LMV 25 - Société Française de Médecine Vasculaire

Transcription

la lettre
du médecin
vasculaire
Revue
de la Société
Française
de Médecine
La Lettre du Médecin
Vasculaire n°25 - Janvier 2014
Vasculaire
Marseille 2013
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Numéro 25 - JANVIER 2014
1-1
www.portailvasculaire.fr
Les actualités
de la SFMV
La lettre du médecin vasculaire
La lettre du Médecin Vasculaire est le journal d’information de la Société Française de Médecine Vasculaire
destiné à ses membres, et complète le vecteur web de la SFMV (www.sfmv.fr)
La revue contient 4 parties :
- La première traite des actualités de la SFMV
- La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
- La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur
des thématiques majeures.
- La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
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Organisation
- Rédacteur en chef : Dr Michel FESOLOWICZ (La Rochelle)
- Comité de rédaction : Dr Philippe CHANTEREAU (Meaux), Pr Joël Constans (Bordeaux),
Dr Michel DADON (Paris), Dr Catherine GAILLARD (Péronne), Dr Jean-Michel BAUD (Le Chesnay),
Dr Gérard COPPE (Arpajon), Dr Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Dr Gilles MISEREY (Rambouillet),
Dr Christine JURUS (Villeurbanne)
- Comité scientifique : Dr Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Pr Jean-Luc BOSSON (Grenoble),
Pr Luc BRESSOLLETTE (Brest), Pr Philippe LACROIX (Limoges), Pr Isabelle QUERE (Montpellier), Dr MarieAntoinette SEVESTRE PIETRI (Amiens),
- CONCEPTION GRAPHIQUE : Jérôme DURAND ([email protected])
- couverture : crédit photo istock - Jérôme Durand
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Charte de la revue
- Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques
ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction)
- Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant
- Résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et Analyses bibliographiques
- Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles
- Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs
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La lettre du Médecin Vasculaire est une publication interne de la Société Française de Médecine Vasculaire.
Une publication d’Angionet Média SARL au capital de 9000€ - Siège social : 4 rue Galvani 75838 Paris Cedex 17 - N° SIRET 440 425 957 00014
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La Lettre du Médecin Vasculaire n°22 - Mars 2013
Editorial
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Gilles Miserey ([email protected])
élastique. Alors que l’étude Celest est en cours, beaucoup
de questions restent posées sur la compression, y
compris là où les certitudes qui nous ont été enseignées
paraissent les plus grandes. La mission du groupe
“Contact-Compression” entre industriels du secteur et
la SFMV n’en sera que plus intéressante.
Ce numéro 25 de la LMV est largement consacré au
congrès de Marseille.
Après le traditionnel match de l’évaluation (le congrès
vu par les organisateurs face au congrès vu par
les évaluateurs), vous revivrez à travers ce numéro
les principales sessions marquantes de ce congrès
marseillais, dont la thématique sur le risque a rimé avec
réussite et convivialité. Le portfolio préparé par Michel
ravivera vos meilleurs souvenirs.
La deuxième opération grand public VivaMarseille
permet de capitaliser l’expérience acquise à Lyon.
Comme pour Vésale, année après année, Jean-Pierre
Laroche consolide le positionnement de la SFMV, acteur
désormais incontournable des actions grand public en
médecine vasculaire.
L’équipe de Montpellier est déjà sous pression :
Dominique Brisot nous en dira plus dès le prochain
numéro. Notez dès à présent les dates, du 1 au 4 octobre
2014, sur vos agendas.
Et n’oubliez pas les speechis de Marseille, qui sont en
ligne sur le portail de la SFMV depuis plusieurs semaines.
Bousculer nos certitudes, c’est le sens des deux articles
qu’analyse JP Galanaud à propos de la compression
La Lettre du Médecin Vasculaire n°25 - Janvier 2014
Cette fin d’année aura aussi permis d’enregistrer des
signes encourageants pour notre discipline: le concours
de PH identifié “Médecine Vasculaire”, une nouvelle
audition des représentants de notre CNU concernant
notre demande de DES, l’accord de principe du
Conseil National de l’Ordre des Médecins de la CNAM
pour une identification spécifique des médecins
vasculaires libéraux, le dossier du remboursement de la
radiofréquence qui se débloque enfin avec l’avis rendu
par le collège de la HAS en décembre, et l’identification
d’un acte spécifique pour l’écho-sclérose mousse
permettant son remboursement à sa juste valeur. Toutes
ces démarches sont le fruit d’une action concertée et
synergique des composantes de la médecine vasculaire,
pilotées par le Conseil National Professionnel dans
laquelle la SFMV, vous le savez, a une place importante.
Enfin, puisqu’il s’agit de mon dernier édito en tant que
président de la SFMV, qu’il me soit permis de remercier
sincèrement toute mon équipe : Philippe, Christine et
Amélie au secrétariat, Alesandra et Pascal à la viceprésidence, Catherine et Marie-Antoinette à la trésorerie,
Jean-Claude et Philippe au DPC, Patrick et Michel à
l’international et la francophonie, Jean-Pierre et Michel
à la communication aidés de Christine, Amélie et
Christophe, Jean-Michel aux groupes de travail, JoëlleYvette aux recommandations, Joël aidé de Jean-Michel
à la bibliographie, et Jean-Noël auprès des régions;
tous fidèlement, généreusement, avec passion et
constance, m’ont aidé à animer la SFMV. Je n’oublierai
pas l’efficacité, la disponibilité et la bonne humeur
permanente d’Isabelle et Nadia.
Ces trois années auront été intenses, palpitantes,
passionnées et passionnantes.
Elles mettent fin à mon engagement, au sein des
structures régionales puis nationales de médecine
vasculaire, qui a débuté en 1990. Il est temps de céder
la place. Je suis ravi de voir que la flamme de la passion
vasculaire brille déjà dans le cœur de l’équipe à venir.
2-3
SOMMAIRE NUMÉRO 25
formation
médicale
continue
les actualités
de la SFMV
Le congrès vu par
les organisateurs
J.-N. POGGI
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P07
Le congrès des évaluateurs
gant de crin et savon
à la lavande
M. FESOLOWICZ
Médecine vasculaire
et gestion des risques
Synthèses des sessions
thématiques proposées
par le Comité d’Organisation
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P35
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P55
Le collaborateur médical libéral
questions / réponses
C. JURUS
La recherche clinique :
une chance pour tous
G. Pernod
ViVa Marseille, le village
vasculaire au cœur de la ville
J.-P. Laroche
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P58
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P17
Zoom Région PACA
C. Bonnin
Prix remis lors du 12ème
Congres de la SFMV
bibliographie
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P25
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P26
QUIZZ
M. DADON
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P56
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P11
Résultats de l’opération
VESALE 2013
J.-P. Laroche
le médecin
vasculaire
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P60
Les bas de compression
élastique à l’épreuve
des preuves
J.-P. Galanaud
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P51
Journées
Jean-Paul Chantereau
G. Miserey
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P28
Médecine Vasculaire
en Tunisie : l’émergence
J.-P. Laroche
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P30
4-5
les actualités
de la sfmv
Rubrique pilotée par Gilles Miserey et Philippe Lacroix
P07
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le congrès vu par les organisateurs Jean-Noël POGGI
P11
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le congrès des évaluateurs gant de crin et savon à la lavande
Michel FESOLOWICZ
P17
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ViVa Marseille, le village vasculaire au cœur de la ville
Jean-Pierre LAROCHE
P25
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prix remis lors du 12ème Congres de la SFMV
P26
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Résultats de l’opération VESALE 2013
Jean-Pierre LAROCHE
P28
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Journées Jean-Paul Chantereau
Gilles MISEREY
P30
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Médecine Vasculaire en Tunisie : l’émergence
Jean-Pierre LAROCHE
Le congrès
vu par les organisateurs
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Jean-Noël Poggi ([email protected])
Le XIIème Congrès de la SFMV a éteint ses feux le 19
octobre 2013.
Ce congrès fut-il un succès ? Ce n’est pas à moi de
le dire. Personnellement, j’en garde un excellent
souvenir : celui d’une formidable aventure humaine.
Puisque l’occasion m’en est à nouveau donnée, je
me permets de formuler tous mes remerciements
: à mon Comité d’Organisation d’abord, pour la
deuxième fois, après Nice, l’engagement de ses
membres a été total, au Conseil Scientifique, qui
a su mettre en musique la thématique du congrès,
aux différents orateurs et modérateurs des sessions,
c’est essentiellement sur eux que repose la qualité
scientifique d’un congrès, à l’industrie, enfin, qui a
une fois de plus répondu présent.
Cependant, pas de succès sans vous, les participants.
Votre présence en nombre tout au long des sessions a
été reçue comme une récompense à l’investissement
des organisateurs, et l’industrie a également été sensible
à vos échanges sur les stands.
Je laisse le soin au Comité d’Evaluation Interne de
détailler les résultats de leur travail pour m’attarder sur
les points qui n’entrent pas dans l’évaluation officielle.
Une des difficultés que rencontrent les organisateurs de
congrès est certainement le choix des orateurs : certains
n’étaient pas disponibles, d’autres ont préféré ne pas
donner suite à nos sollicitations. Le point fort a été la
venue du Canada de Marc RODGERS et de Grégoire
LE GAL. Le point négatif est certainement le fait de ne
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Les actualités
de la SFMV
pas avoir pu proposer de communication à toutes les
personnalités de notre discipline, ils se reconnaîtront,
qu’ils soient assurés de nos regrets.
La session infirmières et la session kinésithérapeutes
et podologues ont rencontré des difficultés de
mobilisation, la participation n’a pas été à la hauteur
de l’investissement organisationnel, cependant la
satisfaction exprimée par les participants est plus
qu’encourageante. L’expérience initiée à Lyon mérite
d’être poursuivie dans le futur.
Du côté des éléments de satisfaction, je note avec plaisir
que l’action DPC, réalisée pour la première fois autour
d’une session (risque hémorragique), a été unanimement
appréciée par les participants.
Les sessions communications libres, reflet du
dynamisme de notre discipline dans sa dimension
universitaire, ont été d’un excellent niveau scientifique.
Localement, le congrès a permis une meilleure
visibilité de la médecine vasculaire. Les implications
portailvasculaire.fr
du Pr MAGNAN (responsable de l’enseignement de
la discipline à Marseille), de son service ainsi que de
Gabrielle SARLON (représentante universitaire de la
Médecine Vasculaire en PACA), ont été appréciées à
leur juste valeur, nous les en remercions infiniment.
De la soirée de gala, on retiendra, j’en suis sûr,
l’inoubliable balade en mer. La découverte de Marseille
vue du large, by night, avec le MuCEM, le fort St Jean, le
vieux port, la Bonne Mère, le Palais du Pharo, les îles du
Frioul, le petit port de l’Estaque et le port autonome de
la Joliette. Les amateurs de jazz retiendront également
les brillants accords de l’orchestre.
Enfin, la manifestation grand public organisée samedi
après-midi, sur le cours d’Estiennes d’Orves, a connu
une grande fréquentation, grâce à la ténacité de JP
LAROCHE et à l’appui inconditionnel de l’adjointe à la
santé de la Ville de Marseille Mme GAUNET-ESCARRAS.
Le congrès 2013 appartient déjà au passé, il est temps
maintenant de se tourner vers l’avenir : il ne me reste
plus qu’à souhaiter bon vent à Montpellier pour 2014.
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Les actualités
de la SFMV
Le congrès des évaluateurs
gant de crin
et savon à la lavande
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Michel FESOLOWICZ ([email protected])
pour le Comité d’Evaluation Interne, Jean-Claude Saby, Pascale Faisse, Christine Léandri.
On dirait que les congrès ont retrouvé les routes du
sud. Et depuis Versailles notre ami Robespierre et son
tribunal du peuple poursuit son tour de France et serre de
près les aristocrates. Brest, Nice, Toulouse, Paris, Lille,
Lyon, aucun département de la République n’a encore le
moindre secret. Marseille la phocéenne, la cité de tous
les dangers, pour un congrès à risque, n’échappera pas
au couperet. Le ci-devant Jean-Noël Poggi verra-t-il sa
tête rouler auprès de ses prédécesseurs?
L’ENQUETE PRE-CONGRES
Mise en ligne peu avant l’envahissement du palais, elle
permet de juger de l’attractivité du congrès et d’entendre
aussi ceux qui ne viendront pas. six questions simples, une
minute chrono maxi, 180 réponses fusent sans relance !
Bravo pour votre fidélité. En voici les résultats. Le second
graphique permet de comparer aux congrès précédents
(jaune Marseille, rouge Lyon, Bleu Paris, brun Lille).
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Les actualités
de la SFMV
On est rassuré sur les modalités d’inscription (en
ligne, gratuite pour les membres, difficile de faire
mieux). Le site web se porte bien, merci! Le lieu,
c’est Marseille peuchère, ce n’est pas rien… Oubliée
la déconvenue parisienne…
Le programme des sessions: pas mal, enfin on demande
à voir, la gestion du risque n’est pas une affaire vendue
d’avance.
existentiel! Ils sont très attendus, et en même temps
source de sabordage des sessions. Concentrés depuis
Lille le mercredi et bousculés par le DPC qui mobilise
une grande partie des ressources humaines, ils sont
proposés au compte-gouttes avec des thématiques
limitées et adaptées à celle du congrès. Il faut concevoir
cet espace réservé comme un laboratoire d’actions
pédagogiques, où se côtoient FMC et DPC, dont le
véritable terrain se situe en dehors du congrès.
On commence la descente avec le programme des
ateliers. Oui, les ateliers ont un problème quasi-
On continue la chute avec la date. On croyait avoir
déjà bien failli à Lyon (trop tôt!..), on n’aurait pas cru
pouvoir faire pire. On l’a fait, en collant le congrès
aux vacances de la toussaint (mais tout de même pas
pendant, notez bien). Précisons qu’encore une fois c’est
le chamboulement dans l’enchainement des congrès qui
en est la cause. PACA s’est proposée vaillamment pour
organiser le congrès en deux ans, et n’a pas eu d’autre
choix dans sa réservation du palais. Avec Montpellier,
les pendules devraient être remises à l’heure.
Résultat des courses, 47% des participants à l’enquête
confirment leur intention de participer, alors que nous
étions à plus de 80, sinon 90% les autres années.
L’enquête aurait-elle mobilisé plus les réticents cette
année? Parmi ceux-ci, 23% allèguent le problème de la
date, 11% le programme, 10% le lieu, 12% l’absence
de sponsor. Le dernier item est maintenu autant à titre
pédagogique qu’informatif; le médecin invité, sur ce
type de congrès, est une espèce en voie de disparition.
Succès confirmé pour les modalités d’inscription,
l’accueil, le lieu. Viennent ensuite l’accès, le site
web. Sur la troisième marche le programme, le hall
d’exposition, et la date, qui finalement aura convenu...
à ceux qui seront venus! En queue de peloton les posters
et le retentissement (le plus difficile à dynamiser, mais
loin ici d’être médiocre). On remarque bien que sur la
toile d’araignée du graphique, où les valeurs élevées
sont en périphérie, Marseille recouvre les congrès
précédents.
Comme quoi l’évaluation montre, et sert sans doute, la
progression.
On a été bien rassuré de voir plus d’un millier de
congressistes débarquer malgré tout. Ouf! La médecine
vasculaire refait son plein de vitalité.
EVALUATION POST-CONGRES
490 participants sont revenus sur le site pour répondre
au questionnaire global en retirant leur attestation de
présence. 78% de libéraux. L’enquête touche donc la
moitié des congressistes. Si vous voyez des taux de
participation aussi importants ailleurs, n’hésitez pas à
nous le dire!
L’enquête globale a été allégée pour ne pas décourager
les arrivants et les persuader de poursuivre l’évaluation
complémentaire des sessions.
LE HIT DES SESSIONS
Reprenons les principes de notre évaluation des sessions,
pour ceux qui l’ignorerait encore. Nous disposons en
premier lieu d’une grille d’observation, listant des critères
objectifs de qualité, permettant à vos évaluateurs préférés,
ainsi que cette fois deux observatrices de Rhône-Alpes
et de Languedoc-Roussillon (où se déroulera le congrès
de 2014), de vérifier par appréciation de pure forme
méthodologique si les bons ingrédients sont réunis. Car
même avec les meilleures intentions, la qualité de tels
évènements ne s’improvise pas.
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Les actualités
de la SFMV
Les boîtiers votants permettent un jugement qualitatif,
et cet avis vous en revient. Vous êtes indispensables
pour confirmer que le plat était bon. Le pointage des
points forts ou à améliorer donne de réelles informations.
Cette année la gestion des boîtiers a été confié à la
même équipe que le reste de la logistique. Résultat:
zéro accroc, pas un plantage, pas une négligence, tout
comme dans un rêve.
Pour fixer les idées, dégager les meilleures sessions,
rien de tel que d’arriver à une notation sur 20
points. Un peu scolaire et parfois inconvenant, mais
efficace. Je vous épargne le cheminement tourmenté
pour prendre en compte toutes les informations, y
compris de l’évaluation en ligne post-congrès, je peux
simplement vous assurer en avoir vérifié maintes fois
la cohérence.
Année vasculaire, groupes de travail,
conseil scientifique
Risque diagnostique
Le congrès démarre avec une belle audience de l’ordre
de 400 participants dès la première heure, ce qui
n’a pas toujours été le cas. La matinée est occupée
par les deux sessions jumelles. Une première partie
dynamique, dont la note d’interactivité profite d’une
première controverse sur les traitements anticoagulants,
qui prendront une place particulièrement attendue cette
année. L’évaluation comme une lettre à la poste à ses
heures de gloire avec 150 boîtiers crépitants. Ouf!...
En deuxième partie, on rappellera les cinq bonnes
minutes de questions de la salle sur la mousse. A 12
h, la salle se vide au trois quarts avant les actualités du
conseil scientifique, la peur sans doute de ne plus rien
trouver à manger. Plus que 50 boîtiers, mais au moins
ils fonctionnent, courage!...
Au moins, on voit tout de suite les sessions qui
émergent, et celles qui ont la tête sous l’eau. On va
revenir sur ce pourquoi.
Première session thématique du congrès, premier
risque… Bonne audience, tout le monde est là, même
si on remarque la moins bonne appréciation du public
pour le thème et les objectifs. Qualité scientifique au
rendez-vous et cas clinique prometteur d’interactivité,
de quoi réussir le pari.
Le résultat est néanmoins plombé par l’explosion
du timing. La session finit par déborder de quinze
minutes malgré une intervention de moins que prévu.
Pas de quoi fouetter un chat, direz-vous, puisqu’il y
a la pause ensuite... Sauf qu’il n’y a pas de congrès
gratuit sans partenaires, et que là, ils attendent dans
leur bel espace d’exposition à 2,2/3 (meilleur note
depuis Paris) en se demandant ce qu’ils sont venus
faire. C’est cela aussi, un congrès.
Pour faire bon poids, une présentation est dotée de
diapos peu lisibles et en anglais, ce qui n’est pas de
la meilleure pratique dans un congrès national et fait
craindre un manque d’attention de l’orateur envers son
auditoire. Oui, comme pour les partenaires, l’attention
marche aussi dans ce sens.
Le cas clinique pour finir n’a fait l’objet d’aucun
commentaire, on reste sur sa faim.
Tout cela pour dire que malgré de bons atouts, la session
s’en tire avec une note finalement moyenne. Je sais,
c’est idiot, mais c’est un truc que je sais faire, c’est
pourquoi on me demande souvent de le faire.
Risque cardio-vasculaire
La session démarre avec ses quinze minutes de retard,
par voie de conséquence… L’audience se maintient,
la qualité scientifique est au zénith, une petite
controverse sur l’aspirine pour pimenter, on est dans
le bain. Une parfaite synthèse de Philippe Lacroix pour
remettre les idées d’aplomb et on passe dans les trois
meilleurs sessions.
Risque thrombotique dans la maladie
thromboembolique veineuse
On attend la suite. Audience toujours bonne, prête à
en découdre. Tiens, on s’aperçoit que M. Rodger est un
canadien non francophone, beau dommage… on rajoute
quelque part la pire intervention du congrès, Dieu me
pardonne, et on aura compris que les belles espérances
se sont envolées. Impact ressenti à -27, le plus bas, on
aura au moins appris que la thrombose était dangereuse,
les risques du métier en quelque sorte.
Risque hémorragique
La plus forte audience, un thème porté par l’actualité,
les meilleures interventions (notes de 4,26 à 4,4/5),
respect du timing, présentations irréprochables,
évaluation devant une salle pleine, le meilleur impact
ressenti, 78% des participants pour ne trouver aucun
point faible. Que dire de plus: “LA” session!…
Risque des différents types
d’interventions dans le traitement
des veines saphènes
Jolie session commune du groupe veine et de la
SFP, qui nous proposent régulièrement cas cliniques
et discussion sur les méthodes modernes de prise
en charge des saphènes insuffisantes. Une bonne
adhésion au thème, là encore d’actualité, et qui
n’aurait pu être mieux traité.
Risque médico-légal
C’est l’absente du congrès, le ratage ou le malentendu.
La session est en parallèle avec les veines, et la journée
n’en finit plus de finir. Moins de cinquante personnes,
et on se sait pas ce qu’elles en ont pensé, puisque
l’évaluation n’a pas été faite. Il faut dire que cela prend
bien deux minutes, et quand on a un bateau à prendre,
le choix est vite fait. Alors on ne dit rien, l’évaluateur
ne dit rien, il boude.
Ultrasons
Thème et objectifs en point fort à 47%. De l’ordre
de 200 auditeurs, une fréquentation raisonnable pour
un samedi matin, ambiance salle d’art et d’essai. Le
haut vol des ultrasons poursuit sa course pour cette
seconde édition.
Gabrielle Sarlon passe le mur du son et décroche
un 4,02/5. Nos pilotes de chasse atterriront avec
15 minutes de retard, pour une session qui devait
en compter 45. Un détail qui coupe court à toute
question et fait tousser la session suivante. Ah, les
têtes brûlées !...
Recommandations
Adhésion au thème et objectifs à 50%, la plus haute
du congrès, deux des meilleurs interventions, un public
sollicité via les boîtiers votants: la session n’a pas
déçu et s’octroie une seconde place. Le temps à fait
malheureusement défaut pour les questions.
Risque péri-opératoire
On finit sur une belle session. Tous les indicateurs sont
favorables, les interventions sont toutes au-dessus de
la barre des 4/5.
On aura quand même un regret. Depuis Brest, la
dernière session du samedi était au format FMC, avec
pleine dose de pédagogie active. Ces sessions ont
toujours été appréciées et apparaissaient inévitablement
parmi les meilleures, comme une référence de qualité
et d’efficacité. A Lyon, l’étiquette FMC est tombée
mais la session est restée pratique et interactive. Cette
fois la session paraît rentrer dans le rang des sessions
d’information médicale.
On aurait tort de penser que la FMC est vouée à
disparaître avec son obligation, et qu’elle n’est pas
tout-à-fait digne d’un congrès scientifique. Ce serait
oublier qu’elle a largement contribué au succès de ces
journées et participé à mobiliser à chaque fois plus d’un
millier de congressistes. Il serait bien dommage de faire
fi d’un tel héritage.
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Les actualités
de la SFMV
Les meilleures interventions
Les fiches d’évaluation papier que vous remettez aux
hôtesses à la fin de chaque session recueillent vos
observations libres et spontanées, et vos appréciations
sur les interventions des différents orateurs.
Voici les lauréats :
P. MISMETTI : Impact du risque sur la stratégie thérapeutique (session Risque Hémorragique) (4,43/5)
G. PERNOD : triple médaillé pour
•N
ACO et gestion des complications hémorragiques
(4,40)
•R
isques médicamenteux, associations AP AC (4,38)
•G
estion des NACO avant complication chirurgicale
(4,37)
S. ZUILY : AOMI, prévention primaire (Session recommandations) (4,35)
Bien sûr, il y a eu d’autres excellents orateurs, les
résultats sont très serrés, mais on ne peut pas tous
les citer, on referait la moitié du programme. Ces trois
garçons-là, partout où ils passent, la magie opère.
SYNTHESE, LA MARSEILLAISE
Comme d’habitude, les points forts et ceux qui le sont
moins. En dépit de la date un peu mal fagotée et des
premières craintes sur les intentions de participation,
Marseille 2013 a bien été le grand rassemblement de
notre chère discipline.
Une fois à bon port, adieu le stress et bonjour la
quiétude méridionale. Accueil irréprochable, structure
confortable, circulante, ouverte. Gestion intelligente des
flux des participants, orientés vers les différents accès à
l’amphithéâtre, pour éviter les entassements des indécis
près des portes et le long des allées, qui se ménagent
une possibilité rapide de repli.
Aucun accroc technique, une évaluation fluide et
d’autant mieux acceptée. Le retour de la zénitude.
J’entends encore les cigales.
ces domaines des interventions de qualité remarquée.
Là, je ne fais pas des ronds de jambes, ce n’est pas moi
qui le dis, c’est vous.
Certaines sessions étaient conclues par une synthèse,
exercice de reformulation par un modérateur de ce qu’il
restera de la séance. Au gré de celui-ci, des moments
de grâce ou tout s’éclaire. On en redemande.
Bon, mais je deviens un peu trop cool, peut-être une
intoxication à l’essence de fenouil, revenons à nos
vacheries.
Je ne reviens pas sur les deux ou trois épisodes de
glissement de timing, on a vu pire. Le problème, c’est
pour les sessions suivantes qui sont déstabilisées, les
partenaires qui ont loué des stands déserts, l’évaluation
qui est sacrifiée. Cette année, rien de très grave, mais
restons attentif.
Une session thrombose un peu indigeste quand même.
Dommage pour une profession aussi intéressée à la
question.
Une session fantôme sur le risque médico-légal, victime
probable de la langueur méditerranéenne. Personne ne
peut confirmer qu’elle a vraiment eu lieu, un appel à
témoignages a été lancé. Vous pouvez vous consoler
avec les speechis.
On a perdu sans y prêter attention la session pratique
et interactive héritière des sessions FMC, modèles
de construction pédagogique avec la vocation d’une
transmission efficace des messages, et figurant toujours
parmi les sessions les plus appréciées. Dommage de ne
pas donner aux participants aussi un peu de ce qu’ils
attendent.
D’une manière générale, la place de l’interactivité est un
peu négligée. A vouloir faire passer le plus d’informations
possibles dans un temps limité, parfois mal contrôlé, il
n’y a plus beaucoup d’espace pour provoquer et écouter
les questions de la salle. Les boîtiers votants sont peu
utilisés, et lorsqu’ils le sont, on a parfois l’impression
d’une formalité et que les réponses de la salle ne sont
pas prises en compte.
Sinon, je ne sais pas comment vous avez trouvé, mais
pour moi il a fait un peu trop chaud. Finalement,
octobre, c’est peut-être encore un peu tôt pour un
congrès à Marseille.
On a vu pour la plupart des interventions les diapositives
de liens d’intérêt. Pas toujours, mais souvent. La chose
est devenue naturelle, les orateurs la prévoit souvent
sans qu’on ait à leur demander. Reste à savoir si tout
le monde a compris de la même manière ce qui est un
lien d’intérêt.
Un congrès dont la thématique s’est décliné avec aisance
dans toutes les sphères de la médecine vasculaire, et
particulièrement portée par l’actualité. Les nouveaux
anticoagulants, mais aussi les antiagrégants, la gestion
médicamenteuse du risque artériel, et pour les veines
l’endothermique et l’écho-sclérose mousse. Et dans tous
www.sfmv.fr
ViVa Marseille, le village
vasculaire au cœur de la ville
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Jean-Pierre Laroche ([email protected])
A l’issue du 12ème congrès de la S.F.M.V., une opération
Grand Public a été organisée au centre de Marseille,
Cours Estiennes d’Orves : ViVaMarseille.
Deux tentes gonflables de la protection civile ont
été installées, une de 40 m² et l’autre de 20 m².
Dans la plus grande, grâce à l’aide des fabricants
d’échographes (ALOKA HITACHI, ESAOTE, GE et
PHILIPS), nous avons installé 4 appareils qui ont
fonctionné avec un rythme d’enfer : 80 patients /
heure examinés (Aorte et Carotide). Dans la deuxième
tente un vidéo-capillaroscope (Merci PERIMED) et des
bas de compressions. Réussite de l’opération, après
VIVA LYON, VIVA MARSEILLE a rempli sa mission :
Plus de 240 personnes ont été dépistées (4 appareils
d’échographie), 500 ont été informées. Merci à la ville
de Marseille, au CO qui a cru en ViVaMarseille, et à
toutes celles et ceux qui ont participé.
De telles opérations sont toujours riches de rencontre,
de dialogues, d’échanges toujours passionnants. Les
patients hors du contexte médical sont différents,
c’est une autre approche mais complémentaire de
notre métier.
ViVaMontpellier aura lieu le 4 Octobre 2014, peut être
autrement, le CO est en pleine réflexion, mais nous
avons déjà une foule d’idées.
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Les actualités
de la SFMV
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de la SFMV
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Les actualités
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Les actualités
de la SFMV
Prix remis
lors du 12ème Congrès
de la SFMV
Marseille, 16-19 octobre 2013
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Prix de la meilleure communication orale
Dr. SOLER R. (MARSEILLE)
pour son travail sur : le B-natriuretic peptid (BNP) prédit les complications cardiaques ischémiques précoces post-opératoires et la mortalité à long terme après
traitement endovasculaire électif des AAA
Dr. BUCHMULLER-CORDIER A. avec DECOUSUS H. (SAINT-ETIENNE )
pour son travail sur : Incidence annuelle des thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs : Etude STEPH
Prix Poster du Public et du Jury
Dr. QUEHE Philippe (BREST)
pour son travail sur : “CAROTIDYNIE - un diagnostic écho-doppler,
à propos d’un cas”
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Les actualités
de la SFMV
Résultats de l’opération
VESALE 2013
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Jean-Pierre Laroche, coordinateur de VESALE ([email protected])
Journée de dépistage gratuit échographique de
l’anévrisme de l’aorte abdominale, qui s’est déroulé le
Jeudi 21 Novembre 2013, VESALE est une initiative
de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)
en partenariat avec le Collège Français de Pathologie
Vasculaire, la Société de Chirurgie Vasculaire et la
Société Française de Tabacologie.
VESALE, c’est 82 centres en Métropole et dans les DOM
TOM, répartis entre CHU (22), CHG (26), Cliniques
(21), Mairies (12), centre mutualiste MSA : 1
7200 personnes se sont déplacées,
soit 1200 de plus par rapport à VESALE 2012.
51.19 % de femmes pour 48.81% d’hommes, moyenne
d’âge de 65 ans
112 Anévrismes ont été dépistés
Tranche d’âge
Taux d’anévrismes observés
50 à 60 ans (n = 1312)
Femmes : 0%
Hommes : 1.72%
60 à 75 ans (n =4339)
Femmes : 0.28%
Hommes : 2.42%
65 à 75 ans (n=2883)
Femmes : 0.30%
Hommes : 2.64%
> 75 ans
Femmes : 0.77%
Hommes : 8.06%
(n = 888)
Diamètre moyen des anévrismes : 33 mm, le plus gros
anévrisme = 72 mm
78,8% des patients présentant un anévrisme sont des
fumeurs anciens ou actuels
nombre d’AAA chez les 1312
( 50 ans - 60 ans )
Chez es femmes de 50 à 60 ans, le taux d’AAA positif est de 0% (n = 0/788)
Chez les hommes de 50 à 60 ans, le taux d’AAA positif est de 1,72% (n = 9/524)
( 60 ans - 75 ans )
Chez les femmes de 60 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 0,28% (n = 6/2112)
( 65 ans - 75 ans )
Chez les femmes de 65 à 75 ans, le taux d’AAA positif est de 0,30% (n = 4/1329)
( 75 ans - 93 ans )
Chez les femmes de 75 ans et plus, le taux d’AAA positif est de 0,77% (n = 3/392)
Chez les hommes de 75 ans et plus, le taux d’AAA positif est de 8,06% (n = 40/496)
Ces résultats nous amènent à plusieurs réflexions :
• Les patients qui se rendent à un dépistage santé sont
volontaires, c’est le premier biais. En effet ce sont le
plus souvent des personnes très soucieuses de leur
santé et donc en “bonne forme”.
• Peu d’anévrismes chez les femmes, ce qui était
attendu, d’autant plus (deuxième biais) que l’on sait
que ce sont les fumeuses qui sont à risque d’anévrisme,
et les “vraies” fumeuses se font rarement dépister
volontairement.
• La prévalence par tranche d’âge est très intéressante.
Tout d’abord nos données correspondent aux données
de la littérature. De plus, on peut constater qu’au-delà
de 75 ans, la prévalence devient très importante. La
population est vieillissante mais en en bonne forme,
on doit donc se poser la question d’un dépistage chez
cette population.
• L’HAS propose un dépistage uniquement des hommes
entre 65 et 75 ans, pas de dépistage chez les femmes.
La SFMV conseille un dépistage chez les hommes et
les femmes, entre 60 et 75 ans, surtout fumeurs.
Le dépistage chez les femmes est justifié, il reste à
mobiliser les fumeuses.
• Le troisième biais du dépistage est la cible. Dans
un dépistage, surtout opportuniste, volontaire, la cible
n’est pas toujours respectée. Il est difficile sur le plan
éthique de refuser le dépistage aux patients hors cible.
Les leçons de VESALE :
• La SFMV a une capacité de mobilisation
• Les médecins vasculaires (250) se sont impliqués,
il s’agissait d’une démarche volontaire
• Les patients ont apprécié cette démarche à
l’unanimité, le retour des patients examinés est
excellent
• Les médias ont suivi et parlé de VESALE.
• S’il on veut poursuivre VESALE, il faudra en 2014
être très soucieux des populations à cibler, ce qui va
demander un travail en amont spécifique.
• Les recommandations concernant le dépistage
doivent évoluer en intégrant probablement la tranche
d’âge 75/85 ans en ciblant les sujets en “bonne santé”.
• Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale
doit être mieux encadré en France, VESALE c’est
une opération de sensibilisation du grand public, des
médecins, des médias sur une affection qui tue, sur
une affection qui lorsqu’elle est dépistée tôt échappera
à un pronostic péjoratif.
• VESALE, enfin c’est de montrer aux autorités de
tutelle que le travail à faire en matière de dépistage
en général et de l’anévrisme en particulier sera
encore long, mais ce travail doit être initié au plus
tôt. Les patients l’attendent, les médecins sont prêts
à s’investir, la technique de dépistage (l’échographie)
est performante, l’approche thérapeutique après le
dépistage existe. Il reste à définir l’acte de dépistage
sur le plan de la CCAM, sa place aujourd’hui, ses
modalités de mise en œuvre. Ce ne sera pas facile
quand on regarde les expériences de dépistages du
cancer du sein, du cancer colo rectal. L’adhésion de
la population cible est loin d’être satisfaisante malgré
des moyens logistiques importants.
Merci à toutes celles et tous ceux qui se sont investis
Merci aux fabricants d’échographes qui nous ont
soutenus et aidés.
Merci au Département d’Informatique Médical du CHU
de Montpellier.
Vésale va faire prochainement l’objet d’un article dans
une revue référencée.
En 2014, Vésale sera reconduit, toujours avec le souci
de s’améliorer avec la mise en place d’un comité
d’organisation structuré et d’un comité scientifique afin
d’optimiser encore ce dépistage. Vésale 2012 nous a
montré que c’était possible, Vésale 2013 a montré que
la mise en place d’un @CRF était indispensable. Vésale
2014 devra retenir les leçons du passé et devenir un
dépistage “modèle”, un dépistage référence.
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Les actualités
de la SFMV
Journées
Jean-Paul Chantereau
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Gilles Miserey ([email protected])
La 16ème édition du forum des régions (5èmes Journées Jean Paul
Chantereau) s’est déroulée cette année à Deauville, accueillies
par l’ARMV Normandie.
Ces JJPC restent un temps fort de la SFMV, permettant de s’initier
ou de se perfectionner à l’organisation d’une FMC de qualité
à laquelle nous restons attachés. La formation de ressources
humaines pour conserver un dispositif opérationnel de DPC et
une FMC de qualité est indispensable.
DPC oblige, l’organisation pour cette édition 2013 a été mixte,
une partie des programmes étant réalisée sous l’égide de l’ODPC
de Médecine Vasculaire, l’autre sous la responsabilité directe de
la SFMV. Ce sont plus de 60 participants qui sont venus se former
à la pédagogie, l’animation, la recherche documentaire, les outils
de @ Learning, et qui ont pu découvrir les missions des chargés
de programme pour le DPC.
Le plaisir d’être ensemble, dans une ambiance conviviale concoctée
par Manuel Nicaise, a fait oublier le temps “Normand” et la
difficulté qu’ont éprouvé certains d’entre vous pour rallier Deauville.
1999 - Paris
2000 - Toulouse
2001 - Lille
2002 - Strasbourg
2003 - Marseille
2004 - Dijon
2005 - Nantes
FORUM
des
REGIONS
2006 - Orléans
2007 - Marne la Vallée
2007 - Strasbourg
2008 - Bordeaux
2009 - La Rochelle
2010 - Lyon
2011 - Nancy
JJPC
2012 - Reims
2013 - Deauville
Prochaine édition des JJPC fin novembre, à Toulouse, avec Joëlle
Y Laffont à la baguette. A très bientôt donc !
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Les actualités
de la SFMV
Médecine Vasculaire
en Tunisie : l’émergence
Les 1ères Journées de la Société Tunisienne
de Médecine Vasculaire (STMV)
Tunis : 9/10 Novembre 2013
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Jean-Pierre Laroche ([email protected])
Ces premières journées de la STMV ont connu un vif
succès. Les premières sont toujours difficiles surtout
dans un pays en “crise” qui compte 32 médecins
vasculaires. Elles se sont déroulées à la Cité des
Sciences de TUNIS, et ont rassemblé 150 participants.
Ces premières journées ont été accompagnées par la
SFMV, l’Association Tunisienne de Chirurgie Thoracique
Cardiaque et Vasculaire, et la Société Algérienne de
Médecine Vasculaire.
Toutes nos félicitations au Bureau de la STMV : son
président Mohamed TROJETTE, ses secrétaires généraux :
Abdeljelil TEMIMI et Hatem Ben HASSEN, ses trésoriers,
Raoudha AYADI et Moslem MISSAOUI, son secrétaire
chargé des sociétés savantes : Taoufik BOUHAMED,
la déléguée FMC Jihane BEN CHEIKH et enfin Slah
TOUIHRI qui sait tout faire. La médecine interne était
représentée par le Pr Kamel BOUSLAMA.
Tous les aspects de la médecine vasculaire ont été traités.
La séance SFMV avait pour thème : AOMI en 2013. Cette
séance a été organisée par Philippe LACROIX et Taoufik
BOUHAMED avec comme intervenants français : Marc
LASKAR, Christian BOISSIER, Michel DADON, Philippe
LACROIX, François PESTEIL et Jean Pierre LAROCHE.
Une séance co-organisée par la SFP a rassemblé
Claudine HAMEL-DESNOS, Laurence ALLOUCHE,
Nicolas NEAUME, Jean Louis GERARD et Philippe
BLANCHEMAISON. Enfin, la dysfonction érectile a été
traitée par Christophe BONNIN et Kamel BOUSLAMA.
Toutes les présentations ont été d’une grande qualité
scientifique.
Nos amis Tunisiens ont un très grand sens de
l’hospitalité et nous l’avons tous apprécié. Nous avons
pu le dimanche après-midi faire une escapade à Sidi
Bou-Saïd qui a toujours autant de charme.
discours introductif a fait le vœu de voir naître un
jour le MAGHREB VASCULAIRE avec raison. Nous
avons proposé à l’issue de ces premières journées de
travailler pour la création d’une Fédération Maghrébine
de Médecine Vasculaire rassemblant la Tunisie, l’Algérie
et le Maroc. Cela prendra un peu de temps mais c’est
réalisable à moyen terme, il s’agit là d’un grand projet
rassembleur pour l’avenir.
Une délégation de l’ARMV PACA était présente avec son
président Christophe BONNIN et par Jean Noel POGGI
avec une partie de son équipe “MARSEILLE 2013”
sous la coordination de Sophia BEN SEDRINE, médecin
vasculaire franco-tunisienne, qui avait organisée leur
séjour. Le Président Mohamed TROJETTE dans son
EL ANA ou EL R’NAH, “La sérénité est la vraie richesse”,
dit ce proverbe tunisien. Nous souhaitons à tous nos
amis tunisiens une évolution ou une révolution dans la
sérénité et l’apaisement, et nous les attendons tous en
Mars 2014 à Paris et en Octobre 2014 à Montpellier.
Inch’Allah.
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LISTE
DES CONGRES
VASCULAIRES
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
23-25 Janvier 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Paris, Hôtel Marriott Rive Gauche
• Controversies and updates in Vascular Surgery
• Site : www.cacvs.org
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8-10 Juin 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Nice
• MEET 2014 : Multidisciplinary European
Endovascular Therapy
• Site : www.meetcongress.com
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Juin 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Grenoble
• Master Class sur l’Endovasculaire
• Site : www.portailvasculaire.fr
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6-8 Février 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Caen
• 7ème Journées Nationales de Pathologie Veineuse
Superficielle
• Site : www.portailvasculaire.fr
20-23 Juin 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Bordeaux
• XXIXème Congrès de la Société de Chirurgie Vasculaire
de Langue Française
• Site : www.vasculaire.com
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 19-21 Mars 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10-14 Août 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ •P
aris, Maison de la Chimie
• 48ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire
• Site : www.cfpv.fr
• Sydney, Australie
• 26ème Congrès Mondial de l’Union Internationale
d’Angiologie
• Organisation : Pr. J. FLETCHER
• Site : www.iua2014.org
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31 Mars - 1er Avril 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1-4 Octobre 2014
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ • Lyon, Ibis Lyon Pardieu Les Halles
• Cours de formation à la Microcirculation
• Information : www.portailvasculaire.fr
• Montpellier, Corum
• 13ème Congrès de la SFMV
• Thème : Dépistage et prévention en Médecine Vasculaire.
•O
rganisation : : Dominique BRISOT, Jean-Pierre LAROCHE
et l’ArMV Languedoc-Roussillon.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
33 - 33
formation
Médicale
continue
Formation
Médicale
Continue
Rubrique Pilotée par Jean-Claude Saby et Michel Fésolowicz
Médecine vasculaire et gestion des risques
Synthèses des sessions thématiques proposées par le Comité d’Organisation
P35
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque diagnostique
P38
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque cardio-vasculaire
P42
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque thrombotique dans la mtev
P44
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque hémorragique
P46
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risques interventionnels dans le traitement des veines saphènes
P48
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ session risque peri-opératoire
www.sfmv.fr
session risque diagnostique
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Néphrotoxicité des produits
de contraste iodés
B. DUSSOL : La toxicité des produits de contraste
iodé (PCI) a nettement diminué ces trente dernières
années du fait de l’apparition des produits iodé “hypoosmolaires”, mais surtout depuis l’arrivée des produits
iodés “iso-osmolaire”. Le risque de complication rénale
a diminué de 60% même si l’injection de PCI reste
la troisième cause d’insuffisance rénale aiguë chez les
patients hospitalisés.
Les effets délétères sont liés à une vasoconstriction
rénale associée à une toxicité directe sur les tubules
rénaux. Il faut donc éviter, si possible, les examens
avec PCI chez le sujet à risque élevé, voire utiliser
une technique alternative. Il faut éviter les injections
itératives. On utilisera un produit iso-osmolaire avec
une quantité de produit injecté la plus faible possible.
Il faut restaurer un bon état hémodynamique et autoriser
un régime hydro-sodé avant, et après l’examen.
Il faut faire attention aux traitements en cours
(diurétiques, AINS, Biguanides).
34 - 35
formation
Médicale
continue
Toxicité radioinduite
J.P. VUILLEZ : Depuis la loi sur la radioprotection, seuls les
médecins nucléaires et les radiologues sont des médecins
prescripteurs, les autres étant demandeurs.
On distinguera deux types d’effets liés aux rayonnements :
•E
ffets déterministes immédiats (maximums quelques
semaines) survenant toujours au-dessus d’un seuil
dose et dont la gravité est proportionnelle à la dose.
•E
ffets stochastiques, plus tardifs (plusieurs années),
aléatoires et cumulatifs. Leur gravité est indépendante
de la dose mais il existe une susceptibilité individuelle.
Actuellement ces incidents sont en rapport le plus
souvent avec des conditions inadéquates de réalisation.
On peut donc influer favorablement sur ces paramètres
(procédure, réglages, qualification du praticien,
expérience, etc…) alors qu’il n’est pas possible d’influer
sur les paramètres liés au patient lui-même (morphologie,
position par rapport au tube et au détecteur).
Complications des explorations
endovasculaires
G. SARLON-BARTOLI : Les ponctions vasculaires
peuvent être diagnostiques ou thérapeutiques. Elles
peuvent être artérielles ou veineuses. Il y a de multiples
voies d’abord et les complications locales se retrouvent
dans 1 à 5% des cas. La complication la plus fréquente
est le faux anévrysme, avec un taux allant de 0 ,05%
à 2% pour les procédures diagnostiques et de 2% à
8% pour les procédures thérapeutiques, ceci du fait
du calibre plus volumineux des cathéters. Les facteurs
de risque de survenue d’un faux anévrysme au point de
ponction sont un âge supérieur à 65 ans, l’existence
d’une obésité, d’une HTA, d’une AOMI. L’écho-Doppler
est l’examen de première intention pour le dépistage
de ces lésions avec une sensibilité de 94% et une
spécificité de 97%.
En cas de découverte d’un faux anévrysme, les
recommandations actuelles préconisent la compression
mécanique ou sous écho-guidage en première intention.
En cas d’échec on pourra avoir recours à l’injection de
thrombine ou à la chirurgie. D’autres complications sont
possibles. Au niveau du point de ponction ce peut être,
les fistules artério-veineuse, les hématomes superficiels
ou profond, les thromboses artérielles ou veineuses,
les dissections, les complications neurologiques et
les surinfections. Certaines complications ont des
répercussions générales comme, le choc hémorragique,
les septicémies, l’insuffisance rénale…
On retrouve moins de complication lorsque l’on utilise
la voie radiale. L’utilisation de système de fermeture
(Angioseal®, Starclose®, Prostar®) permet de ne pas
réaliser de compression manuelle, un lever plus précoce
(4 heures), une durée de séjour plus courte, sans pour
autant diminuer le taux de complication.
www.sfmv.fr
Maladie thrombo-embolique veineuse :
probabilité clinique, pour ou contre ?
A. ELIAS : En terme de maladie thrombo-embolique
veineuse (MTEV), le fait de ne pas faire le diagnostic
fait courir un risque embolique au patient. Au même
titre, le fait de faire faussement un diagnostic fait
courir un risque hémorragique. Le manque d’efficacité
diagnostique des signes cliniques et des symptômes
rend l’existence de tests objectifs indispensables afin
de prendre une décision thérapeutique. On retrouve
dans les recommandations une étape d’évaluation de
la probabilité clinique avant d’avoir recours aux tests.
Sur un plan pratique, on va dans un premier temps
estimer la probabilité clinique soit de manière
empirique (expérience, jugement clinique) soit de
manière plus objective à l’aide d’un score ce qui rend
l’attitude plus reproductible et plus généralisable. Les
modèles connus sont le score de Wells, le score de
Constans, le score Wells EP et le score de Genève
révisé EP et le score négatif PERC.
Il faut évaluer la probabilité clinique pré-test, intégrer
la probabilité clinique dans une stratégie diagnostique
validée, encourager le développement des méthodes
d’exclusion.
Test ou stratégies diagnostiques :
quels choix ?
G. LE GAL : L’objectif, en ce qui concerne l’embolie
pulmonaire, est de ne pas «rater» un patient relevant
d’un traitement anticoagulant parce que c’est une
maladie grave, mais aussi de ne pas traiter un patient
à tort du fait du risque du traitement, des contraintes,
de la durée et de la prise en charge ultérieure. Ceci
nécessite une certitude diagnostique étayée par des
tests diagnostiques. Il n’est pas toujours évident de
certifier à 100% qu’un patient est malade ou non.
Les tests sont caractérisés par leur sensibilité (proportion
de tests positifs chez les malades) et leur spécificité
(proportion de tests négatifs chez les non malades). En
pratique quotidienne, ce qui importe le plus sera la valeur
prédictive positive (VPP : proportion de malades parmi
ceux avec un test positif) et la valeur prédictive négative
(VPN : proportion de non malades parmi ceux avec un
test négatif). Les tests sont validés pour des populations
définis et un même test utilisé dans deux populations
différentes peut avoir des performances différentes.
Enfin lorsqu’une stratégie diagnostique est adoptée, elle
doit être suivie jusqu’au bout. Une stratégie incomplète
augmente le risque d’erreur et le risque à 3 mois (7,7%
vs 1,2%) avec une augmentation significative de la
mortalité. Les stratégies sont d’autant plus incomplètes
que les patients sont vulnérables, âgés, insuffisants
rénaux, femmes enceintes par exemple.
36 - 37
5
formation
Médicale
continue
session risque
cardio-vasculaire
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comment évaluer
le risque cardio-vasculaire ?
•L
es diabétiques qui ont plus de 2 FDR.
• Les sujets qui ont un risque calculé > 20 %.
Pour J. BLACHER, Il y a plusieurs moyens d’évaluer le
risque CV (cardio-vasculaire)
Le calcul du risque par une échelle de risque est
très utile pour les patients avec niveau modéré de
plusieurs FDR CV. Le haut risque est la cible privilégiée
d’une prévention active (attention, la plupart sont en
prévention primaire).
Clinique : prévention primaire ou secondaire ? (y
compris la maladie artérielle périphérique), recherche
des FDR (facteurs de risque) habituels ainsi que les
antécédents familiaux. C’est la méthode retenue par
l’Afssaps, mais insuffisante (car nombreux FDR, comme
facteurs psycho-sociaux, biofacteurs…)
L’imagerie : L’échographie carotidienne (sténose
carotide > 50%, même asymptomatique, est à haut
niveau de risque, équivalant de prévention secondaire),
l’IPS (puissant marqueur du niveau de risque CV), le
score calcique coronaire, la vitesse de l’onde de pouls,
la protéine C réactive et les bio-marqueurs du risque CV.
Echelles de risques : réalisées à partir des facteurs
de risque cardiovasculaire principaux. L’équation de
Framingham donne le risque d’événement vasculaire à
10 ans. L’équation SCORE, plus adaptée à la population
européenne, évalue le risque de décès CV à 10 ans.
Différencier stratégie d’évaluation et stratégie de
réduction du risque cardiovasculaire.
Il est important de déterminer le Risque Elevé : = risque
d’accident à 10 ans > 20%.
3 catégories (Afssaps 2005) :
• L es patients en prévention secondaire (maladie
artérielle symptomatique).
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Intérêt de l’évaluation
du risque cardio-vasculaire
chez le patient ayant une MTEV ?
Selon A BURA-RIVIERE, la MTEV (maladie
thromboembolique veineuse) et l’athérothrombose
sont habituellement considérées comme deux entités
distinctes, par leur physiopathologie, leur topographie,
leur traitement. Mais il existe une association entre la
survenue de la MTEV, de l’AVC et de l’IDM. Il existe des
FDR communs à la MTEV et l’athérothrombose : l’âge,
l’hypertension artérielle, le diabète, et surtout l’obésité.
Un risque combiné de MTEV et de pathologie artérielle
a été décrit, par exemple, chez les femmes sous
traitement œstroprogestatif et chez les patients avec
un syndrome des anticorps antiphospholipides. Chez les
patients avec une MTEV spontanée, on a aussi observé
une dysfonction endothéliale.
Il existe également un effet protecteur de traitement
anti-athérothrombose sur la MTEV : effet pleiotrope de
la statine, l’aspirine donne une protection nettement
inférieure à celle des anticoagulants avec un risque
hémorragique significatif. L’évaluation du risque
cardiovasculaire artériel doit être effectuée chez les
patients avec une MTEV à risque d’accident artériel
en fonction des caractéristiques d’âge, de sexe et du
mode de vie, dans le but en premier lieu de sensibiliser
les patients sur la réduction des facteurs de risque
acquis et réversibles, comme le tabagisme, l’obésité
et la sédentarité. Chez les patients avec un risque
de mortalité cardiovasculaire à 10 ans supérieur à
20% une thérapeutique pharmacologique doit être
aussi envisagée.
Risque CV chez le patient
avec sténose asymptomatique
de la carotide interne
Selon E. TOUZE, la sténose asymptomatique de
la carotide est avant tout un marqueur de risque
d’événement vasculaire.
La sténose carotidienne se définit à partir de 50% en
réduction de diamètre. Le risque d’accident ipsilatéral
est faible dans les cohortes actuelles (< 1 % /an sous
traitement médical optimal).
Mécanisme des infarctus cérébraux
En cas de sténose de la carotide préexistante, la survenue
d’un infarctus ipsilatéral n’est pas nécessairement lié
à la sténose : la moitié est attribuable d’autres causes
(maladie des petites artères et les cardiopathies
emboligènes surtout la FA).
Facteurs de risques
d’accident ischémique ipsilatéral
Degré de sténose (faible risque), progression de la sténose
(plus intéressante), retentissement hémodynamique
à l’exploration transcrânienne (intéressant), microemboles au DTC, présence d’infarctus silencieux à
l’imagerie, composition de la plaque (en écho et en
IRM), sexe masculin.
Evènements vasculaires non neurologiques
Les porteurs de sténose de la carotide sont à très haut
risque de mort par IDM (environ 4 % /an). Le degré
de sténose est prédictif d’évènements coronariens,
le risque double si la sténose est bilatérale. La
progression de la sténose est aussi un marqueur de
risque vasculaire global.
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7
formation
Médicale
continue
Décès
Le risque de décès est de 5% par an, la moitié d’origine
vasculaire non neurologique.
Risque du traitement médicamenteux
en prévention primaire
I. DESORMAIS aborde la problématique du traitement
médicamenteux en prévention primaire, qui s’adresse
à des individus qui vont bien et chez qui on va dépister
puis traiter des FDR-CV. Les traitements réduisent le
risque CV en prévention primaire, mais à condition que
le risque soit élevé. En cas de risque faible, les effets
secondaires du traitement peuvent être supérieurs au
bénéfice.
Des échelles de risque permettent de définir “le
haut risque cardiovasculaire” pour lequel la stratégie
thérapeutique recommandée équivaut à celle de la
prévention secondaire.
Risques liés à l’utilisation
des nouveaux antiplaquettaires
chez le patient coronarien
Pour T. CUISSET, les deux nouveaux antiagrégants
plaquettaires possèdent une inhibition plaquettaire
plus intense, précoce et prévisible, quasiment pas
de résistance, mais un sur-risque hémorragique,
identique pour les deux. Beaucoup d’hémorragies sans
gravité, mais pouvant entrainer l’arrêt du traitement :
risque de non compliance donc de thrombose de stent
(25 % mortalité).
Les patients les plus à risques de saignement sont : petit
poids, femmes, âgés, non-diabétiques.
En pratique
Pour gérer au mieux le risque hémorragique : bien
sélectionner le patient (Indications uniquement
coronariennes)
•B
on candidat : SCA (syndrome coronarien aigu) à haut
risque, récidive sous Clopidogrel. Pour le Prasugrel,
IDM et Diabète. Pour le Ticagrelor, insuffisant rénal,
SCA à haut risque.
• Précaution : coronarien stable même après angioplastie
(pas d’AMM), patient de plus de 75ans, petit poids
(< 60kg).
• Contre-Indication : patient sous anticoagulant oral
(AVK et NACO), antécédent d’AVC-AIT (pour le
Prasugrel), pathologie hémorragique en cours.
Durée de traitement
recommandations actuelles de 12 mois (mais études
pour 6 mois)
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Gestion périopératoire
• Retarder si possible la chirurgie, de 6 semaines si
stent nu et de 6 mois si stent actif.
• Pour le délai d’arrêt : 3 j pour l’aspirine (si impératif),
5 j pour Clopidogrel et Ticagrelor, 7 jours pour Prasugrel.
•G
arder l’aspirine (souvent possible), pas de relais par
HBPM ou Cebutid.
•P
ériode post-opératoire : reprise rapide, dose de
charge si haut risque.
Stratégie en cas de complication
hémorragique
•S
i Hémorragie minime, dans les six mois après SCA
ou stent actif on poursuit le traitement, après 6 mois
on stoppe ou on remplace par Clopidogrel.
•S
i Hémorragie majeure, dans les six mois après SCA
ou stent actif on stoppe ou on remplace par
Clopidogrel, après 6 mois on stoppe et on garde
monothérapie par aspirine.
Contraception, traitement hormonal
de ménopause et risque vasculaire
D’après G. PLU-BUREAU, la contraception orale
combinée (COC) par voie orale contient un estrogène et
un progestatif qui détermine la génération de la pilule
1ère ; 2ème; 3ème; autres générations (variables).
La COC par voie vaginale et le patch contiennent aussi
ethinyl-estradiol et progestatif (3ième génération).
C’est l’équilibre entre l’estrogène et le progestatif qui
va induire le risque thrombo-embolique (les 3ème
générations ont une action moins androgénique que
les 1ère et 2ème, elles laissent à la pilule un climat
très estrogénique, donc une balance de l’hémostase en
faveur de l’estrogène, à risque thrombose). La pilule OP
augmente le risque TE x 3 à 4, avec un effet starter : le
risque est plus important la première année d’utilisation,
il existe également un effet «âge» majeur : risque
exponentiel après 35 ans, la 3ème génération multiplie
par 2 le risque par rapport à la 2ème, et par 4 à 7 par
rapport aux non-utilisatrices. Le patch (OP) présente
un risque supérieur à la pilule de 3ième génération.
Les antécédents familiaux constituent un risque aussi
important que la thrombophilie biologique. Le THM
utilise Estradiol percutané et la Progesterone naturelle.
L’utilisation d’œstrogène par voie orale augmente le
risque de MTEV. Le THM par voie percutanée présente
une meilleure sécurité sur le plan veineux. Il n’existe
pas de données sur le risque d’IDM et voie percutanée.
Neutralité du THM percutané sur le risque d’AVC.
Conclusion
Nécessité d’évaluer la balance bénéfice-risque de ces
traitements (contraception et THM) fonction du type
de molécule utilisée, la voie d’administration et les
facteurs de risque.
40 - 41
formation
Médicale
continue
session risque
thrombotique dans la mtev
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Intérêt du dépistage du cancer en cas
de maladie thromboembolique veineuse
H. LEVESQUE a ouvert la session du risque thrombotique
veineux en nous rappelant que la recherche d’un cancer
occulte dans les 6 premiers mois suivant le diagnostic
d’une MTEV repose sur un bilan limité : un examen
clinique complet, une biologie standard (hémogramme,
test hépatique, bandelette urinaire) et un scanner thoracoabdomino-pelvien voire une mammographie chez la femme.
Dans ce contexte, un PET-scan n’apparait pas licite.
Prise en charge de l’embolie pulmonaire
asymptomatique de découverte fortuite
G. LEGAL a abordé le problème de la découverte fortuite
d’une EP chez ces patients qui concernent 3% d’entre
eux et représentent 25% des épisodes thrombotiques
associés au cancer. Cette découverte ne modifie pas
son pronostic, et en l’absence de données spécifiques,
les recommandations actuelles (ASCO 2013, ACCP
2012 grade 2B) sont de traiter ces patients comme
ceux présentant une EP symptomatique.
Traitement anticoagulant et survie
Toujours dans le cadre du cancer, la communication de
G MEYER a fait l’historique des essais thérapeutiques
sur les traitements anticoagulants. Il a rappelé le rôle
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des modifications de l’hémostase dans le pronostic de
la maladie et a conclu par une synthèse des études en
cours utilisant des HBPM à dose curative, ciblées sur
des malades atteints d’un seul type de cancer, à des
stades précoces du développement tumoral.
Risque de récidive thrombo-embolique
veineuse après arrêt du traitement
anticoagulant. Quels scores ?
M. RODGER a exposé la problématique de l’estimation
de la balance bénéfice/risque dans la décision de
poursuivre ou non le traitement anticoagulant oral
3 à 6 mois, après un premier épisode de MTEV non
provoquée. La reconnaissance des patients à faible
risque de récidive (<2.5%/an) semble être un élément
essentiel de cette problématique. La validation de
scores tels que HERDOO2, DASH ou Vienna pourrait
apporter une solution.
Génétique et récidive
En termes de récidive thrombo-embolique veineuse,
P.E. MORANGE a souligné le caractère prédictif
limité des facteurs de thrombophilie biologique dits
“classiques” (FVL, mutation G20210A FII, déficit
en inhibiteurs), comme en atteste leur absence dans
ces modèles de prédiction. L’avenir reposera peutêtre sur l’utilisation de scores combinant ces facteurs
classiques et les variants génétiques identifiés ces
dernières années (ABO, F11, FGG).
Modèles pronostiques
dans l’embolie pulmonaire
A. ELIAS a rappelé les objectifs de l’utilisation de
modèles pronostiques dans l’embolie pulmonaire
(EP) aiguë.
Si plusieurs modèles ont été proposés, deux scores
validés en externe se détachent : le sPESI, simple et
pratique, et le PESI, seul score ayant fait l’objet d’une
étude d’impact ayant montré son utilité.
Traitement de l’embolie pulmonaire
à domicile : pour quels patients ?
P.M. ROY a clôturé la session en précisant que ces
scores permettent de sélectionner les patients ayant
une EP à très faible risque de complication. Chez ces
patients et chez ceux à faible risque de complication
sans défaillance chronique ou aigue, un traitement
ambulatoire est sans doute préférable à une prise en
charge hospitalière, à condition que les conditions de
cette prise en charge soient bien définies.
42 - 43
formation
Médicale
continue
session risque hemorragique
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Populations à risque hémorragique
J.P. LAROCHE nous a exposé les populations à risque
hémorragique : le sujet âgé et le sujet insuffisant rénal.
Il insiste sur certains facteurs impactant le risque
hémorragique :
• Facteurs liés à l’intensité et la qualité de l’anticoagulation
(dans les premiers mois).
• F acteurs liés au patient (caractéristiques
démographiques, co-morbidités).
• Co-médications (antiplaquettaires, AINS).
La prévention du risque hémorragique passe par :
• Le respect des AMM.
• Une approche clinique complète (comorbidités).
• Une approche biologique (NFS, Plaquettes, TCA, TP,
Créatinine).
• Les scores hémorragiques, bien que peu pertinents,
élaborés pour les AVK et non pour les HBPM, l’Arixtra
et les NOAC, ils sont cependant utiles pour identifier
les variables modifiables.
• L’évaluation régulière de la nécessité de la poursuite de
l’anticoagulation (utilisation des scores de récidive).
Problématique du risque
hémorragique chez le sujet âgé
Selon D. MOTTIER, chez le sujet âgé le risque
hémorragique ne doit pas être dissocié du risque
thrombo-embolique. Il est préférable de raisonner en
termes de balance bénéfice / risque (B/R) : chez les
patients de plus de 80 ans, les risques hémorragique
et thrombo-embolique sont multipliés par 3. La
balance B/R est nettement en faveur du traitement
l’anticoagulant au delà de 75 ans.
La peur du risque hémorragique chez le sujet âgé, bien
que réelle, ne doit pas nous entraîner dans l’erreur
de jugement : l’attitude visant à remplacer les AVK
par un antiplaquettaire pour réduire ce risque est
sans fondement. Dans la FA du sujet âgé, le risque
hémorragique de l’aspirine est équivalent voire supérieur
à celui des AVK et le risque thrombo-embolique est
largement supérieur sous aspirine que sous AVK.
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La seule contre-indication à l’anticoagulation chez la
personne âgée est l’absence d’indication.
Quelle place pour les AVK ? Qui switcher
verS un NOAC ?
I. MAHE nous a exposé les éléments décisionnels en
cas de switch entre AVK et NOAC.
Les patients qui présentent une contre-indication aux
NOAC (critères d’exclusion des études) doivent rester
sous AVK :
• Porteurs de valves mécaniques.
• FA valvulaires.
• Insuffisants rénaux avec DFG < 30 ml/mn selon la
formule de Cockroft et Gault.
• Insuffisants hépatiques.
• Certains médicaments.
• Grossesse.
Les patients qui n’ont pas de bénéfice attendu à un
passage aux NOAC doivent rester sous AVK :
• Patients stables sous AVK.
• Patients non compliants (la compliance au traitement
n’a pas été évaluée avec les NOAC).
• Patients insuffisants rénaux modérés, 20 % aggravent
leur fonction rénale de plus de 10 ml/mn à 2 ans
(l’insuffisance rénale est mieux codifiée pour la FA).
Les bons candidats au passage aux NOAC :
• Patients avec bonne observance mais équilibration
difficile des INR.
• Patients difficiles à prélever.
• Patients présentant des difficultés de déplacement,
de gestion des INR lors du retour à domicile.
Impact du risque
sur la stratégie thérapeutique
L’intervention de P. MISMETTI a porté sur l’impact
du risque hémorragique sur la stratégie thérapeutique.
Il nous expose les enseignements des études sur la
FA. Une stratégie basée sur les scores de risque n’est
pas pertinente. Il devient nécessaire de considérer
les facteurs pharmacologiques (pharmacocinétique
et pharmacodynamie), les facteurs intrinsèques aux
patients et les facteurs environnementaux. Quatre
variables émergent : l’âge, le sexe, le poids et la
créatininémie, que l’on retrouve dans la formule de
Cockroft et Gault (CG). La formule de CG doit donc
être considérée comme une excellente méthode
d’évaluation du risque hémorragique, plutôt que
d’évaluation de la fonction rénale.
Pour le Dabigatran, contre-indication absolue en cas de
DFG < 30 ml/mn, réduction de la posologie en cas de
traitement associé interagissant avec la P-gp ou chez
le sujet âgé.
Pour le Rivaroxaban, contre indication en cas de DFG < 30
ml/mn, inhibiteur puissant de la P-gp (dérivés imidazolés,
antiviraux) ou insuffisance hépatique. Réduction de la
posologie en cas de DFG entre 30 et 50 ml.
L’estimation du DFG selon la méthode de CG doit être
régulière, la rythmicité est donnée par la formule DFG
/ 10 en mois (avis d’expert).
Apport de la biologie
dans la gestion du risque hémorragique
P. SIE a exposé l’apport de la biologie dans la gestion des
situations critiques sous NOAC : les tests biologiques
classiques ne sont pas opérants.
En cas d’acte invasif urgent, les recommandations de la
SFAR sont d’attendre 2 demi-vies si possible, le temps
devient le meilleur antidote des NOAC, mais retarder
la procédure expose à un risque de récidive thromboembolique. Le seuil de sécurité de concentration pour le
Dabigatran et le Rivaroxaban est fixé par le GIHP (Groupe
d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire) à 30 ng/ml (avis
d’expert) avant d’envisager un acte invasif.
En cas d’hémorragie majeure active, la prise en charge
consiste en un traitement symptomatique : une première
ligne avec réanimation, restauration de la masse sanguine
(transfusions), de l’hémodynamique et de la fonction
rénale, traitement de la coagulopathie (concentrés
plaquettaires si antiplaquettaires associés) et hémostase
mécanique si possible (hémorragie digestive ou vésicale).
Une seconde ligne avec l’hémodialyse pour le Dabigatran
ou les concentrés de facteurs de la coagulation (FEIBA).
L’INR est encore pris en défaut, les co-facteurs de la
coagulation sont sous estimés. L’estimation de la demivie réelle en fonction de la DFG donne la durée de la
réanimation (2 demi-vies).
NOAC et gestion des complications
hémorragiques
G. PERNOD a abordé la gestion des complications
hémorragiques.
AVK : demi-vie longue et réversion spécifique.
NOAC : demi-vie courte et pas de réversion spécifique.
L’attitude en cas d’hémorragie grave devient différente,
l’intérêt de l’antidote est moindre pour les NOAC. Pour
le Rivaroxaban, une réversion par le FEIBA est à l’étude.
À défaut de données disponibles suffisantes pour
élaborer des recommandations, les experts proposent
des conduites à tenir qui sont destinées à évoluer
par la suite.
En cas de saignement dans un organe critique (cerveau,
œil, péricarde) la mortalité est voisine de 50 % :
tentative de réversion du Dabigatran ou du Rivaroxaban
par du PPSB ou du FEIBA à 50 UI/Kg.
En cas de saignement grave autre que dans un organe
critique (mortalité voisine de 5 %) : utilisation de
procédures d’hémostase mécaniques si possible, dosage
des concentrations plasmatique pour attendre le seuil
de 30 ng/ml, ou réversion à discuter.
44 - 45
formation
Médicale
continue
session risques interventionnels
dans le traitement
des veines saphenes
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ablation chimique
J-L. GILLET :
• Les complications thromboemboliques : La fréquence
des TVP est estimée à 0,6 % et il s’agit le plus souvent
de thromboses distales, asymptomatiques. Leur
fréquence n’est pas différente après sclérothérapie
à la mousse ou liquide, ni après sclérothérapie des
saphènes ou des veines non saphènes (registre
français, étude Cesmous et Peveis).
• Les complications neurologiques : Les troubles visuels
(1%), réversibles, isolés ou combinés, similaires aux
critères cliniques de l’aura migraineuse. Les troubles
neurologiques, migraine incluse après SM, sont une
contre-indication relative à toute nouvelle séance de SM.
Les exceptionnels AVC (complication plus spécifique
à la SM). Un FOP symptomatique est une contreindication absolue à l’ESM, bien qu’aucun accident
mortel ou AVC avec séquelles n’ait été rapporté. Leur
prévention demeure cependant essentielle.
Ablation thermique (laser et
radiofréquence)
L. ALLOUCHE :
• En per-opératoire, les risques liés à la technique
(ponction difficile en raison d’un spasme veineux ou
difficulté de progression du guide, fibre ou sonde, en
raison de tortuosités ou ectasies de la veine) peuvent
être anticipés par la réalisation d’une cartographie
permettant un meilleur choix du site de ponction
et un matériel adapté ainsi que par le guidage
échographique. Un mauvais positionnement de
l’extrémité chauffante, ou tir dans le cathéter.
• Les risques post-opératoires : les infections sont rares
mais nécessitent un environnement adéquat et des
règles d’asepsie. Des cas exceptionnels de brûlures
cutanées ont été décrits, qui peuvent être évitées par
le respect d’une distance entre la veine traitée et la
peau. On peut observer des thromboses superficielles
sur les tributaires laissées en place évoluant souvent
à bas bruit. De rares thromboses veineuses profondes
ou embolies pulmonaires et une entité particulière
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représentée par les thromboses veineuses induites par
la chaleur. D’exceptionnelles fistules artério-veineuses
ont également été décrites.
Chirurgie
M. PERRIN :
• L es complications per-opératoires : Vasculaires
(artérielles ou veineuses), des ligatures, des stripping,
liées au geste chirurgical et que tout chirurgien
vasculaire doit être capable de réparer. Elles ne
devraient plus exister.
• L es complications post-opératoires : Thromboemboliques, de 0,4 à 5 % de TVP. Les complications
infectieuses locales, apanage de la chirurgie, plus
fréquentes après chirurgie itérative des jonctions
saphène-veine profonde (GVS). Les complications
lymphatiques, essentiellement au pli de l’aine, avec
le risque important de lymphoedème, responsable
d’une séquelle qui ne régresse pas toujours. Les
complications neurologiques avec des lésions des
nerfs moteurs ou sensitifs (anesthésie, paresthésie,
dysesthésie, plus rarement névralgie) engendrées le
plus souvent par le geste chirurgical.
• L es complications d’ordre esthétique (cicatrices
disgracieuses, aggravation de télangiectasies
préexistantes, matting, pigmentation…).
Synthèse
P. CARPENTIER : l’évaluation de la balance bénéfice
/risque est fondamentale dans toute prise de décision
médicale, et il paraîtrait impensable que l’on puisse
proposer un geste thérapeutique à un patient sans
en connaître parfaitement les risques ou sans l’en
informer loyalement. En matière de traitement
des varices saphènes, l’efficacité des différentes
procédures disponibles est assez comparable, et
leur tolérance, comme leur coût, en deviennent des
critères de choix importants ; l’importante diminution
récente des indications d’éveinage chirurgical le
montre parfaitement.
46 - 47
formation
Médicale
continue
session
risque peri-opératoire
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Stratification du risque coronarien
avant la chirurgie, en cas de patient instable la chirurgie
doit être retardée.
P. ALBALADEJO : le risque péri-opératoire est fonction
du patient et du type de chirurgie. Les scores ne sont
pertinents que pour un seul type de chirurgie, l’intérêt
réside donc dans l’optimisation du traitement médical,
par l’évaluation pragmatique du risque coronarien périopératoire, fonction des risques liés au patient lui-même
(score de Lee, capacité fonctionnelle) et des risques
liées au type de chirurgie.
Intérêt des béta-bloquants en pré-opératoire (étude
poise) : réduction des IDM et décès vasculaires mais
augmentation des AVC invalidants, hypotensions et
bradycardies qui peuvent être délétères. Donc, réserver
les béta-bloquants aux patients qui en ont besoin.
Pour la chirurgie non urgente à risque intermédiaire ou
élevé : en cas de patient stable et score de Lee faible,
la chirurgie est effectuée, si le score de Lee est élevé on
peut se servir des tests spécifiques d’ischémie avant de
discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation
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Evaluation du risque hémorragique
péri-opératoire
P. ALBALADEJO : Le risque hémorragique périopératoire est dépendant du type de chirurgie, du
patient et du chirurgien.
La problématique qui nous intéresse est celle du patient
sous anti-thrombotique, seul facteur modifiable. La
discussion avec le chirurgien doit porter sur la notion
de saignement acceptable.
Se référer aux recommandations des sociétés savantes
sur la gestion des anti-thrombotiques selon le geste
envisagé. Pour retrouver une fonction plaquettaire
optimale avec les antiplaquettaires, respecter la règle
des 3/5/7 : arrêt 3 jours (aspirine), 5 jours (clopidogrel,
ticagrelor), 7 jours (prasugrel).
Gestion des NACO avant complication
chirurgicale
G. PERNOD nous a exposé les stratégies de gestion des
NACO avant intervention. Pour ces nouvelles molécules,
il n’existe ni stratégie de réversion, ni test biologiques de
routine, ni recommandation, notre expérience clinique
est limitée et l’on constate de plus une grande variabilité
pharmacocinétique.
Pour la chirurgie réglée, simplification du message avec
2 cas de figure :
• Risque hémorragique faible : pas d’anticoagulant
oral la veille au soir ni le jour de l’intervention,
reprise à J+1.
• R isque hémorragique modéré ou élevé : arrêt du
traitement à J-5, relais HBPM si risque thrombotique
élevé avec arrêt HBPM à J-1, reprise à dose
prophylactique à J+1 si nécessaire (prévention
MTEV), à pleine dose à partir de J+2 en fonction du
risque hémorragique.
Pour la chirurgie urgente, les données sont pour l’instant
insuffisantes, il semble que le seuil de concentration
des NACO acceptable pour opérer soit < 30 mg/ml, les
dosages spécifiques sont de plus en plus accessibles en
CHU, une procédure dégradée avec les tests standard
est décrite, mais elle semble ne pas être sécurisante
pour toutes les molécules.
Risque opératoire lié aux différentes
techniques de revascularisation
(carotide, AAA, AOMI)
L’intervention de P-E. MAGNAN a porté sur le risque des
techniques chirurgicales conventionnelles, exprimé en
Taux Cumulé de Morbi-Mortalité (TCMM), c’est ce
seuil qui est pris en compte pour calculer le rapport
bénéfice risque d’une intervention. Pour la chirurgie
carotidienne, en cas de sténose symptomatique de la
Carotide Interne (CI) le TCMM est à 6,5 % dans les
premières études randomisées pour atteindre les 3,5
% dans les études plus récentes. En cas de sténose
asymptomatique le TCMM passe de 2,8 % à 1,5 %,
grâce à la prise en charge médicale avec aspirine,
statine et stabilité tensionnelle, et à l’expertise du
chirurgien (> 15 endartériectomies / an). Pour la
chirurgie de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA),
le risque de décès est de l’ordre de 4,7 %, mais
en France, en Suède et aux États-Unis ce risque
semble < 3 %. Le taux d’IDM est de 2,7 % et d’AVC
de 1,9 %. L’influence du traitement médical est
importante avec, outre l’aspirine et les statines, la
gestion de la douleur et de l’anémie post-opératoire.
Dans l’AOMI et la chirurgie des pontages aortoiliaques, le taux de décès < 3 %, mais 4 à 8 %
d’IR et 2 % d’ischémie colique. Pour les ponts
fémoro-poplités, on retrouve un taux de décès de 2
à 5 %, de complications des voies d’abord de 4 %
et complications cardiaques 2 %. Pour les pontages
sous-poplités, le taux de décès est de 6 %, d’IDM
de 7 % et 23 % d’infections de parois.
aux techniques endovasculaires
L’intervention de H. ROUSSEAU a porté sur le risque
des techniques endovasculaires. Les endoprothèses
aortiques sont grevées d’un taux de reprise de 18
%. Les angioplasties iliaques peuvent connaître des
complications au site d’angioplastie (dissection,
thrombose, rupture, infection), à distance (embolie),
au point de ponction (faux anévrisme), et générales
(anémie, insuffisance rénale, IDM, septicémie). Les
angioplasties infra-inguinales on retrouve des embolies
périphériques dans 5 % des cas, des perforations dans
5 % des cas, la complication la plus fréquente reste le
faux anévrisme dans 6 % des cas.
Choix de la technique
en fonction des risques
JL MAGNE a tenté de clarifier le choix de la technique
de revascularisation. Pour la carotide, la chirurgie est le
choix électif. L’angioplastie, si l’indication est validée,
doit être pour l’instant réservée aux sténoses radiques,
aux resténoses et aux cous hostiles.
Pour les AAA, le choix de l’endoprothèse peut se faire en
fonction de l’âge et des comorbidités, tout en respectant
les contre indications (collet < 15 mm, impossibilité
technique, insuffisance rénale).
En ce qui concerne l’AOMI, pour les lésions iliaques
le bénéfice semble être à l’angioplastie en première
intention sauf pour les occlusions aorto-iliaques qui
gardent un bénéfice à la chirurgie. Pour les lésions
sous-inguinales, le choix est rendu difficile : le stade
de l’AOMI modifie le taux de morbi-mortalité et de
perméabilité à moyen et long terme. En conclusion,
les niveaux de preuve sont faibles, privilégier les
discussions pluri-disciplinaires pour le choix de la
stratégie thérapeutique.
48 - 49
Les actualités
de la SFMV
bibliographie
commentée
RUBRIQUE PILOTÉE PAR JOËL CONSTANS et JEAN-MICHEL BAUD
_
P51
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Les bas de compression élastique à l’épreuve des preuves
Jean-Philippe Galanaud
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ www.sfmv.fr
La Lettre du Médecin Vasculaire n°22 - Mars 2013
Les bas de compression
élastique à l’épreuve
des preuves
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Jean-Philippe Galanaud ([email protected])
Dans le numéro online du Lancet du 5 décembre
dernier, deux essais thérapeutiques sur les bas de
compression élastique apportent un regard nouveau
sur notre connaissance de leur efficacité dans leurs
deux principales indications: la prévention du syndrome
post-thrombotique et le traitement et la prévention des
récidives des ulcères variqueux. 1, 2
Le premier essai thérapeutique est l’étude Sox,
coordonné par le Professeur Susan Kahn (Université
McGill, Canada). 1 Cet essai multicentrique en doubleaveugle comparait l’efficacité des bas de compression
élastique de classe III (30-40mmHg) à un placébo
(<5mmHg à la cheville) pour la prévention du SPT après
une première TVP proximale des membres inférieurs.
50 - 51
Bibliographie
A 2 ans, le taux cumulé de SPT évalué selon la méthode
de Ginsberg était identique dans les deux groupes :
14.2% vs. 12.7% (p=0.6). Cette absence de différence
se maintenait, que l’on évalue le SPT avec l’échelle de
Villalta ou que l’on analyse séparément les signes et
les symptômes d’insuffisance veineuse. Ces résultats
contrastent avec ceux des études précédentes qui
avaient retrouvé une réduction significative de moitié
du risque de SPT et de SPT sévère chez les patients qui
portaient une compression élastique. 3 Cette étude de
grande taille (806 patients randomisés soit davantage
que dans tous les autres essais sur la compression
réunis), menée avec une très grande rigueur et dont
les résultats ont été présentés avec clarté présente
néanmoins deux faiblesses potentielles. Tout d’abord la
compliance au traitement n’a pas été optimale, seule un
peu plus de la moitié des patients (55.6%) ayant porté
leur compression au moins 3 jours par semaine. A titre
de comparaison, les études précédentes rapportaient
quant à elles une compliance supérieure à 90%, un
taux fort éloigné il est vrai de celui retrouvé en pratique
quotidienne par la plupart d’entre nous… Ensuite, les
chaussettes étaient changées seulement tous les 6 mois
et on peut imaginer que leur efficacité après 3 mois
d’utilisation a pu être amoindrie. Ces deux facteurs
pourraient - partiellement - expliquer ce résultat
inattendu. Cependant, il convient de garder à l’esprit
le design ouvert des études précédentes et le fait que
le bénéfice de la compression était principalement lié
à une amélioration des symptômes et non des signes
cliniques de SPT4… Deux autres essais thérapeutiques
sur la compression n’avaient déjà pas retrouvés de
bénéfice significatif de la compression élastique.3
En pratique la principale question thérapeutique qui
se pose est faut-il ou non modifier nos habitudes
de prescription au vu des résultats de l’étude SOX ?
Compte-tenu du peu d’effets secondaires grave de la
compression, de son impact potentiel sur la douleur
à la phase aiguë de TVP et des biais potentiels susmentionnés il peut sembler prudent de ne pas changer
nos attitudes thérapeutiques. Cependant il convient
d’avoir désormais à l’esprit lorsque l’on prescrit une
compression élastique après une TVP que la réduction
de risque de 50% rapportée dans la littérature est
certainement grandement surestimée.
Le deuxième essai thérapeutique publié est l’étude
anglaise VenUS IV de Rebecca Ashby dont l’objectif
était de comparer les bas de compression (2 paires
superposées appliquant une force à la cheville de
35-40mmHg) aux bandages multi-couches (4 couches,
40mmHg de pression à la cheville) chez les patients
présentant un ulcère variqueux pur (IPS>0.8).2 Après un
an de suivi en ouvert, parmi les 457 patients inclus, le
taux de cicatrisation et le temps médian de cicatrisation
étaient identiques dans les deux groupes (70.9% vs.
70.4% et 99j vs. 98j). L’utilisation de bas était associée
à une réduction significative de récidive ulcéreuse chez
les patients cicatrisés (14.4% vs. 23.3%, p=0.03)
www.sfmv.fr
et à un moindre coût (300 livres par patient). Cette
diminution de la récidive pourrait s’expliquer par une
meilleure compliance au bas de compression après
cicatrisation les sujets ayant pris l’habitude de les
porter tandis que le moindre coût était lié à un moindre
recours aux soins infirmiers, notamment pour poser les
bandages. La principale faiblesse de cette étude résidait
dans le fait que 38% des patients randomisés dans le
bras bas de compression ont changé de traitement en
cours d’étude (vs. 28% dans groupe bandage, p=0.02)
vraisemblablement au profit de bandages multicouches.
Néanmoins ces résultats suggèrent que, contrairement à
l’usage recommandé, les bas de compression devraient
constituer le traitement compressif de première
intention en cas d’ulcère variqueux.
Ainsi ces deux études publiées dans une revue
prestigieuse témoignent de l’intérêt de la communauté
scientifique pour l’insuffisance veineuse et du
dynamisme des chercheurs qui travaillent dans ce
domaine. La première étude a permis de remettre
en cause le dogme de la très grande efficacité de la
compression pour prévenir le SPT et a rendu d’autant
plus nécessaire l’évaluation d’autres traitements
(anticoagulants, médiateurs de l’inflammation,
fibrinolyse etc…) dans cette indication.5 La seconde
étude devrait permettre de simplifier la prise en charge
des ulcères variqueux et valide par les preuves une
attitude thérapeutique fréquemment choisie par les
médecins vasculaires en pratique courante.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Références
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS et al for the SOX trial
investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic
syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2013
published online Dec 5. 6736: 61902-9.
2. Ashby RL, Gabe R, Ali S et al. Clinical and cost-effectiveness
of compression hosiery versus compression badages in
treatment of venous leg ulcers (Venous Leg Ulcer Study IV,
VenUS IV) : a randomised controlled trial. Lancet. 2013
published online Dec 5. 6736: 62368-5.
3. Musani MH, Matta F, Yaekoub AY. et al. Venous compression
for prevention of postthrombotic syndrome: a meta-analysis.
Am J Med. 2010;123(8):735-40.
4. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Below-knee
elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic
syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med
2004; 141: 249–56.
5. Galanaud JP, Laroche JP, Righini M. The history and
historical treatments of deep vein thrombosis. J Thromb
Haemost. 2013; 11: 402-11.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
La Lettre du Médecin Vasculaire n°21 - Décembre 2012
40 - 41
Le médecin
vasculaire
Le médecin
vasculaire
Rubrique Pilotée par CHRISTINE JURUS
_
P55
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Quizz
Michel Dadon
P56
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le collaborateur médical libéral questions / réponses
Christine Jurus
P58
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ La recherche clinique : une chance pour tous
Gilles Pernod
P60
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zoom Région PACA
Christophe Bonnin
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ www.sfmv.fr
quizz
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Proposé par Michel DADON ([email protected])
Homme de 52 ans, sans FRCV, a présenté brutalement
une douleur abdominale qui persiste depuis 8 jours,
sans fièvre, avec TA à 150/80 mm-Hg.
Abdomen souple à l’examen clinique et persistance de
bruits hydro-aériques à l’auscultation. L’endoscopie
digestive ne retrouve pas de signe d’ischémie.
A l’écho-doppler, on retrouve ces image.
Quel est votre diagnostic ?
Quelle conduite à tenir ?
REPONSE P.53
Fig. 3 : coupe longitudinale mésentérique supérieure en EDC
Fig 1. coupe transversale AO mode B
Fig. 4 : coupe longitudinale mésentérique
supérieure au doppler pulsé
Fig. 2 : coupe transversale AO en EDC
Fig. 5 : coupe longitudinale mésentérique supérieure
distale au doppler pulsé
54 - 55
Le médecin
vasculaire
le collaborateur médical libéral
questions / réponses
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Christine Jurus ([email protected])
•N
i remplaçant, ni associé, qu’est donc
le collaborateur libéral ?
• Peut-il se constituer sa propre patientèle ?
• Cogérer le cabinet avec le titulaire du cabinet ?
La loi n° 2005-882 du 2 août 2005, en faveur des
petites et moyennes entreprises, a créé le statut de
collaborateur libéral, applicable au médecin.
Le collaborateur libéral est un médecin non salarié
qui, dans le cadre d’un contrat de collaboration
libérale, exerce auprès d’un autre médecin de la
même spécialité (personne physique ou personne
morale), la même activité.
www.sfmv.fr
• Partager son temps entre plusieurs cabinets ?
• Et le médecin installé ? Ne risque-t-il pas une
captation de clientèle ?
Le collaborateur libéral exerce son activité
professionnelle en toute indépendance. Il peut
compléter sa formation et peut se constituer
une patientèle personnelle. La collaboration doit
ainsi permettre à un jeune médecin d’acquérir
de l’expérience auprès d’un confrère avant de
lui succéder ou de se créer une clientèle et de
s’installer, à son compte, dans son propre cabinet.
Ce nouveau statut vise avant tout à faciliter l’installation
ultérieure du médecin collaborateur au sein même du
cabinet où a lieu la collaboration. Le collaborateur n’est ni
un associé, ni un remplaçant, ni un salarié. Il ne s’agit pas
davantage d’un stagiaire, Le collaborateur ne peut être un
étudiant en médecine, même titulaire d’une licence de
remplacement. Il ne peut s’agir que d’un médecin thésé
inscrit au tableau de l’Ordre. La loi précise d’ailleurs
très explicitement que le collaborateur libéral exerce en
toute indépendance, sans lien de subordination. Il en
résulte, sur le plan de la responsabilité professionnelle,
que contrairement à un salarié, le collaborateur est
personnellement responsable de ses actes. Il en résulte
également qu’au niveau fiscal et social, il a la qualité
de travailleur indépendant. En ce qui concerne les
relations avec l’assurance maladie (feuilles de soins
électroniques, statut conventionnel...), le collaborateur
doit y être affilié comme tout médecin exerçant à titre
individuel. Il doit également s’affilier à la CARMF ; Bien
qu’il puisse constituer sa propre clientèle, le collaborateur
libéral exerce avant tout auprès d’une personne physique
(confrère) ou morale (société de médecins).
Cette personne reste maître de la gestion du cabinet dont
elle met les éléments à disposition du collaborateur.
En quoi le collaborateur libéral diffèret-il d’un remplaçant ?
Le collaborateur libéral n’exerce pas en lieu et place du
titulaire du cabinet. Il effectue les actes en son nom
propre. Il a d’ailleurs la possibilité de constituer sa
clientèle personnelle, le confrère dans le cabinet duquel
il exerce devant lui laisser le temps nécessaire à cette fin.
Dans les faits, la collaboration libérale peut faire songer
au remplacement “régulier” (c’est-à-dire à fréquence
régulière, par exemple hebdomadaire). Les deux
situations diffèrent cependant sur des points essentiels
tenant en particulier à leurs motifs : le remplacement est
destiné à pallier l’indisponibilité du médecin remplacé ;
c’est pourquoi, contrairement à la collaboration libérale,
d’une part il ne peut être que de courte durée, d’autre
part remplacé et remplaçant ne peuvent se trouver
simultanément au cabinet du médecin remplacé.
La collaboration libérale devrait répondre aux attentes
de ceux qui, sans être indisponibles, éprouvent des
difficultés à faire face seuls à la demande de soins ou
souhaitent transmettre leur cabinet “en douceur”.
Un médecin collaborateur peut-il être salarié ?
Oui, un médecin collaborateur peut être salarié d’un
autre médecin, ou d’une société d’exercice libéral,
depuis le décret n° 2006-1585 du 13 décembre 2006,
entré en vigueur le 15 juin 2007.
Un contrat de collaboration libérale doit être conclu,
dans le respect des règles régissant la profession,
entre le collaborateur et le médecin auprès duquel il
va exercer. Ce document doit, à peine de nullité, être
établi par écrit et préciser :
1. Sa durée, indéterminée ou déterminée, en
mentionnant dans ce cas son terme et, le cas échéant,
les conditions de son renouvellement ;
2. Les modalités de la rémunération ;
3. Les conditions d’exercice de l’activité, et notamment
les conditions dans lesquelles le collaborateur libéral
peut satisfaire les besoins de sa clientèle personnelle ;
4. Les conditions et les modalités de sa rupture, dont
un délai de préavis.
Comme tout contrat, il doit être adressé au Conseil
départemental de l’Ordre des médecins, qui en vérifiera la
conformité à la déontologie et aux devoirs professionnels.
Rétrocession
Les honoraires rétrocédés sous forme d’une redevance
(ou loyer) par le médecin collaborateur doivent être
inclus intégralement dans les recettes du titulaire du
cabinet. Cette redevance, généralement comprise entre
20 et 30% du chiffre d’affaires réalisé par le médecin
collaborateur est considérée comme un loyer versé en
contrepartie de la mise à disposition de locaux équipés,
du matériel et d’éléments incorporels.
Secteur conventionnel
Le médecin collaborateur exerce sous le secteur
conventionnel auquel il a droit en fonction de ses titres,
quel que soit le secteur du médecin titulaire.
L’exercice dans le cadre d’un contrat de collaboration
n’impose pas que le titulaire et le collaborateur aient
opté pour le même secteur conventionnel. Néanmoins
en pratique, il semble compliqué d’envisager un
collaborateur pratiquant des tarifs plus élevés que le
titulaire du fait de son secteur conventionnel. En pratique
le risque majeur est de créer la confusion dans l’esprit
des patients qui auront du mal à comprendre l’application
de tarifs différents d’un médecin à un autre.
Bien que les conditions n’encouragent guère les
candidatures de jeunes médecins, la collaboration
libérale suscite en tout cas beaucoup d’intérêt. Il faut
souhaiter qu’elle saura remplir son rôle d’incitation à la
pratique libérale et permettre ainsi de gagner du “ temps
médical ”, devenu si précieux, tout en permettant de
mettre en place un véritable compagnonnage, favorisant
la transmission des acquis et l’insertion professionnelle.
Sources
Services juridiques des CNOM et CDOM par tel
http://www.vieliberale.fr/collaboration-professionnel-sante-liberal/
collaboration-liberale-medecin.html
http://www.ordmed31.org/infos-juridiques-21/collaborateur-liberal
56 - 57
Le médecin
vasculaire
la recherche clinique :
une chance pour tous
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Gilles Pernod ([email protected])
Une chance réelle pour les patients,
un devoir moral pour les médecins,
un enjeu de société,
une force de la médecine vasculaire
Les essais cliniques permettent d’évaluer de nouvelles
techniques diagnostiques ou thérapeutiques, gage de
l’évolution de la médecine. Ils s’intègrent qui plus
est dans une dynamique d’innovation, fer de lance de
l’évolution globale de notre société. Malgré tout, force est
de constater que les patients, mais également nombre
de médecins, sont parfois réticents à la participation à
de telles évaluations.
L’image qui ressort le plus de la part des patients est
de servir de “ cobaye ” de la science. Cette position est
actuellement de l’ordre du fantasme, tant l’activité de
recherche clinique est bordée, réglementée, encadrée,
www.sfmv.fr
au-delà de tout ce que l’on peut imaginer dans l’exercice
médical même. Bien sûr resurgit systématiquement
l’affaire “ Médiator ”, mais qui elle était du ressort de la
délinquance, position que les professionnels eux-mêmes
connaissent et doivent clarifier auprès des patients.
Les patients peuvent, et doivent, être rassurés quant
à la qualité de la prise en charge dans ces essais,
d’ailleurs bien souvent de meilleure qualité pour
une pathologie donnée. Ainsi, dans le domaine du
diabete et des pathologies cardiovasculaires, il a été
montré que le fait de participer à des études cliniques
améliorait la mortalité de ces patiens, et ce de manière
indépendante au médicament testé(1). Même si les
patients ayant participé aux essais thérapeutiques
sont parfois critiques envers cette expérience, pas tant
dans le déroulement même de l’essai, que notamment
devant la difficulté (impossibilité) d’avoir accès à une
version accessible des résultats globaux, ou de pouvoir
poursuivre le médicament innovant une fois l’essai
terminé, la qualité même de la prise en charge explique
le taux de continuité de participation des patients entrés
dans ces études(2). Aux investigateurs par contre d’être
très clairs et de faire l’effort d’explication et de compte
rendu nécessaire.
De manière intéressante, ce sont souvent les malades
affectés de maladie chronique grave (hépatite, SIDA…),
cancer ou maladies rares, notamment génétiques, qui
sont eux-mêmes le plus demandeurs de participer
à des études, moyen le plus rapide d’accéder à de
nouveaux traitements potentiellement prometteurs, en
tout cas bien souvent seule chance pour ces patients.
D’ailleurs, les évolutions technologiques actuelles
intéressent les patients qui deviennent alors acteurs
même du développement de la recherche clinique. Le
site “PatientsLikeMe*”(3), fort de 200 000 membres,
se positionne ainsi “comme une plateforme ouverte
d’échanges permettant aux patients d’être acteurs et
au centre de la recherche clinique”. Ce site a intégré
les données du “ClinicalTrial.gov” (site de déclaration
de l’ensemble des études en cours) pour permettre
aux patients de trouver l’essai clinique auquel ils
sont potentiellement éligibles. Ces réseaux sociaux
permettent également à des patients “experts” de
leur pathologie d’être eux-même à l’origine de la
recherche biomédicale. Les médecins doivent intégrer
ces évolutions qui, s’ils n’y prennent garde, risquent
demain de les dépasser.
Car, plus étonnant, la réticence émane également de la
part des médecins eux-mêmes, pourtant professionnels
dans le domaine de la santé, et qui demain seront de
plus les premiers à prescrire les traitements issus de ces
mêmes essais. Kafkaïen ! Le sempiternel “mon malade
ne veut pas”, est un adage d’un autre temps. C’est plus
par manque d’information que les malades refusent,
ou par défiance, car la participation d’un patient à un
essai clinique requiert, comme le reste de l’art médical,
une relation de confiance optimisée du patient visà-vis du médecin. La réticence vient parfois d’une
mauvaise connaissance des processus en cours. Hors
la recherche médicale, notamment médicamenteuse,
est extrêmement structurée. L’encadrement rigoureux
de cette recherche est d’ailleurs le gage de sécurité et
de protection du patient, encadrée en France par les
lois Huriet et plus récemment Jardé.
Pour accélérer la mise à disposition de médicaments
innovants, par exemple dans le domaine de la
cancérologie et des maladies rares, la recherche clinique
est elle-même en pleine mutation. Un système de préAMM assez précoce, après les essais de phase 2, est à
l’étude, suivi d’une prescription par des centres experts
chargés d’une évaluation académique, avant extension
de l’utilisation. Les évolutions technologiques permettent
également d’entrevoir de nouvelles approches dans le
développement des études. Les chercheurs développent
aussi des essais virtuels par modélisation. Ces
chercheurs sont capables par exemple, sur des données
phéno- ou génotypiques, de modéliser le développement
tumoral, et de tester les thérapies ciblées qui sont en
train de révolutionner ce domaine.
Récemment, le département de Bioéthique du
célèbre National Institutes of Health, Bethesda, USA,
plaidait pour une “obligation à la participation à la
recherche biomédicale”(4), mais ce, cette fois-ci,
dans une dynamique sociétale. Les pays occidentaux,
la France en premier lieu, sont en retard dans ces
phases d’évaluation. Le risque alors est de voir les
essais délocalisés dans des pays d’Asie, d’Afrique ou
d’Amérique du Sud, où ce genre d’étude peut parfois
être mal encadré. Surtout, ce type de recherche est
susceptible d’intéresser alors des populations dont
les caractéristiques sont très éloignées de celles des
populations caucasiennes, rendant potentiellement
l’extrapolation des résultats discutables. Il n’y a
aucune raison pour que cette recherche n’intéresse
également pas les populations de ces pays émergents,
mais nous avons tout intérêt à ce que l’évaluation des
thérapeutiques de demain ne nous échappe pas. Il en
va également de la dynamique d’innovation, base de
notre développement économique de demain.
Qu’en est-il de la recherche clinique en médecine
vasculaire. Une chose est certaine, elle n’en a pas
à rougir, loin de là, du fait de sa vitalité. Dans le
domaine du développement des anticoagulants oraux
directs par exemple, la France, appuyée sur un réseau
d’investigateurs de médecine vasculaire, a été le premier
pays inclueur dans le monde. Dans les essais EINSTEIN
par exemple, le nombre de patients évalués en France
était le double du deuxième pays investigateur, ce qui ne
se voit dans aucune autre spécialité. Chose intéressante,
cette recherche ne connait pas de frontière, et est
menée aussi bien par des hospitaliers que des libéraux.
A ce titre, plusieurs expériences collaboratives publicprivé ont été conduites, essentiellement pour mettre à
disposition des médecins libéraux les moyens logistiques
même de ce type de recherche. Ainsi, certaines études
ont été complétement implantés dans des structures de
soins privés, avec des résultats époustouflants. D’autres
au contraire ont choisi de centraliser les différents
acteurs de ces essais autour d’une entité hospitalière
dédiée. Il n’y a à ce titre pas de modèle parfait, il n’y
a que de bonnes solutions locales, mais tous nous
sommes à même de nous structurer pour poursuivre
notre implication dans ces essais, et rendre la spécialité
acteur incontournable de l’innovation médicale.
1. Baker JR et col. Clinical trial participation improves outcome: a
matched historical cohort study. Clin Trials. 2013;10:735-43
2. Wendler D et col. Why Patients Continue to Participate in Clinical
Research. Arch Intern Med. 2008;168:1294-9
3. www.patientslikeme.com
4. Schaefer GO et col. The Obligation to Participate in Biomedical
Research. JAMA 2009;302:67-72
58 - 59
formation
Médicale
continue
Zoom Région PACA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Christophe Bonnin ([email protected])
L’ARMV-PACA, devenue PACA-Corse il y a quelques
années par l’entremise de son précédent président, a
fêté ses trente ans l’année dernière en Tunisie. En 1982,
date à laquelle l’actuel président n’était vasculairement
pas encore né, était en effet créée l’AFFCA-PACA, sous
l’impulsion notamment de son président fondateur
Jacques Perillo.
Jacques Perillo vient de nous quitter et c’est l’occasion
de rendre hommage à ce pionnier régional de
l’Angiologie, pas encore devenue Médecine Vasculaire.
Que dire du Sud pour un orléanais de souche, devenu
picard d’adoption, descendu vers le soleil, venu planter
son écriteau à cinquante mètres de mare nostrum, et
ayant imaginé un jour pouvoir piquer une tête dans la
grande bleue, le midi entre deux consultations?
Tout d’abord qu’il s’agissait là d’une erreur fatale, car
en PACA, le jeune médecin vasculaire tout frais moulu
de la faculté est en réalité coopté par une Gentille ou
un Gentil Membre d’une redoutable secte.
Toi le médecin vasculaire qui ne dédaigne pas le pastis
ou le verre de rosé sur le coup de midi autour d’une
coupelle de petites olives niçoises, qui croit en la Dolce
Vita à Nice, Toulon ou encore à Marseille, n’intègre
surtout pas l’ARMV-PACA ! … cette association de
membres bénévoles (les pires), qui depuis trente ans
s’efforcent d’offrir à leurs concitoyens une formation
médicale régionale digne de ce nom, sous les directions
de Paul Fredenucci, Pierre Tanguy, Jean-Pierre Laroche,
Jean-Jérôme Guex, Tatiana Scarbonchi, Michèle
Flambart, Chantal Elbhar, Pascal Giordana et Jean-Noël
Poggi (les deux derniers étant les plus redoutables).
Tu y trouveras certes des compensations, telles que passer
de temps en temps un week-end dans un lieu magnifique
comme le Domaine de St Endréol, lieu de villégiature
www.sfmv.fr
semble-t-il favori de cette association, mais ce sera pour
y disserter de longues minutes, voire de longues heures,
sur le thème et les orateurs de la prochaine grand-messe.
Et quand tu crois pouvoir enfin te reposer et te délecter
d’un bon diner assorti d’un noble vin, c’est encore pour
prolonger la discussion précédente non achevée.
Bon an mal an, toutes les ouailles sont conviées à trois
ou quatre grands rassemblements, d’Est en Ouest de la
région, fort belle au demeurant.
Non contents de porter la bonne parole dans leur
région, ces apôtres de la Médecine Vasculaire la
répande parfois également vers le Nord (ndlr: “audessus de Valence”) en s’alliant pour la circonstance
avec les rhôdaniens, mais également vers l’autre rive
de la méditerranée, en Tunisie, pays avec lequel ils
ont noué par le passé des liens particuliers en une
cité nommée Djerba, avec la bienveillance du pape
Jean-Pierre. Ces liens se sont récemment renforcés par
l’envoi d’émissaires aux couleurs de la région, dans la
capitale de ce pays, où vient de naître la jeune société
Tunisienne de Médecine Vasculaire.
Réfléchis donc bien avant de t’engager ! Mais si l’envie
te prends de faire partie de ce mouvement, saches
quand même que tu y côtoieras des fidèles, persévérants
dans l’engagement, à l’enthousiasme renouvelé,
rigoureux dans la réalisation de leurs actions, et que
tu y éprouveras une solidarité réjouissante au travers
d’évènements mémorables comme le rassemblement
de Nice ou celui de Marseille, sources d’enrichissement
professionnel et personnel.
Vive l’ARMV-PACA Corse !
609- -61
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Le médecin
vasculaire
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
réponse au quizz
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Il s’agit d’une dissection spontanée de l’artère mésentérique
supérieure, isolée (sans dissection de l’aorte).
dissectionS d’après Yun et aL
Type I
Type IIa
Type IIb
Type III
Les options thérapeutiques sont :
1. traitement conservateur (antalgique +/- anticoagulant/
antiplaquettaire, nutrition parentérale pour mise
au repos intestinal) + surveillance écho-doppler ou
angioscanner
2. revascularisation, chirurgicale ou endovasculaire
(actuellement prédominante)
La revascularisation sera retenue en cas d’ischémie
digestive, d’évolution anévrysmale et en cas de persistance
des douleurs sous traitement (plus de 7 jours).
Une enquête étiologique est réalisée à la recherche d’un
traumatisme, d’une athérosclérose, d’une fibrodysplasie,
d’une connectivite; elle est souvent négative.
On distingue 3 types de dissection (d’après Yun et al).
Dans la série de Park sur 58 patients (91% d’hommes),
après un suivi moyen de 23 mois par angioscanner des
46 patients sous traitement conservateur, on retrouve
une diminution du faux chenal chez 19 (41.3%),
aucun changement chez 20 (43.5%), une diminution
de l’étendue de la dissection chez 11 (23.9%), un
réaccollement complet de la dissection chez 7 (15.2%)
patients, essentiellement des types IIb ; pas d’extension
de la dissection.
Chez notre patient, l’option traitement conservateur a
été retenue, avec amendement progressive des douleurs
et réduction de la sténose de la vraie lumière au fil de
la surveillance écho-doppler.
1. Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of
spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:572-7.
2. Yang Jin Park, Kwang Bo Park, Dong-Ik Kim, Young Soo Do, Duk-Kyung Kim, and Young-Wook Kim.
Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up
after conservative treatment. J Vasc Surg 2011;54:1727-33
11 - 11
Le médecin
vasculaire
Pour devenir membre
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Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du Secrétariat Administratif
(Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature. Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :
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de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification
en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae.
- S i vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V.
Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre
de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.
Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration
et un courrier validant votre admission vous sera adressé.
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