Coupon pour un train de pneus secs neufs : Seuls les pneus secs

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LA COUPE DU QUÉBEC
Nom: _____________________________________ Tél. : ______________________
Courriel : __________________________________ Tél. en cas d’urgence : __________________
CLASSE : _______________________ No. : __________ MÉCANO : ______________________________
CHÂSSIS : ________________No_________ MOTEUR : No :__________________/__________________
Événements :
CQ 1, 15-16 mai, Karting Trois-Rivières
CQ 4, 7-8 août, Karting Mont-Tremblant
CQ 2, 4-5 juin, SH Karting
CQ 5, 4-5 septembre, Karting Château-Richer
CQ 3, 3-4 juillet, Karting Thetford Mines
CQ 6, 25-26 septembre, circuit ICAR
*Toute inscription doit être reçue 5 jours avant l’événement.
Tarifs d’inscription par événement : Pour toutes les classes : ………………..$100.00*
- inclus un emplacement de 20’x20’
Veuillez cocher les cases et additionner les montants appropriés au total à payer à l’organisateur.
Coupon pour un train de pneus secs neufs : Seuls les pneus secs identifiés par
l’organisateur seront autorisés. Pour toutes les classes : tous les pneus secs neufs devront être achetés à la piste
au prix de détail régulier. Les classes Rotax Max Jr, Rotax Max, DD2, Masters DD2 et ICC devront utiliser des
pneus neufs pour prendre part à l’épreuve. L’organisateur se réserve le droit d’identifier des pneus usagés pour les
classes Micro Max, Mini Max, Honda et Masters.
Votre coupon pour votre train de pneus neufs vous sera remis moyennant paiement de celui-ci
lors de votre accréditation.
Transpondeur : $15.00*………………………………….…….…………..…………………….$_________
ou No. de transpondeur personnel______________________
Emplacement paddock : $25.00* par espace additionnel, nombre requis : _______...$_________
Inscription tardive (moins de 5 jours) :$25.00*……………..……………………………….$_________
*Pour l’événement de ICAR, SVP ajoutez 12,875% pour la TPS et TVQ...….……………..$_________
Total* :…………………………………………………………………….……..………………….…$_________
Paiement :
Visa
PayPal
Master Card No. de carte : __________________________ Exp. : ______
chèque à l’ordre du CKEQ
Ce formulaire doit être envoyé, par la poste, à : CKEQ, 4140, Rang St-Charles, Trois-Rivières, QC. G9B 7W9
ou par courriel à : [email protected]
Téléphone : 819 377-5566