pharmacologie, ajustement posologique chez le patient obèse
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pharmacologie, ajustement posologique chez le patient obèse
Ajustement pharmacologique chez le patient obèse Isabelle Giroux M.Sc., B. Pharm Pharmacienne Institut de cardiologie et de pneumologie de Québec Journée d’éducation CSSS de Gatineau 4 février 2012 Objectifs Revoir les paramètres pharmacocinétiques associés à l’obésité Connaître la documentation scientifique suggérant des ajustements posologiques pour certaines classes de médicaments chez le patient obèse Non abordés : chimiothérapies et anesthésiques systémiques Réviser et connaître les médicaments associés à un gain pondéral Prévalence Épidémie de l’obésité Quelques statistiques Canada 2005 : 5,5 millions d’adultes avec IMC ≥ 30 kg/m2 soit 24,1% de la population Québec : 22 % États-Unis : 31% Obésité morbide ou classe III (> 40 kg/m2 ) a triplé au cours des 25 dernières années Augmentation de l’obésité aussi en pédiatrie États-Unis:17% des 2-19 ans Définition OMS prédit que > 700 millions seront obèses en 2015 Classification obésité de l’OMS IMC 25-29,9 kg/m2 = Pré-obésité IMC 30-34,9 kg/m2 = Obésité classe I IMC 35-39,9 kg/m2 = Obésité classe II IMC ≥ 40 kg/m2 = Obésité classe III ou morbide IMC > 50 kg/m2 = Super-Obèse IMC > 60 kg/m2 = Super-super-obèse Impact de l’obésité Associé à plusieurs comorbidités Diabète Hypertension Maladie cardiovasculaire Insuffisance respiratoire Cancer, NASH… Donc….plusieurs traitements potentiels! Pharmacocinétique de l’obèse Changements physiologiques chez l’obèse Augmentation du débit cardiaque Augmentation de la masse adipeuse Augmentation de la masse maigre Ces changements auront un impact sur : Pharmacocinétique (PK) des Rx Exposition systémique à un Rx Pharmacodynamie (PD) des Rx Réponse pharmacologique Risques Sous-dosage potentiel si utilisation des doses usuelles Surdosage potentiel si utilisation du poids réel lorsque prescrit en mg/kg Pharmacocinétique de l’obèse Pas de recommandations spécifiques dans les monographies Peu d’information dans la documentation scientifique Études de bonnes qualité manquantes pour la majorité des Rx Donc : Prescription empirique chez les obèses Se fier à l’expérience clinique Se fier aux paramètres PK des Rx Absorption Obésité Impact si administration SC, IM ou ID? Sanderink et al. : Énoxaparine SC Tmax > 1h obèse vs non-obèse mais F = 106% Clauson et Linde : pas diff. pour insuline SC Impact si administration per os? Quelques études: pas impact pour cyclosporine, midazolam, propranolol, dexfenfluramine Mais, obésité = vidange gastrique accélérée, ↑ débit cardiaque, modification a/n cycle entérohépatique… Bref : Absorption idem Peu d’études ou réelle non différence? Distribution Propriétés physiologiques du pt obèse ↓ Débit sanguin tissulaire ↑ masse adipeuse & maigre Règle générale : 75% de l’excès de poids = masse adipeuse ↑ débit cardiaque & flot splanchnique Changement a/n protéines plasmatiques ↑ AAG Distribution Propriété du Rx Masse moléculaire Lipophilicité vs hydrophilicité Rx lipophiles= ↑ Vd … Vd très variables pour les Rx lipophiles ↑ Vd = Vérapamil, Diazepam, Trazodone Pas de variation Vd = Lorazepam ↓ Vd = Digoxine, Cyclosporine, Atracurium Degré d’ionisation Liaison protéines plasmatiques et tissulaires Perméabilité membranaire Élimination Métabolisme hépatique Réaction de phase I Oxydation via CYP450 ↑ activité CYP2E1 (Methoxyflurane, halothane, enflurane, sevoflurane) Rapports inconsistants a/n CYP3A4, 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 Réaction de phase II ↑ glucuronidation & sulfation ↑ clairance via glucuronidation de l’oxazepam & lorazepam ↑ métabolisme non-hépatique a/n tissu adipeux? Élimination Élimination rénale ↑ TFG Plupart des équations non validées chez les obèses Quel poids utilisé pour calculer clairance? Collecte urinaire Cockroft-Gault avec LBW Hans et al. Demirovic et al. : N = 58, 18-75 ans, IMC ≥ 40 kg/m2, comparaison collecte urinaire vs équation MDRD et CG (IBW) : sous-estimation CG (ABW et TBW) : sur-estimation Poids à utiliser? IMC (BMI) Surface corporelle (BSA) BMI ou IMC = Taille (m) Poids2 (kg2) BSA ou surface corporelle = [ (TBW X taille (cm))/3600] x ½ Poids idéal (IBW) Poids réel (TBW) Poids maigre (LBW) IBW ou poids idéal = 49,9 kg + 0,89 x (taille (cm) – 152,4) LBW ou poids maigre = 9270 X TBW 6680 + 216 X BMI Poids de dosage (ABW) : IBW + 40% (TBW-IBW) PNW ou poids normal prédit = 1,57 X TBW – 0,0183 X BMI X TBW – 10.5 Poids normal prédit (PNW) Poids à utiliser? M. Trudel (35 ans, 140 kg, 1,6 m) se présente avec une infection urinaire à SARM sensible à la vancomycine. Vous lui débuter un traitement de vancomycine à 30 mg/kg/jour. Quels poids allez-vous utiliser? BMI = 54,7 kg/m2 BSA = 2,33 m2 IBW = 57 kg TBW = 140 kg LBW = 70 kg ABW = 90 kg PNW = 68 kg Poids à utiliser? Volume de distribution (Vd) : Définion : Décrit l’étendue de la distribution d’un Rx Dépend des propriétés physicochimiques du Rx Détermine la dose de charge (loading) Clairance (Cl) Définition : Volume du sang duquel le Rx est complètement éliminé dans un temps déterminé Dépend de la physiologie du patient (foie, rein) Détermine la dose de maintien ou l’intervalle Poids à utiliser? Règle générale : Dose de charge (Vd) : Rx lipophile : TBW Rx hydrophile : IBW ± % Dose de maintien (Clairance) : Rx lipophile : LBW Rx hydrophile : LBW Mais… Décision basée sur les risques vs bénéfices Exceptions Eg : digoxine et procainamide Données théoriques Antibiotiques Aminosides Vancomycine Bêta-lactames Carbapénem Quinolones Daptomycine, Linezolide Autres HFPM et HNF Argatroban Phénytoïne Benzodiazépines Opioïdes Données théoriques Références pertinentes Green B and Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119-33. Nutesco EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Low-molecularweight heparins in renal impairment and obesity : available evidence and clinical practice recommendations acrosse medical and surgical settings. The annals of pharmacotherapy 2009;l43:1064-83. Mulla H and Johnson TN. Dosing dilemmas in obese children. Arch Dis Child Educ Prat Ed 2010;95:112-7. Honiden S, McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009;30:581-99. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Effet of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clin Pharmacokinet 2010;49(2):71-87 Haupt MT, Reed MJ. Critical care considerations of the morbidly obese. Critical care clinics 2010;26(4):679-88. Erstad. Dosing of medications in morbidly obese patient in the ICU. Intensive Care Med 2004;30:18-32. Antibiotiques Paramètres directs Paramètres dérivés Explication Cmax (ou pic sérique) Cmax/CMI - Pic sérique (Cmax) = concentration maximale d'antibiotique obtenue dans le sérum - Cmax/CMI: indicateur d'efficacité pour les antibiotiques dont l'activité bactéricide augmente avec la concentration en antibiotique et qui présentent un effet postantibiotique important et dépendant de la dose - Un apport important en antibiotique garantit dans ce cas une réduction drastique de l'inoculum bactérien qui pourra se maintenir jusqu'à une nouvelle administration grâce à l'effet postantibiotique t (temps d'exposition) t > CMI AUC (ou ASC) : aire sous la courbe AUC/CMI - Temps pendant lequel la concentration de l'antibiotique se situe audelà de la CMI - Détermine l'activité d'antibiotiques qui ne présentent pas ou peu d'effet postantibiotique et dont l'effet bactéricide dépend du temps d'exposition mais pas de la concentration - Donne une mesure globale de la quantité totale de médicament auquel est exposé l'organisme - Paramètre déterminant dans l'activité des antibiotiques qui présentent une activité bactéricide rapide et dépendante de la concentration, et un effet postantibiotique dépendant de la dose et du temps d'exposition Antibiotiques Aminosides Pic-dépendant Antibiotique avec le plus de données ABW (38-58%) Études réalisées avant l’utilisation des doses uniquotidiennes Recommandation: ABW Dose conventionnelle (q8-12h) OU Dose uniquotidienne ad max 1000mg/dose mais controversé si IMC > 40 Suivi des concentrations Antibiotiques Vancomycine Temps-dépendant ↑ Vd et ↑ Cl Demi-vie plus courte (3,2h vs 4,8h; 3,3h vs 7,2h) = administration + fréquente pour éviter des creux trop bas et des pics trop élevés Eg. [ ] plasmatiques similaires Vanco 2g IV q8h – 1g IV q12 Recommandation: TBW (↑ dose + ↑ fréquence d’administration) Suivi des concentrations Antibiotiques Céphalosporines Peu d’information dans la documentation scientifique Hydrophiles, bactéricides, temps-dépendant Tissus adipeux contient 30% d’eau et ↑ Vd des Rx hydrophiles chez les obèses Eg: ↑ Vd 42 à 68% Cefotaxime Céfazoline pré-chirurgie 2g vs 1g = 2g chez les obèses Meilleure concentration plasmatique et ↓ taux d’infection (16,5 vs 5,6%) Recommandation: Doses maximales ou + Antibiotiques Pénicillines Peu d’information dans la documentation scientifique Hydrophiles, Bactéricides, temps-dépendant Piperacillin-Tazobactam 1 rapport de cas IMC 50 kg/m2 (167 kg) sous 3,375g IV q4h pour une cellulite Recommandation: Doses maximales ou + …vs perfusion continue Antibiotiques Carbapénem Bactéricide, temps-dépendant Meropenem meilleur choix qu’imipenem Risque moindre de convulsions Ertapénem AUC < obèses vs non-obèses = exposition réduite chez les obèses Augmentation des doses? Oui pour les bactéries avec CMI 0,25-0,5 ug/ml Recommandation: Doses maximales ou + Antibiotiques Quinolones Ciprofloxacine Pic-dépendant 1 étude N = 24, IMC 41 vs 19,8 kg/m2 ↑ Vd et de la Cl Recommandation : ABW 1 rapport de cas : 800 mg IV q12h chez 226 kg Mais, 1 étude Pas de différence a/n Vd et Cl mais altération de la pénétration tissulaire Recommandation : TBW ↑ [plasmatique] ≠ ↑ [tissulaire] Recommandation : Doses maximales ou + Antibiotiques Daptomycine Pic dépendant 2 études N = 24 et N = 14, 4mg/kg IV x 1 dose Obèse : ↑ Cmax 25% et AUC de 30% mais dans l’intervalle sécuritaire Bonne corrélation Vd et TBW Recommandation: TBW Antibiotiques Linezolide 1 rapport de cas + 1 petite étude Poids 101-196 kg Cmax < non-obèse Investigation supplémentaire nécessaire Augmentation des doses? OUI probablement si bactéries avec CMI > 4ug/ml HFPM Recommandation Traitement Pas d’études chez les obèse Données extrapolées d’études rétrospectives ou de séries de cas Absence de consensus Corrélation entre la dose/kg et les anti-xa visé ad 165 kg pour Tinzaparine 144 kg pour Énoxaparine 190 kg pour Daltéparine Mais…controverse entre les évènements et les niveaux d’anti-xa HFPM Recommandations Traitement Utilisation du TBW Pas nécessaire de faire un suivi d’anti-Xa ad 190 kg Si poids > 190 kg et anti-Xa disponible : TBW + anti-Xa Si poids > 190 kg et anti-Xa non disponible : TBW et diminuer la dose si saignements Risque de saignements augmenté avec énoxaparine si poids > 150 kg en SCA? HFPM Recommandations HFPM Anti-xa visé 0,2-0,4 U/ml Pour les IMC ≥ 40 kg/m2 Augmentation de la dose de 30% Daltéparine : 7500 ui SC die ou 10 000 ui SC die si poids > 180 kg Énoxaparine: 0,5 mg/kg SC die IMC < 50 kg/m2 : 40mg SC BID ou IMC ≥ 50 kg/m2 : 60 mg SC BID Mais résultats inconsistants, sous-dosage/surdosage HNF Vd HNF dépend du volume sanguin et faiblement distribué a/n tissus adipeux Ne pas utiliser IBW Omission des volume vasculaire + extravasculaire = sous-dosage Mais ne pas utiliser TBW Considérer les tissus adipeux qui sont moins vascularisés que les tissus maigres HNF Recommandations : Traitement : ABW (40%) Prophylaxie : IMC < 50 kg/m2 : 5000 ui SC q8h IMC ≥ 50 kg/m2 : 7500 ui SC q8h Argatroban Monographie TBW ad 140 kg N = 83, étude rétrospective Obèse (32) vs non-obèse < 30kg/m2 (51) Dose initiale 1mcg/kg/min Dose finale ajustée selon aPTT 1,2 vs 1,1mcg/kg/min (pas diff.s.s) Recommandation : TBW Anticonvulsivants Phénytoïne Distribution disproportionnées a/n excès de poids Phénytoïne libre est demeurée inchangée Donc ↑ Vd pas secondaire à une ↓ de la liaison aux protéines Recommandations : Dose de charge 14 mg/kg IBW + 19 mg/kg excès de poids ad 2g max OU 1,5 g si 125-150% IBW et 2 g si > 150% IBW Dose de maintien: Dose conventionnelle (+ 100mg/jour) et suivi sérique OU IBW si mg/kg Suivi des dilantinémies Benzodiazépines Molécules hautement lipophiles Augmentation du volume de distribution et de la demi-vie d’élimination Dose de charge : TBW Augmentation du Vd avec la masse adipeuse Dose maintien : IBW Clairance du Rx pas vraiment modifiée vs nonobèse Opioides Molécules lipophiles Études évaluant les besoins en opioides chez les obèses Hypothèse : besoin en opioide moindre car études rats/souris : opioides endogènes supérieurs chez l’obèse Étude JIB vs cholécystectomie : N = 55 Résultats : Obèse 9,18mg morphine vs 13,13mg (p<0.01); 0,58mg/kg vs 1,57mg/kg (p<0.001) Très grandes variabilités a/n doses requises confirmée dans une autre étude (17,5-175mg/36h) Recommandations: Variation inter-individuelle importante Petites doses administrées fréquemment ad soulagement Poids idéal ou doses usuelles (IBW) Poids réel (TBW) Poids ajusté (ABW) Données insuffisantes Opioides Fentanyl LBW HFPM HNF Inotropes Benzodiazépine (maintien) Benzodiazépine (charge) Caféine Amiodarone (IBW ou ABW) Propofol Vasopresseurs Ciprofloxacine (0,45) (maintien) Bêta-lactames (Dose max ou ABW?) Propofol Linezolide Ciprofloxacine (charge et maintien) Acyclovir Vancomycine Daptomycine Corticostéroides Bloqueur neuromusculaires Aminosides (0,4) Corticostéroides (tx à haute dose, court terme) Thrombolytiques (ad dose max) Cyclosporine (ABW vs IBW?) Poids idéal ou doses usuelles (IBW) Poids réel (TBW) Poids ajusté (ABW) Phénytoine (maintien) Argatroban Phénytoine (charge) Carbamazépine (maintien) Carbamazépine (charge) Digoxine Beta-bloqueurs Vérapamil (maintien) Vérapamil (charge) Lidocaine (maintien) Lidocaine (charge) Procainamide Ranitidine LBW ou IBW Données insuffisantes Médicament et gain de poids Facteurs modifiables de l’obésité Environ 10% des patients attribuent aux Rx Peut entrainer un haut taux d’inobservance Variation interindividuelle importante, donc difficile de faire des recommandations claires Quasi impossible de prouver que le Rx en question est responsable de l’augmentation de l’appétit et du gain de poids. Rechallenge? Prévention est l’idéal! Médicament et gain de poids Questions? Dose-dépendant? Certains Rx : insuline, rosiglitazone, lithium, gabapentine… Gain de poids normal? Général : 0,5-1 kg/année Gain excessif avec l’olanzapine et la clozapine : environ 4 kg en 3 mois, ad 6-10 kg en 12 mois Gain relativement important avec lithium, acide valproique, insuline : 4-6 kg Gain moyen pour les autres molécules : 2-3 kg Antipsychotiques Mécanisme : Pas complètement élucidé Effet direct a/n de l’hypothalamus et du centre de l’appétit Antagoniste des récepteurs 5-HT2c, H1 Leptine Communique au cerveau les réserves énergétiques Gain de poids + rapide dans les 12 premières semaines de tx et atteinte d’un plateau à 39 semaines Clozapine : Augmentation de la concentration sérique de leptine et polymorphisme génétique (5-HT2c -759C/T). Gain moyen +2.4 kg, mais varie de –17.5 à +12.9 kg. Antipsychotiques Agents Agents associés à un gain de poids Alternatives Clozapine (75%) Ziprasidone Olanzapine (40-65%) Aripiprazole Risperidone, Quétiapine (37%, 25%) Loxapine Chlorpromazine (25%) Halopéridol Fluphénazine Prévention du gain de poids Thérapie adjuvante comportementale Anti-H2 famotidine, nizatidine, ranitidine : données préliminaires Amantadine, fluvoxamine, fluoxétine, orlistat, modafinil… Antidépresseurs et autres stabilisateurs de l’humeur Mécanisme ISRS : Différences subtiles entre les ISRS a/n affinité pour les récepteurs H1, 5-HT2c, dopamine, NO*. Régulation appétit complexe et résultats contradictoires dans la littérature Possible perte de poids début du tx, mais gain au long terme Agents associés à un gain de poids Alternatives ISRS* Bupropion Lithium (65%) Trazodone ADT (ami, nortri, imipramine) ADT ( desipramine) Mirtazapine (17%) IMAO (Tranylcypromine, moclobemide) Venlafaxine, duloxetine IMAO (phenelzine) Antidépresseurs Serretti Alessandro, Mandelli Laura. J Clin Psychiatry 2010;71(10):1259-72. Antidépresseurs Serretti Alessandro, Mandelli Laura. J Clin Psychiatry 2010;71(10):1259-72. Anticonvulsivants Mécanisme : Acide valproïque : Dose-dépendant? Pas confirmé ds toutes les études Secondaire à l’hyperandrogénisme? Carbamazépine : Augmentation de l’appétit, rétention hydro-sodée Gabapentin Dose-dépendant : 6% 1200-1600mg, 10% 1600-2000mg, 15% > 2000mg; survient dans les 3 premiers mois Agents associés à un gain de poids Alternatives Acide valproique (4-71%) Lamotrigine Gabapentin, prégabaline Topiramate Carbamazepine (2-25%) Phénytoine, phénobarbital Diabètes Mécanisme : Insuline : Effet anabolique, augmentation de l’appétit, diminution de la glycosurie, rétention hydrique. Effet moindre avec insuline levemir et glargine Gain de poids proportionnel à la sécrétion d’insuline TZD : Activation du PPAR-gamma a/n adipocytes = ↑ des adipocytes a/n tissu périphérique + rétention hydro-sodée. Combinaison avec insuline = + 10 kg Agents associés à un gain de poids Alternatives Insuline Metformine Repaglinide, nateglinide Exenatide, liraglutide Sitagliptin, saxagliptin, linagliptin Glyburide*, Gliclazide Glimepiride Rosiglitazone, pioglitazone Acarbose Conclusion Ajustement des médicaments chez les obèses est un défi Données disponibles tirées de quelques études rétrospectives, de séries de cas ou de rapports de cas Objectifs : Évaluer risques vs bénéfices pour chaque Rx Faire des hypothèses sur l’impact possible de l’obésité sur la PK Nouvelles réglémentations de la FDA pour les nouveaux médicaments? Questions? Commentaires? Merci de votre attention! Références Green B and Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119-33. Nutesco EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity : available evidence and clinical practice recommendations acrosse medical and surgical settings. The annals of pharmacotherapy 2009;l43:1064-83. Mulla H and Johnson TN. Dosing dilemmas in obese children. Arch Dis Child Educ Prat Ed 2010;95:112-7. Medico CH, Walsh P. Pharmacotherapy in the critically ill obese patient. Crit Care Clin 2010; 26:679-88. Honiden S, McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009;30:581-99. Hanley MJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ. Effet of obesity on the pharmacokinetics of drugs in humans. Clin Pharmacokinet 2010;49(2):71-87 Haupt MT, Reed MJ. Critical care considerations of the morbidly obese. Critical care clinics 2010;26(4):679-88. Erstad. Dosing of medications in morbidly obese patient in the ICU. Intensive Care Med 2004;30:18-32. Macgregor AMC, Boggs L. Durg distribution in obesity and following bariatric surgery : a literature review. 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