2012 babycirque - En Piste Avec Romano

La passion du cirque
En piste avec Romano
Ecole de cirque
1 Place Louis Braille
69300 Caluire
06.83.46.53.69.
en-piste-avec-romano.over-blog.com
(une fiche par enfant)
ETAT CIVIL
Nom & Prénom de l’enfant : ______________ ________________________________
____
Date de naissance : ___/___/______
Adresse : ___________________________________
_________________________________
Code postal et ville : ______________
________________________
RESPONSABLE DE L’ENFANT
Nom du 1er parent responsable : ________________
Nom du 2ème parent responsable : ______________________
N° de téléphone :
_______________________________________
_________________________________
Domicile : ___/___/___/___/___
Domicile : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___
Portable : ___/___/___/___/___
Adresse Mail : _
_______________________________________________________
INDICATIONS MEDICALES
Allergies
Asthme
Diabète
Epilepsie
Date rappel tétanos : _
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
_______________________________________
______
ENGAGEMENT ET DECHARGE PARENTALE
Je soussigné(e) _
__________________, responsable légal de l’enfant _
_____________ _____,
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
J’autorise les responsables de l’activité à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Personne à avertir en cas d’urgence :
Nom et prénom : __________________________________________N° téléphone ___/___/___/___/___
Nom et prénom : __________________________________________N° téléphone ___/___/___/___/___
REGLEMENT ET FINALISATION DE L’INSCRIPTION
 Fournir 3 enveloppes timbrées et libellées à mon adresse
 Fournir 1certificat médical
 Régler 212€ en 1ou 3 fois (les 3 chèques sont obligatoires à l’inscription) Nos tarifs comprennent l’adhésion et la licence.
Premier trimestre : 80€
Deuxième trimestre : 66€
Troisième trimestre : 66€
Le projet éducatif et pédagogique de l’association est à votre disposition. Si vous souhaitez le consultez, prière de prendre
contact avec jean Michel Rios.
ATTENTION : LE DOSSIER DOIT ETRE COMPLET DES LA 1ERE SEANCE. Aucun remboursement ne sexa effectué après la 2ème séance.
En Piste Avec Romano
Association loi 1901 – n° W0691056217
Jeunesse populaire agrément J69-10-0217
Tél : 06.83.46.53.69. 1 place Louis Braille 69300 Caluire
en-piste-avec-romano.over-blog.com
[email protected]
Le ___/____/______
Signature
En piste avec Romano
Ecole de cirque
1 Place Louis Braille
69300 Caluire
06.83.46.53.69.
en-piste-avec-romano.over-blog.com
Membre adhérent de l’association « En Piste Avec Romano »,
je m’engage à respecter ces quelques règles indispensables au bon déroulement de
l’activité cirque.
Je m’engage :…………………………………………………………………….
1)
A aucun remboursement sur l’année.
2)
A donner mon dossier complet dés la 1ère séance.
3)
A arriver à l’heure et à repartir à l’heure.
4)
A avoir une tenue de sport + des rythmiques (chaussons) pour la pratique de l’activité ….
(INDISPENSABLE)….
5)
A écouter et à respecter les consignes de sécurité données par les responsables de
l’activité.
6)
A attacher mes cheveux et à enlever mes bijoux.
7)
A respecter le matériel.
8) A participer de façon ACTIVE à l’échauffement.
9) A participer au rangement du matériel à la fin de l’activité.
10) A ne pas manger dans la salle de cours.
11) Les téléphones portables doivent être coupés.
12) Les animaux ne sont pas tolérés dans la salle.
Signatures de l’enfant et du parent :
ATTENTION :
Nous demandons aux parents, exception faite de la première séance, de ne pas RESTER DANS LA SALLE,
durant l’activité et de veiller à ce que l’enseignant soit arrivé AVANT de laisser votre enfant.
En cas d’accident aucune responsabilité ne pourra être engagée contre l’association ou l’enseignant.
En Piste Avec Romano
Association loi 1901 – n° W0691056217
Jeunesse populaire agrément J69-10-0217
Tél : 06.83.46.53.69. 1 place Louis Braille 69300 Caluire
en-piste-avec-romano.over-blog.com
[email protected]
La Direction