Les soins après avortement dans le monde

Transcription

SAA
- action
Numéro spécial sur les Soins après Avortement
dans le monde: Le point de la situation en jetant
un regard sur l’avenir
Numéro 11, mai 2007
Les soins après avortement dans le monde: Le point
de la situation en jetant un regard sur l’avenir
Compilé par Diane Bushley
Rédaction:
Diane Bushley
Maquette graphique:
Leslie Byrd
Président actuel du Consortium SAA:
Population Council,
www.popcouncil.org
Johannes van Dam
Laura Raney
postabortion care
PAC
consortium
SAA-Action est une publication
du Postabortion Care Consortium
(Consortium des soins après avortement
ou Consortium SAA) qui a été produite par
le Population Council, avec un financement généreux de la Fondation Packard.
Pour tous commentaires, questions ou
suggestions à propos du bulletin, prière
de contacter:
Population Council
One Dag Hammarskjold Plaza
New York, NY 10017
E-mail: [email protected]
Conseil de rédaction:
Jessica A. Cohen, PATH
Maureen Corbett, IntraHealth
International
Gwyn Hainsworth,
Pathfinder International
Marty Jarrell, Ipas
Ron Magarick, JHPIEGO
Joseph Ruminjo, EngenderHealth
Elizabeth Westley,
Family Care International
Venez consulter notre site Web:
www.pac-consortium.org
Dans le monde, 46 millions d’avortements
sont réalisés chaque année d’après les
estimations. Pratiquement la moitié de
ces avortements (environ 20 millions) sont
des avortements à risques, causant le
décès de presque 68 000 femmes chaque
année, soit 13% de tous les décès imputables à la grossesse.1 En Afrique, en Asie,
en Amérique latine et dans les Caraïbes,
les complications imputables aux avortement spontanés et à risques tien nent
une grande part dans les taux élevés de
mortalité maternelle.2
Dès le début des années 90, la communauté internationale de la santé de la
reproduction a commencé à s’attacher
plus explicitement aux conséquences de
l’avortement à risques. En 1991, Ipas
a introduit le concept des “soins après
avortement” (SAA) regroupant donc le
traitement des complications liées à
l’avortement et les services de planification familiale et cherchant ainsi à rompre
le cycle des grossesses non souhaitées et
des avortements répétés et à améliorer la
santé des femmes du monde entier.
AVSC International (à présent EngenderHealth),
la Fédération internationale de la planification familiale, Ipas, la Corporation JHPIEGO
et Pathfinder International ont mis sur
pied en 1993 le PAC Consortium. Puis en
1994, les participants à la Conférence
internationale sur la population et le développement (CIPD) au Caire ont demandé
qu’une attention plus grande soit accordée
aux complications de l’avortement en tant
que problème de santé publique. Le paragraphe 8.5 du Programme d’action de la
CIPD stipule en effet que “Dans tous les
cas, les femmes devraient avoir accès à
des services de qualité pour la prise en
charge des complications découlant de
l’avortement. Les services de conseil,
d’éducation et de planification familiale
après avortement devraient être offerts
rapidement évitant ainsi le recours aux
avortements répétés.”
Dans plus de 40 pays, les organismes
affiliés au PAC Consortium et d’autres
organisations ont réalisé depuis des
programmes de SAA. La réunion du PAC
Consortium d’automne 2006 tenue sous
le thème “Les soins après avortement
dans le monde: Le point de la situation en
jetant un regard sur l’avenir” a permis de
prendre connaissance de communications
sur l’état d’avancement des soins après
avortement dans trois régions–Afrique,
Asie et Proche Orient ainsi qu’Amérique
latine et Caraïbes–ainsi que de présentations sur la décentralisation des SAA
et l’avenir des SAA dans le monde. Ces
présentations régionales ont permis de
comparer et de mettre en contraste les
tendances dans les SAA dans les différentes
régions.
Le présent article brosse les grands traits
des présentations enrichies d’autres
informations recueillies par des organisations affiliées au PAC Consortium. Est également présenté un profil du contexte et
de l’histoire de chaque région suivi d’une
analyse des activités sur le plan des SAA
dans la région calquées sur le modèle
des Eléments Essentiels des SAA mis au
point en 2002 par l’Equipe spéciale des
éléments essentiels du PAC Consortium.
Les cinq éléments essentiels sont les
suivants:
1. Partenariats entre la communauté et les
prestataires de services pour la prévention des grossesses non souhaitées et
des avortements à risques, mobilisation
de ressources (pour aider les femmes
à recevoir des soins adéquats et dans
les bons délais en cas de complications liées à l’avortement) et services
de santé qui répondent aux attentes et
besoins de la communauté;
2. Counseling pour comprendre et répondre
aux besoins émotionnels et physiques
des femmes et à d’autres problèmes;
3. Traitement de l’avortement incomplet
et à risques et des complications qui
pourraient s’avérer fatales;
4. Services de contraception et de planification familiale pour aider les femmes
à prévenir une grossesse non souhaitée
ou à pratiquer l’espacement des naissances; et
5. Services de santé de la reproduction
et autres services de santé qui sont
dispensés de préférence sur place ou
en orientant les femmes vers d’autres
structures accessibles dans le réseau
des prestataires de soins.3
En dernier lieu, nous présentons une vue générale des tendances
et des futures directions pour chaque région.
Si la liste des programmes, des organisations et des thèmes
régionaux dans ces articles est loin d’être complète, on n’en
espère pas moins que ce récapitulatif des activités sur le plan
des SAA animera le dialogue entre les régions et au sein de
celles-ci. Les lecteurs des SAA-Action (bailleurs de fonds, ONG,
responsables du secteur public, etc.) sont invités à présenter
un profil de leur programme SAA à l’adresse suivante:
[email protected]. Nous sommes particulièrement
intéressés à en apprendre davantage de la part de ceux
travaillant sur le terrain et nous ferons de notre mieux pour
partager cette information sur le site web du Consortium
(www.pac-consortium.org) et dans les futurs numéros de ce bulletin.
Afrique
D’après une présentation par Placide Tapsoba, Population Council
Les pays de l’Afrique comptent parmi les taux de mortalité
maternelle les plus élevés au monde. Dans la plupart des
pays africains, l’avortement est interdit par la loi sauf dans
des circonstances spéciales, expliquant ainsi le nombre élevé
d’avortements à risques qui représentent pratiquement 12%
de tous les décès maternels de la région.1 Dans certains pays
de l’Afrique subsaharienne, la séroprévalence du VIH chez les
adultes âgés de 15 à 49 ans est supérieure à 20%;4 d’où toute
l’urgence de traiter l’épidémie du VIH dans le cadre des services
de SAA dans cette région.
Ces quinze dernières années, c’est à plusieurs initiatives régionales des SAA que l’on doit l’expansion des services de SAA en
Afrique. C’est en Afrique anglophone que certains des premiers
programmes de la région ont été démarrés. Dans ces pays, les
services de SAA sont dispensés depuis le début des années 90
et l’expansion rapide des SAA s’est concentrée le long de quatre
axes: 1) services de SAA dans les établissements de soins de
santé primaires par des prestataires privés et publics – médecins
et infirmières/sages-femmes; 2) formation des agents de santé
communautaire (ASC) pour qu’ils deviennent les premiers maillons
qui orientent de suite les femmes vers les services de SAA; 3)
Intégration des SAA dans les normes et directives régissant les
services de santé de la reproduction; 4) intégration des services
SAA dans les programmes de maternité sans risques. Autant
d’expériences qui ont inspiré l’organisation de la conférence
internationale à Mombasa au Kenya en 2000 à laquelle ont
assisté des participants de 21 pays.5
En mars 2002, des représentants de l’Organisation mondiale de la
Santé, de ministères de la santé, d’organisations régionales de
la santé et d’organismes collaborateurs des Etats-Unis se sont
joints à des délégations de 14 pays francophones à l’occasion
d’une conférence de quatre jours à Dakar au Sénégal. En effet,
le Sénégal avait été choisi comme site pour cette conférence dû
au succès de son programme de SAA initié à la fin des années
90 dans le cadre d’un projet pilote mis en place par le Ministère
de la Santé (MS) dans le but d’évaluer l’application du modèle
original des SAA dans deux hôpitaux de Dakar et un centre de
santé de district. Une étude de recherche opérationnelle faite en
2001 par EngenderHealth avec l’aide du Programme FRONTIERS
du Population Council a permis de montrer que les structures
sanitaires périphériques, notamment les centres de santé et les
postes de santé, arrivaient effectivement à dispenser des SAA
de qualité. Autant de réussites dès le début qui ont encouragé
le MS à formuler des normes et standards des SAA favorisant
l’expansion à plus grande échelle du programme des SAA. Après
la conférence, de novembre 2003 à juin 2005, l’USAID/Sénégal
et le MS se sont alliés et, en collaboration, ont étendu les services de SAA dans les structures sanitaires de 23 des 56 districts
sanitaires du pays.7
2
SAA -action
La conférence des SAA en Afrique francophone s’est attachée aux
résultats de la recherche opérationnelle et expériences en matière
de SAA au Sénégal afin de pouvoir les reproduire dans d’autres
pays.8 Ces deux conférences internationales en Afrique, prises
ensemble, ont cherché à donner l’essor et l’élan nécessaires pour
que décollent les programmes de SAA en Afrique et dans le monde.
Outre les pays qui ont participé à ces conférences, d’autres
organismes collaborateurs du PAC Consortium ont réalisé des
activités de SAA en Angola, au Mozambique, au Nigeria, en
Afrique du Sud, en Zambie et au Zimbabwe.
Eléments essentiels des SAA
Partenariats entre la communauté et les prestataires de soins
L’Initiative des soins après avortement à base communautaire
(COBAC) est l’une des premières expériences des SAA
communautaires qui a été démarrée en 1996 et mise en œuvre
par le Centre for the Study of Adolescence, le Kisumu Medical
and Educational Trust (KMET) et le Pacific Institute of Women’s
Health (PIWH) dans le District de Suba du Kenya.
L’équipe de COBAC a produit “The Great Betrayal”, présentation
dramatique qui raconte l’histoire d’une fille de 16 ans qui est
tombée enceinte et qui a eu un avortement à risques. De par
son côté émouvant, The Great Betrayal provoque toujours une
riche discussion communautaire. Il a d’ailleurs été produit en
long métrage par la suite. L’évaluation à mi parcours de COBAC
faite en juillet 2003 constate que le nombre de décès imputable
à l’avortement à risques a nettement reculé depuis que
l’intervention a démarré – passant de 14 en 2001 à zéro en 2003.
En Ethiopie, Pathfinder dispense des services de SAA dans 300
centres de santé par le biais de son programme de planification
familiale/santé de la reproduction financé par l’USAID et
l’Initiative Franchise du Secteur privé, financé par Packard pour
le projet de santé de la reproduction et planification familiale.
Ces projets mettent l’appui sur des soins complets (traitement
des complications, PF après avortement, counseling et orientation
vers d’autres services). Dans le cadre de l’élément communautaire des SAA, une formation a été donnée à 9000 agents communautaires de SR pour qu’ils puissent apporter une information
sur la prévention de la grossesse non souhaitée et de l’avortement
à risques ainsi que sur la disponibilité des services de SAA et
pour qu’ils vérifient que les femmes reçoivent effectivement
des services de SAA. Ces agents travaillent actuellement dans
les zones desservies où résident environ 85% de la population.
Pathfinder a mis au point un programme de formation en SAA
destiné aux agents communautaires et agents de soins de santé
primaires et a également aidé le MS à adopter le programme
national de formation en SAA.
Counseling
Depuis le début des années 90, Pathfinder a collaboré avec
l’Hôpital national Kenyatta (KNH) pour arriver à prendre en
charge le nombre important de jeunes femmes qui se présentent
dans le service des urgences avec des complications liées à
l’avortement. Conscient des besoins spéciaux de ces jeunes
clientes des SAA, Pathfinder à aidé le KNH à créer un service
à haut risque destiné tout spécialement aux femmes de moins
de 25 ans qui connaissent des complications imputables à un
avortement à risques. Ces services apportent surtout une information et un counseling ciblés sur la contraception et la santé
de la reproduction notamment sur les IST et le VIH/SIDA ainsi
qu’une planification familiale après avortement. Une évaluation
faite en 1997 note que le service à haut risque prend en charge
5000 jeunes femmes par an. Il sert d’ailleurs de modèle et a
été reproduit dans quatre autres sites. Cette initiative d’un caractère novateur a pavé le chemin à d’autres activités répondant
aux besoins spéciaux des adolescentes dans le cadre des programmes de SAA dont la formation de l’Equipe spéciale des SAA
sensibles aux besoins des jeunes, rattachée au PAC Consortium
et la formulation des directives techniques avalisées récemment
sur les SAA AJ sur le site web du Consortium des SAA à l’adresse
suivante: http://www.pac-consortium.org/site/DocServer/YF_PAC_
Technical_guidence.pdf?docID=241).
Traitement
La discussion de l’Initiative COBAC a fait ressortir la pénurie de
personnel – surtout de médecins – dans de nombreuses régions
de l’Afrique. Aussi, un certain nombre de pays ont-ils décidé
de former les sages-femmes pour qu’elles puissent exécuter
l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU), ce qui a effectivement
permis d’élargir l’accès aux SAA dans les zones rurales. Par
exemple, au Malawi, JHPIEGO a formé 148 infirmières/sagesfemmes dans le domaine des SAA. Grâce au plaidoyer de
JHPIEGO, des changements ont été portés aux politiques afin de
permettre aux infirmières/sages-femmes cadres ou infirmières
d’état (au début) et aux infirmières/sages-femmes auxiliaires (par
la suite) de dispenser des services complets de SAA, y compris
l’aspiration manuelle intra-utérine. Ce changement a permis de
continuer à étendre à plus grande échelle le programme national
des SAA lui conférant une bien meilleure viabilité.
L’utilisation du misoprostol pour le traitement de l’avortement
incomplet représente un autre progrès prometteur qui permettra
probablement d’élargir l’accès aux SAA dans le monde. Le numéro
de SAA Action de mai 2006 se concentrait sur l’utilisation du
misoprostol pour les SAA. En effet, le misoprostol peut être
administré par des prestataires à un niveau inférieur et dans
des établissements qui manquent d’équipement chirurgical et,
par conséquent, ce médicament permet effectivement d’élargir
l’accès aux SAA au niveau communautaire.
Les projets Gynuity Health ont réalisé un certain nombre d’études
en Afrique subsaharienne et d’autres régions (voir mises à jour
programmatiques dans ce numéro et dans le numéro de SAA
Action de mai 2006). Se basant sur les résultats de l’étude
Gynuity (comparant le misoprostol par voie orale et sublinguale
pour les SAA), le ministère de la santé à Madagascar a récemment intégré le misoprostol à ses normes nationales pour
l’utilisation dans le cadre des SAA.
Planification familiale après avortement
En Afrique francophone, avant 1994, il n’y avait pas de services
de planification familiale dans les hôpitaux et les contraceptifs
n’étaient remis que dans les services de santé maternelle et
infantile (SMI). La mise en œuvre de programmes complets de
SAA a facilité l’intégration des services de SAA et de PF.
Dans le cadre de l’intervention du Projet ACQUIRE, mis en œuvre
par IntraHealth International et soutenu par EngenderHealth et la
Society for Women and AIDS in Kenya, 143 prestataires ont reçu
une formation portant sur les SAA de juillet 2004 à septembre
2006. Dans les établissements qui ont bénéficié de cette aide,
1 427 clientes ont été traitées à l’aide de l’AMIU et 1 008 (71%)
d’entre elles sont parties avec une méthode de PF entre juillet
2004 et mars 2006.
Liens avec la SR et d’autres services de santé
Partout dans le monde, peu de choses ont été faites pour forger
des liens avec la SR et d’autres services de santé. L’Afrique ne
fait pas exception alors que visiblement, on a besoin de relier les
SAA aux services de VIH/SIDA dans cette région. Pathfinder va
en ce sens et inclut bien les IST, l’évaluation du risque et divers
aspects de la prévention du VIH dans sa formation sur les SAA
en Ethiopie, au Ghana et en Ouganda.
Conclusions
Tout comme pour les services de santé en général, c’est au
niveau du manque de prestataires qualifiés dans la Région de
l’Afrique que se situe le principal obstacle à la mise en œuvre
et à l’expansion des services de SAA. Par ailleurs, le fait que les
infirmières et sages-femmes peuvent réaliser en toute sécurité
l’intervention de l’AMIU et la promesse que détient le misoprostol
comme technique supplémentaire pour l’évacuation de l’utérus
représentent de bonnes possibilités d’étendre à plus grande
échelle les SAA dans les zones rurales..
Les futures activités en Afrique devraient être axées sur les
aspects suivants, d’après les informations données par les organismes affiliés au PAC Consortium: 1) création de partenariats
entre les agents de santé communautaires et les prestataires de
SAA; 2) ressources pour repositionner la PF/SR et les SAA; 3)
formation sur le tas pour les prestataires; 4) viabilité à long
terme; 5) institutionnalisation des SAA dans les universités et 6)
intégration des SAA dans les programmes de prévention du VIH.
Asie et Proche-Orient
Selon une présentation d’Anand Tamang, Center for Research on
Environmental Health and Population Activities (CREHPA), Népal
Le contexte juridique de la Région de l’Asie et du Proche-Orient
est varié puisque la loi sur l’avortement est très restrictive dans
certains pays et bien plus libérale dans d’autres. Cette région
compte le plus grand nombre d’avortements à risques du monde
(34 000) et l’avortement à risques représente environ 13% de
la mortalité maternelle générale.1 Ces dernières années, les lois
relatives à l’avortement ont été libéralisées dans plusieurs pays.
Il est important toutefois de noter que même si l’avortement
est à présent légal dans ces pays, l’incidence de l’avortement à
risques n’en a pas été supprimée pour autant Prenons l’exemple
de l’Inde où l’avortement est légal depuis 1972 et où seuls 10%
environ des avortements réalisés sont jugés sans risques.
Plusieurs conférences internationales sur les SAA se sont tenues
dans la Région de l’Asie et du Proche-Orient. En 2002, White
Ribbon Alliance a organisé une conférence en Inde. En septembre
2003, le Groupe interorganisations pour la maternité sans risques
a parrainé une conférence - Sauvons la vie des femmes:
Conséquences de l’avortement à risques sur la santé – à Kuala
Lumpur en Malaisie. Des délégations de 11 pays de la région de
l’Asie y ont assisté.9
Les soins après avortement ont d’abord été démarrés au Népal
en 1995 et, depuis, ont été intégrés à la politique sanitaire
nationale et notamment au Plan pour une Maternité sans risques (2002-2017). Quatre hôpitaux publics sont devenus des
sites de formation pour les prestataires des SAA. La formation
en SAA a également été intégrée à l’enveloppe de formation sur
les soins obstétricaux d’urgence. En 2005-2006, des services de
SAA étaient disponibles dans 55 hôpitaux publics, 23 centres
de soins de santé primaires et quatre institutions sanitaires
appartenat à des ONG. Bien que les lois sur l’avortement aient
été libéralisées en 2002, les SAA continuent pourtant d’être
nécessaires. Dans le cadre d’une enquête faite en 2005 par
le Center for Research on Environmental Health and Population
Activities (CREHPA), 53% des médecins ont indiqué que le nombre
d’hospitalisations pour les SAA dans leur établissement suite à
des complications dues à un avortement à risques avait diminué
depuis que la loi avait été libéralisée.
Partenariats entre la communauté et les prestataires
de services
Au Bangladesh, dans le cadre du projet de prestation de services
des ONG (NSDP), Pathfinder a renforcé les services de SAA dans
huit centres de santé du NSDP en s’attachant essentiellement
aux complications liées à l’avortement, au counseling et à la
contraception après avortement. Un manuel de formation sur
les SAA, s’inspirant du programme de formation sur les SAA de
Pathfinder, a été mis au point pour les volets clinique et communautaire des SAA. Treize médecins ont été formés pour devenir
des formateurs en SAA et neuf médecins et 17 membres du
SAA -action
3
personnel paramédical ont reçu une formation portant sur les
SAA complets alors que 3000 agents de santé communautaire
ont été formés eux en SAA communautaires. Cent cinquante
centres de santé ont intégré les SAA communautaires aux soins
obstétricaux d’urgence à base communautaire (SOU). Du matériel
communautaire (affiches, cartes à images, etc) a été mis au point
sur divers thèmes dont le rôle du mari et ce qu’il faut faire en
cas de problèmes pour éduquer la communauté sur les dangers
de l’avortement à risques et les situations où il faut aller chercher
de l’aide.
Grace à un don de CATALYST, Reproductive and Child Health
Alliance (RACHA), une ONG Cambodgienne, a travaillé en collaboration avec le Ministère de la Santé dans le but de réaliser une
série de formations au niveau du district afin de mettre à jour les
connaissances des volontaires de santé communautaires, des
prestataires de services et des guérisseurs traditionnels concernant les signes de danger sur les complications de l’avortement
spontané et provoqué et la nécessité de transférer immédiatement ces cas vers des structures sanitaires. Les prestataires
ont également participé à une orientation sur le counseling en PF
après avortement. Plus de 33 000 personnes dans 383 villages
ont reçu des messages sur les SAA et la PF dans le cadre de
sessions de sensibilisation communautaire. Du matériel de
communication pour le changement comportemental, notamment
des dépliants et des affiches, a été mis au point en collaboration
avec le MS. Le projet a également encouragé un comportement
de consultation des services de santé en remboursant les frais
de transport des femmes qui sont se rendues dans les services
de SAA.
Décentralisation et SAA
Selon une présentation de Saumya
RamaRao, Population Council
La décentralisation des services de SAA a
pour but d’améliorer l’accès géographique,
social et économique des services ainsi
que leur qualité et efficacité et permet
donc en dernière analyse de faire reculer
la mortalité et la morbidité maternelles. La
décentralisation suppose également une
réforme politique favorisant l’autonomie
locale. Dans le secteur de la santé, elle
a tendance à prendre deux formes: 1)
déconcentration et 2) délégation. La
décentralisation consiste parfois à améliorer la proximité entre les services et les
communautés Si un meilleur accès aux
services permet évidemment d’améliorer
la santé publique, les communautés ressentent pourtant le besoin de disposer de
services offerts localement de la part de
prestataires locaux.
Le risque de voir baisser la qualité est l’un
des problèmes des services décentralisés.
La prestation de la gamme complète de
services relève d’un véritable défi. Le counseling est souvent inadéquat ou n’est pas
systématique et l’élément PF est faible, du
partiellement au fait que la PF est souvent
fournie dans des services différents. Sur
le plan traitement, on relève l’insuffisance
des volets de la prise en charge de la
douleur et de la prévention des infections.
Puis, sous l’angle administratif, c’est la
tenue des dossiers qui s’avère souvent
incomplète. Ces faiblesses des systèmes
4
SAA -action
Counseling
Au vu du rôle important que jouent les hommes au niveau de
la prise de décisions concernant les questions de santé de la
reproduction, une étude de recherche opérationnelle faite par
le Population Council en Egypte a essayé de voir dans quelle
mesure le counseling donné aux partenaires des patientes des
SAA influençait la récupération des clientes et leur utilisation de
la contraception.10
Le counseling n’a été donné qu’aux maris des patientes qui y
avaient consenti et avait pour thème: 1) importance du repos et
de la nutrition après les SAA; 2) signes d’alerte demandant des
soins de suivi; 3) retour de la fécondité; 4) nécessité d’utiliser
la planification familiale pour prévenir les grossesses non
souhaitées; et 5) causes de fausse couche (si applicable).
L’étude a constaté que, après avoir tenu compte des caractéristiques des patientes, les maris qui avaient reçu un counseling
étaient plus susceptibles d’apporter un soutien à leur femme
pendant la récupération. Trois types de soutien ont été évalués:
1) instrumental (acheter et préparer la nourriture, aider avec
les travaux ménagers, etc.), 2) émotionnel et 3) soutien en
planification familiale. Le counseling des maris a été associé
davantage au soutien instrumental et pour la planification
familiale qu’au soutien émotionnel.
Traitement
Depuis août 2002, le programme de santé maternelle et néonatale
de JHPIEGO (SMN) en Indonésie a collaboré avec des hôpitaux
privés à but non lucratif appartenant à Muhammadyah, l’un des
plus grands groupes islamiques du pays, pour renforcer leur
capacités de prestation des SAA complets. Important en effet,
décentralisés sont souvent dues à un
manque de ressources dans les structures
de soins de santé primaires. Cela ne signifie nullement qu’on ne puisse pas pallier à
ce manque.
Le Sénégal compte l’une des expériences
les plus éminentes et les plus documentées de la décentralisation des SAA.
EngenderHealth, avec un financement du
Population Council/FRONTIERS, a évalué
l’efficacité de l’introduction des services
de SAA dans les postes de santé de deux
districts des zones rurales du Sénégal.22
Le modèle fondamental d’expansion
des services (décentralisation) utilisé
au Sénégal révèle l’importance d’utiliser
des données probantes mondiales et
nationales pour établir les programmes
et de faire ensuite un test pilote dans
des conditions réalistes. Après le test
pilote, les planificateurs de programmes
devraient collaborer avec les parties concernées pour re-concevoir le modèle de
services et ensuite diffuser les résultats,
l’enseignement retiré et les réussites
rencontrées afin de défendre l’expansion
à plus grande échelle du programme. Une
fois le programme déployé à plus grande
échelle, il devra être étendu d’un niveau
de service à l’autre en étapes progressives. Ensuite, tous les niveaux du système de santé ainsi que la communauté
seront concernés et des “défenseurs” des
SAA viendront appuyer la viabilité des programmes.
L’expérience du Sénégal a dégagé des
résultats prometteurs: l’expansion des
services est chose possible, les prestataires de services au niveau intermédiaire
(sages-femmes) pouvant très bien fournir
des services de qualité avec une bonne
formation et un soutien continu. Une des
leçons essentielle à tirer de l’expérience
du Sénégal est que les SAA devraient être
positionnés dans le contexte des soins
obstétricaux d’urgence et de la réforme
générale de la santé maternelle et reproductive.
Il est important de documenter et de partager les réussites et les échecs au niveau
de l’expansion des SAA pour étayer les
futures activités de décentralisation. Les
leçons retenues à ce jour permettent de
mettre en relief les stratégies suivantes de
décentralisation:
• Etendre la formation aux prestataires
aux niveaux inférieurs du système selon la
méthode étape par étape (ou d’un niveau
d’un service à l’autre);
• Rester souple en créant les modèles;
• Soutenir l’expansion des services jusqu’à ce que la viabilité soit fermement
établie; et
• Faire le test pilote de l’utilisation du
misoprostol en appliquant de stricts
protocoles.
sous l’angle stratégique, d’offrir des services de SAA dans des
hôpitaux islamiques si l’on veut arriver à intégrer les SAA dans
le programme national de santé maternelle.
La décision prise par Muhammadyah d’offrir des services de SAA
a permis de diminuer la stigmatisation entourant les problèmes
de santé liés à l’avortement parmi les prestataires de soins de
santé, les dirigeants religieux et la communauté dans son
ensemble. De plus, l’influence politique de Muhammadyah a aidé
à reconnaître le programme de SAA comme un modèle pour les
départements de santé aux niveaux national et sous-national. Le
ministère de la santé a équipé des établissements de santé du
secteur public dans 17 provinces afin qu’ils puissent fournir des
SAA complets peu après la formation dispensée aux prestataires
de soins dans le centre de formation de Muhammadyah.
Pour que la planification soit mieux reconnue et plus acceptée,
Pathfinder a collaboré avec l’Association indonésienne de planification familiale dans le cadre du projet de Soutien à l’expansion
des services (SDES) renforçant ainsi les services de conseils et
de planification familiale après l’avortement. A cet effet, une formation a été donnée aux prestataires et une approche de travail
en équipe a été adoptée par les médecins et les infirmiers. Le
projet SDES a été mis en œuvre de 1994 à 1997.
Liens avec la SR et autres services de santé
En Inde, EngenderHealth cherche à répondre aux besoins
communautaires sur le plan des SAA. Il cible essentiellement
ses efforts sur quatre états au Nord qui ont toujours eu de
faibles indicateurs en planification familiale et en santé de la
reproduction: Uttar Pradesh, Uttaranchal, Rajasthan et Gujarat.
Travaillant en étroite collaboration avec le département du bienêtre familial du Gouvernement de l’Inde, EngenderHealth a réussi
à faire augmenter l’utilisation ainsi que la qualité des services
de planification familiale – améliorant aussi bien la prestation de
services cliniques que le choix informé face à une gamme élargie
de méthodes- et a également pu répondre à d’autres besoins non
satisfaits sur le plan de la santé de la reproduction, tant pour les
hommes que les femmes, surtout les soins obstétricaux d’urgence,
la prévention des infections du tractus génital (ITG) et des infections
sexuellement transmissibles et les conseils pour le VIH.
Conclusions
C’est aussi une région où le statut légal de l’avortement change
d’un pays à l’autre. Et pourtant, que l’avortement soit légal ou
pas, il existe de partout un besoin incontesté pour des SAA.
En effet, même si l’avortement est légal, des complications
peuvent pourtant survenir et, par ailleurs, il reste toujours important d’intégrer la planification familiale aux SAA et aux services
d’avortement sans risques.
La diversité de la région explique également la panoplie de stratégies utilisées pour mettre en œuvre et étendre à plus grande
échelle les services de SAA dans le secteur public au Népal, au
travers des organisations non gouvernementales au Bangladesh,
ou par l’intermédiaire d’organisations privées, confessionnelles
et à but non lucratif en Indonésie (une initiative qui a d’ailleurs
débouché sur la fourniture de services de SAA dans le secteur
public).
Tel que le montre l’exemple de l’Egypte, c’est au niveau du genre
et d’autres relations sociales (par exemple, les relations entre les
femmes et leur belle-mère) que se situe l’un des grands obstacles dans un grand nombre de pays de cette région faisant qu’il
est souvent difficile pour les femmes d’utiliser la contraception
et d’obtenir des services de SAA lorsqu’elles en ont besoin. Au
niveau de la structure sanitaire et de la communauté, on arriverait
à réduire davantage la morbidité et la mortalité imputables aux
complications découlant de l’avortement si on tenait davantage
compte des considérations liées au genre.
L’Amérique latine et les Caraïbes
D’après une présentation par Debbie Billings, Ipas
Les taux de mortalité maternelle dans la région de l’Amérique
latine et des Caraïbes sont plus faibles que ceux d’autres
régions. Les échanges Sud-Sud ont également eu lieu, facilités
par le fait que ces pays partagent une même langue. Aussi,
non seulement sont-ils restreints de par la loi mais ils subissent également une stigmatisation sociale liée à l’avortement
et par conséquent, les femmes ont recours à des prestataires
clandestins et elles hésitent à venir consulter les services de
SAA lorsqu’elles ont des complications liées à l’avortement. Si
le nombre total des avortements à risques (3 700) est nettement
inférieur que dans les autres régions, le pourcentage des décès
maternels imputables à l’avortement à risques (17%) est pourtant
élevé.1
Nombreux sont les pays de la Région de l’Amérique latine et
des Cara bes qui mettent en œuvre des programmes de soins
après avortement, notamment l’Argentine, la Bolivie, le Brésil, la
République dominicaine, l’Equateur, le Salvador, le Guatemala,
Haïti, le Honduras, le Mexique, le Nicaragua, Panama et le Pérou.
La région a également profité des échanges Sud-Sud, facilités par
une même langue que parlent la plupart des pays de la Région. Des
délégations de six pays11 se sont réunies en septembre 2002
en Bolivie à l’occasion d’une conférence régionale dans le but
de partager les expériences réussies de Pathfinder International
ayant trait à l’expansion des SAA en Bolivie et au Pérou.
Dans la Région même, la Bolivie est un excellent exemple d’un
programme étendu à plus grande échelle. Aussi bien Ipas que
Pathfinder/CATALYST ont apporté une assistance technique au
programme et, en 2003, des services de SAA ont été dispensés
dans tous les neuf départements du pays: huit hôpitaux tertiaires, 53 hôpitaux au niveau secondaire et 57 centres de santé
au niveau primaire. Des soins après avortement ont également
été inclus à la politique sanitaire nationale. Les assurances-maladies nationales pour les soins de santé maternelle et infantile
(Seguro Universal Materno Infantil) couvrent également les SAA et
en plus, des normes et directives pour des SAA complets ont été
mises au point et diffusées sur l’ensemble du pays.12
Partenariats entre les consommateurs et les prestataires
de services
L’accès aux soins n’étant pas toujours aisé, il faudra former
des agents de santé au niveau communautaire, notamment des
sages-femmes traditionnelles (parteras) pour leur apprendre les
signes et symptômes des complications et pour aiguiller les
parteras vers un centre de santé. C’est d’autant plus important
quand on sait que les parteras sont souvent le premier point de
contact pour les femmes qui souffrent de complications liées à
l’avortement. Les femmes ont fréquemment recours aux parteras
en cas de complications et celles-ci leur prêtent assistance, que
ce soit pour stabiliser et orienter vers un centre de santé ou
prendre les arrangements pour les transports. Seulement, les
restrictions légales pesant sur l’avortement placent souvent les
parteras dans des situations vulnérables et elles se voient accusées d’avoir provoqué un avortement. Une partera au Mexique
nous l’explique:
Notes de la rédaction: La portée de cet article – examen de portée mondiale des programmes de soins après avortement et
discussions des futures directions- est certes étendue. Il est évident que pour des questions d’espace, nous n’avons pas pu inclure un
certain nombre de programmes et thèmes. Nous invitons les lecteurs de SAA-Action à présenter des réponses à cet article, avec des
informations sur les programmes et toute autre idée à l’adresse suivante: info@pac_consortium.org et nous espérons inclure ce feedSAA -action
5
back au prochain numéro de SAA-Action.
Nous [les parteras] nous ne nous occupons pas de ces cas
(femmes avec complications de l’avortement) car c’est très dangereux et cela peut nous causer bien des problèmes…[ils m’ont
mise en prison et m’ont menacée car ils voulaient ma déclaration
(disant que j’avais provoqué l’avortement) alors que je n’étais
pas coupable, je n’ai jamais rien fait de mal. Mais la police a
continué à me chercher des histoires me menaçant de me retirer
mon autorisation d’assister aux accouchements. Finalement,
ils m’ont laissée en paix quand les témoins et les familles des
femmes aussi bien que l’infirmière au centre de santé ont dit à
la police qu’ils me connaissaient bien et que j’étais une partera
avec une bonne réputation. Et même ainsi, cela n’a pas empêché
que mon nom apparaisse en première page des journaux pendant
plusieurs jours.13
En plus, dans la plupart des pays de l’Amérique latine et des
Caraïbes, la loi n’autorise pas les infirmières, les aides-soignantes
et les sages-femmes à réaliser l’AMIU.14 Aussi, ces agents de
santé doivent-ils être formés pour pouvoir stabiliser et aiguiller
les patientes vers un centre de santé où sont réalisées des AMIU.
Les données témoignent également de l’impact positif d’une
formation complète en matière de counseling pour les SAA (voir
Figure 1).
Figure 1. Pourcentage de femmes qui ont obtenu des
informations et des conseils sur une future grossesse et
qui ont obtenu des méthodes contraceptives, par thème,
selon le modèle de soins.
Modèles de soins: SAA avec aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) et respectivement curetage avec SAA et curetage sans SAA complets.
Source: Billings, DL, J Fuentes Velasquez et R Perez-Cuevas. 2003. Comparing the
Quality of Three Models of Postabortion Care in Public Hospitals in Mexico City.
International Family Planning Perspectives 29(3):112-120
97.4
100
87.3
84.4
80
74.174.1
65.2
64.5
60
D’autres initiatives ont cherché à mobiliser les membres communautaires pour qu’ils prennent en charge les complications liées
à l’avortement. En 2000, Pathfinder a mis au point une courte
enquête communautaire sur les SAA pour connaître l’opinion des
gens à propos de l’avortement à risques, pour explorer le comportement des femmes qui ont recours à de tels avortements et
déterminer les changements nécessaires pour élargir l’accès aux
SAA. L’enquête marquait ainsi le début de l’engagement de la
communauté l’incitant à réfléchir au problème de l’avortement à
risques, à voir ce qu’on pouvait faire pour changer cette situation,
créant ainsi de bonnes bases pour un futur partenariat avec des
prestataires cliniques afin de sauver des vies et de prévenir la
morbidité. L’enquête communautaire a été réalisée dans trois
régions d’Haïti avant et pendant l’introduction/amélioration des
services de SAA des centres de santé.
En 2004, en Bolivie, Pathfinder/CATALYST a fait appel aux
membres communautaires pour élargir l’accès et renforcer la
qualité des services liés aux SAA et des services de prévention
des grossesses non souhaitées dans leur communauté. Les
membres communautaires ont participé à 1) un dialogue sur les
barrières qu’ils rencontrent lorsqu’ils cherchent à obtenir ces
services15 et 2) à la recherche de solutions en vue d’éliminer ces
barrières. (Voir « Mobilisation et habilitation communautaires sur
les soins après avortement en Bolivie » dans le numéro de mars
2005 de SAA-Action.
Counseling
La formation des infirmières et des aides sociales en matière
de counseling a eu un impact positif sur la communication entre
les clientes et les prestataires. Plusieurs études qualitatives ont
d’ailleurs vérifié l’importance d’un bon counseling pour la qualité
des SAA. Reprenons à ce propos les dires de cette patiente:
Ce que j’ai apprécié le plus, c’est que le personnel a vraiment
essayé de m’aider, ils ont essayé de me mettre à l’aise. C’est
comme cela que les choses se sont passées pour moi mais je ne
sais pas comment cela se passe pour les autres. Dans mon cas,
ils m’ont beaucoup aidée, ils ont essayé de me garder au calme
et m’ont donnée des conseils. Ils m’ont mise à l’aise, grâce à
eux, je me suis trouvée dans une bonne situation.1
Certes, le counseling est souvent vu comme un véritable défi à
cause du manque de temps ou de ressources humaines, mais
tel prestataire de soins au Mexique remarque pourtant que c’est
chose possible, même avec des moyens limités:
Nous y arriverons si nous sommes déterminés à le faire car
notre excuse a toujours été le manque de temps…ll n’y a rien
d’impossible en effet de parler à la patiente et de la renseigner
pendant quelques minutes alors que nous nous préparons à
effectuer la procédure.
6
SAA -action
SAA AMIU (N-247)
SAA C (N-266)
40
33
Traitement
C sans SAA
complets (N-260)
L’utilisation
de l’AMIU a
20
augmenté
régulièrement
0
Avantages de
Prévention de
Disposées à
ces dernières
prévenir une
la grossesse
utiliser une
grossesse
méthode
années.
immédiate
contraceptive
Toutefois, la
dilatation et
le curetage (DC) reste la méthode utilisée le plus fréquemment
dans les hôpitaux du secteur public pour traiter les complications
découlant de l’avortement.
29.4
En Bolivie, de 2000 à 2003, le pourcentage de femmes traitées
par l’AMIU a augmenté de 12% à 44%. En 2006, le Directeur du
Programme de santé de la femme du Ministère de la Santé en
Bolivie (MS) a noté «…c’est avec grande satisfaction que nous
voyons que l’AMIU a permis de diminuer la mortalité maternelle
pour toutes les causes d’hémorragie. A mon avis, l’AMIU devrait
être disponible à tous les niveaux et dans tous les services de
santé.»17 Au Mexique, l’expansion de l’AMIU a été réussie dans
certains états mais pas dans d’autres. Aussi, le ministère de la
santé n’a-t-il pas été en mesure d’étendre à l’échelle nationale
cette méthode.
Par ailleurs, les travaux ont bien avancé en ce qui concerne
l’utilisation du misoprostol pour l’avortement provoqué dans la
Région de l’Amérique latine et des Caraïbes alors que les choses ont moins bien progressé en ce qui concerne l’utilisation du
misoprostol pour l’avortement incomplet. La possibilité d’utiliser
le misoprostol pour l’avortement incomplet est pourtant reconnue
dans la région. Un manuel récent mis au point par la Fédération
d’obstétrique et de gynécologie de l’Amérique latine (FLASOG)
consacre un chapitre entier sur l’utilisation du misoprostol pour le
traitement de l’avortement incomplet.18
Les établissements de soins de santé ont amélioré les liens
entre le traitement et la planification familiale après avortement
et réussissent de plus en plus à remettre des méthodes contraceptives aux clientes avant qu’elles ne quittent l’établissement
(voir Figure 2, page suivante).
Figure 2. Pourcentage de clientes qui ont reçu une méthode
avant de quitter l’hôpital, selon le modèle de soins*
Modèles de soins: SAA
avec aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) et
respectivement curetage
avec SAA et curetage
sans SAA complets.
100
80
77.8
64.4
60.4
60
SAA AMIU (N-247)
39.6
40
SAA C (N-266)
25.6
22.2
C sans SAA
complets (N-260)
20
0
Ont reçu une
méthode avant
de quitter
l’hôpital
Source: Billings, DL,
J Fuentes Velasquez
et R Perez-Cuevas.
2003. Comparing the
Quality of Three Models
of Postabortion Care
in Public Hospitals
in Mexico City.
International Family
Planning Perspectives
29(3):112-120
N’ont pas reçu
de méthode
avant de quitter
l’hôpital
Dans certains systèmes de santé et dans certains pays, les choix
de différentes méthodes contraceptives sont restreints car ces
pays achètent une gamme limitée de produits. Par exemple, à
la fin des années 90, la plupart des patientes qui avaient quitté
les hôpitaux IMSS au Mexique, après avoir eu un avortement,
avaient reçu un DIU (84,9%).19 Certes, l’IMSS et d’autres systèmes de santé au Mexique cherchent à élargir la gamme de
contraceptifs disponibles aux femmes et aux hommes et pourtant
il subsiste des barrières relatives au coût, à la budgétisation et à
l’approvisionnement en contraceptifs. Une constante vigilance est
de rigueur pour s’assurer que les femmes ont le meilleur choix
possible lors de la période après avortement.
Conclusions
Nombreux sont les pays qui ont créé un cadre pour les services de
SAA mais il n’en reste pas moins bien du chemin à parcourir. L’action
devrait se faire plus efficace et une formation doit être donnée aux
étudiants des écoles d’infirmiers et des facultés de médecine pour
qu’ils soutiennent ces changements ainsi que les SAA.
SAA: que nous réserve l’avenir?
Selon une présentation mise au point par Johannes van Dam et
donnée par Laura Raney, du Population Council.
Les SAA sont dispensés dans au moins 40 pays et même ainsi,
la couverture est insuffisante et la morbidité et mortalité maternelles causées par les complications liées à l’avortement reste
une grave préoccupation sur le plan de la santé. Un modèle
médical (axé sur le traitement) continue à dominer la plupart
1 Data from Ahman, E and I Shah. Unsafe abortion: Global
and regional estimates of the incidence of unsafe abortion
and associated mortality in 2000, quatrième edition. 2004.
Genève: Organisation mondiale de la Santé.
2 Les avortements à risques (mais pas toujours) surviennent
dans les pays où l’avortement est interdit par la loi. Le Center
for Reproductive Rights publie une carte mondiale indiquant
le statut légal de l’avortement dans les pays du monde.
Cette carte peut être publiée en ligne à partir du site Web du
Center, http://bookstore.reproductiverights.org/worablaw20.
html.
des programmes de SAA. Si on prête bien plus d’attention aux
services contraceptifs, par contre l’engagement communautaire,
le counseling et les liens avec d’autres services de SR sont
extrêmement faibles dans la plupart des programmes.
Nombreuses sont les barrières qui entravent la prestation de SAA
complets: ressources limitées, engagement politique incertain,
systèmes de soins de santé et fournitures de produits qui freinent
la prestation de services intégrés (à savoir, des services où il
n’est pas facile d’intégrer la planification familiale aux SAA),
formation insuffisante des prestataires de soins, attitudes
négatives des prestataires et stigmatisation sociale.
Le PAC Consortium et ses organismes participants ont un rôle
évident à jouer à l’avenir. Il faudra continuer à défendre la
cause à l’aide d’un plaidoyer continu et intensifié, à l’échelle
internationale, nationale et auprès des bailleurs de fonds, pour
vérifier que les programmes de SAA reçoivent l’attention et les
ressources dont ils ont besoin. En validant et en adoptant des
indicateurs standardisés pour mesurer la couverture et la réussite des programmes de SAA, on aidera les parties intéressées à
voir clairement la valeur et les lacunes de leurs programmes et à
planifier et soutenir ainsi des améliorations continues.
Tout effort de décentralisation doit être continuellement soutenu
jusqu’à ce qu’il soit entièrement viable pour arriver à faire
diminuer constamment la morbidité et la mortalité maternelles
imputables à l’avortement à risques. La formation des prestataires à tous les niveaux du système de santé revêt une importance critique. De plus, dans certains pays, le secteur public ne
se prête pas toujours à l’expansion des services et c’est grâce
à l’engagement et à la formation des prestataires privés qu’on
pourra combler les lacunes dans les services publics. L’utilisation
réussie du misoprostol pour le traitement représente un autre
progrès fort intéressant qui viendra soutenir la décentralisation
puisque ce produit peut être administré par des prestataires à
un niveau inférieur ou dans le cadre des consultations externes.
Il faudra mettre à l’essai différents protocoles pour déterminer
lesquels sont les plus efficaces et les plus sûrs.
Avec plus de 10 années d’existence, le rôle du PAC Consortium
reste pertinent au sein de la communauté internationale de la
santé de la reproduction. Le plaidoyer devra se maintenir pour
aider à faire avancer la mise en œuvre de programmes de nature
intégrale et leur évaluation et, surtout, pour continuer à accroître
le soutien pour les programmes de SAA en général.
9 Bangladesh, Cambodge, Inde, Indonésie, Malaisie, Népal,
Pakistan, Papouasie Nouvelle Guinée, Sri Lanka, Thaïlande
et Vietnam.
10 Abdel Tawab, N, D Huntington, E Osman Hassan, H Youssef
and L Nawar. Effects of husband involvement on postabortion patients’ recovery and use of contraception in Egypt.
In Huntington D and NJ Piet-Pelon, eds. Postabortion Care:
Lessons from Operations Research. 1999. New York: The
Population Council.
17 Langer, A, C Garcia Barrios, A Heimburger, L Campero, K
Stein, B Winikoff and V Barahona. 1999. Improving
postabortion care with limited resources in a public
hospital in Oaxaca, Mexico. In Huntington, D and NJ PietPelon, eds. Postabortion Care: Lessons from Operations
Research. New York: Population Council.
11 Bolivie, République dominicaine, Guatemala, Haïti, Nicaragua
et Pérou.
18 Rizzi, Ricardo. 2007. Tratamiento del aborto incompleto
(Treatment of incomplete abortion). In Faundes, Anibal, ed.
Uso de Misoprostol en Obstetricia y Gynecología. Segunda
edición. Federacion Latino Americana de Obstetricia y
Ginecologia (FLASOG).
3 Pour de plus amples informations sur le modèle des Eléments
essentiels, voir le site web du PAC Consortium, http://
www.pac-consortium.org/site/DocServer/PAC_in_action_September_2002-Insert-ENGLISH.pdf?docID=126..
12 Billings, DL, BB Crane, J Benson, J Solo and T Fetters. 2007.
Scaling up a public health innovation: A comparative study of
post-abortion care in Bolivia and Mexico. Social Science and
Medicine 64(11):2210-2222.
19 Billings DL, J Fuentes Velásquez and R Pérez-Cuevas. 2003.
Comparing the quality of three models of postabortion care in
public hospitals in Mexico City. International Family Planning
Perspectives 29(3):112-120.
4 En 2005, il s’agissait du Botswana, du Lésotho et du
Swaziland, selon la Fiche de données sur la population
mondiale de 2006 du Population Reference Bureau.
13 Castañeda, X, DL Billings and J Blanco. 2003. Abortion
Beliefs and Practices among Midwives (Parteras) in a Rural
Mexican Township. Women & Health 37(2):73-87.
5 Délégations des pays qui ont participé à cette conférence: Bolivie, Colombie, République dominicaine, Ethiopie,
Indonésie, Kenya, Malawi, Myanmar, Philippines, Sénégal,
Tanzanie et Ouganda.
14 Au Honduras, la norme nationale (2005) ne permet pas aux
aides-infirmières qui travaillent dans les dispensaires ruraux
de réaliser une AMIU. Par contre, on leur demande de stabiliser et de transférer à l’hôpital les femmes souffrant de
complications liées à l’avortement.
20 Steele, C and S Chiarotti. 2004. With everything exposed:
Cruelty in postabortion care in Rosario, Argentina.
Reproductive Health Matters 12/24/Supplement:39-46.
Gómez Ponce de León, R, DL Billings and K Barrionuevo.
2006. Woman-centered postabortion care in public hospitals
in Tucumán, Argentina: Assessing quality of care and its link
to human rights. Health and Human Rights, 9(1): 3-29.
6 Bénin, Burkina Faso, Cameroun, République centrafricaine,
Côte D’Ivoire, Ghana, Guinée, Haïti, Madagascar, Mali, Niger,
Rwanda, Sénégal et Togo.
7 Pour de plus amples informations sur l’expérience
Sénégalaise, voir “Expansion des services de soins après
avortement: Résultats de 23 districts en santé au Sénégal”
dans le numéro de SAA Action de novembre 2006.
8 Voir “Mise à jour sur la conférence régionale de l’Afrique francophone” dans le numéro de SAA-Action de septembre 2002
pour de plus amples informations.
15 Les obstacles au traitement sont appelés les “trois retards”:
(1) retard pour détecter le problème; (2) Retard pour se
décider à aller consulter les services de santé; et (3) retard
pour résoudre le problème à l’établissement de santé.
16 EngenderHealth and Centro de Estudios Sociales y
Demográficos (CESDEM). 2003. Los servicios de post-aborto
para las adolescentes de la Republica Dominicana. Summary
available at http://www.engenderhealth.org/res/offc/pac/
adolescent/index.html.
21 Voir colonne sur le Suivi et l’Evaluation dans le présent
numéro de SAA-Action (page 8) pour de plus amples informations sur le manque d’attention accordée aux liens entre
les services.
22 EngenderHealth. 2003. Taking postabortion care services
where they are needed: An operations research project testing PAC expansion in rural Senegal. FRONTIERS Final Report.
Washington, DC: Population Council.
SAA -action
7
Formation Sud-à-Sud en SAA: des médecins péruviens se rendent en Angola
De Kara Kilpatrick, Pathfinder International ; Hirondina Cucubica, Pathfinder/Angola; et Jhony Juarez et Enrique Guevara, Pathfinder/Pérou
L’état de santé de la reproduction
des femmes en Angola pose un grave
problème. Au nombre de 1 500 décès
maternels pour 100 000 naissances
vivantes, le taux de mortalité maternel
se classe parmi les plus élevés en
Afrique. Le Ministère de la Santé (MS)
angolais a mis au point le Plan stratégique pour la Réduction accélérée de
la Mortalité infantile et maternelle en
Angola, 2006–2015, ayant pour objectif essentiel de réduire l’incidence des
décès maternels de 30% (à 1 050
décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) d’ici 2009.
Les soins obstétricaux d’urgence sont
disponibles dans seulement 33 des
177 maternités du pays2 et 10% de
la mortalité maternelle en Angola sont
attribués à l’avortement à risques.3
Afin de répondre au besoin de traitement pour les complications liées à
l’avortement, les pouvoirs sanitaires
angolais ont demandé à Pathfinder
International d’apporter une formation
en SAA. Pathfinder s’est inspiré de
l’expertise de son bureau péruvien, qui
a mis en place un programme de SAA
réussi sur une période de cinq ans, de
1997 à 2002.4 Docteur Jhony Juarez
et Docteur Enrique Guevara, membres
du personnel de Pathfinder/Pérou, se
sont rendu en Angola en juillet 2006.
Le but de leur visite était de fournir
une assistance technique pour la mise
en place de services de SAA dans la
municipalité de Cazenga, située dans
la province de Luanda, capitale de
l’Angola. La sensibilisation et la mobilisation des pouvoirs du MS pour aider
à mettre en œuvre des centres de
formation de SAA nationaux faisaient
partie des objectifs supplémentaires.
Le personnel de Pathfinder/Pérou a
commencé par réunir des informations
de chacun des sites choisis de la
province de Luanda. Grâce à cette
information et par le biais d’une collaboration avec le ministère de la
santé angolais, le personnel du Pérou
a élaboré une approche réaliste pour
le lancement des services de SAA.
Au cours des visites sur place, il a
évalué l’infrastructure physique, a
8
SAA -action
fait l’inventaire de l’équipement, a
évalué les procédures actuelles, a
défini le nombre de naissances et
d’avortements mensuels et a déterminé quelles étaient les formations
Dr Jhony Juarez (à droite), Dr
Hirondina Cucubica, Directrice
Pathfinder/Angola (au centre) et Dr
Gonzalves, Directeur du Centre de
Santé Viana II. Ce Centre dispense
des services de SAA et Dr Gonzalves
est un Formateur en chef.
cliniques nécessaires pour améliorer
et mettre à jour les services de SAA.
Ensuite, Docteur Juarez et Docteur
Guevara se sont inspirés de leur connaissance tirée du programme péruvien de SAA afin de créer un modèle
de services de SAA fonctionnels au
sein du système de santé angolais. Le
modèle comprenait un certain nombre
de séances nécessaires de formation,
de systèmes de suivi (enregistrement
des interventions et soins dispensés
aux patients), de formations cliniques
et de réunions de suivi pour discuter
des défis et des réussites lors de sa
mise en place. De plus, le plan de
développement du programme comprenait un échange Sud-à-Sud continu,
dont un déplacement possible du
personnel angolais au Pérou afin que
celui-ci puisse acquérir une connaissance pratique du programme de SAA
péruvien.
Grâce au soutien du Docteur Hirondina
Cucubica (Directeur de Pathfinder/
Angola), les médecins péruviens ont
réalisé des ateliers de formation de
trois jours sur trois sites différents
(hôpital Cajueiro à Cazenga, maternité
Ngangula et Lucrecia Paim). Trentesept sages-femmes et 24 médecins
des services de santé du secteur
public dans la province de Luanda ont
été formés. Suivant la formation, la
majorité des personnes ont indiqué
qu’elles pouvaient diagnostiquer des
avortements incomplets sans complications et qu’elles étaient capables
de fournir des soins ambulatoires
complets pour l’avortement incomplet,
dont la prestation de la contraception
après avortement et les directives
de suivi pour la lutte contre les infections. Les participants ont recommandé de rendre le stage disponible
pour toutes les sages-femmes et les
médecins en Angola qui souhaitaient
recevoir une formation en SAA. A la
fin du stage, Pathfinder/Pérou a fait
don d’un équipement et de matériel
pour l’aspiration manuelle intra-utérine
(AMIU) à la maternité de Ngangula.
La formation a abouti à des progrès
significatifs en SAA à l’hôpital de
Cajueiros. Avant la formation, l’AMIU
n’était pas utilisée et aucun patient
ne quittait l’établissement avec une
méthode de planification familiale. A
présent, les SAA sont souvent considérés
comme une intervention ambulatoire,
environ 81% des patientes de soins après
avortement sur ce site sont traitées avec
l’AMIU et 31% d’entre elles acceptent
des contraceptifs après l’intervention. Le
Directeur national angolais de la Santé
publique et le Directeur de la Province
de Luanda de la Santé publique ont
prouvé leur intérêt en reproduisant le
projet de Cajueiros sur l’ensemble de
l’Angola afin de créer un Programme
de SAA national.
Le personnel de Pathfinder/Pérou a
fait des suggestions à propos des
étapes suivantes pour le programme
de l’Angola en fonction de l’expérience
du Pérou. Le personnel de l’Angola
peut se déplacer au Pérou pour suivre
une formation et les deux nations
peuvent à présent œuvrer afin d’en
apprendre davantage l’une de l’autre
et s’entraider. Pathfinder/Pérou continuera à apporter un soutien technique aux pouvoirs sanitaires angolais.
Afin de créer un système de SAA dura-
ble et efficace, les autorités municipales locales et le Directeur national
de la Santé publique auront besoin
d’apporter leur soutien. Aujourd’hui,
il faut une formation et un équipement supplémentaires pour la mise
en œuvre d’un programme national de
SAA en Angola, ainsi qu’un financement additionnel pour continuer à
étendre les services dans les hôpitaux
publics.
L’échange Sud-à-Sud a sensibilisé
les participants dans les deux pays
à l’importance de travailler en équipe
afin d’acquérir une meilleure compréhension des différences culturelles
et d’utiliser ce savoir comme moyen
de réussite. Au Pérou, les SAA sont
bien développés et de nombreux
médecins ont été formés. Par contre,
Dr Enrique Guevara démontre les
compétences cliniques en SAA lors
d’une formation.
l’Angola est une société d’aprèsguerre au sein de laquelle le développement et la formation nécessaires
font défaut aux médecins et sagesfemmes, alors que les priorités se
1 UNFPA, A situação da População Mundial, 2003.
2 DNSP, DSR, 2005.
3 Plan stratégique du Gouvernement angolais pour la Réduction accélérée de la Mortalité infantile
et maternelle en Angola, 2006-2015.
concentrent sur d’autres domaines.
Afin de maximiser l’accès aux SAA,
les médecins péruviens ont formé tant
les médecins que les sages-femmes
(seuls les médecins ont légalement
reçu une formation au Pérou) et ont
travaillé pour terminer la formation
des formateurs afin d’accroître la
viabilité. Si la barrière de la langue
représentait un certain défi à relever, les péruviens et les angolais ont
trouvé un terrain d’entente et ont
su surmonter les obstacles mineurs
qu’ils ont pu rencontrer pour aller vers
un partenariat Sud-à-Sud réussi.
Pour de plus amples informations,
prière de contacter Jayne Lyons à
[email protected] ou Jhony Juarez à
[email protected].
4 Pour de plus amples informations sur le programme Pathfinder/Pérou, voir Comprehensive
Postabortion Care to Comprehensive Maternal Health Care:
The Experience of CATALYST/Perú dans le numéro de septembre 2004 de SAA Action,
http://www.pac-consortium.org/site/DocServer/PAC_in_action-_September_2004ENGLISH.pdf?docID=128
Indicateurs de suivi et d’évaluation
De Inés Escandón, EngenderHealth, member de l’Equipe spéciale des Eléments essentielse
Le numéro de novembre 2006 de SAA Action comprenait une
nouvelle colonne sur les Indicateurs de Suivi et d’Evaluation qui
se concentraient sur l’indicateur du pourcentage de patientes des
SAA qui reçoivent une méthode contraceptive avant de quitter
l’établissement sanitaire. Dans ce numéro, l’Equipe spéciale des
Eléments essentiels invite les lecteurs à décrire leurs activités en
mesurant l’indicateur suivant: pourcentage de patientes des SAA
qui reçoivent des services pour les infections sexuellement transmissibles (IST)/VIH/SIDA lors d’une visite donnée. Plus précisément, nous avons posé les questions suivantes:
• Est-ce que vous collectez des données sur cet indicateur ou
sur un indicateur analogue?
• Quels sont les outils et les procédures que vous utilisez pour
collecter des informations sur cet indicateur?
• Quels sont les défis que vous avez rencontrés en mesurant
cet indicateur?
• Qu’avez-vous fait pour surmonter ces défis?
Nous n’avons pas reçu de réponse des lecteurs de SAA Action
pour ce numéro. Afin de nous assurer que les lecteurs n’avaient
pas omis ces questions, nous avons sollicité ces informations
auprès des représentants basés aux Etats-Unis travaillant dans
les agences choisies. Personne n’a indiqué savoir que des données sur la prestation de services de IST/VIH/SIDA étaient collectées.
La fourniture de services de santé de la reproduction et d’autres
services sanitaires ou l’orientation vers ces services, dont ceux
de IST/VIH/SIDA, représente le cinquième élément des Eléments
essentiels des SAA du Consortium des SAA.* Le manque de
données sur le pourcentage de clientes des SAA recevant des
services de IST/VIH/SIDA suggère un certain nombre de lacunes
possibles. Lors d’une évaluation mondiale financée par l’USAID
sur les SAA, Cobb et al. (2001) ont constaté que les barrières
suivantes entravaient la mise en place et la mesure de liens
entre les services de traitement et autres services de SR, dont
ceux des IST/VIH/SIDA:
• Les services adéquats (par exemple, pour le diagnostic et le
traitement) vers lesquels les femmes sont orientées peuvent
ne pas être disponibles;
• Les conseils, le dépistage et l’orientation ont tendance à être
dispensés de manière sporadique plutôt que systématique; et
• Il existe peut-être des faiblesses dans le processus de
collecte de données (les prestataires collectent rarement
cette information).
Lors de l’évaluation, on notait plus de liens entre les infirmières/
sages-femmes du secteur privé
Il est difficile d’évaluer la mesure dans laquelle les liens à
d’autres services de SR se sont accrus au cours des six années
depuis l’évaluation mondiale des SAA. Le manque de réponses à
notre demande pourrait indiquer une lacune dans les programmes
de SAA concernant cet élément ou tout simplement une lacune
dans la collecte de données. Quel que soit le cas, la réévaluation
d’orientations futures du Consortium des SAA devrait être utilisée
comme une occasion de sélectionner les expériences et les
leçons retenues et d’identifier les lacunes dans la prestation
des services de IST/VIH/SIDA et l’orientation vers ces services.
Parallèlement, nous invitons toujours les lecteurs à nous renseigner sur les activités réalisées afin de collecter une information
sur cet indicateur. Prière de faire parvenir cette information à
[email protected].
* Cela constitue le second élément du modèle de l’USAID. Les agences qui réalisent des activités de SAA grâce à un financement de l’USAID suivent le modèle de l’USAID.
SAA -action
9
MISES A JOUR
PROGRAMMATIQUES
parent à enfant, éducation par les
camarades et orientations/transferts vers
les services compétents.
En général
Soins après avortement au Nigeria
par le biais du Projet COMPASS
Pour de plus amples informations, prière
de contacter Bridgit Adamou à badamou@
pathfind.org.
Au Nigeria, comme dans le reste de
l’Afrique subsaharienne, des soins
de santé inadéquats et le manque
d’éducation fondamentale vont souvent
de pair avec une grande pauvreté. Le
Nigeria est le pays le plus peuplé d’Afrique
et plus des deux tiers de ses habitants
vivent avec moins de 1$ par jour. En
2004, le Projet Community Participation
for Action in the Social Sector (COMPASS),
financé par l’USAID et dirigé par Pathfinder
International, a été mis sur pied afin de
répondre à ces problèmes économiques
et démographiques. Intervenant dans les
états de Lagos, Kano, Nasarawa, Bauchi
et sur le territoire de la capitale fédérale,
COMPASS puise dans l’engagement et
l’énergie des communautés, des gouvernements locaux, étatiques et fédéraux,
ainsi que des experts nationaux et
internationaux pour mettre en place
des services de santé intégrés et de
haute qualité, tant pour la santé de la
reproduction (SR), la survie de l’enfance
que l’éducation de base.
Améliorer les SAA en Ouganda
Dans le cadre d’une enveloppe complète
de soins de SR, COMPASS a étendu les
SAA à plus grande échelle dans tous les
cinq états de l’intervention. Cinquantecinq établissements sanitaires dispensent
actuellement des services de SAA, la
plus grande proportion se trouvant dans
les états de Kano et de Lagos. Parmi les
sites qui dispensent des SAA se trouvent 15 établissements sensibles aux
besoins des jeunes. COMPASS a également formé 167 médecins et infirmières/
sages-femmes* en matière de SAA et de
planification familiale (PF) au cours des
deux dernières années. Afin de soutenir
ces services, COMPASS a fourni 500
trousses d’AMIU provenant du compte de
tirage spécial AMIU. A ce jour, COMPASS
a atteint presque 15 000 clientes des
SAA et le pourcentage le plus élevé se
situe dans l’état de Kano au Nord, état où
l’avortement est plus réglementé sur le
plan juridique qu’au Sud.
Afin de réduire l’incidence des grossesses
non souhaitées, COMPASS opère avec un
vaste réseau de prestataires basés dans
des établissements, dispensant une formation et une supervision de qualité à la
prestation de méthodes de PF modernes,
dont des méthodes permanentes et à
long terme, ainsi que pour la SR des
adolescents. Environ 2000 prestataires
de services à base communautaire ont
également été formés en matière de
méthodes de PF qui ne demandent pas
d’ordonnance, counseling, communication
10
SAA -action
En 2006, Pathfinder International, grâce
à un financement du Fonds des Nations
Unies pour la Population (UNFPA), a
démarré un projet visant à améliorer
les SAA dans la région du centre-Nord
de l’Ouganda touchée par les conflits.
Pathfinder a formé un total de 76 cliniciens des établissements de la région en
matière de SAA. Les formations visaient
à améliorer le traitement d’urgence
des complications liées à l’avortement,
dont le diagnostic en temps opportun et
la réanimation, ainsi que l’évacuation
utérine en utilisant l’AMIU. Des ateliers
ont été organisés dans les hôpitaux de
district comptant un nombre suffisant
de cas pour permettre aux participants
de pratiquer l’AMIU sur des patientes se
présentant avec des complications liées à
l’avortement tout en étant supervisés par
leurs formateurs. L’approche complète aux
SAA de Pathfinder englobe le counseling
de soutien, la fourniture de méthodes, la
prévention des infections sexuellement
transmissibles ainsi que la création de
liens entre les SAA et d’autres services
existants de santé de la reproduction.
Au cours de ces ateliers, les prestataires
ont mis au point des stratégies pour faire
participer la communauté à la prévention
de la mortalité et de la morbidité
imputables aux complications liées à
l’avortement. En 2007, Pathfinder va
démarrer un projet complémentaire pour
former les mêmes prestataires aux services de SAA sensibles aux besoins des
jeunes afin que les adolescents dans la
région du Centre-Nord aient un meilleur
accès à des services de SAA adaptés à
leurs besoins (voir «Pathfinder se lance
dans une Initiative des SAA sensibles
aux besoins des jeunes dans l’Afrique
subsaharienne» ci-dessous).
prière de contacter Tara Vecchione à
[email protected]
Pathfinder se lance dans une
Initiative des SAA sensibles aux
besoins des jeunes en Afrique
subsaharienne
Profitant du dynamisme créé par les
«Soins après avortement, sensibles aux
besoins des Jeunes: Guide technique»
du Consortium des SAA (disponible sur
le site Web du Consortium des SAA à
http://www.pac-consortium.org/site/
DocServer/YF_PAC_technical_guidance.
pdf?docID=241),
Pathfinder a récemment reçu un financement privé afin de mettre en place, au
cours de l’année à venir, des SAA sensibles aux besoins des jeunes au sein
de huit de ses programmes de SAA et de
santé de la reproduction (SR) en Afrique
subsaharienne—Angola, Ghana, Ethiopie,
Nigeria, Kenya, Ouganda, Tanzanie et
Mozambique. Une évaluation et un suivi
rigoureux ainsi qu’une documentation du
processus, des résultats, des défis et
des leçons retenues viendront enrichir
les domaines de la santé reproductive et
sexuelle des adolescents (SRSA) et les
SAA. Pathfinder travaillera avec le Groupe
de Travail des SAA Sensibles aux Besoins
des Jeunes afin de cerner les mécanismes
visant à une diffusion plus large des résultats, des outils et des leçons retenues.
Une mise à jour de cette initiative sera
incluse dans le numéro de l’automne
2007 de SAA Action. Pour de plus amples
informations, prière de contacter Gwyn
Hainsworth à [email protected].
Recherche et évaluation
Mise à jour de la recherche
de Gynuity: misoprostol pour
le traitement de l’avortement
incomplet
Les projets de santé de Gynuity ont
récemment terminé un certain nombre
d’études cliniques, en grande partie
réalisées en Afrique subsaharienne, afin
d’évaluer l’utilisation du misoprostol pour
le traitement de l’avortement incomplet.
Des études sont en cours en Equateur
et au Venezuela et de nouvelles études
vont démarrer bientôt en Egypte et en
Mauritanie. Le misoprostol administré par
voie orale a été comparé à un traitement
chirurgical sur la plupart des sites (D&C
ou AMIU, selon la norme chirurgicale des
soins). L’administration du misoprostol
par voie orale plutôt que par voie sublinguale (sous la langue) a été comparée en
République moldave et à Madagascar.
Des taux de réussite et des niveaux de
satisfaction de plus de 90% ont été notés
dans toutes les branches du traitement,
sans différences significatives entre les
groupes de traitement sous surveillance.
Des documents faisant le détail des résultats complets du Burkina Faso et de la
Tanzanie sont sous presse. Au titre des
autres activités de diffusion, on note la
présentation de résultats d’une étude
locale faite au Ghana lors d’une réunion
nationale en janvier 2007. Un avant-projet
de ce document a été élaboré.
A Madagascar, la réussite de l’étude
par voie orale-sublinguale a conduit le
Ministère de la Santé a inclure le traitement du misoprostol par voie sublinguale
dans ses normes nationales sur les SAA.
La voie d’administration sublinguale est
également en train d’être intégrée aux
“instructions d’utilisation” élaborées par
un groupe d’experts de scientifiques et
de chercheurs pour cette indication. Dans
l’ensemble, les données de toutes les
études indiquent que le seul misoprostol
pour le traitement de l’avortement
incomplet semble être aussi sûr et
efficace qu’une intervention chirurgicale.
prière de contacter Sheila Raghavan à
[email protected].
Documentation des activités de
SAA dans les communautés en
Egypte et au Pérou
Le Projet Extension de l’Offre de Services
(ESD) dirigé par Pathfinder International,
a récemment terminé le document intitulé
«Adaptation du modèle de soins après
MISES A JOUR SUR LES
EQUIPES SPECIALES
Présidence du PAC Consortium
La Présidence change tous les deux
ans. Les organisations actives au sein
du PAC Consortium qui sont intéressées
à la Présidence peuvent se porter volontaires pour ce rôle. Avant d’accéder à
la Présidence, les organisations doivent
faire partie du Groupe consultatif. Les
Coprésidents du Consortium sont Laura
Raney, [email protected] et Johannes van
Dam, [email protected]. Nous
remercions la Fondation Packard d’avoir
accordé un don pour le soutien du bulletin,
du site Web et des réunions bisannuelles
du Consortium des SAA..
Groupe consultatif
Grâce à une direction de la Présidence
du PAC Consortium, le Groupe consultatif
participe au processus de développement
de la stratégie pour le PAC Consortium.
La stratégie décrit la vision pour le
Consortium et ce que celui-ci espère
accomplir sur les une à deux années qui
viennent. Les membres actuels du Groupe
consultatif sont les suivants: Maureen
Corbett, IntraHealth International; Barbara
Crane, Ipas; Lorelei Goodyear, PATH; Ricky
Lu, JHPIEGO et Cathy Solter, Pathfinder
International.
Equipe spéciale de Communications
Coprésidents: David Nelson, IntraHealth,
[email protected] et Caroline Tran,
Extension de l’Offre de Services (ESD),
[email protected]
L’Equipe spéciale de Communications
(ESC) est responsable du bulletin et
du site Web. Les membres de l’Equipe
spéciale se sont penchés sur les deux
publications lors d’une réunion récente.
La discussion du bulletin s’est concentrée
sur la distribution et sur la manière dont
le bulletin est utilisé. On encourage les
avortement des communautés en Egypte
et au Pérou.» Ce document fait la compilation des activités essentielles, des
adaptations, des résultats et des leçons
retenues des activités de SAA communautaires réalisées dans trois pays en
2004-2005—Bolivie, Egypte et Pérou—par
son projet précédent, le Consortium
CATALYST. Ces interventions utilisent un
modèle de SAA communautaires, mis en
place au départ et de manière réussie
en Bolivie, puis adapté en Egypte et au
Pérou, qui mobilise la communauté afin
de reconnaître les signes de danger de
l’avortement incomplet et de fournir un
soutien aux femmes présentant ces signes
pour qu’elles aient accès aux services de
SAA. L’intervention aide également les
membres communautaires à reconnaître
les barrières à l’accès aux services de SAA
et les encourage à trouver des solutions
répondant à ces problèmes.
organisations du Consortium à distribuer
le bulletin à grande échelle et à saisir un
feed-back général. De plus, vu les coûts
encourus, il est intéressant de déterminer
la valeur et de connaître l’utilisation des
traductions du bulletin (arabe, français,
portugais et espagnol). Prière d’envoyer
vos commentaires aux coprésidents ou à
[email protected].
05-25 _Indicators _for_the_Essential_
Elements_of_Pos.pdf?docID=261. Depuis
la fin de ce projet, les membres de l’ESEE
ont conclu qu’il était nécessaire de se
concentrer sur la contraception et la planification familiale après avortement (PFAV).
L’ESEE s’entretiendra avec des collègues
du Consortium et d’autres personnes
pour cerner les aspects suivants: (1)
barrières au fonctionnement des services
de PFAV et (2) approches et/ou modèles
qui peuvent être utilisés pour renforcer la
PFAV. Ils chercheront également à inclure
les points des partenaires de la PFAV dans
les 12 à 18 mois à venir. On partagera les
résultats des discussions préliminaires
avec les organisations du Consortium lors
de la réunion du PAC Consortium à Global
Health le 29 mai. Enfin, l’ESEE utilisera
l’information collectée afin d’élaborer une
proposition pour un programme pilote de
PFAV.
La participation à l’ESC s’est amenuisée
ces dernières années et l’ESC est à la
recherche de nouveaux membres. Les
membres ne sont pas obligés de participer
aux réunions et peuvent communiquer
grâce au courrier électronique. Les personnes intéressées doivent prendre contact avec les coprésidents. L’ESC souhaite
inclure des membres résidant à l’extérieur
des Etats-Unis qui pourraient représenter
le point de vue d’autres pays de manière
plus active. Les coprésidents souhaitent
également recevoir un feed-back sur la
manière dont l’ESC peut mieux répondre
aux besoins des personnes travaillant sur
le terrain.
Equipe spéciale des Eléments
essentiels
Membres principaux de l’Equipe
spéciale: Holly Blanchard, Projet
ACCESS, [email protected] ; Ellen
Clancy, PPFA, [email protected];
Inés Escandón, EngenderHealth/Projet
ACQUIRE, [email protected];
et Betty Farrell, EngenderHealth/Projet
ACQUIRE, [email protected]
Ces dernières années, l’Equipe spéciale
des Eléments essentiels (ESEE) a compilé une liste d’indicateurs de suivi et
d’évaluation (S&E) qui peut être utilisée
pour évaluer les programmes de SAA au
sein du contexte du modèle des Eléments
essentiels. La liste finale d’indicateurs est
disponible sur le site Web du Consortium
à pac-consortium.org/site/DocServer/2006-
Le modèle de SAA communautaires s’est
avéré une excellente approche pour sensibiliser davantage à la PF après un avortement. C’est aussi une approche efficace
pour élargir l’accès des clientes de SAA
aux services de PF. Aussi, cette approche
complète -t-elle les services cliniques de
SAA continus dans le secteur public
Disponible sur le site Web de l’ESD
(www.esd-proj.org). Pour de plus amples
informations, prière de contacter Caroline
Tran à [email protected].
* Environ 80% des prestataires sont des sages-femmes et le
reste sont des médecins.
Equipe spéciale des Technologies
de SAA
Coprésidents: Nancy Harris, John Snow
International, [email protected] et Sheila
Raghavan, Projet sanitaires Gynuity,
[email protected]
La réunion récente de l’Equipe spéciale
des Technologies de SAA (ESTS) s’est
penchée sur la viabilité de l’équipement
de SAA et du misoprostol. L’Ipas a fait un
compte rendu du Compte de tirage spécial
de Packard, utilisé comme mécanisme
pour financer les dons d’instruments
AMIU. Les fonds disponibles pour les dons
sont limités et on encourage les bénéficiaires à élaborer des plans pour assurer un
approvisionnement continu d’instruments,
grâce à un financement d’autres sources
afin de soutenir le réapprovisionnement
et l’acquisition continue de matériel. Le
Compte de tirage spécial dispose de
quatre petits dons disponibles (5000$
chacun) pour aider les organisations à se
SAA -action
11
donner des plans de viabilité. Pour de plus
amples informations, prière de contacter
Denise Harrison, Directrice de la Promotion
et de la Distribution de Produits à Ipas,
[email protected].
L’ESTS s’est également penchée sur
le problème de l’approbation et de
l’enregistrement du misoprostol dans les
pays. Même si le misoprostol est utilisé
dans de nombreux pays dans le monde
sans approbation et enregistrement
officiels, l’enregistrement faciliterait un
accès durable sur le marché du médicament et permettrait également de l’inclure
dans les politiques et normes nationales.
Enfin, l’ESTS a partagé les profils de pays
pour la Géorgie et un certain nombre de
pays en Afrique. Ces profils ont été mis
au point afin de permettre à l’ESTS de
suivre les progrès des SAA dans le temps
au niveau de chaque pays. Bien qu’un
examen attentif de ces profils n’ait pu
être réalisé au cours de la réunion, les
membres de l’ESTS ont discuté de la
manière de partager l’information inclue
dans ces profils.
Les SAA et l’Equipe spéciale sur
la Maternité Sans Risques
Coprésidents: Koki Agarwal, JHPIEGO,
[email protected] et Elizabeth
Westley, Family Care International,
[email protected]
L’Equipe spéciale sur la Maternité Sans
Risques (ESMSR) a convenu d’élaborer un
bref document stipulant sa position sur
l’intégration des SAA et de la Maternité
Sans Risques (MSR). Ce document
souligne le statut actuel des SAA et les
raisons pour lesquelles les programmes
de SAA et de MSR doivent être intégrés.
L’ESMSR a pensé qu’il s’agissait d’une
question importante vu l’attention qu’elle
suscite pour la future Conférence “Women
Deliver Conference.” L’ESMSR prévoit
de mettre au point un guide sur les meilleures manières d’intégrer les programmes
de SAA et de MSR. Ce guide passera en
revue: (1) une vue d’ensemble des raisons
pour lesquelles les SAA et la MSR sont
liés et devraient être intégrés; (2) un guide
étape par étape pour l’intégration dans
divers domaines de programme tels que
le plaidoyer, l’élaboration de politiques, la
formation avant les services et durant les
services; l’amélioration de la qualité, la
logistique, les activités communautaires,
etc.; et (3) des suggestions pour organiser des partenariats communautaires de
SAA dans le contexte de la MSR, dont
l’adaptation de cinq signes de danger des
complications obstétricales d’urgence
(COU) pour les SAA, i.e. pour les complications liées à l’avortement
Les participants à la réunion ont également pensé que la participation de
l’ESMSR devrait être élargie afin d’inclure
les partenariats et alliances mondiales,
telles que la White Ribbon Alliance, le
CORE Group et le Partenariat pour la Santé
maternelle, néonatale et infantile. Ces
groupes seront invités à participer. Les
membres de l’ESMSR communiquent par
courrier électronique et se sont récemment
rencontrés afin d’ébaucher les grandes
lignes du document qui a été partagé avec
d’autres membres de l’ESMSR. Les membres essayent également d’élargir leur
nombre au sein de cette équipe spéciale.
Groupe de Travail sur les SAA
Sensibles aux Besoins des Jeunes
Présidente: Gwyn Hainsworth, Pathfinder
International, [email protected]
Le Groupe de Travail n’a pas pu se rencontrer vu l’absence de membres du groupe.
Toutefois, la présidente a discuté avec
l’Equipe spéciale de Communications
des diverses manières de diffuser à
plus grande échelle les Soins après
avortement, sensibles aux besoins des
Jeunes: Guide technique disponible sur
le site Web du Consortium des SAA à
http://www.pac-consortium.org/site/
PageServer?pagename=PAC_Resources),
mis au point par le groupe de travail. De
plus, Pathfinder, l’un des membres du
groupe de travail, a commencé à appliquer
les directives techniques au sein de ses
programmes de SAA (voir «Pathfinder se
lance dans une Initiative de SAA sensibles
aux besoins des jeunes en Afrique subsaharienne» dans les Mises à jour programmatiques).
Six pays africains élaborent des plans pour un approvisionnement durable
d’instruments pour l’aspiration manuelle intra-utérine
Par Marian Abernathy et Beverly Tucker, Ipas
Du 7 au 9 mars 2007, Ipas a organisé un atelier sur
l’approvisionnement durable d’instruments pour l’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) pour six pays africains: Ethiopie, Kenya,
Malawi, Tanzanie, Ouganda et Zambie. Parmi les participants,
on notait la présence de partenaires et de parties concernées
des Bureaux d’approvisionnement et de la santé reproductive
du Ministère de la Santé (MS), d’ONG (EngenderHealth, Family
Care International, Ipas, International Planned Parenthood
Federation/Région Afrique, JHPIEGO, Marie Stopes International,
Pathfinder International et plusieurs associations nationales de
planification familiale), de distributeurs d’Ipas et d’un bailleur de
fonds multilatéral (UNFPA).1 Les 33 participants se sont joints
aux activités pour mieux comprendre comment et pourquoi un
approvisionnement durable d’instruments d’AMIU de haute qualité
est un élément essentiel des soins de santé reproductive des
femmes.
Lors de l’atelier de deux jours et demi, les participants ont travaillé par équipes de pays, se penchant sur les tâches suivantes:
(1) remplir des fiches de travail qui donnent les prévisions des
besoins en instruments d’AMIU pour les trois à cinq prochaines
années et (2) élaborer des plans pour un approvisionnement
durable en matière d’AMIU. Ces plans comprennent des aspects
portant sur le financement et l’achat d’instruments ainsi que sur
la formation de personnes responsables pour l’acquisition et la
logistique des systèmes de d’allocation et de réquisition.2 Les
12
SAA -action
participants ont utilisé des outils du manuel d’Ipas Planning for
a Sustainable Supply of MVA Instruments (2005)3 ainsi qu’une
“Carte de pointage de la viabilité” avec 13 indicateurs.
La Carte de pointage sur la page suivante présente les évaluations des équipes de pays des quatre indicateurs clés. Dans cet
exercice, les couleurs correspondent aux feux de la circulation:
vert indique des progrès réguliers, orange signifie une grande
prudence ou un ralentissement et rouge montre un manque
de mouvement ou un arrêt. (Dans la Carte présentée ici, ces
couleurs ont été changées au bleu foncé, au beige et au doré,
respectivement.) Par exemple, en Ouganda, deux indicateurs sont
bleus foncé car les instruments d’AMIU, comme tous les autres
instruments médicaux en Ouganda, n’ont pas besoin d’être enregistrés aux fins d’importation. De plus, un distributeur dans le pays
d’instruments d’AMIU est sous contrat avec le fabricant (Ipas). Le
“Lien du distributeur aux participants” est beige car le mécanisme
pour relier ces deux groupes est en cours; certains participants,
mais pas tous, ont une information de contact sur le distributeur,
ce qui facilite le réapprovisionnement des instruments d’AMIU. La
“Rubrique budgétaire pour l’AMIU” est de couleur dorée, indiquant
que les principaux systèmes de santé actuels ne possèdent
pas de rubrique budgétaire allouée pour l’achat des instruments
d’AMIU. Prière de contacter l’Ipas pour de plus amples informations sur les définitions des cartes de pointage.
Carte de pointage pour un approvisionnement
durable en instruments d’AMIU: Six pays de l’atelier
et les quatre indicateurs prioritaires
• Forger des partenariats entre les secteurs privé et public
Pays
• Vérifier que le personnel de l’approvisionnement est formé en
matière d’achats des instruments de l’AMIU à tous les niveaux
AMIU
Distributeur Lien du
Rubrique
enregistrée sous
distributeur budgéou non
contrat
aux partici- taire pour
applicable*
pants
l’AMIU
Ethiopie
Kenya
Malawi
Tanzanie
• Formuler un plan de remplacement pour les ruptures de stock
dans le système d’approvisionnement
• Formuler et appliquer des spécifications claires pour les directives techniques et procédure
• Compiler et utiliser une base de données sur les participants
à la formation sur l’AMIU, les points de prestation de services,
les procédures et l’inventaire
• Réaliser des visites trimestrielles de supervision facilitative et
les utiliser pour effectuer le réapprovisionnement
Ouganda
• Minimiser ou éliminer les droits à l’importation par le biais
d’exonérations
Zambie
• Intégrer, au sein de systèmes existants, tels que les groupes
de travail des SAA, lorsque c’est possible.
Progrès réguliers
Grande prudence ou ralentissement
Manque de mouvement ou arrêt
*Seule l’Ethiopie compte les conditions réglementaires pour l’AMIU. En Ethiopie, l’aspiration à
double valve est enregistrée. L’enregistrement pour le MVA Plus® de l’Ipas est en cours.
Les équipes vont revoir leurs plans avec d’autres partenaires et
parties concernées dans le pays. L’Ipas a proposé une assistance
de suivi au niveau de la mise en œuvre de certains aspects de
leurs plans de pays, surtout ceux liés à la formation du personnel
des achats concernant les techniques de prévision des instruments,
le financement des instruments et la mise au point de directives
pour les appels d’offres du gouvernement.4 Plusieurs équipes ont
l’intention de faire des demandes pour les $5 000 pour le compte
de tirage de Packard qui a été introduit par le biais d’une présentation sur le Web par la Vice-Présidente de l’Ipas, Joan Healy, afin
de développer le plan de viabilité de leur pays.
Les équipes de pays ont été réunies par paires afin d’apporter un
feed-back constructif au premier avant-projet des plans de pays.
En fonction de cette activité, on a identifié certaines des meilleures pratiques clés, dont:
• Utiliser la carte de pointage de viabilité comme base possible
pour les plans de pays; essayer de changer les rouges et
oranges au vert
• Faire participer les parties concernées au développement et à
la planification de la stratégie initiale
Les participants ont trouvé que les objectifs de l’atelier avaient
été atteints et que chacun était arrivé à:
• Renforcer sa connaissance et son engagement face à un
approvisionnement durable en instruments d’AMIU
• Confirmer et/ou peaufiner les données de l’évaluation initiale
sur l’approvisionnement en instruments d’AMIU
• Contribuer à mettre au point un plan spécifique, mesurable,
atteignable, réaliste et ponctuel pour des instruments d’AMIU
durables
• Se mettre d’accord sur des indicateurs communs pour suivre
et documenter les progrès vers la viabilité de l’AMIU
• S’engager à peaufiner et à mettre en œuvre leur plan de pays
pour un approvisionnement durable des instruments d’AMIU.
Dans le cadre du suivi à cet atelier, le personnel d’Ipas en Afrique
de l’unité de la Promotion et de la Distribution des Produits (PPD)
collabore avec les six équipes de pays pour perfectionner et
exécuter les plans, ainsi que pour encourager une communication régulière entre les équipes et au sein de celles-ci. De plus,
le personnel de la PPD effectuera un suivi avec les équipes pour
évaluer les progrès sur les couleurs de la carte de pointage.
Enfin, l’Ipas recherche des ressources pour mettre au point du
matériel de formation sur les prévisions en besoins pour l’AMIU à
l’intention du personnel de la logistique et de l’approvisionnement
et pour réaliser un atelier analogue l’année prochaine dans une
autre région.
• Relier les participants aux distributeurs de l’AMIU
1 D’autres bailleurs de fonds multilatéraux ont été invités, mais n’ont pas pu venir.
2 Les systèmes d’allocation concernent des systèmes de logistique dans le cadre desquels les produits sont distribués ou alloués à partir du niveau central et les systèmes de réquisition sont ceux où
les établissements de santé demandent telle quantité de produits auprès du niveau central en fonction de leurs besoins.
3 Cette publication est disponible sur le site Web de l’Ipas à http://www.ipas.org/publications/en/PLANMVA_E05_en.pdf
4 Les directives des appels d’offres sont les spécifications des instrument (à savoir, capacité du vide, détails pour la conception, capacité à fournir des canules de taille ou conception spécifique) devant
être incluses à un appel d’offres du MS pour acheter des instruments—souvent grâce à des fonds d’un bailleur de fonds.
SAA -action
13
postabortion care
PAC
consortium
Population Council
One Dag Hammarskjold Plaza
New York, NY 10017
Se rendre sur le site
www.pac-consortium.org
• Numéros précédents de SAA- Action
• Ressources et liens des SAA
• Equipes spéciales du PAC Consortium
Disponibles à présent:
• Soins après avortement, sensibles aux besoins des Jeunes:
Guide technique
• Indicateurs pour les Eléments essentiels des SAA
Pour se joindre à la listserve du PAC Consortium:
[email protected]
Questions? [email protected]
RESSOURCES
Klein, Susan, Suellen Miller et Fiona
Thomson. Un libro para parteras
(version espagnole du livre A book for
Midwives). 2007. Berkeley: Hesperian.
Peut être téléchargé à partir du site web
de la Fondation Hesperian à l’adresse
suivante: http://www.hesperian.org/
publications_download.php
Comprend des mises à jour sur le
VIH/SIDA, l’allaitement maternel,
la prévention des infections et la
planification familiale ainsi que des
nouveaux chapitres sur les examens
gynécologiques, l’insertion et le retrait
du DIU, les soins après avortement
(SAA) et l’aspiration manuelle intrautérine.
Egalement disponible: Women’s
Health Exchange newsletter/Saludos !
newsletter #12:
Saving lives when pregnancy ends
early/ Salvando vidas cuando el
embarazo termina antes de tiempoPost Abortion Care. Disponible pour
téléchargement: http://www.hesperian.
org/publications_download.php
Calendrier
29 mai-1er juin 2007
34 Conférence annuelle du Global
Health Council, “Partenariats pour la
santé mondiale: Travailler ensemble.”
Washington, DC, Hôtel Omni Shoreham
29 mai 2007 (13h-18h)
Réunion du PAC Consortium à la
Conférence du Global Health Council.
“Partenariats communautaires pour
les SAA.” Washington, DC, Hôtel Omni
Shoreham.
18-20 octobre 2007
WOMEN DELIVER, Londres, Excel Center.
WOMEN DELIVER est une conférence
mondial reputée qui vise à sauver la vie
des femmes, des mères et des nouveauxnés en mobilisant des investissements
et en suscitant des engagements de
la part des gouvernements, des ONG
et des bailleurs de fonds. Pour de plus
amples informations, voir le site Web de la
conférence, http://www.womendeliver.org

Les soins après avortement dans le monde

Transcription

Documents pareils

fichier pdf

12-05 - AMMC : L`Autorité Marocaine du Marché des Capitaux

Forte présence des fournisseurs d`accessoires et compo

Imprimer le document (2 pages)

élégance et raffinement

saa alU

Voir le compte rendu - France Euro Méditerranée

CP La clause de conscience tue en Europe