Dossier d`inscription ADE février 2017 _cursus

Dossier cursus partiel
Notice et dossiers d’inscription
Formation d’ambulancier
(Selon l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié)
Pour être admis à effectuer la formation menant au Diplôme d'Etat d'Ambulancier, la formation d’ambulancier peut être
suivie selon deux modalités :
dans son intégralité
partiellement (durée différente selon les cas mais se déroulant en fonction de la formation cursus complet)
FORMATION EN CURSUS PARTIEL
A- Organisation de la formation :
Organisation :
Les personnes titulaires d’un des diplômes énumérés ci-après sont dispensées de certains modules d’enseignement.
- DEAS
(diplôme d’état d’aide soignant)
- DEAP
(diplôme d’état d’auxiliaire de puériculture)
- DEAVS (diplôme d’état d’auxiliaire de vie sociale)
- DEAVF (diplôme d’état d’assistant(e) de vie aux familles)
- Les personnes titulaires de l’un des diplômes permettant l’exercice d’infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicurepodologue, ergothérapeute, psychomotricien, manipulateur en électroradiologie médicale ou technicien de laboratoire
médical
- Diplôme d’ambulancier délivré par un Etat membre de l’Union européenne ou un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace
économique européen.
Modules de formation à effectuer
Titulaires du
Intitulé complet
1
DEAS
Diplôme d’Etat d’Aide Soignant
DEAP
Diplôme d'Etat d’Auxiliaire de Puériculture
DEAVS
Diplôme d'Etat Auxiliaire de Vie Sociale
DEAVF
Diplôme d'Etat d'Assistante de Vie aux Familles
Diplôme permettant l’exercice des professions d’infirmier, masseurkinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute,
psychomotricien, manipulateur en électroradiologie médicale ou
technicien de laboratoire médical
Diplôme ambulancier délivré par un Etat membre de l’UE
IFA - CHU POITIERS
2
x
x
x
3
4
5
6
7
8
x
x
x
x
x
x
x
x
Dispense d’unités de formation évaluée
par le directeur, après avis du conseil
technique, à partir de la comparaison des
deux programmes de formation
1
Dossier cursus partiel
Coûts de formation
Les frais à prévoir sont (toute formation commencée est due en totalité) :
Frais de dossier : 45 €
Frais de scolarité en cursus partiel inconnus à ce jour pour l’année 2017 (pour information : tarif 2016) :
- Module 1 : 1055 €
Module 2 : 633€
- Module 3 : 212 €
Module 4 : 633 €
- Module 5 : 422 €
Module 6 : 422 €
- Module 7 : 212 €
Module 8 : 212 €
Frais de repas : environ 4,50 €
Frais de transport vers les lieux de stages hospitaliers et extra-hospitaliers : à la charge de l’élève. Il est souhaitable
d’envisager un moyen de locomotion pour certains déplacements exigés par la formation.
Les études ne sont pas rémunérées.
Toutefois, le candidat, en fonction de sa situation, peut se renseigner auprès du Pôle Emploi, du Conseil Régional Aquitaine,
Limousin, Poitou-Charentes, afin de solliciter une aide financière.
Les candidatures en formation partielle seront étudiées par la Directrice de l’Institut de Formation des Ambulanciers du CHU de
POITIERS.
IFA - CHU POITIERS
2
Dossier cursus partiel
CURSUS PARTIEL
CALENDRIER
DATE LIMITE DU DEPOT DU DOSSIER D'INSCRIPTION POUR LES CURSUS PARTIELS:
Le vendredi 14 octobre 2016 dernier délai
LES DOSSIERS COMPLETS (FICHE D’INSCRIPTION VOIR PAGE 5 + PIECES A JOINDRE VOIR PAGE 4) DOIVENT ETRE :
soit déposés au secrétariat de l'institut jusqu'au vendredi 14 octobre 2016 - 16h00
soit envoyés par courrier (le cachet de la poste faisant foi) jusqu'au vendredi 14 octobre 2016 à cette adresse :
IFA - 2 rue de la Milétrie - CS 90577 - 86021 POITIERS CEDEX
TOUT DOSSIER ARRIVANT
INCOMPLET
OU APRES CETTE DATE
SERA REJETE ET RENVOYE AUX FRAIS DU CANDIDAT
_____________________________________________________________________
PRE-RENTREE
Une journée en décembre 2016
RENTREE
A compter du 1er février 2017, selon les modules à valider
IFA - CHU POITIERS
3
Dossier cursus partiel
CURSUS PARTIEL
CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION (Pièces à fournir obligatoirement)
POUR TOUS LES CANDIDATS
1. Une lettre de motivation
2. Le formulaire "FICHE D’INSCRIPTION – CURSUS PARTIEL - rentrée février 2017 " dûment rempli. (Voir page 5)
3. La photocopie du diplôme permettant la dispense : DEAS, DEAP, DEAVS, DEAVF ou Diplôme permettant l’exercice des
professions d’infirmer, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, manipulateur en
électro radiologie médicale ou technicien de laboratoire médical
4. Une photocopie lisible et en cours de validité de la carte d’identité (recto verso) ou du passeport (avec visa pour les
candidats étrangers)
5. La photocopie recto-verso du permis de conduire datant de plus de 3 ans (ou seulement 2 ans si vous avez fait la
conduite accompagnée) conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité
6. La photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance (recto-verso)
Pour connaître les démarches à effectuer, suivre l’un des liens suivants :
Vous êtes domicilié en Vienne : http://www.vienne.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visites-medicales
Vous êtes domicilié en Charente : http://www.charente.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire#N530
Vous êtes domicilié en Charente-Maritime : http://www.charente-maritime.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visite-medicale
Vous êtes domicilié en Deux-Sèvres : http://www.deux-sevres.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Commission-medicale
ou consulter le site internet de la préfecture de votre département : cliquer sur « Démarches administratives » puis « Permis
de conduire » puis « Visite (ou commission) médicale ».
7. Un certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier délivré par un médecin agréé (absence
de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation
d’un membre, …) – Faire remplir le certificat en annexe 1
Pour connaître la liste des médecins agréés en Poitou-Charentes par l’ARS, suivre le lien suivant : http://www.ars.poitoucharentes.sante.fr/Les-medecins-agrees-de-Poitou.139610.0.html
ou consulter le site internet de l’ARS Poitou-Charentes : cliquer sur « Acteurs en santé » puis « Professionnels de santé »
puis « Médecins agréés « puis « Documents à télécharger » à droite de la page.
8. Un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des
professionnels de santé en France - Faire remplir le certificat en annexe 2
9. La photocopie de l’AFGSU II (Attestation de formation aux gestes et Soins d’Urgence de niveau II) pour les candidats
l’ayant déjà passée
10. La photocopie de l’attestation d’assuré social en cours de validité (attestation accompagnant votre carte vitale)
11. Une attestation responsabilité civile pour la période de la formation (février 2017 à juin 2017)
12. Une photo d’identité
13. Une enveloppe grand format (A4) affranchie à 1.60 € libellée au nom et adresse du candidat
14. Un chèque libellé à l'ordre du "TRESOR PUBLIC" d'un montant de 45 € représentant les frais de dossier vous sera
demandé uniquement en cas d’intégration de la formation.
Votre inscription est effective quand votre dossier est complet. Vous serez convoqué à un entretien avec Madame MILON,
Directrice de l’IFA de POITIERS afin d’étudier votre demande.
TOUT DOSSIER INCOMPLET, sera retourné aux frais de l'intéressé(e). Votre inscription ne sera pas prise en compte
tant qu’un dossier complet ne nous sera pas parvenu dans les délais.
CHEQUE NON REMBOURSABLE EN CAS DE DESISTEMENT.
IFA - CHU POITIERS
4
Dossier cursus partiel
INSTITUT DE FORMATION AMBULANCIER
FICHE D’INSCRIPTION - CURSUS PARTIEL
- rentrée février 2017
(Formulaire à renvoyer avec les pièces demandées page 4 de la notice)
Renseignements administratifs
Nom de Naissance : ...........................................................................................................
Tél.fixe
.............................................................
Nom d’Usage : ..................................................................................................................
Portable
.............................................................
Prénoms : ...........................................................................................................................
Mail : ......................................................................
Age : .. ......................
Date de naissance : ……../.. ....../… ..........
Lieu : ................................................................................... Département :
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse pour expédier les courriers (jusqu'à septembre 2016) :
..................................................................................................................
Nom et adresse des parents ou du conjoint, si différente :
......................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................................
..................................................................................................................
.........
..................................................................................................................
......................................................................................................
Région : ...........................................................................................……
Tél. famille : ..................................................................................
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Employeur actuel (le cas échéant) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Etudes (à remplir même si vous êtes diplômé)
Dernière classe fréquentée
ANNEE
........................................................................................................................
.......................................
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diplômes obtenus permettant la dispense de certaines unités de formation
Année d'obtention
DEAS (Diplôme d'Etat d’Aide Soignant).................................................................................
....................................
DEAP (Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Puériculture) ...............................................................
....................................
DEAVS (Diplôme d'Etat d'Auxiliaire de Vie Sociale) .............................................................
....................................
DEAVF (Diplôme d'Etat Assistant de Vie aux Familles) .........................................................
....................................
Diplômes permettant l’exercice des professions d’infirmer, masseur-kinésithérapeute,
pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, manipulateur en électro radiologie
médicale ou technicien de laboratoire médical (préciser lequel).................................................
....................................
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Modules à valider :
Module 1
Module 2
Module 3
Module 4
Module 5
Module 6
Module 7
Module 8
ATTESTATION (A cocher)
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations fournies relatives à mon inscription à la formation ambulancier diplômé
d’état.
Date :
Signature obligatoire du candidat :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
DOSSIER COMPLET
Date réception dossier
DOSSIER INCOMPLET
IFA - CHU POITIERS
5
ANNEXE 1
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PROFESSION D’AMBULANCIER
(Arrêté du 26 janvier 2006 paru au JO du 25 février 2006)
Je, soussigné(e), Docteur …………………………………………………………
Médecin agréé, certifie avoir examiné ce jour :
Madame, Monsieur, ………………………………………………………………
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap,
incompatible avec la profession d’ambulancier : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre…
Fait à : …………………………..
le …………………………………
Cachet et signature
du Médecin Agréé par l’ARS
Pensez à vous présenter chez le médecin muni de votre carnet de santé
IFA - CHU POITIERS
6
ANNEXE 2
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
CHU DE POITIERS
***********
CERTIFICAT MEDICAL
Je, soussigné(e), Docteur ……………………………………………………………………
Certifie avoir examiné ce jour :
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………………….......
Et atteste que cette personne est à jour de ses vaccinations, comme le prévoit le Code de la Santé Publique :
Date de la radiographie pulmonaire (de moins de 1 an) …………
Résultat : …………..
Date du dernier test tuberculinique : …………………………….
Résultat : …………..
BCG (dates) :
- ……………….
- ……………….
- ……………….
VACCINATION :
1 : Diphétrie – Tétanos – Polio – Coqueluche
- D.T.P. – Date du rappel : …………………………………………
Ou – Revaxis – Date du rappel : …………………………………...
Ou – Repevax – Boostrix Tetra – Infanrix Tétra – date du rappel : ………………
2 : Hépatite B :
Date et résultat des Ac anti HBs et Ac Anti HBc : ………………………………………………….
± dates de vaccination :
1ère injection : ……………………
2ème injection : ……………………
3ème injection ou rappel : …………………… Rappel supplémentaire : ……………………..
3 : Rougeole – Oreillons – Rubéole
Date du vaccin trivalent : (ROR – Priorix)
1ère injection : ……………………..
2ème injection : …………………….
A défaut :
Date maladie rougeole : ……………….ou date et résultat des sérologies ……………………….
Date maladie oreillons : ……………….
…………………………….
Date maladie rubéole : ………………...
…………………………….
4 : Varicelle :
Date maladie : …………………………ou date et résultat sérologie : …………………………...
LES AFFECTATIONS DE STAGE PEUVENT ËTRE SUBORDONNEES AUX RESULTATS
D’IMMUNISATION
Fait le : ……………………………………..
IFA - CHU POITIERS
Nom, Cachet et signature du Médecin
7