Organisateur: - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateur:
S. MSIKA (Colombes)
1. Critères factuels vus par un « Anneau »phile
V. FRERING (Lyon)
2. Critères factuels vus par un « Anneau »phobe
J.-L BOUILLOT (Paris)
3. Critères factuels vus par un « Sleevo »phile
D. NOCCA (Montpellier)
4. Critères factuels vus par un « Sleevo »phobe
J.-M CHEVALLIER (Meudon)
5. Critères factuels pour le Bypass en Y
A. IANNELLI (Nice)
6. Critères factuels pour le Bypass en Oméga
M. ROBERT (Lyon)
Quels critères de choix entre les techniques de chirurgie bariatrique ?
Introduction
Il est bien établi que l’obésité est un problème de santé publique. L’obésité est définie par
l’OMS comme une épidémie, avec plus de 2,8 millions de personnes décédant chaque année de
leur surpoids ou de leur obésité. Pathologie autrefois réservé aux pays à revenu élevé, l’obésité
existe désormais dans les pays à revenu faible. L’obésité en terme de mortalité, a dépassé la
dénutrition dans le monde (Source OMS)
Actuellement seul le traitement chirurgical a prouvé son efficacité. Le chirurgien dispose
de plusieurs techniques dont l’efficacité diffère en terme de perte de poids mais également sur
la fréquence et la gravité des complications et dans le temps. Aucune technique ne peut se
prévaloir de traiter définitivement l’obésité.
Le choix par une équipe chirurgicale d’une technique dépend de différents facteurs :
techniques, environnement chirurgical et médical. Bien qu’une équipe revendiquant la prise en
charge chirurgicale de patients obèses, se doit de proposer les trois principales options que sont
l’anneau gastrique (AGA), la Sleeve gastrectomie (SG) et le by pass gastrique (BPG), on
observe des techniques dominantes en fonction des équipes. Enfin certaines équipes prennent
en compte le choix du patient, même si celui ci reste orienté par le chirurgien, et d’autres
imposent un choix.
On assiste à un recul majeur de l’anneau gastrique avec une poussée importante de la
sleeve gastrectomie (tab 1 Obesity surgery 2013)
2
Sur l’année courante, notre équipe a réalisé 67% d’AGA, 23% de BPG et 10% de SG. Le
but de ce papier est de justifier la prédominance de l’anneau gastrique dans notre pratique. Pour
cela nous allons présenter les résultats à 10 ans.
Résultats à 10 ans i
Il s’agit d’une étude uni centrique rétrospective de cohorte historique, de tous les anneaux
posés en 2003 par un seul chirurgien. La technique utilisée est l’anneau gastrique MID band,
en pars flaccida. Etaient exclus les patients étrangers dont le suivi était impossible, et les
patients opérés par un autre opérateur. Le recueil de données était fait en consultation par les
médecins ou diététiciennes sur un fichier commun.
Ont été inclus 359 patients dont 287 femmes (79,9%), d’âge moyen 37 ans. L’IMC moyen
préopératoire était de 42,3 Kg/m2, avec une répartition comme suit : 35-40 kg/m2 : N = 111
(30,9%) ; 40-50 kg/m2 : N = 225 (62,7%) ; > 50 kg/m2 : N = 23 (6,4%)
Il n’y a eu aucune mortalité, aucune complication per opératoire, aucun séjour en
réanimation.
Le recul moyen est de 6,07 ± 3,09 ans, avec 28,77 % de perdu de vue.
3
L’IMC minimum moyen était de 28,3, et lors de la dernière consultation de 32,3Kg/m2.
La perte de poids en % d’IMC était de 23,6%, et en % EWL de 68 % lors de la dernière
consultation. 65% de la population avait un IMC<30 Kg /m2 lors de la dernière consultation.
A distance, on note avec un délai moyen de 4,7 ans les réinterventions suivantes : Ablation
anneau : n = 35 (9,8%), Changement anneau : n= 48 (13,4%) , Repositionnement boitier : n= 9
(2,5%). Les différentes causes d’ablation d’anneau sont résumées dans le tableau suivant. Il
peut y avoir plusieurs causes synchrones d’ablation d’anneau.
N
% population totale
Demande patient
19
5,3%
Glissement
7
1,9%
intolérance
4
1,1%
14
4%
Complications
autres
(Bride, occlusion, péritonite,
ulcère)
En terme d’échec, 28*% des patients avaient un EWL inférieur à 50% et 9,7 % un EWL
inférieur à 25 %. Un tiers des patients ont présenté une reprise de poids de 20% au cours du
suivi.
Comparaison avec les autres procédures.
En terme de perte de poids
Les pertes de poids dans la littérature sont inférieures avec l’AGA qu’avec le BPG. Sur
plus de 7000 patients, Aterburn et al ii retrouvaient une perte moyenne de BMI de 8 pour AGA
et 14, 8 pour le BPG. Dans notre série, la perte de BMI max est de 14 et stabilisée sur le long
terme à 10 Kg/m2.
Une étude récenteiii retrouve des pertes d’excès de poids de 44,6%, 62,5% et 65,1% pour
respectivement l’AGA, la SG et le BPG. Ces résultats sont médiocres pour l’anneau, en deçà
des résultats de notre étude et limités à 5 ans.
4
Une étude plus récente iv portant sur 443 SG retrouvait un EWL de 76,8, 69,7 et 56,1% à
respectivement 1, 3 et 5 ans. On observe donc que la SG s’épuise avec le temps ce qui était
prévisible.
En terme de complications
L’AGA a un taux de complications post opératoires immédiates qui est négligeable,
comparativement au BPG (8% vs 0,5%) v, et à la SG qui a un taux de 2% de fistules gastriques
et de 0,5 % pour les hémorragies pour les équipes expérimentées. La gravité des complications
de la SG est sans commune mesure pour la durée d’hospitalisation, la lourdeur des soins
comparativement avec un glissement d’anneau qui se gère en ambulatoire.
Enfin l’AGA présente un taux de mortalité asymptotiquement proche de 0, alors que la
SG à une mortalité de 0,1%. Cette donnée est non négligeable si on raisonne en terme d’années
de vie gagnées.
A distance, l’AGA a un taux de ré-intervention plus important. On retrouve des chiffres
de 8,9%
3
à 22,9 % vi. Ces chiffres sont à pondérer avec les résultats de notre étude où l’on
retrouve 2 % de glissement, les autres ré-interventions étant à la demande du patient ou pour
une affection intercurrente nécessitant l’ablation de l’anneau.
En terme de management d’équipe
L’AGA nécessite une équipe très organisée pour le suivi. En effet un AGA nécessite des
ajustements (de l‘ordre de 2,5 par anneau dans notre équipe). Les ajustements impliquent
l’accès à un service de radiologie pour être correctement réalisés.
Le BPG nécessite un suivi pour la prescription de vitamines, les recherches de carences.
La SG reste l’intervention idéale pour le chirurgien, car il n’y a pas d’ajustement à prévoir,
pas de risque de carence nutritionnelle. Les conséquences de l’absence d’organisation de suivi
sont donc moindres. `
Au Total
L’obésité étant actuellement reconnue comme une maladie chronique dont les patients
souffriront toute leur vie durant, étant admis qu’aucune intervention ne permet de résoudre
définitivement cette maladie, nous nous inscrivons dans un traitement séquentiel de cette
5
maladie, avec un objectif de rémission pour une échéance la plus longue possible avec un coût
financier et une morbi-mortalité la plus faible possible.
En suivant cette argumentation, largement développée par P O’Brien vii, l’AGA s’impose
en première intention. L’AGA permet sur le long terme une excellente perte de poids au prix
d’une morbidité très faible, d’hospitalisations courtes, de dépenses très faibles dans les équipes
structurées pour cette technique. Lorsque l’AGA s’épuise chez un patient, après avoir bien
étudié l’utilisation faite de cet anneau, nous orientons vers un By pass gastrique. La SG reste
une indication réservée uniquement pour les patients qui ne veulent que cette technique.
Cette attitude thérapeutique implique une organisation efficiente pour le suivi des patients
avec en particulier le réglage de l’anneau.
Références :
1
Anneaux gastrique, résultats à long terme ; Al Samman S, Mémoire DIU de chirurgie de
l’obésité,
1
Comparative effectiveness of laparoscopic adjustable gastric banding vs laparoscopic gastric
bypass, Arterburn D et al, JAMA surg, 2014 dec : 149(12) : 1279-87
1
Effectiveness and Safety of Sleeve gastrectomy, Gastric Bypas, and Adjustable Gastric
Banding in Morbidly obese patients : a multicenter retrospective matched cohort study,
Dogan K et al, Obes Surg, 2015 Jul ;25(7) : 1110-8
1
Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, Inbal Golomb et al,
JAMA Surg, Published online August 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.2202
1
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Nguyen et al, World J Gastroenterol 2013 sep 28 : 19(36) : 6035-6043
1
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banding : a systematic review. ShenX et al, Surg Obes Relat Dis, 2014 Nov 21
1
Controversies in bariatric surgery, O'Brien PE. Br J Surg. 2015 May;102(6):611-8. doi:
10.1002/bjs.9760. Epub 2015 Feb 18. Review.
6
Pourquoi je pose peu d’anneaux
JL Bouillot, K Vychnevskaia, D Moszkowicz, T Poghosyan
Et les équipes de nutrition des hôpitaux A Paré et Pitié Salpétrière (Prs S Czernichow et JM
Oppert)
Université Versailles Saint Quentin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Ambroise
Paré, 92100 Boulogne
Mail : [email protected]
Devant la constante augmentation dans le monde du nombre d’individus touchés par
l’épidémie d’obésité et la prise en charge médicale et diététique souvent décevante, la chirurgie
de l’obésité s’est progressivement développée. Les premières interventions ont été pratiquées
en France au début des années 1990. Le nombre d'actes de "chirurgie bariatrique" pratiqués en
secteur privé et public est passé d'environ 2700 en 1997, à 10 000 en 2000, à plus de 17 400 en
2002 (source: données PMSI). Au cours de l’année 2003, le nombre a diminué, sans doute en
conséquence de l’enquête menée par la CNAMTS en fin 2002. Mais depuis lors, le nombre
d’actes n’a fait qu’augmenter : 11000 en 2004, 21000 en 2009 pour atteindre près de 50000 en
2014. Deux facteurs principaux sont à la base d’une telle diffusion : D’une part l’efficacité de
cette chirurgie avec de très nombreuses publications qui ont permis de lever les réticences de la
communauté scientifique, et d’autre part l’information grandissante du public sur le thème de
l’obésité et de ses traitements via les médias et les réseaux internet. L’intervention qui a promu
auprès du grand public cette chirurgie est indéniablement l’anneau gastrique qui a comme toute
technique ses avantages et inconvénients.
1 : Simplicité technique : faible morbi-mortalité péri-opératoire
Depuis la première description par Belachew en 1994 de la mise en place sous
laparoscopie d’un anneau gastrique ajustable (AGA), sans difficulté opératoire particulière,
cette intervention est considérée comme techniquement simple et sûre. Ceci explique sans doute
une partie de son succès. Le taux de mortalité post-opératoire est extrêmement faible : Il va de
0% comme rapportée dans de nombreuses séries à 0,5% [1-2]. Frering rapportant son
expérience de plus de 10 000 anneaux posés ne signale aucun décès post-opératoire (3).
Chapman et al retrouvent dans une revue de littérature, un taux de mortalité de 0.05% (4). Mais
dans une étude de la littérature rapportée par Gagner, il a été noté une mortalité de 0,51% parmi
9682 patients opérés (5).
7
Cette mortalité est en rapport avec des complications générales (thrombo-emboliques)
et des complications chirurgicales. Parmi celles-ci, signalons la perforation gastrique, parfois
diagnostiquée en per-opératoire et contre-indiquant alors la mise en place de l’anneau ; elle se
révèle souvent en post-opératoire à J1 ou J2, devant un tableau clinique bâtard, différent de ce
qu’il est habituellement. Une telle situation justifie sans retard un second look laparoscopique.
Cette quasi sécurité de la pose d’anneau autorise sa pratique en ambulatoire, d’autant que
la durée opératoire est courte (6). C’est pour certains, l’intervention qu’il convient de réaliser
lorsqu’on débute la chirurgie bariatrique (5)
2 : Adaptabilité du dispositif
Grâce à sa chambre interne, le diamètre intérieur de l’anneau est gonflable à la demande.
Le gonflage de l’anneau se fait quelques semaines après la pose, sous contrôle radiologique.
Cela exige une organisation contraignante, notamment l’implication d’un service de radiologie.
Cette façon de faire permet un ajustement de meilleure qualité que celui pratiqué au coup par
coup en l’absence de radiologie. Quoiqu’il en soit, cet ajustement occasionne de nombreux
réglages dans les 2 premières années, exigeant une disponibilité chronophage du chirurgien
et/ou du radiologue, et ayant certainement contribué à l’abandon de cette technique par de
nombreuses équipes (7).
3 : Réversibilité de la chirurgie.
Toutes les équipes ayant retiré des anneaux signalent une reprise de poids quasi
obligatoire chez tous les patients. De fait, l’ablation de l’anneau est l’équivalent de l’arrêt de
régimes avec immédiatement reprise pondérale. En pratique, l’obésité est une maladie
chronique dont il est bien difficile de guéri et donc le caractère réversible de l’intervention est
tout théorique.
4 : Complications à long terme
Le glissement d’anneau (sleepage) constitue la complication la plus préoccupante, avec une
incidence variant entre 1,6 à 20 % selon les auteurs et la position de l’anneau autour de
l’estomac (8). Il peut survenir rapidement dans les jours suivant l’intervention, mais plus
souvent, ce glissement est lié à une dilatation de la poche gastrique souvent secondaire à une
absence de modification et d’adaptation du comportement alimentaire à la taille de la petite
poche gastrique. On peut rapprocher de cette dilatation de poche la dilatation de l’oesophage,
8
pouvant simuler un méga-oesophage. Cette dilatation requiert dans un premier de temps de
desserrer l’anneau, et à terme de le retirer l’anneau et d’envisager en 1 ou 2 temps opératoires
de réaliser un autre procédé de chirurgie bariatrique.
La paroi de l’estomac peut être érodée par l’anneau qui peut ainsi migrer en intragastrique. On estime ce risque à 1 % par an et par anneau [9]. Le diagnostic est suspecté devant
une reprise pondérale et posé lors d’une fibroscopie qui permet dans certains cas de retirer par
voie endoscopique le dispositif implanté.
Dans l’expérience de Himpens, au cours d’un suivi de patients avec 10 ans de recul
minimum, 39% des patients ont présenté une complication sérieuse (10). Suter a une expérience
similaire. Il rapporte 105 complications tardives sur 317 patients suivis à long terme : 9,5% de
migration intragastrique, 6,3% de glissement et 7,6% de problèmes avec le boitier. Il a ainsi un
taux de réinterventions à distance de 21,7% et chaque année apporte un taux de 3-4% de
nouvelles complications (11).
Le taux d’anneaux en fonction à long terme est très variable d’une série à l’autre : Dans
l’expérience de JM Chevallier portant sur 1000 patients, 69 anneaux ont été enlevés (6,9 %),
915 sont en place dont 50 après un changement ("seconds anneaux"). Il considère que le risque
d’ablation d’anneau sur sept ans est proche de 7 % (12). Mais dans l’expérience de Himpens,
seulement 51% des patients ont encore leur anneau à 10 ans (10). Nous avons-nous même, avec
une expérience plus modeste en gastroplastie, retiré un tiers des anneaux que nous avons été
amenés à poser. Une grand part de ces anneaux retirés l’est du fait d’une complication : Weiss
retrouve sur une série de 382 anneaux placés en six ans, 73 patients ayant eu une complication
dont 20 vont nécessiter l’ablation de l’anneau (13).
A part, les complications liées au boîtier qui sont souvent bénignes : retournement de la
chambre, rupture ou désinsertion de tubulure, infection du boîtier.
Les complications nutritionnelles des gastroplasties se limitent généralement à une
carence martiale (surtout chez les femmes réglées), et plus rarement en folates, si du moins le
suivi est correct et la restriction calorique raisonnable (anneau peu « serré »).
5 : Qualité de vie
Le confort digestif est souvent médiocre : vomissements très fréquents mais souvent
cachés (10 à 60 % des cas dans la littérature), reflux gastro-œsophagien qui est généralement la
première manifestation d’une complication mécanique. Une des conséquences de ces
vomissements répétés est la carence en vitamine B1 qui peut occasionner des troubles
neurologiques irréversibles en l’absence de prise en charge adaptée (14)
9
Le score de confort digestif de l’anneau est très inférieur à celui observé après sleeve ou
BPG. Il en est de même de la qualité de vie, même si on peut considérer globalement qu’un
patient sur 2 est satisfait avec son anneau(15)
6 : Efficacité sur la perte de poids
Dans l’expérience rapportée par Suter de plus de 300 patients opérés d’anneau et suivis
à long terme, on retrouve une perte de l’excès de poids de moins de 50% chez un tiers des
patients à 5 ans et chez 43% à 7 ans. Quatorze pour cent des patients ont perdu avec ce même
recul moins de 25% de PEP. Si on adjoint à ces échecs les patients chez qui le dispositif a du
être retiré, on obtient un taux de succès global de l’anneau de 43% (11). Himpens retrouve une
Perte d’Excès de Poids (PEP) de 48% chez les 36 patients (parmi 70) suivis à long terme et
ayant toujours leur anneau en place (10). Dans l’étude SOS, on note une perte de poids
d’environ 14% à 10 ans après la pose d’anneau 16). Ces chiffres sont en conformité avec ceux
rapportés par les méta-analyses et notamment celle de Buchwald souvent rapportée dans la
littérature (17).
On est loin des excellents résultats rapportés par une des équipes australiennes faisant état
d’un PEP entre 62 et 87% à 2 ans (18)
En pratique, il est habituel d’annoncer au patient la perte moyenne attendue de 25 kg.
Ces résultats discordants sont quelque peu difficiles à expliquer. Il existe cependant
quelques pistes d’explication qui ont été énoncées dans une publication reprenant les
statistiques de la CNAM. Celle-ci a recensé l’ensemble des 1236 patients opérés de chirurgie
bariatrique au cours de 2 mois consécutifs, en Décembre 2002 et Janvier 2003. Parmi ceux-ci,
il y avait 87% d’anneaux, avec un suivi à un an portant sur 946 patients et à 2 ans sur 876
patients (19). Cinq facteurs de succès des anneaux ont ainsi été rapportés :

Age < 4O ans,

IMC < 50 kg/m2 (avec un taux d’échec de l’anneau 5 fois plus important chez les superobèses)

Un certain niveau d’activité chirurgicale (ceci témoigne d’une meilleure prise en charge
des patients et donc d’un meilleur résultat par les équipes entrainées à cette chirurgie)

Le degré d’activité physique, mais ceci n’est pas spécifique à l’anneau et quelque soit
la technique utilisée, un haut degré d’activité physique est un élément essentiel de
réussite de la chirurgie à long terme.
10

Une modification du comportement alimentaire, mais il s’agit là d’un objectif ambitieux
et rarement obtenu.
7 : efficacité sur les comorbidités
Concernant les comorbidités, il existe de nombreuses études randomisées comparant
l’anneau au bypass gastrique. Toutes font état de meilleurs résultats du bypass comparativement
à l’anneau pour le contrôle ou la rémission des comorbidités (20). La méta analyse publiée
récemment fait état de 74% de rémission du diabète après AGA vs 95% après BPG et 85%
après sleeve. L’hypertension artérielle a disparu chez 53% vs 81% après BPG. Par contre on
note un résultat identique (94%) de rémission du syndrôme d’apnée du sommeil après AGA ou
BPG (21).
Au total, quelles indications ?
Il est difficile de trancher en faveur de telle ou telle intervention, en l’absence de
recommandations spécifiques des sociétés savantes, faute de preuves scientifiques
incontournables (22).
On peut seulement lister ici nos orientations :
A qui refuser la pose d’un anneau ? :

Aux super-obèses, car la perte de poids sera insuffisante pour espérer obtenir une
amélioration importante de la qualité de vie et une régression des comorbidités.

Aux patients avec complications métaboliques de l’obésité, car le contrôle du
diabète avec cette intervention est nettement inférieur à celui obtenu avec une sleeve
ou un BPG.

Aux patients âgés de plus de 60 ans. Il convient en effet de proposer une intervention
d’emblée efficace, et il n’y aura probablement pas de 2 ème opportunité de réaliser
une chirurgie bariatrique ; le concept de chirurgie itérative ne s’applique gère pour
cette tranche d’âge.
A qui proposer la pose d’un anneau ?

Aux patients jeunes, adolescents notamment, car il peut sembler difficile de proposer
une intervention mutilante de type sleeve à des adolescents dont on ignore le devenir.
De même, la mauvaise compliance des jeunes aux recommandations médicamenteuses
vitaminiques peut limiter les indications du bypass (notamment en cas d’obésité
11
modérée peu compliquée). Mais nous réalisons des BPG en cas d’obésité sévère (seules
indications que nous retenons) chez l’adolescent (23).
Concernant l'anneau, O'Brien a rapporté les résultats d'une étude comparant
anneau vs traitement médical dans un groupe de 50 adolescents âgés de moins de 18
ans et suivis pendant 2 ans. Les résultats après chirurgie étaient meilleurs que ceux
observés après prise en charge médicale (24).

Aux patients refusant toute autre intervention (sleeve ou bypass), malgré une
information objective et détaillée des
avantages et inconvénients des différentes
techniques (rappelons que ce devoir d’information claire et compréhensible dispensée
aux patients est une obligation légale qui s’impose à tous les chirurgiens).

Aux patients avec hyperphagie prandiale, car la taille de la petite poche gastrique et le
diamètre restreint de passage du bol alimentaire est un bon frein à la prise alimentaire,
sous réserve d’une compliance des patients à ce changement de mode alimentaire (et
l’on sait la fréquence de contournement du frein alimentaire grâce à l’absorption
d’aliments mixés ou liquides à riche densité calorique)
Pour notre part, nous ne retenons qu’exceptionnellement d’indication à la gastroplastie. Qui
plus est, quand bien même les patients seraient enclins à choisir cette technique, les discussions
entre patients (déjà opérés et futurs opérés) refroidissent les ardeurs des candidats à l’anneau.
En effet, lors de ces échanges, tous les patients ayant eu la conversion d’un anneau en une autre
intervention regrettent de ne pas avoir choisi d’emblée une intervention plus efficace. Ils
signalent tous une qualité de vie bien meilleure après la conversion de leur anneau en sleeve ou
bypass.
Aussi, si en 2000, nous réalisions chez nos patients candidats à une chirurgie bariatrique
100% de gastroplastie par anneau, ce pourcentage n’était plus que de 15% en 2005 et a oscillé
entre 1 et 3% au cours des 5 dernières années.
Conclusion :
Il est difficile d’avoir des certitudes en matière de choix du type d’intervention
bariatrique à proposer aux patients. Chaque intervention a ses avantages et ses inconvénients
(25). Certains, dont nous sommes, au vu du taux de complications et d’échec à moyen et long
terme, de la qualité de vie souvent médiocre des patients, optent pour une chirurgie plus
agressive d’emblée. D’autres équipes privilégient le concept de chirurgie bariatrique itérative.
En effet, l’efficacité de toutes les techniques tend à diminuer avec le temps et ils pensent donc
12
qu’il ne faut pas proposer d’emblée la chirurgie la plus efficace (BPG notamment) car alors on
ne disposera que de peu de solutions en cas de reprise pondérale à long terme. Alors qu’en cas
d’échec initial ou secondaire d’un anneau, il sera toujours possible de proposer une sleeve ou
un BPG et ce sans surcroit de morbi-mortalité péri-opératoire (26). Cette stratégie de chirurgie
itérative éventuelle permet ainsi de proposer aux patients des solutions étalées dans le temps,
espérant ainsi répondre à la difficulté de contrôle de l’obésité, maladie chronique dont il semble
bien difficile de guérir….
Références
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14
21: Chang SH et al. The Effectiveness and Risks of Bariatric Surgery An Updated
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22 : HAS. Haute Autorité de Santé. « Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte
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23 : Basdevant A, Ciangura C, Tounian P, Bouillot JL. Chirurgie bariatrique chez
l'adolescent. : In Traité de médecine et chirurgie de l'obésité ;ed Lavoisier Paris 2011 pp 659662.
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25: Bouillot JL. Choix d’une technique. : In Traité de médecine et chirurgie de l'obésité
;ed Lavoisier Paris 2011 pp550-555.
26 : Thereaux J, Veyrie N, Barsamian C, Corigliano N, Beauchet A, Poitou C, Oppert
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Gastric Bypass for Failed Gastric Banding. JAMA Surg. 2014;149:780-6.
15
Critères de choix pour la Sleeve
1- Critères factuels vus par un "Sleevo"phile
D.Nocca. CHU Montpellier. Centre Spécialisé Obésité Languedoc Roussillon.
La gastrectomie longitudinale (Sleeve) fut décrite par Marceau et Hess dans le cadre de
la réalisation de la technique d’Inversion Duodénale avec dérivation bilio-pancréatique
(Duodenal Switch) non pas pour ajouter une partie restrictive à cette procédure basée sur un
phénomène majeur de malabsorption alimentaire, mais bien pour diminuer le risque d’ulcères
anastomotiques. Cependant, certaines équipes américaines, pour diminuer les complications
post-opératoires précoces chez les patients mégaobèses (>60kg/m²), ont proposé de réaliser ces
opérations en deux temps. Le premier temps consistant en la réalisation d’une gastrectomie en
manchon, le deuxième (6 à 12 mois plus tard), en un LDS ou un LGBP. Les résultats
intéressants, de la technique de gastrectomie isolée à court et moyen terme, sont à l'origine de
la reconnaissance récente de cette opération comme procédure à part entière (HAS 2008 et
2009) C'est donc l'opération la plus "jeune" ce qui explique que peu d’études à long terme ont
été à ce jour publiées. Elle est cependant la technique la plus pratiquée en France en 2014
(27500 cas données PMSI) en raison d'un rapport bénéfice-risque jugé très intéressant par les
équipes pluridisciplinaires et par les patients.
La LSG est une procédure restrictive qui agit en réduisant la capacité gastrique d'environ
2/3 et de ce fait le volume du bol alimentaire ingéré par apparition d’une sensation
PHYSIOLOGIQUE de rassasiement précoce. Les meilleurs candidats semblent donc être les
patients essentiellement hyperphages. De plus, la LSG provoque aussi une action hormonale
supplémentaire comparativement à la technique de l’anneau par diminution du taux de ghrelin
en phase post-opératoire, ainsi qu'une élévation des taux de PYY et GLP1 à l'origine d'effets
intéressants sur le traitement du diabète de type 2.
Efficacité sur perte pondérale:
La technique de LSG a énormément évoluée depuis sa description sous laparotomie lors
de la réalisation d'un DS. En effet, le manchon gastrique est devenu beaucoup plus étroit depuis
la réalisation de LSG isolé pour diminuer le risque de dilatation de l'estomac à long terme. Une
16
dissection postérieure importante du fundus gastrique est devenue incontournable pour réséquer
une partie la plus large possible du fundus.
L'analyse à long terme (5 ans) de la littérature récente sur le sujet (Tableau N° 1) retrouve
des PEP variant de 46 à 68%. L'analyse de ces résultats doit bien évidemment souligner les
faibles effectifs étudiés, même si l’expérience de notre équipe du CHU Montpellier (article en
reviewing) commence à être importante. De plus, lors de la diffusion de la LSG, la majorité des
chirurgiens préféraient proposer cette opération pour des patients mégaobèses, pour lesquels la
chirurgie bariatrique présente ces résultats les moins bons. L’efficacité de la sleeve a été
soulignée chez les jeunes (18-25 ans) avec des résultats supérieurs à moyen terme que dans les
autres catégories d’âge (>70%).
Le faible taux de morbidité :
La complexité technique de la gastrectomie en manchon est moindre que celle du LGBP.
De ce fait, la morbidité de cette procédure est en général faible même si certaines complications
décrites dans la littérature peuvent être graves. La mortalité opératoire est évaluée à 0,1% dans
la littérature et dans notre expérience de 2000 cas (embolie pulmonaire et infarctus myocarde)
Cependant, la réalisation de la gastrectomie en manchon sous laparoscopie nécessite une
expertise en chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique. La fistule sur la ligne
d’agrafage (2%) est la complication post-opératoire majeure qui peut être à l’origine d’une
reprise opératoire et d’un allongement important du temps d’hospitalisation. Cette complication
doit être dépistée très rapidement sur les signes cliniques classiques (tachycardie, fièvre,
douleurs abdominales ou épaule gauche, dyspnée) Une ré-exploration chirurgicale est la règle
devant tout doute diagnostic. La sténose gastrique gastrique est rare (<1%) si les règles de
prévention techniques sont respectées (mobilisation du tube de calibrage avant chaque
agrafage)
Les complications hémorragiques varient de 0 à 5% suivant les études. Les renforcements
de lignes d’agrafes bien qu’onéreux semblent diminuer cette complication de manière
significative.
La morbidité post-opératoire à long terme, et notamment le taux de réintervention sont
très faibles comparativement aux autres techniques bariatriques ce qui est un des avantages
majeurs de la LSG notamment en cas de perte de vue de patients. Le reflux gastro-oesophagien
est la complication principale (15 à 35%) Le traitement par Inhibiteur de la Pompe à Protons
17
est le plus souvent efficace sur les symptômes des patients. Dans de rares cas, une conversion
en GBP est nécessaire.
Les carences nutritionnelles sont à dépister par un suivi pluridisciplinaire régulier, mais
sont bien moins fréquentes qu’après GBP ou DBP. Aucune supplémentation vitaminique n’est
d’ailleurs systématique.
La qualité de vie :
Comme l’a démontré notre étude, la qualité de vie est rapidement améliorée après la
Sleeve. Il faut de plus souligner que la majorité des patients ayant bénéficié d’une conversion
de gastroplastie par anneau en Sleeve, note une qualité de vie alimentaire, tant sur la diversité
alimentaire que sur l’absence de régurgitation. Ceci explique l’engouement actuel pour cette
technique (même si aucune preuve factuelle n’est disponible sur le sujet…)
Conclusion.
La gastrectomie en manchon semble être d’après les premières données de la littérature,
une technique efficace à long terme sur la perte pondérale des patients, quelque soit leur IMC
préopératoire. Elle est la technique la plus pratiquée en France à l'heure actuelle. La morbidité
de cette intervention (nécessitant une réintervention) notamment à long terme est faible
comparativement à la technique de l’anneau, de la gastroplastie verticale calibrée ou des court
circuits gastro-intestinaux. Même si la technique opératoire est moins complexe que celle du
court circuit gastrique, quelques points techniques sont importants à respecter pour éviter
certaines complications post-opératoires (fistule, sténose gastrique) et surtout permettre une
efficacité maximale en termes de perte pondérale stable dans le temps.
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17. New CT Scan Classification of Leak After Sleeve Gastrectomy. Nedelcu M, Skalli M,
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Nocca D, Prager G, Pomp A, Ramos AC, Rosenthal RJ, Shah S, Vix M, Wittgrove A,
Zundel N. Surg Obes Relat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):8-19. Epub 2011 Nov 10.
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E.Renard, J.Bringer, JM.Fabre ,D.Nocca. Obes Surg. 2011 Feb 6.
20
CONTRE LA SLEEVE ?
On ne peut pas être contre une intervention qui est reconnue. On peut cependant regretter qu'elle
soit trop diffusée , avec des indications critiquables.
A. La Sleeve gastrectomy a une indication reconnue : le deux –temps chez le
superobèse
Pourquoi ?
1.Parce que le bypass en un temps chez le superobèse a une forte morbi-mortalité. IMC
> 65, morbidité = 38% (1)
2. La SG première réduit ce risque avant bypass (GBP) (2) et avant Duodenal Switch
(DS) (3)
B. La sleeve ne doit pas être systematiquement proposée à la place de l'anneau
gastrique
Il existe des facteurs prédictifs de succès de l'anneau gastrique (4): age < 40 ans, IMC <
50, patients acceptant de modifier ses habitudes alimentaires et de reprendre une activité
physique, opéré par une équipe faisant plus de deux chirurgies bariatriques par semaine.
C.La morbimortalité de la SG n'est pas nulle
La SG pose trois problèmes : les fistules, le reflux et la reprise de poids .
C1. Les Fistules après SG
Le taux est variable : entre 1 et 7 %(5).
Deux causes ont été évoquées pour ces fistules : ischémie et/ou hyperpression
intragastrique.
Ceux qui évoquent la cause ischémique se basent sur des travaux anatomiques ( ) et
pensent que les fistules disparaissent avec l'expérience. Ceux qui pensent qu'il s'agit d'une
hyperpression intragastrique en amont d'un pylore (normalement fermé) considèrent que cette
pression élevée explique non seulement les fistules mais aussi la difficulté pour les fermer, la
fréquence du RGO post-SG et les reprises de poids par dilatation du tube.
21
Cette hyperpression explique pourquoi ces fistules sont plus fréquentes qu'après GBP et
comme elles sont difficiles à fermer , avec le danger à long terme des fistules chroniques :
gastro-cutanées , gastropleurales ou bronchiques , décès par pyléphlébite largement
documentées. Ces fistules ont d'ailleurs conduit à la création d'un nouveau métier : endoscopiste
interventionnel avec ses nouveaux outils ( endoprothèses, clips, "queues de cochon "…)
C2. Le reflux après SG
Plusieurs travaux ont rapportés une augmentation du RGO après SG, en particulier un
travail publié recemment dans SOARD comparant la SG au Minibypass avec manométrie et Ph
métrie à un an . Les trois paramètres étudiés ( pression intragastrique, gradient oesogstrique,
nombre de reflux) augmentent après SG alors qu'ils diminuent après Minibypass (6).
Les résultats de la SG à long terme sont mal connus et controversés
La suppression de la secrétion de ghreline n'a qu'un effet temporaire (7)
La calibration du tube est essentielle : enlever plus de 500 cc (8)
43 % des patients ne sont pas satisfaits 4 à 6 ans après SG ( plus de 20 % de RGO)
26% ont du avoir un DS complementaire (9)
Résultats de R Weiner sur 937 SG (10):
17 fistules ( mortalité = 0.4%),15% de RGO , 106 réinterventions pour reprise de poids , RGO
sévère , sténose. Les re-sleeve expliquent la dilatation de l'estomac restant…
Pourquoi cette reprise de poids ?
Erreur technique ou Dilatation secondaire ? On peut regretter que les chirurgiens ne fassent pas
sytématiquement un transit opaque immédiatemnt après la SG…
Conclusion
La SG béneficie actuellement du même enthousiasme exagéré que l'anneau il y a 15 ans. Pour
le chirurgien il semble avoir deux avantages :
-
Couper un estomac est facile avec les agrafeuses modernes
-
Ce qui permet à certains chirurgiens de commencer à faire de la chirurgie bariatrique
par cette opération, voire même de ne faire que cela
22
-
En pensant souvent ne pas avoir besoin de préparer, ni de suivre les patients (
inconvenient de l'anneau et du GBP)
En réalité réduire la taille de l'estomac en amont d'un pylore fonctionnel (donc fermé le plus
souvent) augmente la pression dans l'estomac d'où
-
Le risque de fistule , certes rares mais plus fréquentes qu'après bypass et plus difficiles
à guérir
-
Le risque de RGO de novo
-
Ou la reprise de poids par dilatation du tube .
Ce qui prouve que la SG est bien faite pour ce pourquoi elle a été créée : être le premier
temps d'un bypass quand celui-ci n'est pas réalisable ( 300 kg) . Si le GBP est possible pourquoi
ne pas le faire d'emblée ?
Il y aurait peut-être deux situations où la SG rend un service certain :
-
Nécessité de garder l'estomac sous surveillance : eradication HP impossible ou
métaplasie intestinale
-
Patient d'un pays où les compléments vitaminiques ne sont pas facilement disponibles.
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the super-superobese patient. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M ,Pomp A Obes Surg
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23
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http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2015.03.011
7.( Karamanakos SN Ann Surg 2008;247:401-7.)
8. ( Weiner R Obes Surg 2007;17:1297-1305.)
9. J Himpens Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg
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10. Failure of laparoscopic SG – further procedure? R Weiner Obes Facts 2011;4:42-6.
24
Critères factuels pour le choix du bypass sur anse en Y en chirurgie bariatrique.
Iannelli Antonio, MD, PhD 1,2,3.
(1)
Digestive Unit, Archet 2 Hospital, University Hospital of Nice, F-06202, Nice, France
(2)
Interm, U1065, Team 8 “Hepatic complications of obesity”, F-06204, Nice, France
(3)
University of Nice Sophia-Antipolis, F¬06107, Nice, France
Antonio Iannelli, MD, PhD, Service de Chirurgie Digestive et Centre de Transplantation
Hépatique, Hôpital Archet 2, 151 Route Saint Antoine de Ginestière, BP 3079, Nice
Cedex3, France.
E-mail: [email protected]
La chirurgie bariatrique a connu récemment un véritable essor en raison de l’épidémie de
l’obésité dans le monde et de l’application des techniques de chirurgie mininvasive.
Actuellement trois sont les opérations bariatriques les plus pratiqué en France et dans le
monde : l’anneau gastrique (AG), le bypass gastrique sur anse en Y (RYGBP) et la sleeve
gastrectomie (SG). L’évolution de ces trois opérations en France montre que l’AG est de moins
en moins pratiqué tandis que la SG a connu une augmentation exponentielle avec plus de 25000
procédures réalisée en 2014 sur environ 45000 (1). La SG offre des nombreux avantages par
rapport au RYGBP car il s’agit d’une opération plus simple sur le plan technique, limitée à
l’estomac, sans anastomose digestive, sans interruption de la continuité digestive permettant
ainsi l’exploration endoscopique de tout le tube digestif. En outre, l’absence de court circuit
intestinal limite le risque de carence ainsi que le risque de dumping syndrome et pullulation
intestinale (2) Malgré ces avantages évidents l’augmentation exponentielle du nombre de SG
s’est fait sans très rapidement avant que la médicine factuelle puisse apporter la preuve de son
efficacité par rapport aux autres techniques.
Le but de cette mise au point est de revoir l’évidence scientifique factuelle concernant les
principaux critères sur lesquels appuyer le choix d’un RYGBP par rapport aux autres
techniques. Seules les métanalyses ont été prises en compte dans ce travail.
25
LRYGP vs SG. Poids, T2D, Syndrome Métabolique. Metanalyse d’Etudes
Randomisées Contrôlées. (3)
Une metanalyse récente limitée aux études randomisées contrôlées a comparé le RYGBP
et la SG par rapport à la rémission du diabète de type 2, de la dyslipidémie et la perte de poids.
Cette metanalyse a inclus 5 études randomisées contrôlées entre 1966 et novembre 2012 avec
196 patients dans le bras RYGBP et 200 dans le bras SG. Le RYGBP permet d’obtenir un taux
plus élevé de rémission du diabète de type 2, une perte de poids plus importante, des taux plus
bas de LDL, cholestérol, triglycérides, insulinémie et HOMA par rapport à la SG. Par contre
les patients opérés d’un RYGBP ont un taux de complication postopératoire plus élevé. La
conclusion de cette métanalyse indique que le RYGBP est plus efficace que la SG pour le
traitement du diabète de type 2 et du syndrome métabolique mais s’associe à un risque plus
élevé de complications postopératoires.
Facteurs prédictifs de la rémission du DT2 chez les patients obèses (BMI 30-35 et >
35) (RYGBP, SG, AG, DBP) (4)
Cette métanalyse a analysé les études randomisées contrôlées, les études contrôlées et
les études de cohorte de plus de 10 patients par bras publiées entre 1980 et juin 2013.
94 études ont été considérées incluant 94579 patients opérés dont 4944 avec un DT2. La
métanalyse a montré que pour les patients avec BMI < 35 le taux de rémission du DT2 était de
72% [95% CI, 65–80] et pour les patients avec BMI > 35 71% (95% CI, 65–77). En ce qui
concerne les procédures chirurgicales la rémission du DT2 était de 89% (95% CI, 83–94) pour
la diversion biliopancréatique, 77% (95% CI, 72–82) pour le RYGBP, 62% (95% CI, 46– 79)
pour l’AG, et 60% (95% CI, 51–70) pour la SG. Le seul facteur prédictif de diminution de
l’HBA1c était le tour de taille avant la chirurgie (plus la valeur du tour de taille est bas avant la
chirurgie plus le taux de résolution du DT2 est élevé).
Le point le plus important de cette métanalyse est le fait que le taux de résolution du DT2
n’est pas liés au BMI initial mais au tour de taille qui est le seul facteur prédictif des résultats
métaboliques de la chirurgie bariatrique probablement à travers un biais de sélection des
patients moins obèse que souvent ont un DT2 plus grave.
Dans le choix d’une opération bariatrique il faut tenir compte de deux facteurs : 1) la perte
de poids pour laquelle le BMI ou le poids préopératoire sont prédictifs des résultats et 2) des
26
effets métaboliques qui sont indépendants du BMI et dépendent de la gravité du DT2 (HbA1c).
Le BMI est donc un mauvais index pour le choix d’une opération à visée métabolique.
LRYGP vs SG. Poids, Morbi-Mortalité, Comorbidités. Métanalyse d’Etudes
Randomisées et Non-Randomisées. (5)
Li et al ont réalisé une métanalyse incluant toutes les études comparatives entre RYGBP
et SG jusqu’à aout 2013. Trente-six études ont été incluses toutes réalisées après 2008 avec
6526 patients (3874 dans le bras RYGBP et 2652 dans le bras SG). La perte d’excès pondéral
en % (EWL%), rapportée dans 7 études seulement, était supérieure dans le bras RYGBP vs SG
sans que cette différence atteigne la significativité statistique (WMD = 5.70, 95% CI, � 1.22 to
12.63, P = 0.11) (Hétérogénéité entre les études (I2 = 88%, P < 0.00001). En ce qui concerne
la résolution des comorbidités liées à l’obésité le RYGBP permet un taux de résolution du DT2,
de l’HTA, de l’hypercholestérolémie, du RGO et des complications ostéoarticulaires
significativement plus important que la SG.
Deux études rapportant le temps opératoire montraient que ceci est significativement plus
court pour la SG (WMD = 43.28, 95% CI, 14.09 to 72.48, P = 0.004). Hétérogénéité entre les
études (I2=91%, P = 0.0009).
Treize études rapportant le taux de complications postopératoires montraient que le
RYGBP s’associe à un taux significativement plus important de complications postopératoires
(19.86% vs. 9.67%, OR = 1.96, 95% CI, 1.26 to 3.04, P = 0.003). Hétérogénéité entre les études
(I2 = 65%, P = 0.0007). De même le taux de réintervention était plus élevé dans le bras RYGBP
(4.09% vs. 1.69%, OR = 2.22, 95% CI, 1.37 to 3.60, P = 0.001).
LRYGP vs SG. Morbi-Mortalité
Métanalyse d’Etudes Randomisées et Non-Randomisées sur RYGBP et SG. (6)
Cette métanalyse a analysé 28 études portant sur le RYGBP (10906 patients) et 33 études
sur la SG (4816 patients) publiées entre 2000 et 2012. Le taux de fistule après RYGBP vs SG
était de 1,9% (N = 206) vs 2,3% (N = 110) (P=0.077). La mortalité était de 0.4% vs 0.2% pour
le RYGBP vs la SG (P=110).
Chirurgie bariatrique chez l’adulte Cochrane (12/11/2013) (7)
27
Cette review de la Cochrane a pris en compte toutes les études randomisées contrôlées
jusqu’à novembre 2013 avec un suivi minimum de 12 mois.
RYGBP vs AG
Trois études randomisées contrôlées ont comparé le RYGBP et l’AG et ont montré que
le premier permet une perte de poids significativement plus important et que cette différence
reste significative à 5 ans. La durée d’hospitalisation était significativement plus longue pour
le RYGBP et une étude a montré un taux de complications majeures tardives significativement
plus important pour le RYGBP. Une autre étude a montré un taux d’ablation de l’anneau très
important.
RYGBP vs SG
Sept études ont été incluses comparant RYGBP et SG. Malgré les deux procédures ont
montré leur efficacité sur la perte de poids les études en question ne fournissent pas de
conclusion fiable sur quelle procédure est la plus efficace sur la perte de poids (pas de différence
significative des deux procédure sur la perte de poids). Toutes les études avait un risque de biais
important lié au nombre limité d’effectifs, durée courte du suivi et d’autres biais
méthodologiques.
Une seule étude (8) rapportant les effets des deux procédures sur la qualité de vie a montré
des résultats équivalents à un an de suivi. Un seul décès a été rapporté dans les 4 études
rapportant la mortalité (RYGBP). L’évolution des comorbidités été comparable pour les deux
procédures à l’exception du RGO qui s’améliorait significativement plus après le RYGBP.
RYGBP vs BPD DS
Deux études ont démontré que la BPD avec DS donnait une perte de poids
significativement plus importante pour le BPD-DS pour les patients superobèses. Une étude a
montré une amélioration plus importante de du DT2 (HbA1c). La BPD-DS était aussi associée
à un risque plus élevé de complication postopératoires et une qualité de vie significativement
moindre par rapport au RYGBP.
Les adolescents. (9)
Les résultats de la chirurgie bariatrique des adolescents sont superposables aux résultats
que l’on peut obtenir chez les adultes et que le choix des procédures doit se faire en considérant
28
les risques opératoires ainsi que les avantages attendus. Le choix de la procédure doit être fait
au sein d’une équipe multidisciplinaire entrainée dans des centres de référence et dans le cadre
d’études prospectives.
Craniopharyngiome (10)
Cette métanalyse portant sur 21 cas d’obésité hypothalamique montre que le RYGBP est
l’opération que permet d’obtenir la perte de poids la plus significative à 1 an de suivi. Le nombre
très limité de patients et la durée du suivi très courte rendent ces données peu importantes en
pratique clinique courante.
Vitamine B12, Fer, anémie (11)
Cette métanalyse incluant 9 études qui comparent le RYGBP et la SG montre que la SG
expose le patient à un risque significativement moindre de développer une carence en vitamine
B12. Cette différence n’est plus significative chez les patients qui prennent la vitamine B12 et
fer en plus des compléments vitaminiques.
Commentaires
L’analyse de résultats des métanalyses comparant les RYGBP aux autres procédures
bariatriques, AG et SG, montre que le RYGBP est une procédure métabolique plus efficace que
les autres et que ses effets sur la perte de poids sont comparable à ceux qui sont obtenus avec
la SG. Une autre donnée intéressante concerne le RGO. Le RYGBP est plus efficace que la SG
et l’AG et reste l’opération de choix pour l’obèse morbide avec RGO. Le RYGBP a aussi un
taux de complications postopératoire plus important que l’AG mais le taux de mortalité et de
complications grave est comparable entre RYGBP et SG. En ce qui concerne les carences la
seule métanalyse disponible montre que le RYGBP s’associe à un risque de carence en B12 fer
et anémie qui est significativement plus important que la SG. Enfin les peu de données sur les
adolescents montrent que les résultats sont similaires à ceux qui sont obtenus avec les adultes.
Pour les obésités graves hypothalamiques il y a très peu de résultats avec un suivi très court
avec des résultats encourageant à un an.
Comment poser l’indication de RYGBP par rapport aux autres procédures sur des critères
factuels ?
Le premier point concerne le type d’indication : bariatrique ou métabolique. La plus part
des données de la littérature indique que le court circuit a un effet anti-métabolique et que cet
29
effet est d’autant plus important que le court circuit est distal. Pour les patients diabétiques avec
ou sans un syndrome métabolique le RYGBP permet d’obtenir des meilleurs résultats en terme
rémission des troubles métaboliques. Cependant il s’agit d’une intervention plus difficile avec
une durée opératoire plus longue et un risque de carence plus important. Une donnée très
intéressante est fournie par la métanalyse de Panunzi et al (4) qui démontre que le tour de taille
est inversement corrélé avec le taux de rémission du DT2. En effets les auteurs émettent
l’hypothèse que cette association est le résultat d’un biais du au fait qu’on propose la chirurgie
bariatrique aux malades moins obèses que quand leur diabète est plus grave (HbA1c plus élevée
et plus susceptible de grandes variations). Leur conclusion est de moduler l’indication
chirurgicale et le type de chirurgie (bariatrique vs métabolique) en fonction de la gravité des
troubles métaboliques et du risque opératoire pour chaque patient.
En présence d’un RGO prouvé (endoscopie, Ph métrie) le RYGBP permet d’obtenir les
meilleurs résultats en terme de rémission des symptômes par rapport aux autres opérations et
en particulier la SG.
Ces données factuelles ont beaucoup de biais à commencer par la durée du suivi qui se
limite à 3 ans pour la plus part des études et arrive très rarement à 5 ans. Hors il s’avère que la
chirurgie itérative est une option de plus en plus fréquente avec l’amélioration des techniques
opératoires et le suivi des patients. La SG offre la possibilité de réaliser un deuxième temps
opératoire aux patients qui s’adaptent au montage chirurgical et/ou développent une
complication spécifique (RGO) et/ou récidivent les comorbidités métaboliques après une
rémission initiale. La SG offre aussi la possibilité de réaliser la chirurgie en deux temps pour
les patients à risque plus élevé de complications postopératoires.
En conclusion, le RYGBP est une opération plus efficace sur les troubles métaboliques et
sur le RGO par rapport aux autres opérations couramment pratiquées. La perte de poids après
un RYGBP à moyen terme n’est pas significativement plus importante de celle que l’on peut
obtenir avec une SG. L’indication doit être donc modulée en fonction du risque opératoire, des
comorbiditées métaboliques, de la présence d’un RGO, des antécendents bariatriques de chaque
patient.
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