Les nouveaux concepts pour la prise en soin MK de l`hémiplégie

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de DIJON
Les nouveaux concepts pour la prise en soins massokinésithérapique de l’hémiplégie post-AVC
Revue de la littérature
Garde Clément
Promotion 2011
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de DIJON
Les nouveaux concepts pour la prise en soins massokinésithérapique de l’hémiplégie post-AVC
Revue de la littérature
Maître de mémoire : Mr Jean-Claude Raupp
Masseur-Kinésithérapeute Cadre de Santé et Directeur Technique à l’IFMK de
Dijon
Garde Clément
Promotion 2011
Remerciements
Je tiens à remercier les personnes suivantes :
Mr Raupp, mon maître de mémoire, qui m’a apporté son aide et son expérience et qui m’a
suivi et encouragé tout au long de l’élaboration de ce mémoire ;
Mr Didier, pour son immense savoir et ses précieuses corrections ;
Mme Martineau, pour toute l’aide qu’elle m’a fourni afin d’obtenir les articles ;
Aline, Olivier et Sébastien, pour leurs lectures attentives et leurs conseils avisés ;
Mes parents, qui m’ont toujours soutenu tout au long de mes études et sans qui je ne serais
jamais arrivé là ou j’en suis ;
Ma sœur, qui m’a encouragé lorsque j’ai décidé de me lancer dans les études médicales ;
Sarah, qui est à mes cotés depuis trois années qu’elle a su rendre magiques ;
Mes amis avec qui j’ai passé de bons moments au cours de ces trois années d’étude.
Sommaire
Introduction......................................................................p.1
1) Epidémiologie et facteurs de risque.................................p.2
1.1 Epidémiologie
1.2 Facteurs de risque
2) Anathomopathologie de l’AVC..........................................p.3
2.1 Définition
2.2 Conséquences de l’AVC
3) Pourquoi de nouveaux concepts ?.....................................p.5
3.1 La neuroplasticité
3.1.1 Définition
3.1.2 Apports de l’imagerie fonctionnelle
3.2 Déconditionnement et reconditionnement à l’effort
3.2.1 Déconditionnement à l’issue d’un programme de rééducation
traditionnelle
3.2.2 Le reconditionnement et ses effets
3.3 Quels sont les effets du réentrainement sur les muscles spastiques ?
4) Vers de nouveaux traitements rééducatifs en post-AVC...p.13
4.1 Exercices orientés vers des taches spécifiques
4.2 Traitement par soulagement du poids corporel
4.3 Traitement par contrainte induite
4.4 Le renforcement musculaire
4.5 La rééducation robotisée
4.6 Traitement par Biofeedback visuel et utilisation de la réalité virtuelle
4.6.1 La réalité virtuelle
4.6.2 La Nintendo WiiTM
Discussion et conclusion...................................................p.29
1
Introduction
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est responsable d’un taux de handicap et
d’invalidité extrêmement important de nos jours et pose un problème de santé publique
majeur. Il est désormais nécessaire d’organiser la prise en soins afin de raccourcir les délais
d’hospitalisation.
Les progrès effectués dans les domaines de la recherche et de l’évaluation
scientifiques, de la médecine où la conceptualisation du fonctionnement du système nerveux a
évolué, ainsi que dans le domaine de l’imagerie, peuvent contribuer à améliorer la prise en
soins masso-kinésithérapique en rééducation neurologique.
La "pratique fondée sur des preuves" (evidence based practice) a commencé à prendre
une place importante dans notre profession ; elle s’accorde aux besoins et aux attentes du
patient en s’appuyant sur les données scientifiques et l’expérience clinique [61]. Les résultats
escomptés sont ainsi devenus davantage quantitatifs, sans pour autant négliger les attentes
qualitatives qui dominaient la rééducation traditionnelle.
C’est pourquoi dans certains pays anglophones, dans un but de santé publique mais
également d’amélioration de la prise en soins post-AVC, les nouveaux concepts de
rééducation ont commencé à se développer au début des années 90, en grande partie grâce aux
deux australiennes Carr et Shepherd, professeurs en kinésithérapie, qui ont utilisé des données
de la science, des recherches amorcées ailleurs dans le monde et leurs propres expériences
scientifiques pour développer de nouvelles méthodes de rééducation [4,20,21].
Ces méthodes s’appuient sur le phénomène de neuroplasticité, c’est à dire la capacité
qu’a le système nerveux à se modifier lui même mais également sur des techniques de
réentrainement à l’effort, ou encore de tâches orientées, afin de lutter contre le
déconditionnement des patients cérébrolésés et améliorer leur récupération motrice.
J’ai pourtant pu constater au cours de mes différents stages, ou encore au cours de
discussions que j’ai pu entretenir avec des professionnels de santé, qu’il n'était pas rare de
constater une certaine réticence à l’évolution des techniques de rééducation dans ce domaine
en France, où les thérapies classiques restent un traitement de choix.
Je propose par ce travail de revue de la littérature de faire un point sur ces nouveaux concepts
et sur la façon dont il serait possible de les intégrer dans la rééducation actuellement pratiquée
chez nous.
2
1) Épidémiologie et facteurs de risque des AVC
1.1 Épidémiologie
Les AVC constituent la première cause de handicap physique acquis chez l’adulte, la
deuxième cause de démence (derrière la maladie d’Alzheimer) et la troisième cause de
mortalité en France [3,78].
Ils constituent la seconde cause de mortalité dans le monde (après l’infarctus du myocarde) :
en 2004, 5,7 millions de personnes sont décédées des suites d’un AVC [84], soit une personne
toutes les 5,5 secondes dans le monde.
Le nombre de personnes atteintes en France est estimé à 500 000 tandis que celui des
nouveaux cas annuels est évalué à 150 000 [79].
Le régime général de l’Assurance Maladie annonce plus de 225 000 personnes classées de
façon permanente en affection de longue durée "accident vasculaire cérébral invalidant", ce
qui montre l’importance que représente la rééducation fonctionnelle pour ces personnes [83].
Il est également à noter que 15% des AVC surviennent chez des personnes de moins de 50
ans, et 25% chez des personnes de moins de 65 ans, il s’agit donc d’une population active,
encore trop souvent amenée à arrêter de travailler dans les suites de leur accident [83].
Les AVC entrainent également un taux de dépendance quotidienne important dues aux
séquelles de l’accident, la moyenne des scores de dépendance physique des patients en postAVC est de près de 50% plus élevée que celle des autres patients en Soins de Suite et de
Réadaptation [83].
Il est enfin intéressant de noter qu’en fin de séjour de rééducation, la proportion de personnes
très dépendantes physiquement reste de 43,2 % [78].
1.2 Facteurs de risque
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque de survenue d’un AVC
[45,81]. Elle fragilise la paroi des artères, conduisant à une désorganisation segmentaire au
3
niveau des artérioles, responsable de petits infarctus sous corticaux appelés ischémies
lacunaires, ou encore à la rupture du vaisseau entrainant une hémorragie [25].
L’athérosclérose est la formation d’athéromes sur la paroi des artères, ceci correspond à une
accumulation de plaques de cholestérol inflammatoires qui se calcifient et adhèrent aux
parois, les plaquettes s’y accrochent et forment des caillots sanguins. Cela entraine un risque
d’ischémie par obstruction d’une artère ou un risque d’embolie cérébrale [3].
L’hypercholestérolémie, le diabète, le tabagisme, l’obésité, la sédentarité et l’hygiène de vie
alimentaire sont d’autres facteurs tous liés au facteur de risque précédent [3,45,81].
Certaines malformations cardiaques, telles que la communication auriculo-ventriculaire, et les
troubles du rythme comme l’arythmie cardiaque avec fibrillation auriculaire (ACFA),
constituent un risque majeur d’embolie : migration d’un caillot depuis les cavités du cœur
jusqu’à la périphérie [3,45]. L’ACFA est la première cause cardiaque responsable
d’AVC [82].
Enfin, le risque de récidive est très important, il est en effet estimé entre 30 et 43 % à cinq
ans, il sera donc important de le prendre en compte lors de la rééducation [78]. Le masseur
kinésithérapeute, tout comme l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale suivant les
patients en rééducation, auront tout intérêt à sensibiliser le sujet sur ces risques de récidive et
auront un rôle à jouer afin que les autres facteurs de risque soient diminués.
2) Anatomopathologie de l’AVC
2.1 Définition
Le terme d’AVC s’applique à un ensemble d’affections neurologiques caractérisées
par des lésions cérébrales d’origine vasculaire.
Il existe deux catégories d’AVC : [3]
- les AVC ischémiques, dus à un caillot sanguin, ou plus rarement à une bulle de gaz
(accidents de plongée), qui obstrue une artère et qui est à l’origine d’une hypoxie dans une
zone du cerveau en aval, ils sont les plus fréquents et représentent 80 % des AVC [81] ;
- les AVC hémorragiques, dus à la rupture d’une artère ou d’une veine, ce qui va inonder une
4
zone du cerveau puis former un hématome, entraînant un risque de compression des tissus
cérébraux.
2.2 Conséquences de l’AVC
Directes : dans le cas le plus fréquent de l’AVC ischémique, l’hypoxie va constituer des
lésions cérébrales sur une zone plus ou moins étendue, ces lésions sont en forme de cocarde (à
l’image des cercles concentriques que l’on pourrait dessiner sur une carte après un séisme,
avec des dégâts de plus en plus importants au fur et à mesure que l’on se rapproche de
l'épicentre), pouvant se diviser en trois : [3]
- la zone centrale : c’est une zone de nécrose, les tissus lésés ne se régénèreront pas ;
- la zone périphérique : où l’ischémie entraine des altérations définitives plus ou moins
importantes ;
- la zone de pénombre : où les lésions sont réversibles, la neuroplasticité cérébrale va
permettre la réorganisation de nouveaux réseaux neuronaux à visée fonctionnelle. C'est ici
que la rééducation fonctionnelle va jouer un rôle important.
Indirectes : l’hémiplégie (paralysie d’un hémicorps) est la conséquence majeure des lésions
cérébrales, elle se caractérise par deux phases : [3]
•
une phase flasque : où la personne perd l’utilisation de son hémicorps du fait d’une
paralysie avec aréflexie, plus cette phase sera longue et moins bon sera le pronostic de
récupération motrice. Différents auteurs s’entendent selon un consensus largement
accepté, par ailleurs présent dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé en
2002, sur le fait qu’il est important à cette phase de commencer une rééducation précoce
comprenant : [16,62,80]
- Les positionnements au lit afin d’éviter les malpositions telles que l’équin du pied ou
la rotation externe de hanche exagérée, de veiller à un bon maintient de l’articulation
gléno-humérale et de respecter la symétrie corporelle ;
- Les changements de position pour limiter les risques d’escarre par compression,
d’autant plus qu’il peut exister une perte de la sensibilité nociceptive ;
- Les mobilisations passives, et des mises en déclive afin de prévenir des complications
thromboemboliques ;
- Les tentatives de restauration de la motricité en se servant de stimulations orales et
tactiles afin d’amorcer la récupération motrice.
5
•
une phase spastique : autrement appelée phase hypertonique, a été clairement définie
par Lance en 1980 : " La spasticité est un trouble moteur caractérisé par l’augmentation
vitesse dépendante des réflexes toniques d’étirement, avec exagération des réflexes
ostéo-tendineux, résultant de l’hyperexcitabilité du réflexe d’étirement, en tant que
composante du syndrome pyramidal " [13,17,62].
A cette phase, les réflexes ostéotendineux réapparaissent mais sont libérés de tout
contrôle supra spinal, on les dit vifs, diffus et polycinétiques [3].
La spasticité entraine des raideurs et des attitudes spécifiques, prédominant sur les
groupes musculaires fléchisseurs au niveau du membre supérieur : grand pectoral,
fléchisseurs et pronateurs du coude, fléchisseurs du poignet et fléchisseurs propres et
communs des doigts; et à l’inverse sur les extenseurs du membre inférieur : quadriceps,
triceps sural, tibial postérieur, ainsi que sur les fléchisseurs des orteils [62].
La main et le pied se retrouvent ainsi dans des positions qui ne sont pas fonctionnelles,
il convenait donc au cours de la mise en place des techniques masso-kinésithérapiques
d’inhiber cette spasticité et de tacher de ne pas l’accentuer, c'est pourquoi pendant de
nombreuses années, certaines méthodes de rééducation n'étaient pas utilisés par crainte
d’augmenter la spasticité [22,34,58,62]. Plusieurs études, détaillées plus loin dans cette
revue, se sont consacrées aux effets des nouveaux concepts sur la spasticité.
3) Pourquoi de nouveaux concepts ?
3.1 La neuroplasticité
3.1.1 Définition
La neuroplasticité cérébrale correspond aux mécanismes par lesquels le système
nerveux trouve, en lui même, les possibilités d’un fonctionnement adapté à l’activité motrice
envisagée ; plus simplement, elle se définit comme la capacité que possède le système
nerveux à se modifier lui-même [5].
Elle intervient lors de lésions cérébrales comme lors d’un AVC, mais également tout au long
de la vie. La plus simple expression des possibilités de plasticité s’effectue lorsque l’on met
en place un programme d’apprentissage moteur, et que celui-ci est en permanence corrigé et
6
adapté par notre cerveau grâce aux informations qu’il reçoit sur nos mouvements et sur les
différentes interactions que l’on peut avoir avec l’environnement [29].
Il a par exemple été observé qu’après une lésion neuronale, une réorganisation synaptique par
les neurones voisins de celui qui a été lésé se mettait en place c’est la synaptogénèse [8].
(Annexe I)
Ce phénomène est très intéressant d’un point de vue structurel mais il l’est moins sans
un rôle fonctionnel. En effet, les synapses ainsi créées ne peuvent être fonctionnellement
utiles que si elles fonctionnent dans un but précis. A partir de cela, Falissard a décrit
l’existence de réseaux de neurones, qui apprennent à fonctionner ensemble et s’adaptent sans
cesse au but à atteindre [6].
En ce qui concerne la mémoire visuelle par exemple, le cerveau stocke dès le plus jeune âge
des images telles que les visages des parents, ou la voiture familiale par exemple.
Fallissard nomme ces images mémorisées les attracteurs ; ainsi, lorsque de nouvelles images
seront vues, les attracteurs nous serviront à les interpréter à partir de ce que nous connaissons
déjà.
L’existence de ces attracteurs peut être étendue aux quatre autres sens, auxquels on ajoute la
proprioception, comprenant chacun leur réseau de neurones.
Fallissard considère enfin qu’il existe un réseau associatif reliant les six autres, tout cet
ensemble étant capable de se modifier avec l’apprentissage, décrivant ainsi une autre forme de
neuroplasticité.
3.1.2 Apports de l’imagerie fonctionnelle
Les progrès effectués dans l’imagerie ont permis, avec les Imageries par Résonance
Magnétique fonctionnelles (IRMf) d’objectiver la plasticité cérébrale en affichant des images
en temps réel de l’activité du cerveau.
Lorsqu’une action est demandée, on peut voir des zones d'activation au niveau du cerveau par
augmentation du débit circulatoire local.
Il a ainsi été décrit l’existence de patterns d’activation, c’est à dire des schémas d’organisation
motrice préférentiels se mettant en place après une lésion cérébrale [7]
.
Feydy a mis en évidence 2 types de réorganisation cérébrale en effectuant des IRMf chez des
patients 2 mois, 3 mois et 5 mois après leur AVC [7]. Les enregistrements de l’activation
corticale par IRMf, en demandant aux patients d’effectuer un mouvement avec la main saine
7
puis avec la main déficitaire, ont été comparés.
Un mouvement de la main du coté sain se traduit par une activation corticale centrée sur l’aire
motrice primaire de l’hémisphère controlatéral, correspondant à un pattern normal
d’activation.
Après une lésion, lors d’un mouvement effectué avec la main déficitaire, une activation
corticale préférentielle s’effectue dans l'hémisphère ipsilatéral (homolatéral au mouvement),
ce phénomène est appelé processus de recrutement. (Annexe II A et B)
Par ailleurs un second processus, celui de la focalisation, a été remarqué chez certains
patients. (Annexe II A).
Ce processus a été préférentiellement retrouvé chez les patients qui n’avaient pas de lésion de
l’aire motrice primaire; pour les autres, on retrouve un pattern dispersé avec un recrutement
plus large qui persiste. (Annexe II B)
Les deux processus de recrutement et de focalisation signent l’existence d’une plasticité
cérébrale fonctionnelle s’effectuant de différentes manières selon le siège de la lésion, mais
contrairement à ce que pensent d’autres auteurs [76], Feydy n’a pas retrouvé de lien entre l’un
ou l'autre processus de plasticité et la qualité de la récupération.
Celle-ci dépend plutôt de l’intégrité du faisceau cortico-spinal, car si la quantité d’axones
cortico-spinaux restante est insuffisante, la récupération fonctionnelle de la main sera
mauvaise, et cela, quel que soit le type de plasticité [7].
3.2 Déconditionnement et reconditionnement à l’effort
3.2.1 Déconditionnement à l’issue d’un programme de rééducation traditionnelle
Après un AVC, les patients sont déconditionnés sur le plan cardio-vasculaire et
neuromusculaire. Ce phénomène est tout à fait normal car il est dû à une phase d’alitement
prolongée en phase aigue. Cependant, il est avéré que le déconditionnement persiste à long
terme chez ces patients, après qu’ils aient complété leur programme de rééducation
traditionnelle. Ils ont très souvent des difficultés à reprendre une activité comparable à celle
qui était la leur avant leur accident, comme par exemple sortir à l’extérieur de leur domicile.
Cela est en grande partie du à un surcoût énergétique et un manque d’endurance important
lors de leurs activités de la vie quotidienne, et ceci malgré les progrès qu’ils ont pu réaliser
lors de leur rééducation [1].
Il a de plus été notifié dans plusieurs études [59,67] que la vitesse de marche des patients
hémiplégiques était bien plus lente que celle des personnes du même âge, et même parfois
8
diminuée de moitié [67], ce qui peut expliquer leurs difficultés pour traverser une rue par
exemple.
Potempa a confirmé la désadaptation cardio-vasculaire chez des patients en post-AVC
au terme de leur rééducation [59].
Elle a effectué une étude sur 42 patients hémiplégiques, en état médical stable, au terme de
leur rééducation, au moins 6 mois après leur AVC : la moitié des patients suivait un
programme d’entrainement aérobique sur cycloergomètre (groupe expérimental) et l’autre
moitié suivait un programme avec un ensemble d’exercices passifs (groupe témoin). Le
rythme était de 30 min trois fois par semaine et cela pendant 10 semaines dans des
environnements similaires.
Les mesures concernaient la fréquence cardiaque au repos, la pression artérielle, le poids
corporel, la fréquence cardiaque maximale, la consommation d’oxygène, l’expiration par
minute, la production de dioxyde de carbone, la charge de travail, le temps d’exercice, et la
pression artérielle à une charge sous maximale de travail.
Au cours des 4 premières semaines du programme, la charge d’entraînement a été augmentée
progressivement d’une charge de travail représentant 30% à 50% de l’effort maximal du sujet.
La formation de charge la plus élevée a été maintenue pendant les 6 dernières semaines.
Les résultats obtenus par Potempa montrent que la consommation d’oxygène (VO2 max) est
supérieure chez un hémiplégique en comparaison avec un sujet sain de même âge et de même
taille/poids [59].
Les raisons de cette augmentation peuvent être multiples :
Elle peut être due à une diminution de l’efficacité du mouvement (à cause d’un mauvais
contrôle moteur), à une altération du schéma de marche ou à la présence de spasticité [47,59].
Mais cette augmentation est certainement due majoritairement à un manque d’exercice, les
personnes se retrouvant parfois avec une marche bien plus coûteuse énergétiquement que chez
le sujet sain (entre 1,5 et 2 fois plus élevé) [1,48]; ils se retrouvent ainsi dans une impasse
énergétique les conduisant à faire de moins en moins d’effort et à perdre toute capacité
d’endurance.
3.2.2 Le reconditionnement et ses effets
A la fin de l’étude de Potempa [59], les résultats montrent une amélioration de la VO2
max pour le groupe expérimental variant de 0% à 35,7%.
9
L’entraînement physique a, de plus, considérablement augmenté la charge de travail et le
temps d’exercice.
L’amélioration en charge de travail (de 44%) et en temps d’exercice (de 40%) est même plus
significative que pour la VO2 max, ce qui suggère pour Potempa que le gain en efficacité du
mouvement est plus important que celui en aérobie.
Enfin, la diminution de la pression artérielle systolique à l’effort est significative.
Ce dernier résultat est très intéressant, car il montre que l’entrainement permettrait de
diminuer le risque cardiovasculaire chez des patients qui présentaient cliniquement des pics
de pression artérielle systolique à l'effort, et par conséquent de diminuer le risque de récidive
d’AVC [59].
Macko a évalué sur deux expérimentations les effets d’un reconditionnement à l’effort
sur tapis sur des patients en phase chronique après leur AVC (au moins 6 mois après
l’accident), indépendants pour la marche mais qui présentaient des asymétries évidentes et qui
avaient tous complété un programme de rééducation traditionnelle. La première étude portait
sur 9 patients et la seconde sur 22 patients [47,48].
Le protocole était le même pour ces deux expériences : les patients pratiquaient 3 sessions par
semaine de 40 minutes (un peu moins longtemps au début du traitement) chacune pendant 6
mois. Celles-ci consistaient en un entrainement aérobique de faible densité, les patients
travaillant entre 50 et 60 % de leur fréquence cardiaque de réserve (FCR = fréquence
cardiaque maximale – fréquence cardiaque de repos) ; et se décomposaient ainsi : 5 minutes
d’échauffement au début et 5 minutes de récupération à la fin de chaque séance, puis 10 à 20
minutes à 30% de la FCR en début de traitement, accentué à 30 minutes à 50-60% de la FCR
une fois toléré.
Au terme des 6 mois de traitement, les patients avaient réduit de 21% leur dépense
énergétique à la marche.
Pour Macko, cette réduction confirme le fait que l’entrainement aérobique entraine des
adaptations neuromusculaires qui conduisent à améliorer l’efficacité motrice globale chez les
patients hémiparétiques.
Enfin, l’entrainement aérobique permet, par l’augmentation des capacités physiques de
réserve et la diminution de la demande en oxygène, d’accroître les capacités fonctionnelles
des patients qui pratiquent leurs activités de la vie quotidienne à un pourcentage plus faible de
leur capacité maximale aérobie [48].
10
3.3 Quels sont les effets du réentrainement sur les muscles spastiques ?
Les efforts ont longtemps été considérés comme nocifs pour les patients cérébrolésés,
la principale préoccupation de la rééducation traditionnelle était en effet de ne pas augmenter
la spasticité. C’est pourquoi pour Bobath, pour qui la spasticité était une gêne car elle
parasitait le contrôle moteur volontaire [26,63], il n’était pas concevable d’effectuer un
entrainement en force en cas d’hypertonie car celui ci pouvait augmenter la résistance
spastique, troubler la coordination motrice et ainsi renforcer l’acquisition de schémas moteurs
anormaux [34].
Même s’il s’avère exact que l’on observe parfois une éventuelle et légère augmentation de
l’hypertonie chez certains patients [1], celle-ci se trouve relativisée par les travaux effectués
sur ce sujet par Nakamura et Sharp.
Sharp a mis en place une étude visant à déterminer si les personnes atteintes
d'hémiplégie pouvaient améliorer leur force et leur fonction musculaire en étudiant également
les modifications sur les muscles spastiques [67].
Son programme d’entrainement portait sur l’entrainement en force des fléchisseurs et
extenseurs du genou sur plateforme d’isocinétisme de type Cybex®, à raison de 3 fois par
semaine pendant 6 semaines.
Les 19 sujets étaient au minimum à plus de 6 mois de leur AVC, et étaient indépendants pour
se déplacer, avec ou sans aide de marche, sur une distance de 12 mètres.
3 vitesses de rotation ont été travaillées : 30°, 60° et 120°/ seconde.
3 bilans ont été effectués : au début du programme, puis à la fin du programme, et 4 mois
après la fin du programme.
Lors de ces bilans, les sujets étaient soumis à des tests sur plateforme d’isocinétisme, mais
également à des tests de vitesse de marche, de montée d'escalier, ainsi qu’au pendulum test
qui permet d’évaluer la spasticité. (Annexe III)
A la fin de l’étude, le gain en force sur les fléchisseurs et les extenseurs du genou est
significatif, ainsi que les gains sur la vitesse de marche.
L’un des faits marquants est que 6 personnes n’étaient pas capables d’effectuer une flexion
complète, et 2 personnes ne pouvaient pas réaliser une extension complète du genou, et cela
peu importe la vitesse testée, au début du programme. Mais 5 d’entre eux y sont parvenu à la
fin du programme.
Il n’a pas été remarqué d’augmentation significative de la spasticité en corrélation avec
ce gain de force.
11
Les gains en force s’étaient un peu épuisés lors du dernier bilan, mais pas les capacités
fonctionnelles des patients, ce qui montre que les effets indirects de l’entrainement en force
(l’amélioration de la vitesse de marche) ont perduré dans le temps ; la question d’un bien être
physique et mental a été soulevé.
En effet, lors de cette étude, les patients ont donné des avis favorables quand à leur ressenti
sur les activités physiques, ils se sentaient mieux physiquement et les progrès effectués sur
leurs capacités physiques leur ont permis d’acquérir une plus grande confiance en eux lors de
la déambulation, notamment sur des trajets plus longs.
Nakamura a effectué des tests de contraction des extenseurs du genou en concentrique
et en isométrique sur plateforme d’isocinétisme avec 11 patients hémiplégiques [52].
Les vitesses angulaires de test étaient de 30, 90 et 180° par seconde pour les contractions
concentriques et les angles de test étaient de 30, 60 et 90° pour les contractions isométriques.
Les patients ont également été évalués par un test de marche sur 10 mètres pendant lequel
étaient mesurés la vitesse de marche et le nombre de pas.
La spasticité a ici été évaluée selon l’hyperréactivité du réflexe ostéo-tendineux du tendon
patellaire.
Nakamura a, dans un premier temps, noté qu’il n’y avait pas de corrélation entre le degré de
spasticité et la vitesse de marche ou le nombre de pas.
Il ne distingue pas non plus de lien entre la spasticité et la force musculaire développée par les
extenseurs du genou que ce soit en concentrique ou en isométrique.
A l’inverse, il note une faiblesse musculaire marquée du côté atteint par rapport au côté sain,
qui pour lui, a une influence directe sur les capacités de marche. La différence la plus
flagrante s’effectuant lors de contractions concentriques à vitesses élevées.
Ainsi, plus le mouvement est rapide, plus la force développée par le muscle parétique est
faible, ce qui aurait une influence directe sur les capacités de marche des personnes
hémiplégiques.
Pour Nakamura, le quadriceps ne développe pas chez ces personnes, des contractions
suffisamment rapides et puissantes pour leur procurer une marche plus proche de la
physiologie (en terme de vitesse de marche et de nombre de pas).
De plus, Dietz , lors d’une expérience comparant l’activité électrique des muscles de la
cheville entre des sujets sains et des sujets spastiques lors de la marche sur tapis roulant [26],
a remarqué que les sujets spastiques, lors de la phase oscillante du pas, avaient du mal a
obtenir une dorsiflexion satisfaisante pour un passage physiologique du pas, les amenant à
12
une reprise d’appui au sol par la pointe du pied au lieu du talon.
Cependant, Dietz a démontré par des tests de contraction isométrique maintenue, que la force
développée par le tibial antérieur était la même que chez le sujet sain, et qu’il n’y avait pas de
co-activation du triceps sural à l’origine de cette restriction de mobilité. En effet, il n’a détecté
aucune trace électromyographique de ce muscle lors de la contraction du tibial antérieur.
Pour Dietz, la résistance s’opposant à la contraction du triceps sural n’est pas due à la
majoration du réflexe à l’étirement de ce muscle, mais à des altérations de la typologie des
fibres musculaires de celui-ci : atrophie des unités motrices phasiques et hypertrophie des
unités toniques.
D’autre part, on retrouve dans le muscle spastique une accumulation de fibres lentes et une
diminution des fibres rapides, ainsi qu’une diminution du nombre de sarcomères et donc un
raccourcissement de la longueur du muscle qui reçoit un étirement maximal avec une course
articulaire faible [62,17].
Il est possible que ce soit ces altérations qui opposent une force de résistance à la contraction
du tibial antérieur dans l’expérience de Dietz [26].
Cette découverte relativise les concepts de Bobath, pour qui la spasticité d’un muscle
entrainait une inhibition de son antagoniste par la co-contraction des deux muscles lors
d’un effort volontaire de contraction de l’antagoniste seul [63].
Il est intéressant de noter que les résultats de Nakamura et de Dietz se complètent. En effet,
les fibres lentes possèdent une plus grande capacité pour le développement de forces
isométriques alors que les fibres rapides sont préférentiellement sollicitées pour des forces de
contraction à vitesse élevée [2]. L’accumulation de fibres lentes ainsi que la perte de fibres
rapides dans le quadriceps spastique serait un frein à l’amélioration de la marche en terme de
vitesse notamment [26,52].
Ryan a mis en évidence, lors d’une étude portant sur 60 patients hémiplégiques,
comprenant des tests effectués sur tapis roulant, puis des mesures d’absorptiométrie biphotonique à rayon X (permettant d’objectiver la quantité de masse maigre et de masse grasse
dans le corps) et des coupes scanners, que les muscles du côté hémiplégique avaient une plus
faible masse et une plus petite surface musculaire que ceux du côté sain, ce qui signe une
amyotrophie marquée [65].
Ryan a également remarqué une diminution de la masse maigre, et une accumulation de
graisse intramusculaire.
13
Ces phénomènes sont, pour Ryan, inversement proportionnel à une diminution de la VO2 max.
En effet, plus la personne était déconditionnée, plus son pourcentage de graisse
intramusculaire était élevé. Ryan établit un lien direct entre le déconditionnement et les
modifications métaboliques des muscles.
On remarque alors que pendant de nombreuses années, les patients cérébrolésés étaient
quelque peu protégés des efforts afin de ne pas augmenter cette spasticité.
Pourtant, le déconditionnement à l’effort provoquerait, en plus des complications liées au
manque d’autonomie, l’accumulation de facteurs de comorbidité entrainant des risques de
récidive non négligeables.
On sait maintenant qu’il provoque des conséquences sur le muscle spastique bien pire que
celles que l’on souhaitait éviter à tout prix auparavant.
4) Vers de nouveaux traitements rééducatifs en post-AVC
4.1 Exercices orientés vers des taches spécifiques
Pour Carr et Shepherd, la rééducation des patients cérébrolésés doit être la plus
précoce possible, il faut en effet les mettre dans des situations de la vie courante le plus tôt
possible afin de limiter les complications liées à la non utilisation de leur hémicorps
paralysé [4,20].
Pour elles, ces patients, par cette non utilisation, développent de nouvelles stratégies
d’apprentissage conduisant à une désafférentation de leur hémisphère lésé, appelées stratégies
de non usage de l’hémicorps atteint [16,21], ou syndrome de non utilisation acquise [75].
Ce phénomène d’apprentissage de la non activité, décrit par Taub, a tout d’abord été mis en
évidence chez le singe après avoir pratiqué une désafférentation chirurgicale d’un membre
supérieur [10].
Taub s’est aperçu que très rapidement, le singe développait, après avoir échoué à la tentative
d’utilisation de son membre atteint, de nouvelles stratégies motrices pour se déplacer sans
celui-ci devenu gênant. Par la suite, malgré la récupération neurologique, il persiste une non
utilisation de ce membre [10,68].
Physiologiquement, ceci est la traduction d’un processus d'économie neuronale qui s'est mis
en place [56].
On pourrait le comparer à la mise en veille des barorécepteurs proprioceptifs ligamentaires
14
d’une articulation lorsque celle ci est immobilisée pendant une longue période comme par
exemple lors d’une entorse grave de cheville ayant été plâtrée.
Le principe de tâche orientée est que la meilleure manière d’améliorer une activité
fonctionnelle est de la réaliser entièrement ou en partie, en entrecoupant les séquences
motrices, ou d’effectuer un exercice qui s’en approche [4,20,55].
Les exercices peuvent être soit spécifiques à une action de la vie courante comme la marche
ou le passage assis/debout, soit similaires à cette action en impliquant des contraintes
fonctionnelles comparables à l’action demandée [20].
Pour ces exercices similaires, Dean a mis en évidence lors d’une expérience portant sur 20
sujets à plus d’un an de leur AVC, les effets indirects de ces tâches similaires [24].
Elle entrainait les sujets à se pencher en avant depuis une position assise afin de ramasser un
objet posé au sol à la limite de leur atteinte. Elle a notifié à la fin de son étude que les patients
étaient beaucoup plus rapides et efficaces pour réaliser cette tâche, mais qu’ils avaient en
contrepartie amélioré leur capacité à passer de la position assise à la position debout.
Cette action n’avait pourtant pas été travaillée spécifiquement, mais sur le plan biomécanique,
le déplacement du tronc horizontalement vers l'avant et du centre de gravité au dessus des
pieds, ainsi que la force de réaction au sol générée par les pieds sont similaires lors des deux
actions.
L’objectif principal de ce type d’entrainement est de rendre le patient actif dans son
réapprentissage moteur plutôt que d’être un sujet passif recevant des soins [21].
Les notions d’intensité et de répétition, mais également l’aménagement de l’environnement
entourant le patient occupent une place primordiale dans ce type de rééducation, car elles
permettent, par de nombreuses sollicitations de la fonction motrice, de favoriser l’acquisition
d’un apprentissage moteur en stimulant la plasticité cérébrale [1,4,15,49,55].
Pour les 2 australiennes, l’analyse de la biomécanique de la marche, ainsi que la
mesure des forces de réaction au sol, leur ont permis de mettre en évidence le fait que les
articulations du membre inférieur fonctionnaient en coopération pour lutter contre l'action des
forces gravitationnelles. Pour cela, il leur faut générer des forces d'extension suffisantes, mais
le soutien du poids corporel par le membre inférieur lésé est un des principaux problèmes mis
en évidence en post-AVC, la hanche et le genou fléchissent sous le poids du corps, ne
constituant pas un appui solide pour l’enchainement du pas pelvien [4,20].
15
Ainsi, elles préconisent une mise en charge urgente, dès que les signes vitaux sont
stabilisés, afin de travailler cet appui, et d’y associer différents apprentissages de
transferts et d'équilibre [4,20].
Pour elles, un travail précoce du transfert assis/debout sera corrélé à une déambulation
indépendante, à une bonne vitesse de marche et à la montée des marches [20].
Si la faiblesse musculaire est trop importante, la mise en charge pourra être facilitée par
certains facteurs :
- pied très reculé au sol, 15° de flexion dorsale ;
- surélever le siège ;
- flexion active de hanche débutée par un avancement du tronc ;
- augmenter la vitesse de réalisation.
Hesse, lui, préconise également un passage debout extrêmement rapide, par
l’intermédiaire du standing bar si la personne est toujours en phase flasque par exemple, ou si
elle n’a pas récupéré une fonction motrice satisfaisante pour la station debout [36].
La verticalisation précoce est bénéfique pour la prévention des complications ostéoarticulaires et musculaires, pour le reconditionnement cardiovasculaire et pulmonaire, la
stimulation du transit intestinal et de l’appareil urinaire, ainsi que sur le plan psychologique.
Hesse débute la marche dès que la personne parvient à tenir entre 5 et 10 minutes au standing
bar sans augmentation de sa pression artérielle systolique [36].
Tout ceci est encore une fois une pratique qui n’était absolument pas envisagée dans
les thérapies conventionnelles, dans lesquelles le passage debout ne devait s’effectuer qu’une
fois que le contrôle de l’équilibre du tronc était devenu excellent [34].
4.2 Traitement par soulagement du poids corporel
La marche, pour la rééducation du membre inférieur, fait partie des tâches orientées,
mais elle fait appel à une seconde notion qui est l’existence probable d’un générateur spinal
de marche chez l’homme.
Historiquement, celui-ci a été suspecté en 1910 par les travaux de Sherrington chez le chat
adulte spinalisé, qui développait des capacités de récupération de la locomotion après un
entrainement sur tapis roulant avec suspension des pattes arrière [41]. D’autre part, Brown en
1912, a observé des contractions rythmiques alternées sur les fléchisseurs et extenseurs de
16
hanche après section de la moelle chez le chat, ce qui lui a permis de décrire un système en
deux parties, l’une induisant l'activité du système fléchisseur, l’autre celle du système
extenseur [30].
Différents travaux ont ensuite été repris sur ce sujet, toujours chez le chat, pour démontrer
l’existence de ce générateur de marche, par Lovely en 1986 et par Barbeau en 1987 [12,41].
Il est défini comme un réseau autonome fonctionnel de neurones situé dans la moelle épinière.
Son rôle est de créer un rythme et un schéma moteur de marche et a été mis en évidence par la
locomotion fictive : [30]
Les afférences proprioceptives liées au mouvement ont été inhibées en paralysant les muscles,
et il était tout de même enregistré une activité rythmique locomotrice à la racine des nerfs
moteurs innervant les groupes musculaires fléchisseurs et extenseurs des membres inférieurs.
L’existence d'un générateur spinal de marche chez le chat, mais aussi chez d'autres animaux
vertébrés a ainsi été prouvée, il fonctionne donc sous contrôle supra-spinal en temps normal,
mais est également capable de fournir seul un schéma d’imitation de la locomotion normale
dans une moelle épinière isolée [30].
Depuis, certains auteurs ont fait le rapprochement entre ces expériences et leur lien
avec l’homme.
Bussel décrit l’existence chez l’homme ayant une section médullaire complète, de réflexes de
longue latence en flexion (réflexes de retrait par nociception) obtenus par stimulation
électrique, tout comme chez le chat [18].
De plus, il observe chez l’homme les mouvements rythmiques involontaires (clonus
musculaire) dus à la libération du contrôle supra-spinal. Il remarque qu’il peut agir sur eux en
les activant, les stoppant ou les modulant, par la stimulation des réflexes en flexion, et enfin
que ces mouvements peuvent créer alternativement une flexion puis une extension. Ce
mouvement rythmique alternatif de flexion et d’extension, également présent chez le chat, lui
permet d’argumenter l’existence d’un générateur spinal de marche chez l’homme.
Celui-ci, s’il existe, aurait un rôle bien moins important que chez les autres mammifères du
fait d’un contrôle supra-spinal élaboré chez l’homme, cependant, son rôle sur le rythme de
marche resterait important [30]. Ce dernier est perturbé chez les personnes hémiplégiques [1],
il serait ainsi possible par l’entrainement à la marche de stimuler ce générateur spinal afin
d’obtenir une locomotion plus automatisée et plus régulière.
La marche n’est souvent pas possible dans un premier temps ou très difficile,
demandant parfois de trop nombreuses aides (techniques ou manuelles). Il en résulte des
17
contraintes intenses, notamment un hyperappui unipodal du côté sain qui ne la rend pas
satisfaisante sur le plan fonctionnel [75].
Il a été mis en évidence que le problème majeur venait de l’appui sur le membre
hémiplégique [20]. Le soulagement du poids corporel grâce à une suspension par un harnais a
été initié par Finch et Barbeau [1], il permet de soulager l’appui et de commencer la
rééducation à la marche alors que les muscles sont encore trop faibles pour soutenir le poids
du corps [20,36,71].
Cette rééducation s’effectue le plus souvent préférentiellement sur tapis de marche
plutôt que sur terrain plat et ce pour plusieurs raisons : [36]
Tout d’abord, elle permet de donner un rythme de travail à la personne, à une vitesse donnée.
De plus, le tapis roulant aide à la propulsion et au passage du pas en amenant la hanche en
extension.
Ensuite, le patient effectue près de 1000 pas lors d’une seule session sur tapis roulant, alors
qu’il n’en fait qu’une cinquantaine sur terrain plat avec l’aide d’une ou deux personnes. Enfin,
le réentrainement à la marche sur tapis permet également d’avoir un effet de réentrainement à
l’effort chez les patients hémiplégiques qui sont le plus souvent déconditionnés. Il est ainsi
plus facile, pour ce réentrainement, d’obtenir une fréquence cardiaque optimale en ajoutant
une pente, alors qu’il serait plus difficile de l’avoir sur terrain plat puisque cela imposerait une
vitesse de marche élevée.
La pente optimale a été étudiée par Werner et pour lui, une inclinaison du tapis de marche de
8% permet d’obtenir d’une part un réentrainement à l’effort optimal et d’autre part un schéma
de marche plus symétrique associé à une augmentation de la longueur du pas [72]. Cette
dernière est d'autant plus importante à travailler qu’elle est très nettement amoindrie chez les
personnes hémiplégiques [1,52].
Ce traitement était surtout utilisé chez les patients paraplégiques incomplets [41], Carr
et Shepherd en Australie, puis Hesse en Europe l’ont développé chez les patients
hémiplégiques [20,21,36,38], permettant d’obtenir un protocole.
Il convient que la suspension ne dépasse pas 30% du poids du corps, car il faut que la
personne ait un appui suffisant pour maintenir des afférences sensitives et que l’on puisse
diminuer le poids aidant rapidement [38,41].
Au tout début du traitement, la présence de deux masseurs kinésithérapeutes est nécessaire
afin d’aider le patient. Comme ils n’ont plus à se soucier de maintenir la personne pour
prévenir les chutes ou pour lui servir d’appui, ils peuvent se concentrer sur la marche et guider
la personne. Le premier se tient assis du côté hémiplégique, son rôle est d’aider le patient au
18
passage du pas (balancement du membre inférieur et prise de contact au sol par le talon), de
veiller à un bon contrôle du genou afin que celui-ci ne vienne pas brusquement en
hyperextension et d’aider le patient à avoir une marche symétrique en l’orientant sur la
longueur du pas. Le deuxième se tient debout derrière le patient et son rôle est de favoriser le
transfert de poids, la rotation pelvienne et d’inciter le patient à se tenir bien droit. (Annexe VI)
Enfin, la vitesse du tapis est ajustée en fonction de chaque patient, afin que la longueur du pas
soit satisfaisante, et elle va progressivement augmenter jusqu’à un certain seuil qui sera gardé
jusqu’à la fin du traitement. Au fil des séances, le second thérapeute ne sera plus nécessaire ;
le poids, lui, décroit progressivement jusqu’à ce que la personne soit capable de supporter
suffisamment de poids sur son membre inférieur lésé, conduisant au retrait du harnais [38].
Même si on ne peut pas nier que ce type de traitement confirme un changement radical dans la
rééducation en post-AVC ; les précurseurs du réentrainement à la marche sur tapis accordent,
tout comme leurs prédécesseurs dans la rééducation traditionnelle, une importance à la qualité
de la marche. En effet, un entrainement intensif et répété ne peut pas être pleinement
satisfaisant si de mauvais schémas moteurs sont acquis [37,38].
Le réentrainement à l’effort que l’on obtient sur tapis de marche, pour les personnes
hémiplégiques, est préférable à celui sur vélo où le mouvement produit est moins
physiologique, car il n’y a pas de phase d'appui et une extension des articulations de la hanche
et du genou insuffisantes [36].
Hesse a souhaité comparer le réentrainement à la marche par suspension du poids
corporel à un traitement par thérapie conventionnelle de type Bobath [37].
Sur un groupe de 7 patients, situés en moyenne à 3 mois de leurs AVC ; 2 d’entre eux ne
marchaient pas du tout, 3 nécessitaient l’aide continue d’une personne et les 2 derniers avaient
besoin d’une aide intermittente.
La rééducation s’est effectuée en 3 phases de 3 semaines chacune, le traitement par
suspension du poids corporel a été choisi pour la première et la dernière phase et la thérapie
conventionnelle a été utilisée pendant la deuxième phase.
Chaque semaine, les patients étaient évalués sur leurs capacités de marche grâce à la mesure
de la vitesse de marche et au Fonctional Ambulation Categories (FAC) qui classe les patients
selon leur indépendance à la marche (Annexe IV). Les scores obtenus au FAC et la vitesse de
marche n’ont pas augmentés pendant la seconde phase de traitement alors qu’ils ont
significativement augmentés durant la première et la dernière phase. On note ainsi qu’à la fin
de la rééducation, 3 patients étaient indépendants pour la marche et 4 nécessitaient seulement
19
une supervision verbale.
Pour Hesse, le traitement par suspension de poids corporel est plus efficace que la rééducation
traditionnelle pour la restauration de la marche.
Néanmoins, il ne considère pas cette méthode comme une substitution à la rééducation
traditionnelle mais comme un adjuvant permettant d’obtenir une restauration de la
marche dans des délais plus courts.
4.3 Traitement par contrainte induite
Également appelée thérapie par mouvement contrarié (constraint-induced movement
therapy), elle a pour objectif principal de prévenir l’apparition du syndrome de non utilisation
acquise, il s’agit alors d’immobiliser le membre supérieur sain afin que la personne soit
obligée de se servir de son membre supérieur lésé [68]. (Annexe VII)
Il était commun de penser pour certains auteurs qu’à un stade chronique, les personnes
hémiplégiques ne pouvaient pas espérer d’amélioration fonctionnelle :
Duncan décrit un plateau que les personnes atteignent au terme des 6 mois à 1 an après leur
accident [28]. Pour elle, ce plateau est un stade de récupération fonctionnelle que les patients
ont atteint et qu'ils ne pourront pas dépasser.
Jorgensen, qui a porté son étude sur près de 1000 patients, définit un niveau fonctionnel
maximal dans leurs activités de la vie quotidienne que les patients atteignent avant les 6 mois
qui suivent leur AVC ; pour lui, même les personnes ayant un déficit initial sévère ne
progresseront pas au-delà des 5 mois qui suivent leur AVC [42].
Malgré ces principes, la thérapie par contrainte induite a d’abord été testée sur des
personnes hémiplégiques en phase chronique, à plus d’un an de leur AVC.
Miltner a effectué une expérience portant sur 15 sujets qui étaient tous en phase chronique
après leur AVC (5 ans en moyenne, avec des extrêmes allant de 6 mois à 17 ans) et qui
avaient tous bénéficié de rééducation [51]. Ils étaient tous droitiers avant leur accident et 9
d'entre eux avaient une hémiplégie droite contre 6 qui avaient leur hémicorps gauche de lésé.
Les principaux critères d’inclusion étaient que les patients puissent au minimum obtenir 20°
d’extension active du poignet et 10° d’extension active pour chaque doigt, ainsi que le fait
qu’ils devaient avoir un équilibre satisfaisant, leur permettant de rester en sécurité en
déambulant avec le membre supérieur sain mis en contrainte.
Le membre supérieur sain a été placé dans une écharpe, ne permettant plus du tout
l’utilisation de la main, et cela pendant 90 % du temps où la personne se trouvait éveillée sur
20
une période de 12 jours. Il était associé un entrainement intensif du membre supérieur lésé (7
heures par jour) sur 8 des 12 jours. Cet entrainement comprenait des exercices orientés vers
des tâches spécifiques, portant le plus souvent sur l’utilisation ou la manipulation d’objets de
la maison : vases, couverts, ustensiles de cuisine, pinces à linge ; ainsi que la manipulation de
jouets, ou de jeux : cubes, blocs à empiler, cônes, jouer aux dominos… Il est important
pendant les entrainements dans ce type de méthode de toujours encourager le sujet et de ne
pas le blâmer pour ses échecs [51,53].
Les personnes ont été évaluées grâce au Wolf Motor Function Test (WMFT) qui est une
évaluation de laboratoire sur 15 items correspondant à 15 mouvements, puis au Motor
Activity Log (MAL) (Annexe V A et B), qui correspond à une évaluation par un
questionnaire des capacités du sujet en terme de qualité et de quantité d’utilisation de son
membre supérieur parétique lors de ses activités de la vie quotidienne.
Des tests ont été effectués 15 jours, puis la veille avant le début du traitement, puis juste après
les 12 jours de traitement, ensuite 4 semaines et enfin 6 mois après la fin du traitement.
Tous les patients avaient une amélioration significative des résultats aux WMFT et MAL, à la
fin du traitement. Il est à noter que les effets du traitement ont perduré dans le temps lors des
tests effectués 4 semaines et 6 mois après l’arrêt du programme d’entrainement.
Il est intéressant de remarquer que dans l'expérience de Miltner, les effets du programme
n’ont pas été forcément plus importants chez les personnes qui avaient besoin de récupérer
leur membre dominant, en effet, les 9 personnes qui avaient une lésion du côté dominant n'ont
pas obtenus de résultats significativement meilleurs que les 6 autres. Ce qui montre que les
personnes ont tout autant envie de récupérer la fonction de leur membre non dominant et que
ce type de traitement peut s’appliquer pour les deux types de lésions, hémisphère majeur
comme mineur.
De plus, les progrès réalisés étaient conséquents même chez les sujets les plus à distance
de leur AVC, car deux sujets se trouvaient à 9 ans, un à 14 ans et un autre à 17 ans de
leur accident et ils ont tous les quatre autant progressé sur le plan moteur que les autres,
certains scores obtenus dépassant même la moyenne du groupe.
Enfin, deux sujets se trouvaient à 6 mois de leur AVC et ont également obtenu des progrès
conséquents, ce qui a conduit Miltner à penser que ce type de traitement pouvait également
être utilisé dans une rééducation plus précoce.
Kunkel a également évalué les effets de la thérapie par contrainte induite chez des
patients chroniques après leur AVC (moyenne de 6 ans avec des extrêmes allant de 3 ans à 15
ans), cependant, la taille de son échantillon était faible ( 5 sujets) [44]. Les critères d'inclusion
21
dans son étude et les méthodes de traitement étaient les mêmes que pour l'étude de Milner,
mais sur une période de 14 jours, avec un entrainement intensif du membre supérieur lésé sur
les 10 jours ouvrés. Elle a effectué et filmé deux tests d'évaluation, le Wolf Motor Function
Test (WMFT) et le Arm Motor Ability Test (AMAT) afin d'en faire une analyse plus précise,
elle a également pratiqué un Motor Activity Log (MAL). (Annexe V A, B et C)
Les résultats obtenus aux différents tests sont en faveur d’une nette amélioration des capacités
fonctionnelles après le traitement, certains scores étant plus que doublés comme pour le MAL.
Les gains pour le WMFT et le AMAT sont moins importants, mais pour Kunkel, il est surtout
très important d’obtenir des améliorations dans l’utilisation du membre lésé dans la vie de
tous les jours plutôt que lors des tests de laboratoire ; et la thérapie par contrainte induite est
plus efficace en ce sens.
Enfin, Kunkel pense également qu'une prise en soins par ce type de traitement à une phase
plus précoce pourrait être bénéfique afin de limiter l'apparition d'un déficit moteur chronique.
Pour répondre sur ce sujet, Dromerick a évalué les effets de ce traitement sur des
patients en phase aiguë [27]. L’étude portait sur 20 patients qui se trouvaient tous à deux
semaines maximum de leur AVC, et qui ont été départagés aléatoirement en deux groupes :
un groupe contrôle qui effectuait une rééducation par thérapie conventionnelle, et un groupe
expérimental qui effectuait une thérapie par contrainte induite. Les deux groupes bénéficiaient
du même nombre d’heures de rééducation, c'est-à-dire 2 heures par jour et 5 jours par semaine
pendant deux semaines consécutives. Les critères d’inclusion étaient un état médical stable
ainsi qu’une amorce de récupération motrice au niveau du membre supérieur hémiplégique.
Le port d’une mitaine capitonnée sur la main saine a été préféré à celui d’une écharpe afin que
la personne puisse quand même se servir de son membre supérieur sain en cas de chute.
Les patients ont été évalués grâce à l’Action Research Arm Test (ARA), qui inclus 19 items
évaluant la force, la dextérité et la coordination ; puis grâce à cinq items nécessitant
l’utilisation des bras dans la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) qui permettent de
quantifier la fonction motrice lors des activités de la vie quotidienne. (Annexe V D et E)
Au terme des 14 jours de traitement, les patients du groupe expérimental ont obtenu de
meilleurs résultats que le groupe contrôle, avec notamment un score moyen à l’ARA
significativement supérieur ainsi que de meilleurs scores pour chaque item de la MIF testé,
principalement pour l’habillage de la partie haute du corps.
Dromerick a noté qu’il pouvait apparaitre une certaine frustration à la concentration
permanente sur un membre faible et maladroit, mais aucun sujet n’a souhaité arrêter la
thérapie au cours de l’étude.
Ainsi, pour Dromerick, il est possible de réaliser ce type de traitement à la phase aigue en
22
post-AVC, cela afin de limiter les compensations et l’apprentissage de la non utilisation du
membre lésé.
Le principal problème lié à la mise en place de ce traitement est le temps que celui-ci
prend dans la journée pour le patient qui consacre jusqu’à 7 heures par jour à la rééducation
de son membre supérieur, auxquelles viennent s’ajouter la rééducation du membre inférieur
avec l’entrainement à la marche par exemple. C’est pourquoi selon certains auteurs, l’intensité
du traitement et la contrainte imposée par le port de l’écharpe pratiquement toute la journée
peuvent être un frein à la motivation de certains patients. En fait, ces paramètres s’avèrent
souvent être un frein pour les thérapeutes, ne pouvant très souvent pas consacrer autant de
temps au suivi des patients.
Page a donc proposé une thérapie par contrainte induite avec un protocole modifié [53,54].
L’entrainement intensif de 6 heures par jour est remplacé par une séance de 30 minutes trois
fois par semaine seulement, et l’écharpe de contrainte n’est plus portée que 5 heures par jour.
Le temps d’application de ce protocole était de 10 semaines au lieu de 2. Page a dans un
premier temps mis en place son protocole chez des patients se trouvant en phase subaiguë de
leur AVC (5 mois maximum), mais sur de très petits échantillons. Il a remarqué une nette
amélioration des performances motrices des sujets soumis à son protocole de contrainte
induite modifiée, notamment dans les tâches fonctionnelles de la vie quotidienne.
Page a également évalué cette méthode sur des patients se trouvant en phase chronique, plus
d’un an après leur AVC ; il a également profité de cette étude pour comparer sa méthode avec
une rééducation plus traditionnelle et à l’absence de rééducation [54].
L’étude portait sur 17 sujets et les principaux critères d’inclusion étaient une extension active
du poignet et des doigts, respectivement d’au moins 20° et d’au moins 10° ; ainsi qu’une
douleur du membre supérieur inférieure à 4 sur 10 sur une échelle visuelle numérique. Les
patients étaient évalués grâce à l’ARA et au MAL (Annexe V B et D), avant le début de
l’expérience et à la fin des 10 semaines. Trois groupes de traitement ont été constitués : le
premier était traité par contrainte induite modifiée, le second par thérapie traditionnelle et le
dernier groupe ne recevait pas de traitement.
Le premier groupe recevait le traitement décrit dans le paragraphe précédent, le second
groupe recevait des séances de 30 minutes également mais essentiellement basées sur des
techniques de facilitation neuromusculaire ainsi que sur des techniques de compensation par
le membre supérieur sain.
Les résultats étaient en faveur d’une amélioration des performances motrices plus importantes
à l’ARA pour le premier groupe que pour le second. Il est à noté que le groupe ne recevant
23
pas de traitement a régressé. Concernant le MAL, les patients du premier groupe ont
nettement accentué l’utilisation de leur membre supérieur parétique lors de leurs activités de
la vie quotidienne, alors que les patients des deux autres groupes continuent de sous utiliser
leur membre lésé, s’inscrivant dans un schéma de non utilisation acquise.
Ainsi, pour Page, des entrainements de courte durée peuvent contribuer à une réorganisation
corticale (par le phénomène de neuroplasticité) et à une nette amélioration de la fonction
motrice et de l’utilisation du membre supérieur chez les personnes hémiplégiques, si bien
entendu ces entrainements incluent des tâches orientées spécifiques et répétées.
Pour finir, on notera que pour tous ces auteurs, la thérapie par contrainte induite est un
traitement efficace qui permet une nette amélioration des capacités fonctionnelles du membre
supérieur chez les personnes hémiplégiques, à un stade aigu ou même très à distance de leur
AVC. Néanmoins, les critères d’inclusion des différentes études sont assez exigeants et
n’intéresseraient qu’un quart des patients cérébrolésés chroniques ayant des séquelles
motrices. En n’exigeant que 10° d’extension du poignet, 10° d’abduction du pouce et 10°
d’extension de 2 autres doigts, cela permettrait à cette thérapie d’être applicable aux trois
quart de cette population [69].
Ces expériences ont également permis de nous montrer que l’apprentissage de la non
utilisation acquise décrit par Taub était réversible grâce à l’importance de la neuroplasticité
cérébrale, qui se trouve être un phénomène remarquable pouvant se manifester très longtemps
après la lésion.
4.4 Le renforcement musculaire
Il est clairement établi que le renforcement musculaire ne renforce pas la spasticité,
c’est pourquoi il est désormais utilisé dans la rééducation en post AVC, en complément du
réentrainement à la marche.
Pour Carr et Shepherd, il est inconcevable qu’un patient reste désavantagé au sortir de sa
rééducation à cause d’une faiblesse musculaire [4,20].
Elles préconisent de commencer dès le début de la rééducation à solliciter des contractions
musculaires volontaires répétées ; au départ, elles conseillent de privilégier les contractions
volontaires sur le mode excentrique, souvent plus faciles à réaliser, et moins éprouvantes [20].
Ceci pourrait être lié à un plus haut degré de synchronisation des unités motrices, entraînant
une activation simultanée de celles-ci dans le mode excentrique [9].
Différents protocoles peuvent être appliqués selon les bénéfices que l’on souhaite obtenir.
24
Si l’on souhaite un entrainement en force, on travaillera à 60 % de la RM et avec des séries
courtes de 10 répétitions (la RM étant la charge maximale que la personne est capable de
soulever une seule fois). Si par contre on souhaite un entrainement en endurance qui améliore
la résistance à la fatigue musculaire, on travaillera plutôt à 30 % de la RM et avec des séries
longues de 20 répétitions [9,14,50].
Concernant le nombre de séries, on privilégiera au début du traitement la qualité à la quantité,
ce qui signifie qu’une seule série effectuée correctement (jusqu’à épuisement) est préférable
chez le sujet non entrainé et tout aussi efficace pour le réentrainement de la force [9,14].
En pratique, il est beaucoup plus intéressant de varier les types d’exercices, selon les patients
mais également selon leur évolution, il a notamment été prouvé que l’utilisation de charges
variées améliorait les gains en force et l’efficacité du réentrainement à long terme [9].
Il convient de plus de trouver un juste milieu dans le type d’exercice proposé, les contractions
excentriques répétées entrainent des lésions musculaires plus importantes et imposent donc
des périodes de récupération plus longues [14].
Pour Carr et Shepherd, il s’avère intéressant d’effectuer le renforcement musculaire sur un
mode fonctionnel. Par exemple se lever d’une position assise en effectuant des séries et en
abaissant l’assise en progression, monter des marches puis monter et descendre sur la pointe
du pied depuis une marche. Ce mode de renforcement musculaire "en fonction" permet
d’obtenir des contractions en chaines de différents groupes musculaires, en variant les modes
de contractions (concentrique et excentrique) et le recrutement des fibres musculaires [4,20].
Il est enfin primordial, comme chez le sportif, d’espacer les séances de renforcement afin de
respecter la récupération musculaire, mais pas trop afin de ne pas perdre les effets de celuici [9] ; les séances seront donc espacées d’au moins 48 heures. Ce qui permet d’effectuer,
pendant les jours de repos, des séances d’étirements [50].
4.5 La rééducation robotisée
La rééducation robotisée du membre inférieur complète la rééducation à la marche sur
tapis roulant avec soutient du poids corporel et a été débuté comme cette dernière chez les
paraplégiques [41].
Hesse a créé le Gait Trainer afin de libérer les thérapeutes qui devaient fournir une
aide manuelle parfois contraignante pour les patients en difficulté sur tapis roulant.
Le patient se trouve debout sur la machine, en suspension du poids corporel par un harnais et
25
chaque pied est posé sur une plateforme. Une électrostimulation fonctionnelle des quadriceps
est parfois associée (Annexe VIII). L’appareil entraîne les membres inférieurs dans un
mouvement proche de celui d’un vélo elliptique et les plateformes s’inclinent vers l’avant et
vers l’arrière, simulant ainsi les phases portantes et oscillantes de la marche. La vitesse et la
longueur du pas peuvent être programmées, et le moteur est capable d’ajuster sa vitesse en
fonction de la participation du patient. Enfin, le Gait Trainer assure le contrôle du centre de
gravité du patient afin que le rachis reste bien érigé et que la personne ne s’effondre pas dans
son harnais [39].
Colombo a inventé une orthèse robotisé de marche qu’il avait nommé DGO (Driven
Gait Orthesis), c’est une orthèse robotisée constituée d’un exosquelette se fixant sur le patient
qui marche en suspension partielle du poids corporel sur un tapis roulant [23]. C’était la petite
sœur du Lokomat® qui est produit en Suisse par l’entreprise Hocoma [85].
Les articulations de la hanche et du genou sont motorisées et sont programmables afin d’être
en coordination avec les mouvements du tapis roulant. Elles assurent une mobilisation
passive, ou active aidée, des membres inférieurs dans un schéma de marche physiologique.
La flexion dorsale de cheville est assurée passivement par des sangles élastiques [41,35].
(Annexe IX)
Le thérapeute peut à tout moment, grâce à des transducteurs de force se situant dans les
articulations motorisées, d’une part contrôler sur écran la participation du patient, et d’autre
part régler le niveau d’assistance (la force de guidage) à la marche pour chacun des membres
inférieurs. Ce réglage permet, en progression, le passage d’un guidage maximal en début de
rééducation à une aide quasi nulle en fin de traitement, mais permet également un
entrainement spécifique de chaque membre inférieur chez les patients hémiplégiques [35,85].
Le système d’allègement du poids corporel est dynamique, permettant de réajuster le soutien
au cours de la séance, selon les ressentis du patient [85,87].
De plus, le Lokomat® permet une reproductibilité des résultats et un suivi plus précis de
l’évolution du patient au fur et à mesure de l’entrainement car les paramètres d’entrainement
sont enregistrés (vitesse de marche, longueur du pas, intensité de l’aide) [85].
Les contre-indications à l’utilisation du Lokomat® sont les raideurs fixées (blocage
articulaire), les lésions cutanées au niveau du passage des sangles et une fragilité osseuse
importante. [41,85]
Husemann a effectué une étude comparative entre une rééducation avec le Lokomat®
et une rééducation plus traditionelle (mais néanmoins centrée sur une reprise de la marche),
sur 30 patients hémiplégiques se trouvant en phase aigue ou subaigue après leur AVC (entre 1
26
et 6 mois), et sur une durée d’un mois [40].
Le groupe expérimental pratiquait des sessions de 30 minutes de marche assistée du
Lokomat®, tandis que le groupe contrôle pratiquait des sessions de 30 minutes de thérapie
conventionnelle associant des exercices de stabilité du tronc, de mise en charge du membre
parétique et de la marche avec l’aide des thérapeutes.
Différents éléments de la marche ont été mesurés, d’abord qualitatifs avec le Fonctional
Ambulation Categories (FAC), puis quantitatifs comme la vitesse de marche sur une distance
de 10 mètres, mais également (et ce grâce à des capteurs de pression introduits dans les
chaussures des patients) la cadence du pas et la durée des phases d’appui et de balancement de
chaque membre inférieur. Il a enfin été mesuré la quantité de masse grasse musculaire grâce à
l’impédancemétrie bioélectrique et le poids des patients a été contrôlé.
A la fin du traitement, chaque groupe avait amélioré ses capacités de marche en terme d’aide
nécessaire (d’après le FAC), de vitesse de marche et de cadence et il n’y avait pas de
différence significative entre les deux groupes. A l’inverse, on retrouve une nette
augmentation du temps de la phase d’appui sur le membre lésé à la fin du traitement pour le
groupe expérimental, alors que ce paramètre n’a pas été amélioré pour l’autre groupe. Enfin, à
la fin du traitement, on objectivait une prise de poids et une augmentation de la quantité de
masse grasse chez les patients du groupe contrôle, tandis que ceux du groupe expérimental ont
maintenu leur poids et ont diminué leur quantité de masse grasse pour augmenter celle de
masse musculaire.
Le réentrainement à la marche à l’aide du Lokomat® est supérieur à une rééducation classique
sur certains points, il permet la récupération d’une marche plus proche de la physiologie grâce
à l’amélioration du schéma de marche, mais également un réentrainement à l’effort objectivé
dans cette expérience par la prise de masse musculaire. Il pourrait donc, sans pour autant la
remplacer, être un très bon complément de la rééducation traditionnelle.
Pour finir, la rééducation robotisé commence seulement à se développer car elle
constitue une approche très récente dans la rééducation et surtout extrêmement coûteuse en
terme d’investissement financier, notamment pour le Lokomat®.
4.6 Traitement par Biofeedback visuel et utilisation de la réalité virtuelle
4.6.1. La réalité virtuelle
Le biofeedback visuel est un rétrocontrôle en temps réel des actions réalisées par le
patient.
27
Les progrès effectués dans les domaines de l’informatique et des nouvelles technologies
permettent maintenant d’amener le patient dans un monde virtuel en 3 dimensions, immersif
et capable de simuler le monde réel, dans lequel le patient peut interagir ; c’est la réalité
virtuelle [11,46].
Certains systèmes permettent une immersion totale dans le monde virtuel grâce à des lunettes
spécifiques, mais ceux-ci sont plutôt à éviter en rééducation car ils peuvent être mal tolérés
(maux de tête, nausées, vertiges), c’est pourquoi une immersion partielle à travers un écran de
télévision ou d’ordinateur est préférable [31].
Le Cyberglove, développé par la société Immersion est un gant qui possède de
nombreux capteurs de mouvements, il permet en l’associant à un programme de gestion
d’image sur ordinateur de manipuler des objets dans un environnement virtuel. Le patient a
ainsi une vue sur sa propre main et sa main virtuelle, ce qui lui permet de recevoir deux fois
plus d’informations [11,86]. (Annexe X)
L’entreprise Hocoma a développé sur les dernières versions du Lokomat® un écran
qui retransmet en temps réel un personnage virtuel dont la marche retranscrit fidèlement celle
du patient grâce aux transducteurs de force. Les environnements sont modifiables et des
objets à récupérer ou à éviter peuvent être ajoutés à l’écran. Ce système permettrait
d’améliorer les performances du patient en augmentant sa motivation, il n’a plus l’impression
de marcher sur place mais celle d’évoluer dans un environnement se situant entre le virtuel et
le réel. [87]
Le principal problème de ses équipements est leur financement, c’est pourquoi ils sont
peu développés dans les centres de rééducation. A l’inverse, la console Nintendo Wii™, après
avoir fait son apparition dans les pôles de rééducation des pays anglo-saxons, se développe de
plus en plus dans nos maisons de retraite et nos centres de rééducation français.
4.6.2 La Nintendo Wii™
C’est une console de jeu produite depuis novembre 2006 par la société Nintendo. Le
contrôleur de jeu est une télécommande (Wiimote™) sans fil munie d’accéléromètres sensibles
aux directions et aux accélérations dans les trois plans de l’espace. La Wiimote™ communique
par Bluetooth® avec la console, et par ondes infrarouges avec un capteur (Sensor bar) relié à
la console et placé sur ou sous l’écran permettant de pointer la Wiimote™ en direction de
celui-ci pour obtenir un point précis. Enfin, la Wiimote™ est également munie d’un système
28
de vibration et d’un haut parleur [33,88].
La console permet donc de retranscrire fidèlement à l’écran à travers un avatar des réponses
en temps réel des mouvements de la Wiimote™ en associant des biofeedback visuels, auditifs
et sensitifs. Ainsi, en effectuant des mouvements du poignet, du coude et de l’épaule, le
patient peut interagir avec l’environnement virtuel des jeux. Le développement de ceux-ci a
permis à la Wii™ d’être admise comme un outil thérapeutique incluant la réalité
virtuelle [33,66].
Saposnik a effectué une étude évaluant les effets de la Wii™ sur l’amélioration des
fonctions du membre supérieur en comparant deux groupes de 11 patients se situant en
moyenne à 2 mois de leur AVC [66]. Le groupe expérimental jouait à deux jeux sur Wii™,
tandis que le groupe contrôle jouait aux cartes ou au Jenga (jeu dans lequel il faut empiler des
blocs de bois sans les faire tomber). Huit sessions d’une heure chacune ont été répartis sur
deux semaines pour chacun des groupes, en complément d’un traitement kinésithérapique et
ergothérapique identique pour chaque groupe. Les patients étaient évalués grâce au Wolf
Motor Function Test (WMFT).
Les jeux de Wii™ étaient Wii Sports™ et Cooking Mama, le premier consiste à jouer au tennis,
au golf, au bowling ou au baseball et le second consiste à préparer des recettes de cuisine en
coupant des pommes de terre, en épluchant un oignon ou en râpant du fromage par exemple.
On remarque ainsi que l’utilisation de la console s’apparente aux modes de rééducation de
répétition de tâche orienté qui ont été décrits précédemment.
A la fin de l’expérience, le groupe expérimental avait des résultats significativement meilleurs
au WMFT (ils réalisaient les tâches plus rapidement).
Pour Saposnik, un réentrainement orienté vers la tâche peut être pratiqué grâce à la Wii™ en
complément des séances de rééducation. Le caractère diversifiant de la console amène
souvent plus de motivation pour les patients, ce qui permet d’intensifier la rééducation en leur
faisant pratiquer des exercices sans qu’ils aient réellement l’impression de travailler. De plus,
la réalité virtuelle permettrait de faciliter l’apprentissage et de stimuler la plasticité
cérébrale [19,66].
En avril 2008, un nouvel accessoire pour la Wii™ a fait son apparition, il s’agit de la
Wii balance board™ associée aux jeux Wii Fit™, ou Wii Fit plus™ sorti un an plus tard.
C’est une plateforme rectangulaire munie de quatre capteurs de pression. Elle permet la
projection au sol du centre des pressions de la personne, ce qui constitue une approche très
intéressante pour la kinésithérapie car elle permettrait ainsi de travailler différents éléments
comme les transferts d’appui ou encore le travail de la posture (et les réactions
29
d’équilibration) en associant un biofeedback visuel en temps réel [19,77,88].
Pour la remise en charge du membre inférieur parétique par exemple, le patient se concentre à
l’écran et dans le jeu sur un but à atteindre, et il peut être motivé par le score qu’il a obtenu et
qu’il souhaitera améliorer. Ce système permet une approche plus ludique et probablement
plus stimulante que lorsque l’on place le patient sur deux pèse-personnes et qu’on lui
demande de transférer son poids.
Différents jeux d’équilibre, des exercices de coordination, des parcours à ski ou encore des
séances de yoga ou d’étirements peuvent être pratiqués avec la Wii Balance Board™ [88].
(Annexe XI)
Enfin, il est tout de même conseillé que l’utilisation de la console Wii™ en
complément de la rééducation doit être supervisée par les thérapeutes, au moins au début de
son utilisation, afin notamment d’aider les patients à effectuer les bons gestes et surtout afin
de les motiver. En effet, la console n’ayant pas été conçue comme outil de rééducation,
certains jeux peuvent paraître difficiles pour certaines personnes, selon leur degré d’incapacité
fonctionnelle.
Discussion et conclusion
La masso-kinésithérapie est une profession qui n’a cessé et je l’espère ne cessera
jamais d’évoluer. Les nouveaux concepts pour la rééducation de l’hémiplégie post-AVC ne
sont pas venus occulter les thérapies classiques mais sont ici pour enrichir notre panel de
techniques masso-kinésithérapiques. Ils apportent pour certains des idées pouvant entrer en
contradiction avec les thérapies classiques mais différentes études ont montré des résultats
satisfaisants suite à l’utilisation de ces nouvelles méthodes.
Les thérapies classiques font partie de notre formation et se sont pleinement intégrées depuis
plusieurs dizaines d’années dans les prises en soins masso-kinésithérapiques. Mais certains
principes, comme la remise à la marche tardive, entrent souvent directement en contradiction
avec les objectifs du patient. Ces derniers prennent de nos jours, grâce au respect des droits
des patients et à une amélioration de l’écoute de la part du personnel soignant, une place
beaucoup plus importante dans l’organisation des soins. Il faut toujours penser à les respecter
si le patient est dans la capacité de les exprimer clairement et qu’ils ne le mettent pas en
danger.
30
De plus, les patients cérébrolésés se retrouvent souvent dans un état psychologique
fébrile. Respecter leur volonté principale, si c’est celle de marcher par exemple, permettra
d’accroître leur motivation et très certainement leur potentiel.
Lorsque l’on sait que la fréquence de la dépression est estimée entre 25 et 60% chez les sujets
ayant été victimes d’un AVC [73], on comprend que cette composante psychologique est
extrêmement importante lors de la rééducation, car elle semble trop souvent négligée alors
que le bien être physique et mental du patient peut grandement accentuer ses capacités
physiques et de récupération motrice.
Certaines thérapies comme la contrainte induite sont très lourdes, elles ne peuvent pas
s’appliquer à tout le monde et il faut un consentement éclairé du patient pour ce type de
rééducation qui nécessite son implication totale dans le traitement. Néanmoins, la possibilité
d’un protocole modifié peut permettre une meilleure intégration de cette technique dans la
rééducation classique.
Nous avons pu nous apercevoir que la neuroplasticité pouvait encore jouer un rôle
même chez des patients en phase chronique, cette notion est récente et on retrouve trop
souvent des traitements qui se contentent au mieux de maintenir les acquis. Néanmoins, si les
patients ont encore la capacité de progresser, il est de notre ressort de tout mettre en œuvre
pour les motiver à nouveau et leur rendre au maximum leur autonomie.
Pour finir, le temps de prise en soins est souvent un facteur limitant la mise en œuvre
de ces nouveaux concepts qui prônent un réentrainement intensif mais il est possible de
trouver des alternatives, comme nous l’avons vu avec l’utilisation de la Wii™ par exemple.
Il est également du rôle du masseur-kinésithérapeute d’impliquer personnellement le patient
qui doit se sentir comme étant l’acteur principal de sa rééducation, notamment chez le patient
en phase chronique, en lui donnant des exercices à pratiquer chez lui et en le conseillant sur
les activités physiques bénéfiques pour lui et qu’il pourrait pratiquer afin de ne pas le laisser
se déconditionner.
La mise en place de groupes de travail en atelier peut être une autre solution à ce problème de
temps. Les séances collectives, avec différents ateliers, permettraient en effet de stimuler
mentalement les patients grâce à la socialisation et à l’effet de groupe [55,64,70].
Ces ateliers de réentrainement pourraient être intégrés aussi bien dans les centres de
rééducation que dans les cabinets libéraux, il serait même possible pour ces derniers de
mélanger les pathologies afin d’accentuer la motivation des patients les plus désavantagés.
Sommaire des annexes
Annexe I : La synaptogénèse
Annexe II : Trois sessions d’IRMf chez des patients à 2 mois, 3 mois et 5 mois après
l’AVC
A. Focalisation progressive chez un patient dont l’aire motrice primaire n’a pas
été lésée.
B. Recrutement élargi chez un patient dont l’aire motrice primaire a été lésée.
Annexe III : Evaluation de la spasticité du quadriceps : le pendulum test
Annexe IV : Evaluation de l’indépendance à la marche : Le Functional Ambulation
Categories
Annexe V : Les outils pour l’évaluation du membre supérieur chez l’hémiplégique
A.Wolf Motor Function Test (WMFT)
B. Motor Activity Log (MAL)
C. Arm Motor Ability Test (AMAT)
D. Action Research Arm Test (ARA)
E. Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF)
Annexe VI : Marche en suspension du poids corporel
Annexe VII : La thérapie par contrainte induite
Annexe VIII : Le Gait Trainer
Annexe IX : Le Lokomat®
Annexe X : Le Cyber Glove
Annexe XI : La Nintendo Wii™
Annexe I
La synaptogénèse. D’après [8]
Après lésion neuronale du neurone blanc, les fibres axonales de celui-ci dégénèrent, c’est la
dégénérescence Wallérienne (en vert).
Une cicatrice gliale se met en place et empêche toute possibilité de repousse axonale
homotypique (repousse des fibres axonales du neurone blanc lésé).
Le neurone noir voisin, qui est sain, va orchestrer la repousse de collatérales (en rouge sur le
schéma), c’est le bourgeonnement hétérotypique ; il permet de former de nouvelles synapses.
Ce phénomène est plus important chez le sujet jeune que chez le sujet âgé.
Annexe II
Trois sessions d’IRMf chez des patients à 2 mois, 3 mois et 5 mois après l’AVC. D’après [7]
A. Focalisation progressive chez un patient dont l’aire motrice primaire n’a pas été lésée.
1 : La première session d’imagerie montre une activation corticale élargie, dans
l’hémisphère ipsilatéral, intéressant des aires pariétales et frontales qui sont associées à
l’aire motrice primaire, mais qui ne devraient être activées que lors de gestes complexes.
2 : La seconde session montre le retour progressif, par une activation bihémisphérique,
vers une activation unique de l’aire motrice primaire de l’hémisphère controlatéral : c’est
le processus de focalisation.
3 : La troisième session montre une activation corticale centrée sur l’aire motrice primaire
controlatérale, correspondant à un pattern normal d’activation.
B. Recrutement élargi chez un patient dont l’aire motrice primaire a été lésée.
1 : La première session montre une activation principale de l’aire motrice primaire
ipsilatérale.
2 : La seconde session montre que l’activation s’étend mais reste sur l’hémisphère
ipsilatéral.
3 : La troisième session montre une activation bihémisphérique encore très diffuse signant
un processus de recrutement marqué même 5 mois après l’AVC.
Annexe III
Evaluation de la spasticité du quadriceps : le pendulum test [67]
Le sujet est allongé sur le dos ou assis, les jambes en dehors de table afin de laisser la
jambe à tester osciller librement.
L’examinateur étend passivement le genou, puis lâche la jambe afin de la laisser osciller
autour d’un axe vertical jusqu’à immobilisation.
Un goniomètre électronique centré sur l’axe de rotation du genou mesure les oscillations.
La spasticité est évaluée par l’indice de relaxation décrit par Bajd et Vodovnik :
Indice de relaxation = A1/(A0 x1.6)
A1 étant l’amplitude de la première oscillation, A0 étant l’amplitude se situant entre l’angle
de départ et l’angle d’immobilisation, et 1,6 étant le ratio normal de A1/A0.
La valeur normale est de 1, plus on se rapproche de 0 et plus le sujet est spastique.
Annexe IV
Evaluation de l’indépendance à la marche : Le Functional Ambulation Categories [32,38]
Classe 0 : Marche impossible ou nécessitant l’aide de deux personnes ou plus.
Classe 1 : Marche nécessitant l’aide permanente d’une personne, pour l’appui ou pour
l’équilibre
Classe 2 : Marche nécessitant l’aide intermittente d’une personne, pour l’équilibre et la
coordination.
Classe 3 : Marche nécessitant le soutient verbal d’une personne.
Classe 4 : Marche dans les escaliers ou en terrain instable nécessitant l’aide d’une
personne.
Classe 5 : Le patient marche seul, quelle que soit la surface.
Annexe V
Les outils pour l’évaluation du membre supérieur chez l’hémiplégique
A.Wolf Motor Function Test (WMFT) [74]
Test comprenant 15 tâches de complexité croissante, devant être réalisées le plus rapidement
possible, le temps maximum étant de 120 secondes.
La cotation va de 0 : tâche échouée, à 5 : tâche normalement effectuée.
Pour les tâches 1 à 4, le sujet est assis parallèlement à la table, côté hémiparétique contre la
table.
Pour les tâches 5 à 14, le sujet est assis face à la table.
Pour la tâche 15, le sujet est debout.
Les 15 tâches à effectuer :
1. Avant-bras sur la table : le sujet essaye de placer son avant bras sur la table par une
abduction de l’épaule.
2. Avant-bras sur la boîte : le sujet essaye de placer son avant-bras sur une boîte posée sur la
table par une abduction de l’épaule.
3. Etendre le coude : le sujet essaye d’atteindre l’autre côté de la table en étendant le coude.
4. Etendre le coude avec un poids : le sujet essaye de pousser un sac de sable posé contre son
poignet le long de la table en étendant le coude.
5. Main sur la table : le sujet essaye de placer sa main sur la table.
6. Main sur la boîte : le sujet essaye de placer sa main sur la boîte.
7. Atteindre et tirer : le sujet essaye d’atteindre un poids de 450 grammes puis de le tirer le
long de la table en pliant le coude et le poignet.
8. Soulever une cannette : le sujet essaye de soulever et de porter à sa bouche une cannette
avec une prise cylindrique (prise à pleine main).
9. Porter un stylo : le sujet essaye de prendre un stylo avec une prise tridigitale (pouce-indexmajeur).
10. Prendre un trombone : le sujet essaye de prendre un trombone par une prise en pince
(prise pouce-index).
11. Empiler : le sujet essaye d’empiler des pions (d’un jeu de dame par exemple) les uns pardessus les autres.
12. Retourner les cartes : en utilisant une prise en pince, le sujet essaye de retourner les cartes
les unes par-dessus les autres.
13. Tourner la clé dans la serrure : en utilisant une prise en pince, le sujet tourne
complètement la clé à gauche et à droite.
14. Plier la serviette : le sujet prend la serviette, la plie dans le sens de la longueur avec ses
deux mains, puis la plie en deux avec sa main parétique.
15. Soulever la corbeille : le sujet prend la corbeille en la prenant par les anses et la dépose
sur une table de chevet (ou une table basse).
B. Motor Activity Log (MAL) [57]
C’est un questionnaire qui se présente sous la forme d’une interview : pour chacune des 30
activités de la vie quotidienne proposée, le patient cote d’une part la quantité et d’autre part la
qualité d’utilisation de son membre supérieur parétique pour la réalisation de chaque tâche.
Ce test permet au thérapeute mais surtout au patient de prendre conscience de ce qu’il effectue
réellement comme tâche avec ce membre et de ce qu’il est capable de réaliser.
Cotation de la quantité :
0 : Je n’utilise jamais le bras atteint pour cette activité. (0%)
1 : J’essaie occasionnellement d’utiliser mon bras atteint (très rarement). (10%)
2 : Parfois j’utilise mon bras atteint, mais je réalise la plus grande partie de l’activité avec
mon bras le plus fort (rarement). (25%)
3 : J’utilise mon bras atteint, à peu près à moitié aussi souvent qu’avant l’accident. (50%)
4 : J’utilise mon bras atteint presque autant qu’avant l’accident. (75%)
5 : J’utilise mon bras atteint autant qu’avant l’accident. (100%)
Cotation de la qualité :
0 : Le bras atteint n’est pas utilisé du tout pour cette activité (jamais).
1 : Le bras atteint bouge pendant cette activité, mais n’aide pas (très pauvre).
2 : Le bras atteint est un peu utilisé durant cette activité, mais a besoin d’être aidé par le
bras le plus fort (pauvre).
3 : Le bras atteint est utilisé pour réaliser l’objectif, mais les mouvement sont lents ou sont
fait avec effort.
4 : Les mouvements réalisés par le bras lésé sont presque normaux mais pas aussi rapides ou
précis que la normale (presque normal).
5 : L’habileté du bras lésé pour cette activité est aussi bonne qu’avant l’accident (normal).
Les 30 activités testées :
1. Allumer une lumière avec un interrupteur.
3. Enlever un vêtement du tiroir.
5. Essuyer un plan de travail dans la cuisine.
7. Ouvrir un réfrigérateur.
9. Utiliser une télécommande.
11. Essuyer vos mains.
13. Enlever vos chaussettes.
15. Enlever vos chaussures.
2. Ouvrir un tiroir.
4. Décrocher le téléphone.
6. Entrer ou sortir d’une voiture.
8. Ouvrir une porte en utilisant la poignée
10. Laver vos mains.
12. Mettre vos chaussettes.
14. Mettre vos chaussures.
16. Se lever d’une chaise avec les
accoudoirs.
17. Écarter une chaise de la table avant de s’y 18. Tirer une chaise vers la table après s’être
asseoir.
assis.
19. Ramasser un verre.
20. Vous brosser les dents.
21. Vous maquiller / Vous raser.
22. Utiliser une clé pour ouvrir une porte.
23. Écrire sur un papier (Si bras dominant 24. Vous équilibrer quand vous êtes debout.
affecté, l’utilisez-vous pour écrire ? Si bras
non dominant affecté, l’utilisez-vous pour
stabiliser le papier quand vous écrivez ?).
25. Porter un objet d’un endroit à un autre.
26. Utiliser une fourchette ou une cuillère
pour manger.
27. Vous peigner les cheveux.
28. Prendre une tasse par l’anse.
29. Boutonner une chemise.
30. Manger un sandwich ou autre chose qui
se mange avec les doigts (du pain).
C. Arm Motor Ability Test (AMAT) [43]
Permet d’évaluer les capacités fonctionnelles du membre supérieur dans les activités de la vie
quotidienne, grâce à 13 tâches à réaliser comprenant 1 à 3 épreuves, pour un total de 28
épreuves. Chaque épreuve est chronométrée, le temps limite est d’une minute, ou de deux
minutes si c’est précisé. Certaines épreuves sont bi manuelles (précisées par une étoile *).
Le sujet est noté sur ses capacités fonctionnelles (capacité à réaliser la tâche) et sur la qualité
du mouvement (comment le mouvement est exécuté).
Cotation des capacités fonctionnelles :
0 : non utilisation (du membre supérieur parétique)
1 : utilisation très faible
2 : utilisation faible
3 : utilisation modérée
4 : utilisation presque normale
5 : utilisation normale
Cotation de la qualité du mouvement :
0 : non utilisation
1 : très pauvre
2 : pauvre
3 : juste
4 : presque normal
5 : normal
Les 13 tâches :
I. Couper la "viande" (pâte à modeler) :
II. "Sandwich" (en mousse) :
III. Manger avec la cuillère :
IV. Boire avec une tasse :
V. Se peigner les cheveux :
VI. Le bocal ouvert :
VII. Attacher ses lacets :
VIII. Utiliser le téléphone :
IX. Essuyer de l’eau renversée (7 mL) :
X. Mettre une veste :
XI. Mettre un T-shirt :
XII. S’appuyer sur le bras tendu :
XIII. Interrupteur et porte :
1. Prendre le couteau et la fourchette *
2. Couper la "viande" * (2 min)
3. Amener la fourchette à la bouche
4. Prendre le sandwich
5. Le porter à la bouche
6. Prendre la cuillère
7. Prendre des haricots secs avec la cuillère
8. Porter la cuillère à la bouche
9. Prendre la tasse par la anse
10. La porter à la bouche
11. Prendre le peigne
12. Se peigner les cheveux (2 min)
13. Prendre le couvercle du bocal
14. Visser le bocal ouvert*
15. Attacher ses lacets * (2 min)
16. Porter le téléphone à l’oreille
17. Composer un numéro de téléphone
18. Essuyer l’eau (6 mouvements)
19. Jeter la serviette dans la poubelle
20. L’enfiler d’abord par le bras affecté * (2 min)
21. Boutonner les deux boutons du bas *
22. Passer les bras dans les manches * (2 min)
23. Passer la tête à travers l’encolure * (2 min)
24. Baisser le T-shirt *
25. S’appuyer sur le bras parétique tendu et
prendre un petit objet avec l’autre main. *
26. Eteindre la lumière avec l’interrupteur
27. Prendre la poignée de la porte, la tourner et
ouvrir la porte légèrement
28. Fermer la porte
D. Action Research Arm Test (ARA) [57]
Evalue quatre groupes de gestes différents : saisir, pincer, tenir, et mouvements globaux.
Le patient est assis sur une chaise (de 44 cm de haut) et devant une table (de 83 cm de haut).
Pour les deux premiers groupes ,le patient devra déplacer des objets verticalement de la table
vers un plan horizontal situé à 37 cm au dessus de la table. Pour le groupe "tenir", il devra
déplacer des tubes horizontalement sur la table.
Chaque tâche est cotée de 0 à 3 :
0 : Ne peut exécuter aucune partie de l’épreuve.
1 : Peut exécuter une partie de l’épreuve.
2 : Peut exécuter l’épreuve mais en temps anormalement long ou avec une grande difficulté.
3 : Exécute l’épreuve normalement.
Saisir :
1 : un bloc de bois de 10 cm3 (si le score = 3, le total = 18 et passer à PINCER).
2 : un bloc de bois de 2,5 cm cube (si le score = 0, le total = 0 et passer à PINCER).
3 : un bloc de bois de 5 cm3.
4 : un bloc de bois de 7,5 cm3.
5 : une balle (cricket) de 7,5 cm de diamètre.
6 : une pierre de 10 x 2,5 x 1 cm.
Pincer :
1 : une petite bille de 6 mm de diamètre entre le pouce et l’annulaire (si le score = 3, le total =
18 et passer à TENIR).
2 : une bille de 1,5 cm de diamètre entre le pouce et l’index (si le score = 0, le total = 0 et
passer à TENIR).
3 : une petite bille (6 mm) entre le pouce et le majeur.
4 : une petite bille (6 mm) entre le pouce et l’index.
5 : une bille (1,5 cm) entre le pouce et l’annulaire.
6 : une bille (1,5 cm) entre le pouce et le majeur.
Tenir :
1 : un verre d’eau et transvaser l’eau dans un autre verre (si le score = 3, le total = 12 et passer
à MOUVEMENTS GLOBAUX).
2 : un tube de 2,25 cm de diamètre et 11,5 cm de long (si le score = 0, le total = 0 et passer à
MOUVEMENTS GLOBAUX). Le tube, placé sur la table, du côté sain, doit être saisi par le
patient, déplacé horizontalement et déposé sur la table du côté hémiplégique.
3 : un tube de 1 cm de diamètre et 16 cm de long. Le tube, placé sur la table, du côté sain, doit
être saisi par le patient, déplacé horizontalement et déposé sur la table du côté hémiplégique.
4: une rondelle (3,5 cm de diamètre) au-dessus d’un boulon.
Mouvements globaux :
1 : Placer la main derrière la tête (si le score = 3, le total = 9 et TERMINER).
2 : Placer la main sur le dessus de la tête (si le score = 0, le total = 0 et TERMINER).
3 : Mettre la main à la bouche.
E. Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) [32]
Echelle évaluant les incapacités fonctionnelles dans les activités de la vie quotidienne, elle
comprend 18 items répartis dans six domaines généraux : soins personnels (6 items), contrôle
des sphincters (2 items), transferts (3 items), locomotion (2 items), communication (2 items)
et conscience du monde extérieur (3 items).
La cotation va de 1 : dépendance complète à 7 : indépendance complète.
Les cinq principaux items qui intéressent l’utilisation du membre supérieur sont dans le
domaine soins personnels :
- alimentation
- soin de l’apparence
- toilette
- habillage du haut du corps
- habillage du bas du corps
Annexe VI
Marche en suspension du poids corporel
La personne marche en suspension dans un harnais sur tapis roulant avec l’aide de deux
thérapeutes.
Annexe VII
La thérapie par contrainte induite
L’immobilisation du membre sain peut se faire soit grâce à une écharpe (photo de gauche),
soit à l’aide d’un manchon (à droite).
Annexe VIII
Le Gait Trainer
Annexe IX
Le Lokomat® (documentation commerciale)
Annexe X
Le Cyber Glove [86]
Un logiciel de gestion d’image permet de retranscrire fidèlement et en temps réel sur l’écran
d’ordinateur les mouvements effectués par la main se situant dans le Cyber Glove.
Annexe XI
La Nintendo Wii™ [88]
La télécommande Wii™ (Wiimote™) sensible aux mouvements dans les trois plans de
l’espace (à gauche), et la Wii Balance Board™ sensible aux pressions (à droite).
Le jeu Wii Sport™ avec différentes activités (tennis, golf, bowling, baseball).
Le jeu Wii Fit™ avec différents exercices de transfert d’appui ou d’équilibre pouvant être
réalisés (Transfert d’appui, Funambule, Ski, Snowboard).
Résumé :
La rééducation neurologique en masso-kinésithérapie évolue et se sert des avancées de
la science et de la recherche pour sans cesse s’améliorer. Les découvertes récentes
concernant la neuroplasticité ont permis de mieux comprendre les mécanismes mis en
jeu après un AVC et comment la rééducation pouvait influencer la réorganisation
cérébrale.
Cette revue de la littérature présente différentes techniques de rééducation regroupées
dans ce que nous pouvons appeler les nouveaux concepts pour la prise en soins de
l’hémiplégie post-AVC.
Mots clés :
AVC
Neuroplasticité
Reconditionnement
Marche en suspension
Contrainte induite
Renforcement musculaire
Lokomat®
Nintendo Wii™