrogènes tels que la gynécomastie un
traitement prolongé chez ce dernier est à éviter.
Les limites des anti-H2 par rapport aux IPP sont, principalement, son effet rebond
acide à l’arrêt du traitement ainsi que son accoutumance. Cependant, on lui retrouve peu
d’effets secondaires.
Il faut noter que la ranitidine est la molécule de cette famille la plus étudiée chez les
adultes mais aussi chez les enfants, bien qu’elle ne soit pas encore admise officiellement chez
ces derniers (33). Elle a prouvé son efficacité sur l’IR mesuré à la pHmétrie ainsi que sur la
gastroscopie sous comprimé effervescent à des doses de 3 à 4 mg/kg/jour en 2 à 3 prises (23,
56).
On peut noter un manque de données pour l’indication des anti-H2 chez les
nourrissons mais à ce jour il ne parait pas être indiqué dans le RGO non compliqué.
B52 - IPP
Les IPP agissent en diminuant la sécrétion acide de l’estomac par inhibition de la
pompe à protons. C’est le médicament de premier choix devant une oesophagite par reflux en
raison de sa faible toxicité (56) et de sa longue durée d’action (44).
Leur efficacité a été largement prouvée (39) chez les adultes dans le cadre du RGO
compliqué avec un faible risque de rechute de celui-ci contrairement aux anti-H2.
Pour ce qui est des enfants, les données ont montré une efficacité dans cette indication.
Son dosage nécessite d’être correctement standardisé et les études fiables restent limitées (39).
L’oméprazole reste à ce jour le seul à avoir été testé chez le nourrisson sur une période
prolongée dans le RGO compliqué (26). Il n’a pas révélé d’accoutumance et son efficacité sur
la pHmétrie et la gastroscopie nécessitait des doses comprises entre 0.7 et 3.5 mg/kg/jour (56)
sur une période de 8 à 12 semaines (37).
Dans l’article du Pr Tounian, il est dit que leur efficacité n’a pas été démontrée dans
les reflux. Mais il est précisé qu’ils sont recommandés dans les formes compliquées du RGO.
Parmi les anti-sécrétoires, seuls l’oméprazole et la cimétidine ont une AMM en pédiatrie,
mais dans les deux cas elle est limitée au traitement de l’œsophagite ulcérée. Dans ce même
article, il signale que malgré l’absence de données scientifiques, les anti-secrétoires s’utilisent
34
en pratique courante pour traiter l’ensemble des complications du RGO. Ceci s’explique par
la rareté des effets indésirables et par leur efficacité empirique constatée.
La Commission de la transparence de l’HAS sur le Mopral de novembre 2005 (26)
conclut à un rapport d’efficacité / effets indésirables favorable dans le traitement de
l’oesophagite érosive ou ulcérative par RGO.
Par ailleurs, le Congrès National de la Société Française de Pédiatrie de Lille en juin
2004 (46) ainsi que l’article du Pr Tounian (53) font remarquer qu’un traitement d’épreuve
par anti-sécrétoire devant d’éventuelles manifestations extra digestives du RGO doit être
évité. Il faut dans ce cas avoir recours à un examen complémentaire pour affirmer le
diagnostic.
A ce jour les anti-sécrétoires n’ont pas d’indications dans le RGO non compliqué
mais sont largement utiles dans le RGO compliqué. Par ailleurs on ne peut pas éliminer
l’éventualité qu’ils puissent être utilisés comme traitement du RGO simple. Des études
complémentaires seraient nécessaires afin d’évaluer leur efficacité sur ses symptômes.
B6 – Stratégie thérapeutique (17, 23, 33, 44,56, annexe 10, annexe 11)
Nous avons tenté d’élaborer une conduite à tenir dans la prise en charge du RGO non
compliqué du nourrisson en se basant sur des recommandations officielles de comités
d’experts tels que la Société Européenne et la Société Nord-Américaine de Gastro-entérologie
Pédiatrie et Nutrition, des revues systématiques ainsi que d’autres publications de la littérature
médicale et enfin des opinions d’experts.
Ces recommandations concernent les nourrissons à partir de 72h de vie et sans
comorbidité associée.
Nous avons réalisé un schéma par paliers pour notre stratégie thérapeutique, partant de
l’éventail considérable des degrés de manifestation des symptômes du RGO, du nombre élevé
d’enfants traités et de son très bon pronostic.
Il faut noter que la stratégie thérapeutique dépend beaucoup des symptômes constatés
par le médecin.
35
Dans un premier temps, il faut rassurer l’entourage puis il est possible de se donner un
délai d’environ 15 jours avant de prodiguer les autres RHD.
On peut, aussi, opter d’emblée pour une prise en charge. Il faut alors en plus de
rassurer les parents en leur expliquant que l’évolution habituelle des symptômes est la
guérison spontanée, corriger d’éventuelles erreurs diététiques. En parallèle, il est possible de
conseiller l’introduction d’un lait HA pendant 1 à 2 semaines puisque les symptômes
d’allergie aux PLV sont indiscernables du RGO non compliqué.
L’épaississement du lait, quelle que soit sa méthode, a largement sa place dans cette
indication. On précise alors à l’entourage de couper le bout de la tétine pour améliorer le flux
du lait et ainsi diminuer l’absorption d’air.
Si l’on constate que le nourrisson peine à terminer ses biberons, on peut alors proposer
un fractionnement de ceux-ci .
Pour ce qui est de la position à adopter, il faut privilégier la position proclive dorsale à
l’horizontal et éviter la position assise, principalement celle à 60°dans un « baby-relax » après
les repas.
Enfin on conseille l’éviction totale d’un éventuel tabagisme passif, la prise des repas
en lieu calme et si possible par la même personne. Enfin on évite le port de couche et de
vêtements trop serrés.
Il est important d’avertir l’entourage que l’apparition de certains signes cliniques
comme la perte ou la stagnation du poids, les pleurs excessifs, le refus de s’alimenter, les
problèmes respiratoires récurrents ainsi que tout autre symptôme inhabituel chez leur enfant
nécessitent une réévaluation par un médecin
Dans un premier temps les traitements médicamenteux ne sont pas indiqués car en cas
de persistance des symptômes sans complication, nous ne disposons pas de traitements
pharmaceutiques qui aient réellement prouvé leur efficacité. A ce jour, des études
complémentaires randomisées prospectives bien conduites, sur les prokinétiques et les
alginates, afin d’évaluer leur efficacité ainsi que leur sécurité, s’avèrent nécessaires.
Pour ce qui est des anti-secrétoires, ils ne sont pas à ce jour recommandés dans cette
indication.
En cas de persistance des symptômes, après 18 mois, il est nécessaire de réaliser des
investigations complémentaires.
36
Schéma du traitement par palier dans le RGO non compliqué
Diagnostic d’un RGO non-compliqué
Rassurer les parents
Réévaluer dans 2 semaines
-Rassurer l’entourage
-Vérifier la bonne
reconstitution des biberons
-Possibilité d’introduire un lait
HA
-Rassurer l’entourage
-Vérifier la bonne
reconstitution des biberons
-Possibilité d’introduire un lait
HA
-Epaississement du lait : lait
AR ou épaississant
-Traitement postural
Réévaluer au bout de 2
semaines :
- symptômes
- examen clinique
Suspicion clinique d’un RGO
compliqué
-PHmétrie
-Gastroscopie
-Adresser au
pédiatre
Examen clinique inchangé et
bonne croissance staturo
pondérale
Réévaluer régulièrement et
poursuivre et/ou compléter les
RHD
Amélioration
Optionnellement :
-Prokinétique
Amélioration
IPP
Suspicion clinique d’un RGO
compliqué
37
IV- RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES PRATICIENS
Traitements prescrits par 97 médecins généralistes du 94
97/100 médecins généralistes du 94
Règles hygiéno-diététiques
exclusivement
Alginates
+/- autres traitements
Prokinétiques
+/- autres traitements
IPP ou anti H2
+/- autres traitements
43 (44.32 %)
32 (32.9 %)
30 (30.92 %)
2 (2.06 %)
On constate que quasiment la moitié des médecins interrogés prescrivent
exclusivement des règles hygiéno-diététiques et que, par ailleurs, plus de la moitié prescrivent
un traitement médicamenteux seul ou en association aux RHD. Dans ce cas les alginates et les
prokinétiques sont prescrits pour chacun par un tiers des médecins interrogés soit seuls soit en
association. Quant à la part de l’utilisation des anti-sécrétoires, elle est infime.
A noter que 3 médecins sur 100 demandent une fibroscopie avec un rendez-vous chez
un gastro-pédiatre d’emblée.
Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction du sexe
Règles hygiéno-diététiques
exclusivement
Alginates
+/- autres traitements
Prokinétiques
+/- autres traitements
IPP ou anti H2
+/- autres traitements
Hommes : 65
Femmes :35
26 (40 %)
16 (45.7 %)
20 (30 %)
12 (34.3 %)
19 (29 %)
11 (31.4 %)
3 (40 %)
0 (40 %)
38
Il n’existe pas de différence significative en fonction du sexe du médecin sur le mode
de prise en charge du RGO non compliqué du nourrisson d’après le test du chi2 (NS au risque
de 1° ordre α=5%), quel que soit le traitement prodigué : RHD, alginates, prokinétiques et
anti-sécrétoires.
Les prescriptions des règles hygiéno-diététiques par 93 médecins sur 100
Position proclive dorsale à
30°
Laits épaissis
Bonne reconstitution des
biberons
Fractionnement des repas
Nécessité du rôt après le repas
Lutte contre le tabagisme
passif
Rassurer les parents
93 médecins généralistes sur 100
60 (64.5 %)
73 (78.5 %)
2 (2.15 %)
6 (6.45 %)
3 (3.22 %)
2 (2.15 %)
2 (2.15 %)
Il se dégage deux règles hygiéno-diététiques majoritairement prescrites (l’épaississement du
lait par ¾ des médecins interrogés et la position proclive dorsale surélevée par les
rapport aux autres RHD qui, elles, ne sont que très rarement prodiguées.
Prescription des prokinétiques par 29 médecins sur 100
29 médecins généralistes sur 100
dompéridone
Motilium et Péridys
métoclopramide
Primpéran
métopimazine
Vogalène
cisapride
Prepulsid
béthanéchol
Urecholine
27 (93.1 %)
1 (3 %)
0 (0 %)
1 (3 %)
0 (0 %)
2
/3) par
39
Le Motilium est le prokinétique presqu’exclusivement prescrit. On note qu’un
médecin sur les 29 continue à prescrire le Cisapride en première intention.
Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction du nombre de
consultations
Nombre de consultations de nourrissons de
0 à 9 mois / semaine
]0-5]
]5-…]
Nombre de médecins : 61 Nombre de médecins : 39
Règles hygiéno-diététiques
exclusivement
Alginates
+/- autres traitements
Prokinétiques
+/- autres traitements
IPP ou anti H2
+/- autres traitements
21(34 %)
22(56.4 %)
22(36 %)
11(28.2 %)
18(29.5 %)
13(33.3 %)
1(1.6 %)
1(2.5 %)
Nombre de consultations de nourrissons de
0 à 9 mois / semaine
]0-5]
]5-…]
Nombre de médecins :61
Nombre de médecins :39
Règles HygiénoDiététiques exclusivement
21(34.4 %)
22(56.4 %)
Autre que Règles HD
exclusives
40(65.5 %)
17(43.5 %)
Une tendance significative (p = 0,03) se dégage selon le test du chi2 qui montre que
les médecins voyant le plus de nourrissons sont ceux qui privilégient la prescription des RHD
exclusives aux traitements médicamenteux d’emblée.
Commentaire [a1]: Attention total diff
de 100% en colonne 99.9
40
Par ailleurs, il n’y a pas d’effet significatif du nombre moyen de nourrissons vus par
semaine sur la prescription des alginates par rapport aux prokinétiques.
Traitements prescrits par les 100 médecins généralistes du 94 en fonction de leur
tranche d’âge.
[60-…]ans
Nombre de
médecins : 9
Règles hygiénodiététiques
exclusivement
Alginates
+/- autres traitements
Prokinétiques
+/- autres traitements
IPP ou anti H2
+/- autres traitements
Médecins classés par groupes d’âge
[50-60[ans
[40-50[ans
Nombre de
médecins : 37
Nombre de
médecins : 44
[…-40[ans
Nombre de
médecins : 9
3 (33.3 %)
17 (45.9 %)
21 (47.7 %)
4 (44.4 %)
3 (33.3 %)
14 (37.8 %)
12 (27.2 %)
2 (22.2 %)
4 (44.4 %)
11 (29.7 %)
11 (25 %)
3 (33.3 %)
0 (2.5 %)
1 (2.7 %)
1 (2.2 %)
0 (0 %)
Dans ce tableau, les effectifs extrêmes sont trop faibles donc il n’est pas possible de
les exploiter statistiquement. Cependant, pour les classes d’âge médian, il n’apparaît pas de
tendances significatives.
V – DISCUSSION
A – RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS
Durant notre étude sur la pratique courante du traitement du RGO simple des médecins
généralistes du Val de Marne, on a pu dégager plusieurs tendances importantes :
41
•
Quasiment la moitié des médecins interrogés (44%) prescrivent des RHD comme
seul traitement en première intention. Plus de la moitié (56%) prescrivent
d’emblée un traitement par médicament en association avec des RHD ou seul.
•
Il se dégage deux RHD majoritairement prescrites : le lait épaissi (78% des cas) et
la position proclive dorsale surélevée (64% des cas). Les autres RHD sont très peu
prodiguées.
•
La part des alginates dans la prescription en première intention est identique à celle
des prokinétiques (30% chacune).
•
L’âge et le sexe du médecin ne paraît pas influencer la prise en charge
thérapeutique.
•
La prescription des prokinétiques fait appel quasi-exclusivement à la dompéridone
(27 des 29 médecins prescrivant des prokinétiques donc 93%).
•
On remarque l’abandon quasi-unanime de la prescription du Cisapride
(PrepulsidR).
•
Enfin, il est mis en évidence que la prescription des RHD seules est davantage
utilisée selon que le nombre de nourrissons vus par le praticien est important.
B – VERIFICATION DE L’ADEQUATION ENTRE LES DONNEES
DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE L’ENQUETE AUPRES DES
MEDECINS GENERALISTES
B1 – Analyse des résultats concordants
Les recommandations scientifiques s’accordent à dire que le traitement de première
intention dans le cas du RGO simple est la prescription des RHD. D’après notre étude 97
médecins sur les 100 interrogés les prodiguent avec ou sans médicaments associés. Selon les
42
articles étudiés, leur prescription exclusive serait suffisante dans un premier temps et notre
étude met en évidence que près de la moitié (44%) des médecins interrogés les prescrivent de
manière exclusive dans ce cas.
Pour ce qui est des RHD, le lait épaissi a dans les études scientifiques clairement
prouvé son efficacité sur les régurgitations ainsi que sur les vomissements sans privilégier, à
ce jour, une méthode plutôt qu’une autre. On constate que plus des trois quarts des médecins
sondés (78%) ont signalé l’épaississement du lait comme faisant parti de leur arsenal
thérapeutique.
Par ailleurs, le communiqué de presse de l’Afssaps de mars 2002 concernant le
Cisapride (PrepulsidR) et la restriction de son AMM, a été suivi par la quasi totalité des
praticiens interrogés (seul un médecin sur cent continue à le prescrire).
A noter l’impact important de cette diffusion car le Cisapride (PrepulsidR) était
majoritairement prescrit auparavant dans cette indication.
De même, les milieux scientifiques s’accordent à dire qu’il n’y a pas lieu de prescrire
d’anti-secrétoires dans le RGO simple ce qui coïncide avec notre étude, car seuls deux
médecins interrogés sur les cent disent en prescrire.
Enfin, quasiment aucun d’entre eux (2 sur les 100 interrogés) ont jugé bon d’effectuer
des examens complémentaires en première intention, ce qui corrobore les données de la
littérature médicale qui affirme que les investigations ne sont pas nécessaires à ce stade.
B2 – Analyse des résultats divergents
Ce qui paraît être inclus dans les RHD à prodiguer de façon systématique, tels que de
rassurer l’entourage, de s’assurer de la bonne reconstitution des biberons et d’éviter un
environnement tabagique, n’ont été que très faiblement cités chez les médecins interrogés (4
sur les 97 médecins prescrivant des RHD). On peut le comprendre par la méthode employée
pour sonder les médecins qui sous forme d’une question ouverte peut conduire à des réponses
moins précises.
43
On met en évidence une prescription importante (64%) de la position proclive dorsale
surélevée, bien que celle-ci n’ait pas fait preuve de son efficacité scientifique par rapport à la
position sur le dos à l’horizontal. Ceci peut s’expliquer par le fait que cette position est encore
citée dans de nombreux ouvrages de la littérature médicale comme faisant partie de la prise en
charge de ce symptôme.
On constate que 62% des médecins interrogés ont recours d’emblée à un traitement
médicamenteux, les alginates et les prokinétiques étant prescrits chacun dans les mêmes
proportions. Or les études scientifiques s’accordent à recommander exclusivement des RHD
en première intention. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce décalage :
Tout d’abord les études scientifiques réalisées sur les alginates divergent entre elles,
certaines ne montrent pas d’intérêt sur les régurgitations et/ou les vomissements alors que
d’autres mettent en évidence une action bénéfique sur ces derniers, mais qui semble
davantage incriminé son effet épaississant sur le lait. Aussi, l’effet neutralisant de l’acidité du
Gaviscon pédiatrique R, qui est le plus prescrit, reste à ce jour discuté.
Par ailleurs , les études ne nous permettent pas de se faire un avis sur la place des
différents prokinétiques dans cette stratégie thérapeutique en raison d’un manque d’études à
valeur scientifique élevée ainsi que des contradictions dans les données déjà publiées. Les
essais sur la dompéridone, qui est le prokinétique le plus prescrit (27 médecins sur les 29 qui
en délivrent), s’accordent sur sa faible efficacité dans cette indication même si quelques rares
auteurs reconnaissent encore un bénéfice dans sa prescription.
A noter que la prescription médicamenteuse se fait essentiellement sur le Gaviscon
pédiatriqueR ainsi que sur le MotiliumR puisque ces derniers n’ont montré que peu d’effets
secondaires donc autorisent une bonne maniabilité contrairement à d’autres molécules de leur
même famille. Alors que la plupart des études sur la prescription de la métoclopramide et de
la béthanochol montrent un bénéfice sur les symptômes du RGO simple, celles-ci ne sont
quasiment pas prescrites en ville. Ceci s’explique par l’importance des effets secondaires de la
métoclopramide et par le fait que la béthanochol reste mal connue et ne présente pas à ce jour
d’AMM en France.
Cette orientation importante vers un traitement pharmacologique peut encore
s’expliquer par un effet placebo prouvé sur les symptômes (7,28), majoré dans le cadre d’une
consultation où la relation du médecin et de son patient est en confiance.
44
Enfin, il existe un flou dans l’identification des objectifs de prise en charge dans le
RGO non compliqué du nourrisson qui peut expliquer son hétérogénéité : agir exclusivement
sur les symptômes et/ou effectuer une prévention sur les risques de reflux acides.
Cette orientation importante vers un traitement pharmacologique peut encore
s’expliquer par un effet placebo prouvé sur les symptômes (7,28), majoré dans le cadre d’une
consultation où la relation du médecin et de son patient est en confiance.
Enfin, il existe un flou dans l’identification des objectifs de prise en charge dans le
RGO non compliqué du nourrisson qui peut expliquer son hétérogénéité : agir exclusivement
sur les symptômes et/ou effectuer une prévention sur les risques de reflux acides.
Par ailleurs le médecin a une multitude de décisions à prendre dans sa pratique
quotidienne et seule une petite partie est fondée sur des preuves scientifiques indiscutables
et/ou couvertes par des recommandations de pratique clinique. Pour le reste, il lui faut
effectuer un tri puis une synthèse des multiples données de la littérature scientifique souvent
hétérogènes et pour certaines difficile d’accès. De plus, les données scientifiques
biomédicales, si elles représentent une aide à la décision médicale, ne sont pas les seuls
facteurs influençant la prise en charge. En effet, lors d’une consultation, les facteurs
individuels et contextuels (de type psychosocial et environnemental par exemple) doivent être
pris en compte dans la décision finale.
C – LIMITES DE L’ETUDE
C1 – Les données de la science et leurs limites
Durant nos recherches, nous avons été confronté à une difficulté d’accessibilité à
certaines données scientifiques. En effet, quelques études recensées, qui nous paraissaient
intéressantes pour notre travail, se trouvaient pour certaines sur des sites en ligne payants avec
absence d’abonnement dans plusieurs bibliothèques universitaires visitées et pour d’autres, les
articles étaient uniquement consultables sur place mais dans des lieux universitaires
géographiquement éloignés de notre secteur.
Comme de nombreux sujets liés à la pratique clinique, le traitement du RGO non
compliqué chez les nourrissons ne présente pas de recommandations officielles, il nous a donc
45
fallu dégager une stratégie thérapeutique à l’aide de la littérature médicale. Nous avons alors
été confrontés à une importante hétérogénéité dans les données.
Les données scientifiques de haut grade, c’est à dire randomisées en double aveugle de
forte puissance, se sont avérées être trop peu nombreuses sur le sujet, surtout celles
concernant les prokinétiques et les alginates.
Par ailleurs, les études et les protocoles se sont avérés mal standardisés avec des
méthodes et des paramètres de recueil des données multiples générant des résultats de qualité
variable, difficiles à comparer et à interpréter en terme de synthèse.
En effet, la qualité des études qui utilisaient uniquement la pHmétrie comme moyen
d’évaluation des données, durant de nombreuses années, s’avère à ce jour contestée surtout
depuis qu’il a été mis en évidence l’importance des reflux non acides sur les symptômes du
RGO non compliqué.
De même, les résultats obtenus à l’aide d’un journal de bord renseigné au quotidien
par les parents et largement utilisé dans les différentes études, présente une subjectivité qui
limite en partie sa fiabilité.
Par ailleurs, peu d’études recensées utilisent l’impédancemétrie pour le recueil des
données bien que celle-ci paraisse à ce jour la plus fiable pour évaluer l’efficacité d’un
traitement dans le RGO simple. Ce phénomène est certainement en partie dû à une
accessibilité encore limitée et à un coût élevé de cet examen complémentaire.
Il existe également à ce jour un flou dans la littérature médicale sur le but à atteindre
d’un traitement prescrit dans le cadre du RGO non compliqué chez le nourrisson. Faut-il
uniquement agir sur les symptômes de régurgitations et de vomissements ou aussi prévenir
une éventuelle érosion de la muqueuse oesophagienne par les reflux acides ? Ceci a pour
conséquence d’entraîner diverses interprétations sur l’efficacité ou non d’un traitement.
C2 – l’enquête et ses limites
Les réponses données par les médecins lors de notre interrogatoire téléphonique sont à
modérer car elles peuvent s’avérer incomplètes en raison du temps restreint dont ils
disposaient. En effet, si un questionnaire téléphonique permet des réponses spontanées qui
reflètent mieux la pratique au quotidien des médecins interrogés, ces derniers se trouvent
46
souvent interrompus durant leur consultation et on peut penser que leur réponse est sans doute
plus brève, moins réfléchie et moins complète.
Le questionnaire soumis aux médecins ne présente qu’une seule question ouverte qui
évalue la prise en charge du RGO simple chez le nourrisson. Cela permet d’éviter d’orienter
les médecins vers une réponse préparée et donc de les influencer. Cependant, ceci entraîne un
manque de précision dans le recueil des données, une délimitation moins nette dans la réponse
qui s’avère alors plus difficile à exploiter statistiquement.
Enfin, il serait intéressant de pouvoir étendre notre étude au plan national. En effet, les
résultats obtenus dans le Val de Marne ne permettent pas une extrapolation au niveau
national. Ce département très urbain n’est pas représentatif des départements français..
D – PERSPECTIVES
Dans un premier temps, il est souhaitable que les études scientifiques précisent
l’objectif à atteindre d’un traitement dans le RGO non compliqué du nourrisson. En effet,
dans notre travail, il apparaît qu’il n’y a pas d’objectif univoque et il aurait été intéressant de
savoir si le but des traitements testés était de diminuer les symptômes et/ou d’agir sur la
prévention d’éventuelles complications.
A ce jour, il existe encore trop peu de données scientifiques fiables, ce qui nous laisse
dans l’impossibilité de conclure sur le bénéfice des traitements testés dans le RGO non
compliqué du nourrisson. Il serait alors souhaitable de compléter ces études par d’autres
essais cliniques de bons niveaux de preuves scientifiques. Par exemple, à ce jour il est
difficile d’évaluer la place des différents prokinétiques dans ce symptôme ainsi que l’intérêt
du gaviscon pédiatrique en supplément du lait épaissi.
Par ailleurs, afin de mieux synthétiser les différents résultats obtenus des études, il est
préférable que les recueils de données soient standardisés selon leurs méthodes et leurs
paramètres utilisés. Il apparaît à ce jour important que les études à venir associent comme
moyens d’investigation objectifs l’impédancemétrie à la pHmétrie, en raison de l‘importance
des reflux non acides dans le RGO non compliqué. De même, un score validé sur l’évaluation
des symptômes rapportés sur un journal de bord par la famille diminuerait la subjectivité des
réponses.
47
L’élaboration d’un consensus, voir d’un référentiel sur « le traitement du RGO non
compliqué chez les nourrissons », qui serait davantage consulté par les médecins de part sa
large diffusion et de part son caractère officiel, pourrait ainsi affiner leurs connaissances et
présenter une aide non négligeable à la décision de prise en charge en consultation.
Enfin, il serait souhaitable d’envisager des études évaluant l’influence des autres
facteurs tels que les facteurs psychosociaux , environnementaux ainsi que la relation médecinpatient dans la décision thérapeutique finale. Ceci permettrait d’affiner les stratégies de prise
en charge durant les consultations.
VI - CONCLUSION
Notre travail portait sur : « Le traitement de première intention du RGO non
compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois ». Il nous a paru nécessaire de définir précisément
cette entité nosologique d’autant que sa définition n’est pas univoque dans la littérature
médicale.
Devant l’importance et l’hétérogénéité des données scientifiques concernant les
traitements initiés dans le RGO simple, nous avons effectué une synthèse afin d’élaborer une
stratégie thérapeutique qui reflète au mieux les résultats recensés. Cependant, des
contradictions et des incertitudes subsistent d’autant que nous avons mis en évidence un
défaut de standardisation des essais cliniques ainsi que d’un nombre réduit d’études de grade
élevé.
Parallèlement, notre enquête sur la prise en charge du RGO non compliqué chez les
nourrissons en médecine générale nous a permis d’illustrer l’analyse de la littérature à l’aune
des pratiques.
Ainsi, l’ensemble de ces travaux permet de suggérer plusieurs perspectives dans le
cadre de la prise en charge du RGO non compliqué chez les nourrissons :
-
La nécessité de définir l’objectif de la prise en charge
-
la nécessité de réaliser des essais cliniques complémentaires mieux
standardisés
48
-
la nécessité d’étudier les facteurs non médicaux influençant la décision
médicale
-
la nécessité de réaliser des recommandations pour la pratique clinique
VII - BIBLIOGRAPHIE
1
AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Commission de la transparence (1989 :Paris). Demande de renouvellement de
l’inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux :
Motilium, granulé effervescent sachet (B/30).5p
2
AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Commission de la transparence (2002 :Paris). Demande de renouvellement de
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Gaviscon nourrisson, suspension buvable, flacon de 150 ml.5p
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55
VII ANNEXES
Annexe 1 : Répartition des médecins inscrits
dans le Val-de-Marne
2003
Nombre
INSCRITS
Retraités
Salariés exclusifs
exclusifs spécialistes
exclusifs généralistes
Hospitaliers
exclusifs
exclusifs spécialistes
exclusifs généralistes
Libéraux installés
spécialistes
spécialistes MEP
généralistes
généralistes MEP
Non exerçant
Inscrits sauf
retraités
Age moyen
Total
femmes
Hommes
%
Variation
Féminisation
Total
femmes
Hommes
5808
904
552
234
318
1683
2421
230
401
170
231
799
3387
674
151
64
87
884
0%
16%
10%
4%
5%
29%
1%
2%
1%
-1%
2%
4%
42%
25%
73%
73%
73%
47%
50.31
74.08
48.50
50.04
47.37
44.18
47.29
72.08
47.66
49.16
46.56
42.67
52.46
74.76
50.72
52.37
49.51
45.54
1230
453
2188
1124
2
962
100
259
4904
585
214
729
422
1
279
27
136
2191
645
239
1459
702
1
683
73
123
2713
21%
8%
38%
19%
0%
17%
2%
4%
0%
3%
6%
-1%
-1%
48%
47%
33%
38%
50%
29%
27%
53%
45%
44.76
42.59
49.41
50.31
54.47
48.35
51.69
48.67
46.07
43.38
40.74
47.86
49.56
49.50
45.30
49.74
46.89
44.76
46.02
44.24
50.19
50.76
59.44
49.60
52.41
50.63
47.12
-1%
-2%
1%
Annexe 2 :démographie des
médecins du Val de Marne en 2003
56
Annexe 3 : Répartition des médecins généralistes
par communes dans le Val-de-Marne
SAINT MAUR
CRETEIL
VITRY
CHAMPIGNY
VINCENNES
MAISONSIVRY
VILLEJUIF
FONTENAY
CHOISY LE
LE PERREUX
CHARENTON
ALFORVILLE
NOGENT
VILLENEUVE
FRESNES
SUCY
LE PRESSIS
CACHAN
L'HAY LES
JOINVILLE
KREMLINSAINT MANDE
THIAIS
VILLIERS SUR
ARCUEIL
LIMEIL
CHENNEVIER
GENTILLY
VILLENEUVE
BOISSY
BRY SUR
ORLY
BONNEUIL
CHEVILLY LA
VALENTON
LA QUEUE EN
SAINT
VILLECRENES
ORMESSON
MAROLLES
RUNGIS
ABLON
MANDRES
NOISEAU
SANTENY
PERIGNY SUR
0
20
40
60
80
100
57
S érie1
Annexe 4 : Histogramme avec classement
numérique des médecins généralistes par
communes dans le Val-de-Marne
R épartition des médec ins par c las s es
d'âg e
300
250
200
150
fréquences
100
50
0
30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75
Annexe 5 : Répartition des médecins
généralistes par âge en 2003
58
Répartition des femmes médecins
R épartition des femmes médec ins
70-75
65-70
60-65
fréquenc es
55-60
50-55
45-50
40-45
35-40
30-35
0
20
40
60
80
100
120
140
R épartition des hommes médec ins
75-80
70-75
65-70
60-65
55-60
50-55
45-50
40-45
35-40
30-35
fréquences
0
50
100
150
Annexe 6 : Répartition des hommes et des femmes
médecins généralistes du Val-de-Marne en 2003
par classe d’âge
200
59
Annexe7
Annexe8
60
Annexe 9
61
Annexe 10
Annexe 11
62 A CRETEIL
SOUTENANCE
ANNEE :2008
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : TEMMERMAN Sandra
DIRECTEUR DE LA THESE : Dr Julien Le Breton
TITRE DE LA THESE :Traitement de première intention du reflux gastro-oesophagien non
compliqué chez le nourrisson de 0 à 9 mois.
Le Reflux Gastro-Oesophagien non compliqué est un symptôme fréquemment retrouvé
chez les nourrissons. Par les risques de complication qu’il peut entraîner, il se révèle
particulièrement anxiogène pour l’entourage.
Une revue de la littérature internationale, nous a permis de dégager une définition dominante
de ce symptôme. Il s’agit d'un reflux gastrique qui se manifeste uniquement par des
régurgitations et/ou des vomissements invalidants. La synthèse des données scientifiques,
nous a permis d'élaborer un schéma de prise en charge prenant en compte l'état actuel des
connaissances. Il recommande de rassurer les parents, corriger d’éventuelles erreurs
diététiques, proposer un épaississement du lait et ne justifie pas de traitement médicamenteux
en première intention.
En parallèle, nous avons réalisé une enquête sur la pratique quotidienne des médecins
généralistes du Val de Marne qui a révélé quelques grandes tendances comme la prescription
de lait épaissi et de la position proclive dorsale surélevée dans la quasi-totalité des cas. Elle a
révélé également la prescription en première intention de l’alginate pédiatrique (GavisconR P)
et/ou de la dompéridone (MotiliumR) pour la moitié des sondés. Enfin, elle a mis en évidence
l’abandon quasi unanime du cisapride (PrépulsidR).
Les résultats, analysés dans notre étude en confrontant les données actuelles de la science
avec les habitudes thérapeutiques en ville, révèlent quelques divergences qui peuvent
s’expliquer par :
• l’absence de publication d’un consensus officiel
• la présence d’une abondance d’informations mal standardisées et difficile d’accès
• le bénéfice de l’effet placebo associé à un traitement pharmacologique
• la bonne maniabilité du Motilium et du Gaviscon P
• l’influence des facteurs non médicaux dans la décision médicale
Ce travail permet d’envisager une meilleure adéquation de la pratique effectuée en ville et des
données de la science à la faveur de la publication d’un référentiel et du développement des
recommandations pour la pratique clinique.
MOTS CLES :
−
−
−
−
−
Reflux gastro-oesophagien - nourrisson
Revue de la littérature comme sujet
Pratique professionnelle
Prise de décision
Guide de bonnes pratiques
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
63