N°8 Céphalées chroniques quotidiennes

n
°8
Mai
Le médecin
généraliste
et la douleur
2004
Lettre éditée par
É d i t o
Le médecin
généraliste
et les céphalées
essentielles
l’Institut UPSA de la Douleur
L
e médecin généraliste a un rôle irremplaçable dans le dépistage et la reconnaissance des céphalées
essentielles. Bien sûr, il est quotidiennement confronté à des demandes d’avis diagnostiques ou
thérapeutiques. C’est souvent à l’occasion d’un autre motif de consultation que le malade ajoute
“au fait, Docteur, je voulais aussi vous demander pour mon mal de tête…”, comme si la céphalée n’est pas
une plainte suffisante pour consulter.
Ce que nous suggérons, c’est une attitude plus systématique de dépistage. Dans les formations continues,
un exercice - qui interpelle - est de faire poser systématiquement la question “avez-vous mal à la tête ?”
un jour donné. Du fait de la prévalence, il n’est pas rare que le médecin généraliste découvre parmi
les malades, qu’il pense connaître, des céphalalgiques ignorés. Rappelons que la migraine concerne 12 %
de la population générale, les céphalées de tension épisodiques 66 % et chroniques 3 %. Il découvre aussi
les incertitudes de compréhension du diagnostic, les croyances erronées, le déficit d’éducation vis-à-vis
des traitements et notamment vis-à-vis des médicaments utilisés… On le sait, les céphalées sont rarement
un motif de consultation. Selon certaines études, au cours des six derniers mois, seul 2 % des patients
consultent spécifiquement pour leur migraine, 57 % en ont parlé au décours d’une consultation et 43 %
d’entre eux pensent: “la migraine, on n’y peut rien”. Un tiers des migraineux ont l’impression de ne pas
être pris au sérieux par leur médecin.
Parmi toutes les céphalées essentielles, les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont certainement
celles qu’il faut savoir dépister avec encore plus d’attention du fait de leur retentissement sur la qualité
de vie et des difficultés de prise en charge dans les formes anciennes, détectées tardivement, après
des années d’évolution. Un suivi attentif des patients souffrant de céphalées intermittentes est sans doute
la meilleure façon de prévenir l’installation de CCQ. L’utilisation d’un agenda aide à détecter la
transformation en CCQ en suivant la réponse aux traitements de la crise et de fond, aidant à repérer les
facteurs déclenchants des crises. La transformation de la céphalée intermittente en céphalée quotidienne
est souvent associée à un abus médicamenteux et/ou à un contexte psychologique anxio-dépressif
qu’il faut explorer systématiquement. L’éducation du malade doit donc inclure le risque d’abus
médicamenteux et les possibilités de transformation en CCQ. Une fois installée, la CCQ met en échec
les traitements habituellement efficaces et réclame un sevrage des traitements de crise qui peut se réaliser
en ambulatoire ou en hospitalisation.
Dr François BOUREAU
Dossier
Céphalées chroniques quotidiennes
Dr Michel Lantéri-Minet, Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur, CHU de Nice
Une céphalée chronique quotidienne
(CCQ) correspond à une céphalée
quasi-permanente voire permanente. Sur le plan nosographique, sa
définition, et donc son diagnostic,
repose sur la présence d’une
céphalée au moins quinze jours par
mois. Dans la grande majorité des
cas, la CCQ résulte de l’évolution
d’une céphalée initialement épisodique, céphalée de tension ou plus
souvent migraine, sous l’influence
de différents facteurs dont le
principal est l’abus médicamenteux.
Longtemps considérée comme
l’apanage des consultations spécialisées, c’est en fait une entité très
fréquente puisque sa prévalence
a été récemment estimée à 3 %
dans la population française âgée
de plus de quinze ans. Ne serait-ce
Le médecin généraliste
et la douleur
que du fait de cette prévalence, elle
constitue un véritable problème de
santé publique et ce d’autant que
son retentissement sur les plans
individuel et sociétal est majeur.
Face à un patient souffrant de CCQ,
l’omnipraticien doit conduire trois
démarches successives : diagnostique, évaluative et thérapeutique.
◗ Démarche
diagnostique
Par définition, le diagnostic de CCQ
peut être posé dès lors qu’un patient
se plaint d’une céphalée présente
au moins quinze jours par mois.
Dans une telle situation, il convient,
dans un premier temps, d’écarter
une céphalée chronique quotidienne secondaire non médicamenteuse qui peut être d’origine
neurologique (comme celles d’un
hématome sous-dural, d’une hypertension intracrânienne idiopathique
ou d’une hypotension cérébrale) ou
systémique (comme celle d’une
maladie de Horton). Ce diagnostic
repose avant tout sur la clinique
sans négliger l’apport des examens
complémentaires, d’autant plus que
la CCQ se présente dans des
contextes que l’on peut considérer
comme de véritables “drapeaux
rouges”.
Une fois tout diagnostic de céphalée
chronique quotidienne secondaire
non médicamenteuse écarté, le
diagnostic repose en fait sur la
démarche évaluative.
◗ Démarche évaluative
Cette évaluation doit préciser
quatre données qui vont conditionner la démarche thérapeutique.
Ces données sont : la nature de la
céphalée primitive épisodique qui
a précédé la CCQ, l’existence et
l’importance d’une co-morbidité
psychiatrique, l’existence et la
nature d’un abus médicamenteux,
l’existence de facteurs musculosquelettiques.
Nature de la céphalée
primitive épisodique
ayant précédé la CCQ
La céphalée primitive épisodique
ayant précédé la CCQ peut être de
nature tensive ou migraineuse. La
distinction se fait facilement par
la sémiologie, ces deux types de
céphalées primitives s’opposant
point par point :
• topographie hémi-crânienne pour
la migraine et holo-crânienne pour
la céphalée de tension,
• tonalité pulsatile pour la migraine
et décrite comme un “étau” pour la
céphalée tensive,
• efforts physiques aggravant la
migraine mais ne modulant guère
la céphalée de tension,
• céphalée associée à une hyperesthésie sensorielle et/ou à une
symptomatologie digestive pour la
migraine mais relativement isolée
pour la céphalée de tension.
Existence et importance d’une
co-morbidité psychiatrique
Les patients souffrant de CCQ
présentent une importante comorbidité psychiatrique. Cette
co-morbidité porte sur les troubles
de l’humeur, l’anxiété et sur un
profil de personnalité de type
“neurotoxique”. Elle pourrait faire
le lit de la transformation d’une
céphalée primitive épisodique en
CCQ et jouer ainsi un rôle physiopathologique. Elle est néanmoins
présente chez tous les patients
douloureux chroniques et il est difficile de savoir si cette co-morbidité
psychiatrique est la cause ou la
conséquence de la CCQ. En effet,
aucune étude n’a correctement
évalué son évolution une fois la
CCQ “retransformée” en migraine
ou céphalée de tension à expression épisodique. Il faut néanmoins
insister sur sa nécessaire prise en
charge car cette co-morbidité
semble conditionner le succès de
la prise en charge thérapeutique
de la CCQ.
Existence et nature de l’abus
médicamenteux
Le rôle de l’abus médicamenteux
dans la survenue et l’entretien des
CCQs ne fait par contre aucun
doute. Cet abus médicamenteux est
directement corrélé à l’absence ou
la mauvaise prise en charge de la
céphalée de tension et surtout de la
migraine. L’absence ou la mauvaise
prise en charge de la migraine
expose le patient qui en souffre à
une automédication incontrôlée
avec des traitements non spécifiques
dont l’efficacité est faible. Ainsi,
l’étude FRAMIG 2000, réalisée en
population générale française, a
montré que la très grande majorité
des migraineux n’utilisent pratiquement que des traitements non
spécifiques afin de traiter leurs
crises, ce qui conduit plus de 60 %
d’entre eux à utiliser au moins
quatre unités thérapeutiques pour
traiter la même crise et près de
30 % d’entre eux à utiliser plus de
six unités thérapeutiques. Cette
automédication incontrôlée à base
d’antalgiques non spécifiques est,
à terme, responsable, d’un abus
médicamenteux qui apparaît
comme un facteur de déclenchement et d’entretien de la CCQ. Si
l’abus médicamenteux concerne
essentiellement les antalgiques non
spécifiques qui sont les médicaments de crise les plus utilisés
(d’autant qu’ils peuvent être délivrés
sans ordonnance), l’abus médicamenteux qui est souvent multiple
peut également concerner tous les
médicaments utilisés pour traiter
les céphalées et notamment les
antimigraineux spécifiques.
Si tous les principes actifs utilisés
dans le traitement des crises de
migraine peuvent être ainsi impliqués dans un abus médicamenteux,
la CCQ apparaît néanmoins différente selon les principes actifs qui
sont responsables de son induction
et de son entretien. Cette différence
est surtout nette si l’on considère
les migraineux ayant développé
une CCQ associée à un abus
Céphalées chroniques quotidiennes
d’antalgiques non spécifiques et
ceux qui ont développé une CCQ
associée à un abus d’anti-migraineux spécifiques vasoconstricteurs
et notamment de triptans. La CCQ
associée à un abus de triptans pur
(c’est-à-dire sans co-abus avec des
antalgiques non spécifiques) se
traduit le plus souvent par des crises
migraineuses restant typiques mais
se répétant à grande fréquence (pour
certains patients quotidiennement),
le sujet ne se plaignant d’aucune
céphalée entre deux prises de
triptans. Ce profil clinique explique
le retentissement fonctionnel
moindre que signalent les patients
dans cette situation. De même, par
rapport aux sujets en abus d’antalgiques non spécifiques, les sujets
en abus de triptans se caractérisent
par une co-morbidité psychiatrique
moindre, ce qui explique peut-être
la plus grande facilité avec laquelle
le sevrage thérapeutique est réalisé.
Existence de facteurs
musculo-squelettiques
L’examen d’un patient souffrant de
CCQ doit comporter un examen
des muscles cervicaux (trapèzes,
sterno-cléido-mastoidiens) et
faciaux (temporaux, masseters) à
la recherche de contractures qui
peuvent participer à l’entretien du
tableau céphalalgique. Ces contractures peuvent être par ailleurs
associées à des anomalies de
posture pouvant porter sur le rachis
cervical ou sur l’articulé dentaire
qu’il conviendra de corriger.
d’un traitement antidépresseur tricyclique qui cumule les avantages
d’être un traitement prophylactique
antimigraineux, de faciliter le
sevrage et de contrôler la co-morbidité psychiatrique observée chez
ces patients. Cette co-morbidité qui
semble être un des éléments importants du pronostic justifie une prise
en charge spécifique et pourrait être
l’élément faisant préférer une prise
en charge hospitalière à une simple
prise en charge en ambulatoire.
Il est par ailleurs important d’insister
sur le nécessaire suivi clinique des
patients venant de réaliser un
sevrage thérapeutique afin d’éviter
une rechute. Le risque de cette
rechute est particulièrement important dans les six mois qui suivent le
sevrage. Ce suivi permet une vérification de l’observance du traitement de fond qui est indispensable
et qui peut être l’antidépresseur
tricyclique ayant permis le sevrage
ou un autre traitement prophylactique notamment si la céphalée
primitive épisodique initiale est de
nature migraineuse. Ce suivi permet
aussi le soutien psychologique.
◗ Conclusion
La meilleure connaissance des
CCQs est indispensable et devrait
permettre à terme de mieux les
prévenir. Cette prévention passe par
une meilleure prise en charge de
la céphalée de tension et de la
migraine quand elles sont encore à
forme épisodique et repose sur
quelques règles. La première règle
consiste à privilégier l’utilisation
des anti-migraineux spécifiques
chez les migraineux et les éviter
chez les patients souffrant de
céphalées de tension. La deuxième
règle consiste à n’accepter que
deux prises médicamenteuses par
semaine afin de contrôler les crises
migraineuses ou les céphalées de
tension épisodiques. La troisième
règle consiste à débuter le traitement de fond dès que deux prises
médicamenteuses par semaine sont
effectuées et ce même si ces prises
bihebdomadaires sont efficaces et
bien tolérées. La quatrième consiste
à repérer un facteur biographique
dont les conséquences psychologiques peuvent favoriser la transformation d’une migraine ou d’une
céphalée de tension à expression
épisodique en une CCQ. Cette
dernière règle ne fait que confirmer
la place essentielle du médecin
généraliste dans cette prévention.
Références
• Lantéri-Minet M. et al. Prevalence and
•
description of chronic daily headache
in the general population in France.
Pain (2003), 102:143-149.
Lucas C. et al. FRAMIG 2000. Medical
and management of the migraine in
France. Cephalalgia (in press).
Pour mémoire
Démarche thérapeutique
❿ Par définition, le diagnostic de CCQ peut être posé dès lors qu'un patient
Le point clef du traitement de la
CCQ est le plus souvent d’obtenir
le sevrage médicamenteux dans la
mesure où l’abus médicamenteux
en est le principal facteur d’induction et d’entretien chez la très
grande majorité des patients qui
en souffrent. Les modalités de ce
sevrage ne sont pas codifiées, mais
un certain consensus permet de
proposer de le faire sous couvert
❿ Sa prévalence est de 3 % dans la population française.
se plaint d'une céphalée présente au moins quinze jours par mois.
❿ Les patients souffrants de CCQ présentent une importante co-morbidité
psychiatrique qu'il faut impérativement prendre en charge.
❿ Le rôle de l'abus médicamenteux dans la survenue et l'entretien des CCQ
ne fait aucun doute.
❿ Cela implique que le point clef du traitement de la CCQ est d'obtenir
le sevrage médicamenteux.
❿ Les risques de rechute sont particulièrement importants dans les six mois
qui suivent le sevrage.
❿ La meilleure connaissance des CCQ permettra à long terme de mieux
les prévenir.
Brèves
Dr Francine Hirszowski
Dr El Amrani in Douleurs, 04/2003
Les triptans sont les molécules ayant
le plus haut niveau de preuve d’activité dans les céphalées migraineuses.
Leur développement s’est appuyé
sur les bases physiopathologiques de
la migraine. Ce sont des traitements
qui ont une bonne tolérance et pour
lesquels les problèmes de contreindications formelles se posent peu
(migraineux = adultes jeunes avec
peu ou pas de facteurs de risque
cardio-vasculaire). Leur efficacité
est désormais bien démontrée. Leur
utilisation permet une amélioration
considérable de la qualité de vie
des migraineux. La prescription des
triptans en 1e intention dans
les crises de migraines semble donc
la plus apte à apporter les meilleurs
résultats. Les études épidémiologiques montrent d’ailleurs que plus
de 80 % de migraineux ne sont pas
satisfaits de leur traitement de crise
de migraine ; 8 % seulement utilisent
les triptans pour traiter leur crise, 4 %
les dérivés ergotés et 88 % utilisent
des traitements non spécifiques.
Avant de conclure à un échec, il faut
que la molécule ait été testée sur
trois crises. En cas de réponse thérapeutique, il n'y a pas de phénomènes
d'échappement. Devant la variabilité
inter-individuelle et intra-individuelle
des crises de migraine, et devant
l’absence d’une inefficacité croisée,
il serait préférable de demander
au patient d'essayer plusieurs triptans
successivement et de garder celui
qu'il trouve le plus efficace et le
mieux toléré.
Les recommandations ANAES
d'octobre 2002 sur la prise en charge
de la migraine parlent également
des anti-inflammatoires en 1e ou
2e intention. Nous y reviendrons
dans la prochaine lettre du MG.
Douleurs postzostériennes : éléments
prédictifs de l'évolution
D. Bowsher; factors influencing the
features of postherpetic neuralgia and
outcome when treated with tricyclics;
European Journal of Pain 2003
Les facteurs influençant l'évolution
des DPZ (douleurs post-zostériennes)
traitées par un ADTC (antidépresseur
tricyclique) ont été étudiés rétrospectivement chez 279 patients.
Les résultats de cette étude révèlent
de nombreux facteurs prédictifs :
Un traitement précoce par l’aciclovir
(ACV) ne diminue pas l'incidence
des DPZ ultérieures, mais diminue
l'intensité de la douleur chez les
patients allodyniques. Le traitement
précoce par ACV diminue l’intensité
des douleurs à type de brûlures et des
déficits sensoriels cliniquement décelable, mais pas celle de l’allodynie.
Le traitement précoce du zona
par ACV divise par deux le temps
nécessaire pour soulager les patients
avec l’ADTC. Le facteur prédictif de
loin le plus important est la date de
début du traitement de la DPZ après
l'éruption : entre trois et douze mois,
plus de 2/3 des patients obtiennent
un soulagement Entre treize et vingtquatre mois, seuls deux patients sur
cinq sont soulagés efficacement.
Après 24 mois, seulement 1/3 des
patients seront “améliorés” par
le traitement. Dans tous les cas,
la douleur de fond et les paroxysmes
névralgiques disparaissent plus tôt
et sont plus susceptibles d'être
améliorés que l'allodynie.
En pratique, on retiendra qu'il faut
traiter par l'aciclovir tous les zonas,
et ceci le plus rapidement possible ;
de même, il faut prendre en charge
toute douleur post-zostérienne
et ce, idéalement avant un an
d’évolution.
Congrès
15 mai 2004, Paris
Palais des Congrès, 7e Forum de la Douleur, “Symptomatologie et Médecine”
Tél : 01 55 17 22 22 - Fax : 01 55 17 22 23
28 au 30 octobre 2004, Toulouse
Centre de Congrès “Pierre Baudis”, Forum national des médecins généralistes.
Tél : 05 34 45 26 32 - Fax : 05 34 45 26 46
Association fixe
de paracétamol
et de tramadol
Il existe sur le marché une association de 325 mg de paracétamol
et de 37,5 mg de tramadol, le
premier induisant une antalgie rapide
de 15 à 30 minutes tandis que le
second offre une action prolongée
d'environ 6 heures.
De plus, l’association à doses fixes
de ces deux molécules permet
de réduire les effets secondaires
opioïdes (nausées, vertiges,
somnolence, constipation)
observés avec le tramadol seul.
Quelles que soient les situations
douloureuses, aiguës ou chroniques,
modérées à intenses, la posologie
préconisée est de deux comprimés
3 à 4 fois par jour (Ixprim de Aventis
et Zaldiar de Grünenthal).
Ces associations “toutes faites”
peuvent rendre service, mais
il existe également la possibilité
d’associer d'une manière
“raisonnée” le paracétamol et le
tramadol, en 2e intention, si une
monothérapie est insuffisante.
Nouvelle forme :
Dafalgan 1g pelliculé
Début 2004, la division UPSA
de Bristol-Myers Squibb a mis
à la disposition des patients la
nouvelle forme de Dafalgan 1G.
C'est un comprimé pelliculé. Issu
de la recherche galénique UPSA,
il possède de nombreux avantages :
une taille réduite pour une prise
facilitée et une surface pelliculée
permettant une déglutition plus
aisée. Cette nouvelle forme
participera de manière importante
à l’amélioration de l'observance
des patients arthrosiques.
Directeur de la Publication
Dr Jacques Wrobel
Responsable de la Rédaction
Dr Francine Hirszowski
Conception-réalisation
A CONSEIL Paris - www.aconseil.fr
N° ISSN: 1622-3195
Dépôt légal: 2e trimestre 2004
Institut UPSA de la Douleur
Association loi 1901 à but non lucratif,
3, rue Joseph Monier - BP 325
92506 Rueil-Malmaison Cedex.
Tél. : 01 58 83 89 94
Fax : 01 58 83 89 01
E-mail : [email protected]
Site : institut-upsa-douleur.org
Code enregistrement : 2790418
Prescription de triptans
en 1e intention pour
le traitement des crises
de migraines