bulletin adhesion - Comité Régional des Pêches Maritimes et des
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bulletin adhesion - Comité Régional des Pêches Maritimes et des
CAISSE DE GARANTIE CONTRE LES AVARIES ET LES INTEMPERIES DES MARINS PECHEURS DE LA MANCHE Quai Ouest 50400 GRANVILLE - Tél. 06.80.68.28.04 Mail :[email protected] Nom……………………………………………………………………. Prénom………………………………………………………………… Adresse complète………………………………………………………………………………………………………………………………… Ville……………………………………………………………………… Code postal………………………………………………………….. Date de naissance : ……………………………………………… Numéro d’identification marin : …………………………………………….. Quartier : …………………………………………. (sur le fascicule) (1 ère année de service – lettre – 4 chiffres) Catégorie : …………………………………………………………. Pêche que vous pratiquez : pêche côtière petite pêche pêche au large (cochez la case correspondante) Lieu d’activité : ……………………………………………………………………………………………………………. N° téléphone Fixe : …………………………………………. N° téléphone portable : ……………………………………….... Adresse mail : ………………………………………………………………………………………… L’adhésion se fait par trimestre civil entier, je demande à faire partie de la caisse intempéries de la Manche à compter du : 1er janvier 1er avril 1er juillet 1er octobre (cochez la case correspondante) Avec pour option de garantie pour l’année : 20 jours 30 jours 40 jours (cochez la case correspondante) J’opte pour le règlement : Mensuel Trimestriel Chèque Prélèvement (cochez la case correspondante) Par : (cochez la case correspondante) Si j’opte pour le prélèvement, je veux être prélevé le : 11 17 20 de chaque mois (cochez la case correspondante) J’autorise le Centre Administratif des Affaires Maritimes (C.A.A.M.) à communiquer au Comité National des Pêches Maritimes et Elevages Marins (C.N.P.M.E.M.) et à la Caisse de Garantie, les données relatives à des services en vue des traitements automatisés nécessaires à la mise en œuvre du dispositif de garantie contre les intempéries et les avaries arrêté par le C.N.P.M.E.M.. Je reconnais avoir été informé que je dispose, auprès du quartier des Affaires Maritimes où j’ai été identifié, d’un droit d’accès et de rectification des données me concernant et figurant au fichier central des services des marins. Fait à ……………………………………………………………. Le ………………………………………………………………… Signature