MAJ160613 BI CIPHAGE-FR

Colloque Scientif ique International :
L’esclavage : quel impact sur la psychologie
des populations ?
Martinique, 26-27 et Guadeloupe, 28 octobre 2016
Formulaire d’inscription à compléter en LETTRES CAPITALES
et à retourner au Secrétariat du CIPHAGE par mail (1 fiche par participant)
Clôture des inscriptions 21 septembre 2016 (places limitées)
Mme
Mr
Nom
Prénom
Organisme
Fonction
Adresse de facturation :
professionnelle
Code postal
personnelle
Ville
Pays
Tél. fixe
GSM
mail – obligatoire
Participation au Colloque, selon programme
1. Martinique (26 & 27 oct.)
Montant total de ma Participation
Lieu : Hôtel La Batelière, séances plénières (journée)
Inscription gratuite mais obligatoire
Mercredi 26 octobre 2016
1. Soirée culturelle
€
2. Visite de l’exposition permanente
€
Jeudi 27 octobre 2016
Total à régler
Soirée culturelle : le 26 octobre 2016
Règlement
MODE DE RÈGLEMENT : À RÉCEPTION DE VOTRE INSCRIPTION, UNE
PROFRMA (DEVIS) VOUS SERA ENVOYÉE POUR PAIEMENT
chèque libellé à l’ordre de CARIB CONGRES
(banque Française uniquement)
Participation payante
Congressiste : 96 € / pers.
Membres de l’Asso. First :
78 € / pers. (sur justificatif)
Nbre de pers.
Nbre de pers.
virement (coordonnées bancaires disponibles sur la proforma)
mandat administratif (joindre une copie à la fiche d’inscription)
2. Guadeloupe (28 oct.)
carte bancaire (autorisation de prélèvement joint à la proforma
Note : seules les inscriptions complétes et soldées (soirée et visite)
seront validées
Lieu : Mémorial ACTe
Inscription obligatoire
. l’inscription aux séances plénières est gratuite,
Date et Signature (obligatoires)
. la visite de l’exposition permanente est payante :
12,00 € TTC par personne
Séance plénière du matin (9h00 -12h30)
Visite de l'exposition permanente
Séance de clôture (16h00 -17h00)
Incluse
12€ TTC
Incluse
Pour information : les déjeuners sur les 3 jours sont
libres (26 - 27 et 28 oct., et restent à votre charge).
Secrétariat du CIPHAGE
0 €
℡ +33 (0)1 55 70 23 00 - Fax /+33 (0)1 55 70 23 01
mail : [email protected] / Site Internet : www.ciphage.com
Adresse : CARIB CONGRES 3, rue Jules Guesde – 92300 Levallois Perret – France.