Infections urinaires : quoi de neuf - CCLIN Paris-Nord

Infections Urinaires
Quoi de neuf?
6ème journée régionale Hygiène
et prévention du risque
infectieux en établissement
médico-sociaux
Laurence Guet
ARLIN Haute Normandie - Journée des EMS
04/12/2014
De nouvelles recommandations…
SPILF 2014
1.
Recommandations « adultes »
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires
bactériennes communautaires de l’adulte
2.
Recommandations « enfants »
Prise en charge des infections urinaires de l’enfant
SF2H ?
Bonnes pratiques pour la prise en charge des Infections Urinaires
Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte
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04/12/2014
IU communautaire de l’adulte
DÉFINITION: LA COLONISATION
OUTILS DIAGNOSTIQUES
CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
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04/12/2014
DEFINITION : COLONISATION
 Colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique)
= présence
d’un micro-organisme dans les urines sans
manifestations cliniques associées.
Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un
seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu.
La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage
et le
traitement des colonisations urinaires sont :
1. avant une procédure urologique invasive programmée
2. grossesse à partir du 4ème mois
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Colonisation/Infection
Infection
clinique
bactériurie
leucocyturie
Oui
Oui
Oui > 104 /ml
103 UFC/ml E. coli, S. saprophyt.
autres 103 UFC/ml chez homme
104 UFC/ml chez femme
colonisation
Non
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Oui
/
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
Bandelette Urinaire
Bandelette Urinaire : Indication
1.

recommandée dans la cystite aiguë simple.

Dans toutes les autres situations = aide
 chez
au diagnostic :
la femme pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de
BU négative.
 chez
l'homme pour conforter l'orientation diagnostique
clinique.
Dans ces situations, en cas de BU positive, la réalisation d'un
ECBU est systématique.
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
Bandelette Urinaire
Bandelette Urinaire : Interprétation
2.

Chez la femme
symptomatique =
haute valeur prédictive négative (VPN>95%)
absence simultanée de leucocytes et de nitrites = très faible
probabilité d’IU
rechercher un autre diagnostic.

Chez l’homme
symptomatique =
haute valeur prédictive positive (VPP>90%)
présence de leucocytes et/ou de nitrites = très forte probabilité d’IU
Mais, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
Bandelette Urinaire
Bandelette urinaire : Réalisation
3.
Sur urines fraîchement émises!

2ème jet mais toilette périnéale préalable inutile

Urines

Lecture à température ambiante 1

Attention à la date
fraîches, récipient non stérile
ou 2 mn après le trempage
de péremption et aux conditions de
conservation
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
l’ECBU
ECBU : Indications
1.
 toute
suspicion clinique d'IU, à l'exception des
cystites simples.
La présence de renseignements cliniques accompagnant la prescription est indispensable.

pas d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et des
PNA si l’évolution clinique est satisfaisante
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
l’ECBU
ECBU : Interprétation
2.

Seuil de leucocyturie ≥ 104/ml

Seuil de bactériurie (prélèvement mono microbien)
Dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient :

Chez l’homme ou la femme ≥ 103 UFC/ml pour E.coli ou S. saprophyticus

Chez l’homme ≥ 103 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*

Chez la femme ≥ 104 UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes*
* entérobactéries≠ de E. coli, entérocoques et C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus
En cas de discordance entre un tableau clinique évident d'IU et une bactériurie et/ou
une leucocyturie inférieure au seuil, le tableau clinique prime.
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OUTIL DIAGNOSTIQUE
l’ECBU
ECBU : réalisation
3.
Prélèvement : pas si simple!

Hygiène des mains préalable

Toilette région urétrale ou vulvaire (savon + rinçage)

Antiseptique (avant

Prélèvement au moins 4

Milieu de jet, flacon stérile
arrière chez femme)
heures après la miction précédente
Si patient sondé : recueil par ponction après désinfection sur le site (jamais à partir du sac collecteur).
Si patient incontinent : recueil par sondage aller/retour chez la femme et par collecteur pénien chez l’homme.

Avant toute antibiothérapie
Transport et conservation

Idéalement urines ensemencées dans les 20 mn

Jamais de conservation > 2 heures ou conserver à 4°C maximum 24 heures
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DIAGNOSTIC
 Ce qui est nouveau :

simplification des seuils de bactériurie en fonction du sexe et
des bactéries en cause

suppression de la différence de seuil de bactériurie entre
cystite et PNA chez la femme

mise en exergue de la forte valeur prédictive positive de la BU
chez l’homme

suppression de l'ECBU de contrôle en cas d'évolution clinique
favorable dans les PNA et les IU masculines
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Définition du sujet âgé

Patient > 75 ans

Patient > 65 ans et ≥ 3 critères de Fried* (« fragile »)
Risque accru de dépendance pour les actes de la vie quotidienne
Plus grande fréquence de pathologies générales (diabète, néoplasie..)
Et, pour les résidents en EHPAD: cumul

de risque infectieux individuel et
* Critères de Fried :
perte
poids
au cours de la dernière année
 du risque
liéde
à la
vieinvolontaire
en collectivité.
vitesse de marche lente
faible endurance
faiblesse/fatigue
activité physique réduite
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Epidémiologie des infections en EHPAD
 HALT 2010. Enquête de prévalence des infections en établissements
d’hébergement de personnes âgées dépendantes.

65 Ehpad représentant 6 610 places d’hébergement ont participé à l’enquête

6255 résidents :
29 % de sexe masculin
53 % > 85 ans

Exposition à un dispositif invasif
< 2 % des résidents étaient porteurs d’une sonde urinaire ou d’un cathéter vasculaire

La prévalence des résidents infectés était de 3,9 %.

Les infections les plus fréquentes étaient :

celles de la peau et des tissus mous (31 %),

les infections urinaires (30 %)

et les infections respiratoires (23 %).
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Epidémiologie des IU en EHPAD
 Enquête HALT :

Infection urinaire n = 77 soit 30% des infections
Diagnostic : Les infections urinaires étaient recherchées de façon routinière par
bandelette urinaire dans près d’1 Ehpad sur 2 (N=31 ; 48 %)
Critères diagnostic
n
%
Diagnostic par le médecin traitant
56
72,7
Changement des caractéristiques des urines
31
40,3
Dégradation fonctions supérieures/état général
23
29,9
Dysurie
20
26,0
Pollakiurie
11
14,3
Douleur flancs ou sus pubienne
5
6,5
Mictions impérieuses
3
,9
Fièvre
2
2,6
Frissons
1
1,3
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Facteurs favorisants d’infections urinaires

Diminution d’autonomie fonctionnelle

Stase urinaire du fait d’une vidange vésicale incomplète avec résidu
vésical post mictionnel

Sondage urinaire à demeure

Présence d’une vessie neurologique

Diabète type II (prévalence avec âge)

Apports hydriques insuffisants

Carence en œstrogènes

Médicaments
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Symptômes

Brûlures mictionnelles
Fièvre, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleur du flanc, sensibilité sus
pubienne et incontinence urinaire

Mais

parfois symptomatologie urinaire fruste et
présence de symptômes atypiques : état confusionnel,
anorexie, nausées, vomissement, chutes à répétition, baisse des
capacités fonctionnelles…
Chez le sujet âgé :
- la colonisation urinaire
est très fréquente, devant rendre prudente l’interprétation
d’un ECBU positif
- l'IU est fréquemment pauci symptomatique ou atypique, associant confusion, dépendance
fonctionnelle, chute...
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Diagnostic d’IU chez le sujet âgé

la démarche diagnostique est la même que chez le sujet jeune pour
les patients d’âge < 75 ans non fragiles (< 3 critères de Fried)

dans les autres situations, les formes atypiques sont fréquentes.
Il faut à la fois
1.
savoir évoquer une IU devant des symptômes atypiques, et
2. ne pas traiter abusivement les patients pour un ECBU positif qui peut
correspondre à une situation de colonisation.
Les définitions d’IU proposées par les sociétés savantes de gériatrie sont une aide au
diagnostic dans les situations de diagnostic difficile.
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Colonisation urinaire du sujet âgé


Très haute prévalence de la colonisation urinaire

Risque de colonisation augmente avec

L’âge

Le sexe féminin

La dépendance

femmes autonomes vivant à domicile : prévalence = 10 % entre 70 et 80 ans,

sujets des deux sexes vivant en institution = 20 à 50 %

Au-delà de 80 ans,

un tiers à la moitié des femmes présentent une colonisation urinaire,

un homme sur quatre.
28% des ECBU avec bactériurie significative chez les patients âgés hospitalisés étaient en
fait des colonisations urinaires et non des IU [Gavazzi G, Med Mal Infect 2013]
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CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
 Mesures associées à l’antibiothérapie

Traitement de l’épisode

Éviter la perte d’autonomie

Surveiller :

la prise alimentaire, si < à la moitié de la quantité totale proposée (= 1600kcal/j)
prescrire des suppléments protido énergétiques


les apports hydriques : entre 1,5 à 2 litres/j (sauf si hyponatrémie).
Traitement préventif

Hydratation fréquente

Prise en charge de la constipation

Activité physique régulière

Oestrogénothérapie?
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COLONISATION
 Définition et prévalence

Définition
Mise en évidence d’un micro-organisme lors d’un prélèvement urinaire
correctement réalisé sans que ce micro-organisme ne génère de
manifestations cliniques.
La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

Prévalence

Femme : augmente avec l’âge (20 à 50% > 80 ans), plus élevée chez les patientes
diabétiques (8 à 14%)

Homme : rare chez le jeune, augmente après 60 ans, identique chez diabétique ou non
diabétique

Institution: prévalence plus élevée (15 à 50%)
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COLONISATION
 Indications de dépistage et de traitement
2 indications :

Avant une procédure urologique invasive programmée

Grossesse à partir du 4ème mois
Non recommandé :

Patients diabétiques : pas de diminution des IU en cas de traitement

Patient ayant des IU

Chirurgie orthopédique : pas de diminution du risque d’infection sur
matériel
récidivantes : augmente le risque de récidive
[Cordero et al - Clin Orthop 2013 et Sousa et al - CID 2014]
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3 raisons de ne pas traiter les colonisations
La colonisation est due à des bactéries commensales des muqueuses qui
1.
auraient un rôle
protecteur vis-à-vis de souches invasives.
[Salvador et al. Infection and Immunity 2012]
étude prospective randomisée chez 673 femmes présentant des IU
2.
récidivantes [Cai et al. CID 2012]
1.
le traitement des colonisations urinaires ne diminue pas le nombre
d'IU
2.
Le risque
de récidive est plus élevé dans le groupe
des patientes traitées (76% des patientes non traitées demeuraient
asymptomatiques à un an contre seulement 17% dans le groupe traité).
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Groupe régional sur les IU
 Constitution d’un groupe régional sur les infections
urinaires





OMEDIT, ARLIN
représentants d’EHPAD (IDE, Cadre, médecins Co, pharmaciens)
PH en hygiène
Cible : EHPAD
Objectifs :
Évaluer les pratiques:
 Étude rétrospective sur la pertinence de l’ECBU
 Auto évaluation des soignants sur la réalisation d’une bandelette
 Améliorer les pratiques :
 Outils, formation, documents d’aide…

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