Bulletin inscription PEC individuelle V1

BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner à l’adresse suivante :
CHUG FORMATEUR
CHU de Grenoble
Direction de la Formation Continue
Pavillon Dauphiné
CS 10217 – 38043 GRENOBLE Cedex 9
CENTRE DE FORMATION DES PROFESSIONS DE SANTE
N° déclaration existence : 82 38 P2339 38
SIRET : 263 800 302 000 14 – APE : 8610Z
N°ODPC (ORGANISME DE DPC) : 1666
04.76.76.50.22 04.76.76.87.98
Références de la formation :
Intitulé de la formation :
INSCRIPTION INDIVIDUELLE :
Modalités de paiement :
Nom : ……………………………………………………………………
Paiement unique
(par chèque à l’ordre du TRESOR PUBLIC
du CHU DE GRENOBLE)
Prénom : ………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………. Paiement en 3 fois sans frais
(établir 3 chèques à l’ordre du TRESOR
le
………………………………………………………………................. PUBLIC du CHU DE GRENOBLE et inscrire
ère
mois d’encaissement au dos. La 1 date
devra correspondre au plus tard au mois
de démarrage de la formation, les 2 autres
dates sur les mois qui suivent.)
CP / Ville : ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Renseignements complémentaires
Date de naissance : ………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………..
Fax : ………………………………………………………………………
Vous êtes :
Libéral(e)
Adresse électronique : ………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Signature :
Infirmier(e)
Rééducateur
Médecin
Autre : ………………………………….
salarié(e) non pris en charge par son
employeur
demandeur d’emploi
Autre : ……………………………………….
Vous bénéficiez de 10 % sur le prix affiché catalogue