Réflexions sur le reflux gastro-œsophagien du prématuré

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Réflexions sur le reflux gastro-œsophagien du prématuré
Médecine
& enfance
Réflexions sur le reflux gastro-œsophagien
du prématuré
O. Mouterde, département de pédiatrie, CHU de Rouen, France, Y. Vandenplas, Vrije Universiteit, Brussel, Belgique,
E. Ferretti, service de néonatologie, CHU d’Ottawa, Canada, C. Babakissa, gastroentérologie pédiatrique, CHU de Sherbrooke, Québec
Le reflux gastro-œsophagien est souvent suspecté comme
cause de diverses manifestations cliniques chez le prématuré.
La revue de la littérature montre que, sur ce sujet, peu de
choses sont connues et que les critères cliniques et paracliniques de diagnostic, les explorations et le traitement proposés chez le prématuré suspect de reflux ne reposent pas sur
des bases établies [1].
Ce texte se propose de mettre en lumière les différents aspects du problème et suggère un arbre décisionnel à partir du
peu de données disponibles dans la littérature.
l est nécessaire tout d’abord de
rappeler quelques définitions : le
reflux gastro-œsophagien (RGO ou
GER des Américains) est le passage de
liquide de l’estomac vers l’œsophage, ce
liquide pouvant être acide, alcalin ou
neutre. La régurgitation est un reflux
gastro-œsophagien extériorisé. Le reflux pathologique (« GER disease » des
Américains) est un reflux, extériorisé ou
non, responsable de complications par
sa simple présence, son volume, son pH
ou la réactivité de l’enfant.
I
LE REFLUX DU PRÉMATURÉ
Le reflux gastro-œsophagien est fréquent chez le prématuré de par : l’immaturité, encore discutée, du système
antireflux [2-4] ; la longueur de l’œsophage ; la sonde gastrique [5] ; les éventuels problèmes respiratoires (maladie
des membranes hyalines, bronchodysplasie) ; les xanthines [3] ; les stimulations (mouvements, efforts de poussée)
[3, 5] . Les quantités de lait (150 à
200 ml/kg, soit l’équivalent de 10 à 15 l
pour un adulte ou de 2 à 3 l par repas
de boisson gazeuse, car l’enfant avale
de l’air !) sont pour beaucoup dans le
reflux et les régurgitations du prématuré. Le mécanisme principal de ces reflux
est la relaxation transitoire du sphincter
inférieur de l’œsophage [6], favorisée
par la réplétion gastrique et les efforts
de poussée.
Chez le prématuré, le reflux acide est
minimisé et tamponné par la nutrition à
débit continu sur des périodes prolongées. Par ailleurs, la production d’acide
peut être initialement moindre que chez
l’enfant à terme (cela est mal connu).
La responsabilité du reflux dans les événements pathologiques comme les
apnées, les désaturations, les bradycardies est loin d’être démontrée [7-10] ,
mais elle est probable au moins pour
une petite proportion de ces événements, quelle que soit l’importance du
reflux.
LE DIAGNOSTIC DU REFLUX EST
DIFFICILE CHEZ LE PRÉMATURÉ
Les signes cliniques ne sont pas spécifiques [10, 11]. L’endoscopie ne pourrait
visualiser que l’œsophagite. La miniaturisation des endoscopes devrait cependant permettre d’explorer plus fréquemment les suspicions d’œsophagite.
Le TOGD est un mauvais examen pour
le diagnostic de reflux. Sa réalisation
est difficile chez le prématuré et il ne
pourrait visualiser que l’anatomie.
La pHmétrie pose des problèmes de méthodologie [12]. Examen du reflux acide,
elle est mise en défaut par le caractère
souvent lacté et donc neutre du liquide
qui reflue (seuls 11 % des reflux sont
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acides). Certains prématurés ont un pH
gastrique supérieur à 4 plus de 90 % du
temps [10]. Les normes sont mal connues
chez le prématuré (3 à 12 % de pH < 4)
[12, 13]. Enfin, la concordance entre reflux acides et apnées n’a pas été démontrée [9].
De nouvelles sondes d’impédancemétrie pourraient dans l’avenir permettre
des recherches sur le reflux quel que
soit son pH [5, 14], mais l’intérêt de cette
technique reste à démontrer. L’importance clinique des reflux non acides est
encore moins bien connue que celle des
reflux acides ; il est possible que chacun
ait un rôle dans des complications différentes (apnées, œsophagite).
La scintigraphie est utilisée par certains
[15] ainsi que l’échographie [16-18]. Ces
deux derniers examens ont le désavantage d’explorer des périodes de courte
durée (maximum une heure) et en période postprandiale.
LE TRAITEMENT DU REFLUX DU
PRÉMATURÉ ET DE SES
COMPLICATIONS SUPPOSÉES EST
MAL CODIFIÉ
Les apnées réagissent souvent aux xanthines, mais peu aux prokinétiques ou
aux antiacides [19], alors que les xanthines peuvent induire des reflux.
Les indications usuelles des traitements
antireflux sont discutées [19] :
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selon quelques études, le cisapride a
une certaine efficacité ; son utilisation
est maintenant restreinte et réglementée selon les pays. En résumé, les études
avec le cisapride suggèrent une diminution du temps d’acidification œsophagienne (avec un temps passé à pH < 4
significativement réduit) mais sans effet
sur les symptômes ;
dompéridone et métoclopramide
n’ont pas prouvé leur efficacité chez le
prématuré et font courir le risque d’effets secondaires [20] ;
l’érythromycine n’a pas d’efficacité
démontrée [10].
des effets toxiques sur le rythme cardiaque ont été démontrés pour tous les
prokinétiques (cisapride, dompéridone,
métoclopramide, érythromycine) ;
un seul travail [21] a étudié la pharmacocinétique, la tolérance à court terme et l’efficacité de l’oméprazole chez
l’enfant nouveau-né et préterme. Cette
étude conclut à l’amélioration des paramètres pHmétriques sans aucun effet
sur les symptômes cliniques (apnées…)
qui avaient motivé la recherche du reflux ! L’administration d’oméprazole en
solution dans du bicarbonate n’est pas
une pratique validée ; sous forme de
granules, elle est inadaptée au prématuré. Les effets secondaires paraissent
rares, mais ont été encore peu étudiés
chez le prématuré ;
la ranitidine a été plus étudiée [22].
Selon une étude, elle aggraverait les lésions neuronales ischémiques chez
l’animal [23] ; selon une autre, elle lutterait contre certains stress oxydatifs [24].
Cette molécule est moins utilisée depuis
l’avènement des inhibiteurs de la pompe à protons ;
si les laits épaissis (« AR ») ont montré chez le nourrisson un certain effet
sur le reflux et les régurgitations [25], ils
n’ont pas été étudiés chez le prématuré
et ne sont pas adaptés à ses besoins nutritionnels.
l’orthostatisme n’a pas prouvé son efficacité dans la prévention du reflux
chez le nourrisson [20, 25], et à plus forte
raison chez le prématuré. Chez celui-ci,
la position dorsale semble associée à un
index de reflux supérieur [26], mais sans
Proposition d’arbre décisionnel dans la suspicion de reflux du prématuré
Suspicion de RGO
Non compliqué
(extériorisé ou non) :
respecter ou traitement
non médicamenteux
(voir ci-dessous)
Compliqué
Régurgitations massives
Fausses routes
Signes d’œsophagite
Apnées
Bradycardies
Changements de teint
Discuter la pertinence des signes d’appel
Arguments en faveur :
– chronologie clinique
– pH des régurgitations
– pHmétrie
– endoscopie
?
Responsabilité du reflux ?
Traitement non médicamenteux :
– ralentir le débit de nutrition
– éviter les produits hyperosmolaires
– réduire les stimulations
– dicuter l’arrêt des xanthines
– remonter la sonde gastrique entre les gavages
– position proclive ventrale ou latérale gauche
Succès
corrélation avec les apnées [27]. Certains
auteurs plaident pour la position latérale gauche, voire droite la première heure postprandiale, puis gauche… [28] ;
les alginates n’ont pas de formulation
adaptée au prématuré ; ils sont associés
à de l’aluminium dans certains pays,
avec un risque d’intoxication.
En prenant en compte cet ensemble de
données, surprenantes dans ce qu’elles
soulignent de nos ignorances, l’attitude
proposée ne peut être qu’éminemment
discutable [6].
DIAGNOSTIC DU REFLUX
PATHOLOGIQUE
Les régurgitations, ravalements, rots,
tortillements, inconfort, hoquets, bâillements, mâchonnement, extension de la
tête, blocage respiratoire ne sont pas des
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Autre cause (neurologique,
anémie, infection, troubles
de déglutition, fistule)
Echec
Discuter :
– Gaviscon® (sans aluminium)
– régime sans PLV ?
– prokinétique ? (pathologie liée au reflux
ou vidange)
– antisécrétoires (pathologie liée à l’acide)
signes spécifiques et sensibles de reflux
pathologique, et ne sont pas systématiquement corrélés aux reflux acides [11].
Les événements cardiorespiratoires
ne sont en règle générale pas liés au reflux (sauf reflux acides parvenant jusqu’au pharynx ? [9]). Il est important
d’observer la chronologie des événements et les signes de reflux précédant
le problème (des reflux non spécifiques
peuvent être provoqués par la réaction
de l’enfant à un problème cardiorespiratoire ou à la stimulation qu’il suscite).
Devant des problèmes cardiorespiratoires répétés et inexpliqués ou semblant précédés par des reflux, une
pHmétrie, idéalement couplée à une
impédancemétrie et à une polygraphie,
est utile pour chercher un reflux acide
et déterminer ses conséquences. Si elle
est impossible, ou en préalable, l’étude
du pH des régurgitations peut aider
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(bandelette pH) ou à défaut un traitement d’épreuve.
La scintigraphie avec recherche d’inhalation semble rarement positive, y compris en cas de reflux pathologique [15].
L’endoscopie peut être utile pour démontrer l’existence d’œsophagite peptique ou allergique.
TRAITEMENT DU REFLUX
AYANT DES CONSÉQUENCES
PATHOLOGIQUES
Respecter le reflux physiologique,
sauf en cas d’accidents cardiorespiratoires associés prouvés. Un reflux physiologique peut être responsable de tels
événements ; ceux-ci nécessitent parfois
d’autres investigations (trouble de déglutition, recherche de fistule).
Mesures hygiénodiététiques : ralentir
le débit de la nutrition par sonde ou
fractionner ; mettre l’enfant en position
proclive ventrale (sous moniteur) ou latérale gauche [29] ; monter la sonde vers
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infants : norms for extended distal oesophageal ph monitoring »,
l’œsophage entre les phases de nutrition
[30] ; éviter l’alimentation ou les médicaments hyperosmolaires [2].
Discuter la possibilité d’interrompre
les xanthines.
L’utilisation d’alginates sans aluminium serait intéressante, car réalisant à
la fois un épaississement et un tamponnement. Il est nécessaire de tenir compte de l’apport sodé chez les enfants à
risque. Ce médicament n’est cependant
efficace que dans la phase postprandiale et n’a pas été évalué dans cette indication. Le mécanisme d’action de ces
produits, qui floculent en milieu acide,
doit faire préférer une administration à
jeun.
Devant un reflux sévère, ne pas oublier les reflux secondaires : sténose du
pylore (échographie, à répéter après
une semaine si les signes persistent) ;
allergie au lait de vache [31]. L’essai d’un
hydrolysat poussé ou d’un mélange
d’acides aminés peut se justifier. Un effet favorable ne prouve pas une allergie
alimentaire, dans la mesure où plu-
sieurs paramètres sont modifiés simultanément : lactose, triglycérides à chaîne moyenne, osmolarité, vidange gastrique, transit intestinal…
La nutrition par sonde transpylorique
expose aux risques liés à l’hyperosmolarité et à la contamination bactérienne
des laits (diarrhée, entérocolite).
Le temps va améliorer les choses…
Eviter l’intervention de Nissen.
Devant un tableau sévère, menaçant la
vie de l’enfant, les médecins sont parfois conduits à discuter malgré tout la
prescription d’un prokinétique, si le reflux pose problème, puis d’un antisécrétoire, si l’acide pose problème [32].
En conclusion, pour reprendre une
phrase de Kimball, « There is an epidemic treatment of preterm infants with
untested, probably ineffective and potentially toxic agents » [19], et on pourrait ajouter qu’il est un besoin urgent
d’études collaboratives entre néonatologistes et gastropédiatres pour évaluer
les problèmes liés au reflux chez le prématuré.
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