Recommandations du Programme d`éducation canadien sur l

Hypertension
Canada
Publié par la
Société
canadienne
d’hypertension
artérielle
Recommandations du PECH
Recommandations du
Programme d'éducation canadien
sur l'hypertension : Sommaire de la
mise à jour 2008
Extraits du « Sommaire clinique » et du « Sommaire scientifique » des recommandations 2008
du PECH, chacun rédigé par un comité du PECH.
En 2008, pour la neuvième année consécutive, le Programme d'éducation canadien sur l'hypertension (PECH) a mis à jour ses recommandations pour la prise en charge de l'hypertension. Dans ce
domaine, plusieurs importants développements récents méritent que l'on s’y attarde. L’Enquête
ontarienne sur la prévalence et la maîtrise de l'hypertension, présentée à l’occasion Congrès de la
Société canadienne de cardiologie en octobre 2007, a notamment révélé une nette amélioration du
traitement et de la maîtrise de l’hypertension, ainsi qu’une meilleure sensibilisation au problème.
Les résultats de l’enquête, selon laquelle l'Ontario obtient le taux le plus élevé de traitement et de
maîtrise de l'hypertension dans le monde, seront publiés sous peu, tout comme ceux d'une enquête
nationale sur la TA actuellement en cours.
L'année 2007 a aussi été marquée par l’approbaLES RECOMMANDATIONS DU PECH SONT
tion de l'utilisation d'un inhibiteur de la rénine au
ACCESSIBLES EN VERSION INTÉGRALE À
Canada. Il s’agit de la première classe nouvelle
L'ADRESSE WWW.HYPERTENSION.CA ET SERONT
d'antihypertenseurs à être mise au point en plus
PUBLIÉES DANS LE NUMÉRO DE MAI 2009 DU
d'une décennie. Le PECH attendra les concluJOURNAL CANADIEN DE CARDIOLOGIE.
sions de grandes études cliniques sur cette
nouvelle molécule pour en déterminer le rôle
thérapeutique. Après son annonce en 2006, c'est aussi en 2007 qu'a été mise en œuvre une stratégie
nationale pour prévenir et combattre la maladie cardiovasculaire (CV) au Canada. Il est à espérer
que cette stratégie fournira l’orientation et les ressources nécessaires pour prévenir et maîtriser l'hypertension de manière optimale, dans une perspective de réduction de la maladie cardiovasculaire.
Peu d’études cliniques majeures ont porté sur l’hypertension en 2007. Mentionnons toutefois
que l’une d’entre elles, l'étude ADVANCE, a fait état d'une amélioration du pronostic chez les
patients diabétiques traités concomitamment par inhibiteurs de l'ECA et diurétiques. Les résultats principaux de l'étude sont venus confirmer les recommandations actuelles du PECH pour la
prise en charge de la TA chez les patients atteints de diabète et rappellent le rôle potentiel d'un
traitement d'association à dose fixe comme option thérapeutique de première intention.
Le thème retenu par le PECH pour 2008 est l'autovérification de la TA à domicile. La mesure de
la TA à domicile est plus étroitement liée au pronostic CV que sa mesure au cabinet médical. La mesure
à domicile permet de confirmer le diagnostic d'hypertension, d’améliorer la maîtrise de la TA, de réduire le recours à la pharmacothérapie chez certains sujets, de contribuer à repérer un syndrome de la
suite à la page 2
Mars 2008
Bulletin nº 94
Table des matières
Cibler l'apport sodé
alimentaire dans la
prise en charge
de l'hypertension
5
7
L'adénome
surrénalien incident
7
Le tour de taille,
révélateur du risque
cardiovasculaire
Un message du rédacteur …
Nous sommes heureux de vous présenter
le numéro de mars 2008 d'Hypertension
Canada. Nous espérons que notre résumé
des dernières recommandations du PECH
et nos articles de synthèse pratiques sur la
réduction de l’apport sodé, les « incidentalomes » et la mesure du tour de taille
vous permettront de mieux prendre en
charge vos patients hypertendus.
Nous tenons à exprimer notre reconnaissance à notre commanditaire, sanofiaventis/Bristol-Myers Squibb, qui a rendu
possible la publication du présent numéro.
Richard Ogilvie
Rédacteur en chef, Hypertension Canada
2 hypertension Canada
Recommandations du PECH
Société canadienne d’hypertension artérielle
Comité de direction
Anciens présidents
Venkat Gopalakrishnan
président
George Fodor
Simon W. Rabkin
Jacques de Champlain
Pierre Larochelle
Marcel Lebel
ancien président
Otto Kuchel
Robert Lee
John K. McKenzie
Ellen Burgess
Rhian Touyz
président désigné
Frans H.H. Leenen
Ross Feldman
Pavel Hamet
Michel Bouvier
James van Huysse
secrétaire-trésorier
Martin Myers
Norm Campbell
R. Brian Haynes
Donald D. Smyth
Alexander Logan
John Floras
S. George Carruthers
Johanne Tremblay
Ernesto L. Schiffrin
Tim Reudelhuber
Richard Ogilvie
Richard Lewanczuk
Publié par la
Comité de rédaction
Société
canadienne
d’hypertension
artérielle
Luc Poirier, Ville de Québec
président
Carl Abbott, Halifax
Luc Lanthier, Sherbrooke
Venkat Gopalakrishnan, Saskatoon
(membre d’office)
Richard Ogilvie, Toronto
(membre d’office)
Alain Vanasse, Sherbrooke
Sudesh Vasdev, St. John’s
Albert Yeung, Edmonton
Bureau de rédaction
Richard Ogilvie,
rédacteur en chef
John Floras
Paula Harvey
Alexander Logan
© 2008 STA HealthCare Communications inc. Tous droits réservés. Hypertension Canada est une revue trimestrielle,
publiée en français et en anglais par STA HealthCare Communications inc., 955, boul. Saint-Jean, bureau 306,
Pointe-Claire (Québec) H9R 5K3. Toute personne qui s'intéresse à l'hypertension artérielle peut
s'y abonner gratuitement. Les articles publiés dans Hypertension Canada n'engagent que leurs auteurs et ne
reflètent pas nécessairement les opinions de la Société canadienne d'hypertension artérielle ou de
STA HealthCare Communications inc. Dépôt légal premier trimestre 2008. Les articles peuvent être soumis en
anglais ou en français au bureau de rédaction, Hypertension Canada, The Toronto Western Hospital, University Health
Network, 399, rue Bathurst, Toronto (Ontario) M5T 2S6 (téléc. : [416] 603-7919). Les soumissions pour le prochain
numéro doivent nous parvenir au plus tard en avril 2008. Société canadienne des postes : envois de publications
canadiennes, contrat de vente no 40063348.
Suite de la page 1
blouse blanche ou une hypertension masquée et
d’améliorer la fidélité au traitement pharmacologique chez les patients dont l'observance
thérapeutique laisse à désirer. Les professionnels
de la santé peuvent encourager certains patients
à mesurer eux-mêmes rigoureusement leur TA à
la maison. Le Tableau 1 résume la marche à
suivre à l'intention des patients. Des instructions
détaillées pour l'achat et l'utilisation des instruments de mesure de la TA à domicile peuvent
être consultées aux adresses www.hypertension.ca et www.fmcoeur.ca/TA. Le cyber-outil
proposé sur ce dernier site, « Plan d'action de
tension artérielle », est doté d'un portail interactif pour favoriser une meilleure prise en charge
de son état par le patient (« Plan d'action personnalisé pour vivre sainement »); on y trouve
une méthode pour noter et suivre la TA, les
traitements pharmacologiques et non pharmacologiques et on y fait la promotion d’une
meilleure hygiène de vie, pour mieux maîtriser
de la TA. On trouvera au Tableau 2, une liste de
ressources documentaires générales sur l'hypertension à l'intention des patients.
Parmi les autres importantes recommandations pour la prise en charge des patients
hypertendus que l'on retrouve dans la mise à
jour 2008 du PECH, mentionnons :
Vérifier la TA de tous les adultes canadiens
à chacune de leurs consultations médicales
La TA augmente avec l'âge; ainsi, 50 % des
Canadiens de plus de 65 ans souffriraient
d'hypertension. Pour ceux dont la TA est
normale à l'âge de 65 ans, plus de 90 %
souffriront éventuellement d'hypertension au
cours de la durée moyenne de leur vie. Pour le
dépistage de l’hypertension, tous les adultes
doivent périodiquement faire vérifier leur TA
tout au long de leur vie et ceux dont la TA est
limite doivent la faire contrôler annuellement.
Une prise en charge optimale requiert une
évaluation des autres facteurs de risque
(tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation, dyslipidémie et diabète
Plus de 90 % des Canadiens hypertendus
présentent d'autres facteurs de risque CV.
Outre l'hypertension, le dépistage et la correction des facteurs de risque peuvent réduire de
plus de 60 % le risque global de maladie CV
et influer sur les objectifs de TA visés
(Tableau 3) et sur les classes d'antihypertenseurs spécifiquement recommandées (voir
les recommandations complètes pour une
répartition détaillée selon les différents
sous-groupes de patients hypertendus).
hypertension
Canada 3
Tableau 1
Tableau 3
Instructions pour le patient qui mesure lui-même sa TA à domicile
Valeurs cibles de TA
Achat de l'appareil :
Environnement
• Choisissez un appareil approuvé arborant le logo :
Maison :
• Assurez-vous que l'appareil est doté d'un brassard de la bonne taille pour vous.
• Demandez conseil en cas de doute.
TA à domicile et SATA
le jour*
• Lisez et suivez les directives du fabricant.
Bureau :
• Vérifiez la précision de l'appareil avec un professionnel de la santé pour vous assurer qu'il est exact.
HTA diastolique
± systolique
Pour mesurer votre TA :
Cibles (TAS/TAD)
< 135/85 mm Hg
< 140/90 mm Hg
• Suivez les directives fournies avec l'appareil.
HTA systolique isolée
< 140 mm Hg
• Ne mesurez et ne notez votre TA que si vous avez le temps de le faire correctement.
Diabète
< 130/80 mm Hg
• Il est très important de vous reposer et de vous détendre pendant 5 minutes dans un endroit
calme et confortable, sans distraction (télé ou conversation) avant de mesurer votre TA.
Maladie rénale
chronique
< 130/80 mm Hg
• Attendez au moins deux heures après un repas copieux et au moins 30 minutes après avoir bu
du café ou avoir fumé.
• Allez uriner ou allez à la selle si vous en ressentez le besoin avant de mesurer votre TA.
• Placez le brassard sur l'un de vos deux bras dénudé.
* Les valeurs cibles mesurées à la maison et par
surveillance ambulatoire de la tension artérielle
(SATA) chez les malades atteints de diabète ou
de maladie rénale chronique n'ont pas été établies.
• Ne mesurez pas votre TA si vous êtes inconfortable, si vous avez froid, si vous êtes anxieux,
stressé ou souffrant.
• Assoyez-vous sur une chaise munie d'un dossier et à proximité d'une table où vous pouvez
poser votre bras. Au besoin, placez un oreiller ou une serviette-éponge sous votre bras pour
qu'il soit au même niveau que votre cœur. Ne vous croisez pas les jambes.
• Mesurez votre TA le matin, avant de prendre vos médicaments et de manger et le soir, avant de
vous mettre au lit, de prendre un bain ou de prendre vos médicaments.
• Prenez au moins deux lectures et notez-les en précisant la date et l'heure.
Tableau 2
Ressources sur Internet à l’intention du patient*
Ressource
Description
Adresse/URL
Recommandations
publiques de 2007
sur l'hypertension
Renseignements généraux sur
la prévention et le traitement
de l'hypertension
www.hypertension.ca
www.fmcoeur.ca
Plan d'action personnalisé
pour vivre sainement
Élaboration d’un plan d'action
www.fmcoeur.ca
personnalisé pour vivre sainement
Régime DASH
Régime DASH et saine
alimentation pour améliorer la
maîtrise de la TA
www.nhlbi.nih.gov/hpb/
prevent/h_eating/h_eating.htm
Guide alimentaire
canadien
Guide canadien officiel pour
manger et vivre sainement
www.hc-sc.gc.ca/fn-an/foodguide-aliment/index_f.html
Diététistes du Canada
Conseils pour manger et vivre
sainement
www.dietitians.ca
Calculateurs santé et
bonne forme en ligne
Pour mesurer les facteurs de
risque personnels à l'aide de
différents outils
www.healthtoolsonline.com/
health-fit.html
Diabète et hypertension
Renseignements sur
l'hypertension à l'intention des
personnes diabétiques
www.diabetes.ca
Maladies du cœur et AVC
La maîtrise de votre TA peut
réduire votre risque de maladie
cardiaque et d'AVC
www.fmcoeur.ca
* Bon nombre de ces ressources peuvent être téléchargées et imprimées, ou encore commandées en
format imprimé si le patient n’a pas accès à internet
L’amélioration de l'hygiène de vie réduit
efficacement la TA et le risque CV
Il est possible de prévenir l'hypertension. On
peut de plus réduire la TA et influer favorablement sur les autres facteurs de risque CV
par une saine alimentation, la pratique régulière
d'exercice physique, la réduction de la consommation d'alcool, la baisse de l'apport sodé
alimentaire et chez certains, l’atténuation du
stress (Tableau 4). Le Tableau 5 propose
quelques conseils à suggérer aux patients pour
qu'ils réduisent leur apport sodé alimentaire.
Grâce à quelques interventions simples et
brèves, le professionnel de la santé peut
accroître nettement la probabilité qu'un patient
adopte une meilleure hygiène de vie. Une section du site Web de la Fondation des maladies
du cœur (www.fmcoeur.ca/TA) a été conçue
pour évaluer le mode de vie des patients hypertendus et leur proposer des approches et un
suivi individualisés afin de les aider à apporter
les changements nécessaires à leur mode de vie.
Un traitement axé sur des objectifs prédéterminés permet de réduire de façon optimale
le risque CV
On obtient une réduction plus prononcée du
risque de maladie CV en abaissant la TA
jusqu'aux objectifs visés (Tableau 3).
Il faut généralement allier traitements pharmacologiques et non pharmacologiques pour
atteindre la TA visée
La plupart des patients ont besoin de plus
d'un antihypertenseur et de changements à leur
style de vie pour atteindre les objectifs de TA
recommandés. Lorsque deux antihypertenseurs
4 hypertension Canada
Tableau 4
Tableau 5
Approche non pharmacologique pour réduire le
risque d’hypertension, abaisser la TA et atténuer le
risque de complications CV liées à l'HTA chez les
patients hypertendus
Conseils aux patients pour les aider à réduire leur apport sodé
1. Alimentation saine : Forte teneur en fruits et en légumes
frais, produits laitiers à faible teneur en gras, en fibres
alimentaires et solubles, en grains entiers et en protéines
d'origine végétale; faible teneur en gras saturés, en
cholestérol et en sel, conformément au Guide alimentaire
canadien pour manger sainement.
2. Activité physique régulière : Un total de 30 à 60 minutes
d'exercices dynamiques d'intensité modérée, quatre à sept
jours par semaine en plus des activités quotidiennes.
3. Consommation d'alcool : ≤ 2 consommations standard/jour et
< 14/semaine chez l'homme ou < 9/semaine chez la femme.
4. Atteinte et maintien du poids corporel idéal
(IMC 18,5 à 24,9 kg/m2).
À faire :
• Acheter et consommer plus d'aliments frais, surtout des fruits et des légumes.
• Acheter et consommer des aliments transformés à faible teneur en sel (lire
l’étiquette) ou des marques contenant le plus faible pourcentage de sodium
selon le libellé de l'étiquette.
• Rincer les aliments en boîte ou autres aliments salés à l'eau avant de les
consommer ou de les cuisiner.
• Utiliser des assaisonnements non salés pour rehausser la saveur des mets.
• Prendre moins de repas au restaurant et demander qu'on ajoute moins de sel
aux mets commandés.
• Consommer moins de sauce avec vos aliments.
• Consommer des aliments qui renferment moins de 100 mg de sodium par
portion.
À ne pas faire :
5. Un tour de taille < 102 cm chez l'homme ou < 88 cm chez la
femme.
6. Réduction de l'apport sodé à < 2 300 mg/jour.
• Acheter ou consommer des aliments très salés (p. ex., aliments marinés,
biscottes salées ou croustilles, viandes transformées, etc.).
• Ajouter du sel à la cuisson ou sur la table.
• Consommer des aliments renfermant plus de 400 mg de sodium par portion.
7. Environnement sans fumée.
Tableau 6
Tableau 7
Stratégies pour améliorer la fidélité
au traitement
Nouveaux enjeux cliniques dans la prise en charge de l'hypertension
• Quelles répercussions l'étude ADVANCE aura-t-elle sur mes patients?
L'observance thérapeutique peut être
améliorée de plusieurs façons :
• À chaque consultation, évaluer la fidélité
aux interventions pharmacologiques et
non pharmacologiques.
• Simplifier les schémas médicamenteux à
l'aide de posologies uniquotidiennes de
médicaments à action prolongée, de
comprimés d'association et d’autres outils
favorisant l'observance.
• Intégrer la prise des comprimés aux
habitudes quotidiennes du patient.
• Responsabiliser le patient en l'encourageant
à vérifier lui-même sa TA à domicile.
• Assurer la liaison avec les programmes de
prise en charge des maladies chroniques
(selon le cas) pour une meilleure
surveillance de la fidélité aux traitements
pharmacologiques et non
pharmacologiques.
• Renseigner le patient et ses proches sur
l'hypertension et son traitement.
sont utilisés, les associations à base de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l'ECA ou de BRA
produisent un effet hypotenseur moins additif.
Si la TA excède de > 20/10 mm Hg l'objectif
visé, débuter le traitement avec deux
antihypertenseurs de « première intention »
• Les patients hypertendus qui viennent de recevoir leur diagnostic et dont la TA excède de
20/10 mm Hg les valeurs cibles doivent-ils commencer à prendre deux antihypertenseurs en
association?
• Faut-il procéder au dépistage du diabète chez les patients hypertendus?
• Faut-il mesurer d'emblée la microalbuminurie chez les patients hypertendus?
• Comment débuter un régime alimentaire à moins de 2 300 mg (100 mmol)/jour de sodium?
• Les recommandations du PECH subissent-elles des pressions de l'industrie?
en association comme option à privilégier
d'abord.
Revérifier la TA tous les deux mois chez les
patients dont la TA est supérieure à
l'objectif
Pour maîtriser la TA, il faut exercer un suivi
étroit afin d'améliorer l'observance thérapeutique des patients et accroître l'intensité du
traitement.
Insister sur l'observance thérapeutique
La piètre fidélité au traitement est l'un des
plus gros obstacles à l'amélioration de la
maîtrise de la TA. La fidélité au traitement
doit être vérifiée à chaque visite et certaines
interventions spécifiques peuvent améliorer
l'observance thérapeutique (Tableau 6).
Questions cliniques liées à la prise en
charge de l'hypertension
La version complète du Sommaire
scientifique de la mise à jour des
Recommandations 2008 du PECH inclut une
section qui répond aux nouvelles questions
cliniques relatives à la prise en charge de
l'hypertension auxquelles le PECH a été
capable de répondre à la lumière des preuves
récemment accumulées. Le Tableau 7
présente les questions formulées dans ce
document. On encourage les lecteurs à lire
les réponses complètes dans la version intégrale du sommaire scientifique, que l'on peut
consulter sur le site Web du PECH
(www.hypertension.ca/chep).
hypertension
Canada 5
Cibler l'apport sodé alimentaire dans la
prise en charge de l'hypertension
Par Chantal Blais et Émilie Raymond
Il existe tout un arsenal d’agents antihypertenseurs qui peuvent améliorer la pression
artérielle, mais le traitement non-pharmacologique demeure la base du traitement. Il implique des changements graduels dans la
modification
des
habitudes
de
vie
(Tableau 1). Du point de vue nutritionnel, un
plan alimentaire de type DASH (Dietary
approaches
to
stop
Hypertension)
(www.nhlbi.nih.gov) a permis de réduire la tension artérielle de 11/5,5 mm Hg chez les patients
hypertendus, mais aussi chez ceux normotendus
(3/1,8 mm Hg). Ces réductions permettront, on
l’espère, de réduire la mortalité reliée aux divers
événements d’origine vasculaire en présence
d’hypertension.
Mais qu’est-ce que le sel?
Il est la source la plus importante de chlorure
de sodium, communément appelé sel de table.
Il est ajouté à nos aliments par le biais de la
salière, mais 75 % de notre apport en sel vient
des aliments transformés. Il est utilisé abondamment par l’industrie alimentaire pour principalement rehausser le goût des aliments
mais aussi comme agent de conservation des
produits alimentaires.
Tableau 1
Impact des modifications des habitudes de vie sur la pression artérielle
d’adultes hypertendus
Intervention
Quantité
PAS/PAD (mm Hg)
Perte de poids
Par kg perdu
-1,1/-0,9
Activité physique
120-150 min/sem
-4,9/-3,7
Alcool
-3,6 verres/jour
-3,9/-2,4
Régime DASH
Sujets HTA/normotendus
-11,4/-5,5 et -3,6/-1,8
Réduction d’aliments salés
1,8 g ou 78 mmol/jour sodium
-5,1/-2,7
PAS : Pression artérielle systolique
PAD : Pression artérielle diastolique
*Adapté des recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension 2007 (PECH)
Tableau 2
Quelques aliments pièges à surveiller
Aliments
Sachets de sel
mg de sodium
Vinaigrette italienne sans gras du commerce,
1 c. à soupe (15 ml)
1
230
Poitrine de dinde, fumée sans gras, 1 ½ oz (50 g)
2
548
Sauce salsa, 1/3 tasse (85 ml)
3
680
V8MD, 1 cannette de 12 oz (355 ml)
3
750
1 muffin raisins et son, Tim Horton
3½
790
Combien faut-il en consommer?
Olives farcies colossales (Choix du PrésidentMD), 5 unités
3½
850
Le sodium est un nutriment essentiel à la régulation du volume sanguin et au bon fonctionnement des cellules mais notre consommation
surpasse largement nos besoins. L’apport suffisant (AS) quotidien en sodium est évalué à un
maximum de 1500 mg (selon les groupes d’âge)
(équivalent à 6 sachets de sel), et l’apport
maximal tolérable (AMT) au-delà duquel la
santé se détériore, à 2 300 mg (9 1/2 sachets de
sel) pour les personnes de 14 ans et plus. L’enquête récente sur la santé dans les collectivités
canadiennes de 2004 a évalué que les Canadiens
de tout âge dépassent l’AMT. Les hommes en
consomment plus que les femmes et parmi les
personnes de 9 à 70 ans, plus de 85 % des
hommes et 60 % à 80 % des femmes dépassent
l’AMT (jusqu’à 2 fois plus dans certains cas).
Sauce tamari, 1 c. à table (15 ml)
4
1 019
Bouillon de poulet sans gras du commerce, 1 tasse (250 ml)
4
983
5½
1 360
Mais d’où vient tout ce sel que nous
consommons?
Selon l’enquête récente, les Canadiens tirent
plus du tiers de leur consommation en sodium
Pizza végétarienne croûte mince congelée, 2 pointes
du groupe des aliments de restauration rapide
(pizza, hamburger, hot-dog, sous-marin et
sandwich). Ils sont également de très bons
consommateurs de soupes et de pâtes
assaisonnées commerciales, riches en sel.
Les aliments assaisonnés, marinés, fumés
doivent leur saveur à une teneur en sodium plus
importante (viandes, poissons, marinades...).
Ceux auxquels on en rajoute dépasseront largement la teneur en sodium comparativement à
leur version originale (craquelins, noix...). Les
sels de mer, de légumes, les sauces soya, tamari,
et les sauces pour bifteck, ne font pas exception
à la règle. Bref, le consommateur est exposé à
un éventail très large de produits salés en vente
sur les tablettes de nos épiceries, sans compter la
teneur indéterminée, mais généralement très
élevée du sodium qu’il consomme dans les
aliments préparés des restaurants.
Ne vous fiez pas à votre goût pour
reconnaître les aliments salés!
On devrait pas se fier uniquement au goût pour
déceler le sel, car plusieurs ne goûtent pas
salés, malgré leur teneur élevée en sel. En
voici quelques exemples.
Alors comment s’y prendre pour
manger moins salé?
1. Consulter la valeur nutritive des produits
alimentaires. Tous les produits alimentaires
pré-emballés doivent afficher un tableau de
valeur nutritive, information indispensable
afin de faire des choix éclairés. Cet encart
suite à la page 6
6 hypertension Canada
Tableau 3
Teneur en sodium (mg) de quelques produits alimentaires
Aliments à teneur régulière
Mg de sodium
Variante à teneur réduite en sodium
Mg de sodium
Fusilli sauce tomate basilic en sachet, 1 tasse (250 mL)
120
Pâtes régulières + sauce tomate maison, 1 tasse (250 mL)
Riz pilaf avec sauce en sachet, ½ tasse (125 mL)
860
Riz basmati, ½ tasse (125 mL)
0
Soupe aux légumes maison (avec bouillon sans sel),
1 tasse (250 mL)
60
Soupe aux légumes du commerce,
1 tasse (250 mL)
Fromage feta, 1 ½ once (50 g)
Jambon maigre, 3 onces (100g)
Jus de légumes, 5 onces (150 mL)
Sel de table, 1 c. à thé (5 mL)
1 049
580
1 200
300
2 000
Mozzarella, 1 ½ once (50 g)
255
Filet de porc tranché mince, 3 onces (100 g)
65
Jus de légumes à faible teneur en sodium, 5 onces (150 mL)
75
Mélange d’assaisonnement sans sel , 1 c. à thé (5mL)
0
Aide-mémoire pour manger moins salé
• Éviter la salière à la table.
• Acheter des aliments frais ou congelés plutôt que des aliments en conserve.
• Manger moins souvent au restaurant
• Limiter la restauration rapide, les pizzas, les mets chinois, les aliments prêts à servir (mets
congelés ou en conserve, entrées surgelées), les pâtes et les riz assaisonnés en sachet.
• Remplacer les sauces pour pâtes en pots par une sauce tomate maison. Choisir des tomates en
boîte non additionnées de sel …
• Préférer les versions des craquelins, biscuits soda, bretzels, maïs soufflé, noix et arachides, non
enrobés de sel.
• Limiter votre consommation de jus de tomates ou de légumes à 125 ml (½ tasse) par jour ou
choisir les versions à faible teneur en sodium.
• Pour les soupes et sauces, utiliser des bouillons de poulet, bœuf ou légumes maison ou choisir
les produits commerciaux moins salés.
• Remplacer les « viandes froides » et autres charcuteries par de la volaille, du rosbif ou du rôti de
longe de porc cuit maison. Faire cuire des viandes tranchées minces pour fondue et les
consommer froides.
• Limiter les poissons fumés ou salés : anchois, hareng salé, saumon fumé, morue séchée et
salée…
• Utiliser les fines herbes, les épices, les poudres d’ail et d’oignon, le poivre, l’ail, le citron, les
sauces piquantes ou vinaigres aromatisés pour rehausser la saveur des plats cuisinés. Faire ses
propres mélanges d’assaisonnements ou employer certains mélanges commerciaux sans sel
ajouté. Garnir vos salades d’une vinaigrette maison ou choisir des vinaigrettes commerciales
réduites en sodium.
• Consommer le fromage avec modération (maximum 28 g par jour).
• Diminuer la consommation de certains condiments tels que le ketchup, les sauces BBQ, la
moutarde, la relish, les cornichons, les olives, la choucroute et autres marinades, sauce soya etc.
• Choisir une eau de source naturelle, minérale, gazéifiée ou pétillante contenant moins de
40 mg sodium/litre.
donne la valeur nutritive du produit pour une
portion donnée, qui souvent n’est pas la portion usuelle consommée.
Notre consommation en sodium ne devrait
pas dépasser 2 300 mg par jour, ce qui équivaut à une cuillère à thé de sel.
En plus de la valeur nutritive, on y
retrouve également la liste des ingrédients
énumérés par ordre décroissant de poids des
éléments. Il est donc possible d’identifier les
860
composés sodiques (p. ex., : sel, bicarbonate
de soude, phosphate de sodium, glutamate
monosodique, levure chimique, etc.).
Un autre repère sur l’étiquette, est le pourcentage de la vaelur quotidienne (% VQ).
Lorsqu’on souhaite connaître la teneur en
sodium d’un produit alimentaire, parfois il ne
suffit pas seulement de regarder la valeur
absolue en sodium, mais on doit s’aider du % de
valeur quotidienne (VQ). Il permet de vérifier si
un aliment renferme beaucoup ou peu d’un nutriment. Il est basé sur un apport énergétique
d’environ 2 000 calories. Dans le cas du sodium,
un aliment ayant un % VQ égal ou inférieur à
5 % sera considéré à faible teneur en sodium.
Enfin, l’étiquette alimentaire peut présenter
certaines affirmations nutritionnelles règlementées relatives à la valeur nutritive :
• Faible en sel ou en sodium : l’aliment contient au moins 25 % moins de sel que le produit original et pas plus de 140 mg de
sodium par portion.
• Sans sel ou sans sodium : l’aliment contient
moins de 5 mg de sodium par portion.
2. Manger moins d’aliments transformés. Le
rythme de vie effréné et le manque de temps ou
d’énergie pour cuisiner sont les principaux arguments
justifiant
l’utilisation
des
aliments « prêt-à-servir ». Ceux-ci remportent la
palme des aliments les plus salés. Des solutions
possibles à manger moins salé? Bien sûr en autant que l’on cuisine plus souvent, en utilisant
des produits de base. Le goût salé
apprécié de nos papilles se modifie avec le
temps, mais il faut judicieusement choisir la
façon de rehausser nos plats par des fines herbes,
du jus de citron, des coulis de légumes, des
vinaigres aromatisés, ou encore des graines ou
des noix grillées. Depuis quelques mois, certains
fabricants tentent d’offrir des produits moins
salés. Il faut toujours vérifier les étiquettes alimentaires, en comparant toujours les portions indiquées. Le Tableau 3 compare certains aliments
à leur variante à faible teneur sodée.
3. Limiter la restauration rapide. L’étiquetage
nutritionnel ne peut évidemment pas nous servir
lorsqu’on mange à l’extérieur de la maison. Malgré les efforts qu’on peut mettre à choisir des
aliments moins gras au restaurant, particulièrement dans la restauration rapide, il demeure
néanmoins difficile de manger moins salé.
Chantal Blais, DtP et Émilie Raymond, DtP;
IRCM, Montréal.
hypertension
Canada 7
L'adénome surrénalien incident
Par Carl Abbott
La découverte impromptue d’une masse surrénalienne à l'échographie abdominale ou lors
d’une tomographie ou d'une scintigraphie de
l'abdomen (et parfois du thorax) est un motif
fréquent de consultation en endocrinologie.
L'échographie permettra de mettre au jour
uniquement les masses plus volumineuses.
Ces « incidentalomes » sont en général isolés,
mais parfois bilatéraux. L'estimation de leur
prévalence varie. Selon les rapports d'autopsie, elle se situerait aux alentours de 10 à
15 %, tandis que les statistiques de l'imagerie
l'estimeraient plutôt entre 1 et 4 %. Certains
examinateurs1 insistent sur le fait que les
« incidentalomes » doivent avoir > 1 cm de
diamètre pour se qualifier, ce qui en réduit la
fréquence, puisque que les pseudo-nodules de
moindre dimension (qui peuvent être de petits
adénomes) se trouvent ainsi exclus. Par
exemple, certains adénomes qui sécrètent plus
d'aldostérone dans le syndrome de Conn serait
même plus petits que cela.
Plusieurs questions diagnostiques sont
importantes. Le patient souffre-t-il d'hypertension? Est-elle paroxystique ou stable? Le
patient manifeste-t-il les caractéristiques
phénotypiques du syndrome de Cushing?
Observe-t-on les signes d'un syndrome de
virilisation (chez une femme ou un enfant)?
La tumeur est-elle fonctionnelle (sécrétrice)?
Est-elle maligne?
Bien que la fréquence varie d'une série à l'autre,
on fait la distinction entre un adénome non fonctionnel (~ 80 %), un syndrome de Conn
(~ 5 %), un phéochromocytome (~ 5 %), le syndrome de Cushing, y compris le type sousclinique (~ 5 %) et d'autres causes, telles que les
carcinomes primitifs, les néoplasies métastatiques,
les lymphomes, les lipomes, etc. (~ 5 %). Dans le
syndrome de Conn, la présence de nodules
dominants dans une hyperplasie surrénalienne
bilatérale peut prendre les traits d'un « incidentalome » à l'imagerie. Un bref résumé des
approches diagnostiques est présenté ci-dessous.
En cas d'hypertension, il faut procéder à
une anamnèse détaillée (comprenant les antécédents familiaux) et à un examen physique
pour rechercher les symptômes d’hypercatécholaminémie : soit expression paroxystique
des cinq « P » (en anglais : pain [pour
douleur, et plus particulièrement, céphalées],
perspiration [diaphorèse], palpitations
[palpitations], pallor [pâleur] et panic
[épisodes de panique ou crises d’anxiété]),
soit hypertension moins symptomatique ou
silencieuse et stable. Lorsque les crises de
panique et la tachycardie prédominent, elles
suggèrent une sécrétion d'épinéphrine importante accompagnée d'une tension
artérielle (TA) basse ou légèrement élevée.
En présence d’un phéochromocytome,
l'hypertension peut sembler stable, mais
manifester également des pics paroxystiques.
Il faut noter que les phéochromocytomes ne
donnent pas tous lieu à de l'hypertension;
c’est le cas notamment du syndrome MEN-2.
Parmi les autres syndromes familiaux, mentionnons la neurofibromatose de type 1 (accompagnée de taches café au lait) et la
maladie de von Hippel-Lindau. À l'IRM, les
signes sont en général caractéristiques2 et
doivent être évalués avec un radiologue.
L'élévation des catécholamines et des métanéphrines libres dans l'urine des 24 heures
est en général un élément diagnostique (doté
d'une spécificité et d'une sensibilité de 98 %).
Il est également utile de connaître les taux
plasmatiques de catécholamines et de
métanéphrines si on y a accès.
suite à la page 8
Le tour de taille, révélateur
du risque cardiovasculaire
Par Carl Abbott
Si vous avez assisté au Congrès de la
Société canadienne de cardiologie à Québec en
octobre 2007, vous n'êtes pas sans avoir remarqué
à quel point on y a mis l'accent sur la recherche
des facteurs de risque métaboliques à l’égard de
la maladie cardiovasculaire (CV). On ne niera pas
que le surpoids est un facteur de risque qui accroît la morbidité et la mortalité CV, mais il ne
suffit plus de peser nos patients, de mesurer leur
tour de taille et de calculer leur indice de masse
corporelle (IMC). Faire de l'embonpoint et avoir
un IMC élevé est moins important que de souffrir
d'obésité abdominale et on peut présenter un tour
de taille imposant tout en ayant un IMC normal.
Lors du congrès de Québec, plusieurs conférenciers ont rappelé l'importance de mesurer le
tour de taille de nos patients; ce simple paramètre
est d'une importance cruciale dans le syndrome
métabolique (SM).
Un tour de taille > 102 cm chez l'homme et
> 88 cm chez la femme d'origine européenne
(seuils moindres chez certains groupes
ethniques tels que les Asiatiques et peut-être les
personnes âgées) peut fournir un important
indice quant à la présence possible d’un excès
de graisses intra-abdominales inévitablement
associé à l’hypertriglycéridémie et à la baisse
du HDL-cholestérol. Tous les patients dont le
tour de taille est anormal ne présenteront pas de
graisses intra-abdominales. Il serait relativement facile, simplement par la palpation, de
distinguer les sujets dont le type d'obésité est
extra-abdominale. Bien sûr, certains patients
peuvent présenter les deux. Il semble que de
nombreux médecins n'inscrivent pas au dossier
cette importante mesure de la circonférence
abdominale.
Bien qu'elle soit simple à faire, la mesure
du tour de taille doit obéir à certains principes.
Le patient doit être en position debout et son
tour de taille doit être exposé, sinon, couvert
par des vêtements légers. Pour éviter d’entourer l'abdomen des deux bras en passant le
ruban à mesurer (la technique utilisée par la
plupart des… tailleurs), une méthode simple
et plus respectueuse dans certaines situations
est proposée ici : demander au patient de tenir
l'extrémité zéro du ruban d'un doigt, à la hauteur de l'ombilic, mais vis-à-vis de la crête
iliaque, tandis qu'il tourne lentement sur
lui-même pour effectuer une rotation complète. Le ruban suivra alors que vous le tenez
à l'horizontale. Un tour complet vous donnera
la mesure exacte, alors que le patient expire et
fait une pause de quelques secondes. Il s'agit
d'une mesure simple et précise, rapide à
exécuter et beaucoup plus constante et potentiellement d'une bien meilleure valeur
suite à la page 8
8 hypertension Canada
Adénome surrénalien incident
Suite de la page 7
De 10 à 15 % environ des patients qui
souffrent d'un syndrome de Cushing présenteront un adénome surrénalien et environ
80 % sont hypertendus. Les carcinomes
primitifs sont beaucoup plus rares. À moins
qu'un patient ne présente une forme
sous-clinique (accompagnée d'obésité,
d'hypertension ou de diabète seul), les caractéristiques cliniques devraient contribuer au
diagnostic. Selon certains, la forme
sous-clinique2 est le syndrome le plus
fréquent observé avec les « incidentalomes »
fonctionnels. Le test long à la dexaméthasone
(soit 1 mg de DXM administré à 23 heures,
suivi d'un dosage du cortisol sérique le lendemain matin, à 8 heures) servira généralement
à confirmer le diagnostic. Une réponse
normale est un cortisol sérique < 60 nmol/L.
Des résultats limites peuvent nécessiter un
dosage du cortisol libre dans l'urine des
24 heures ou un cortisol sérique après l’administration de 0,5 mg de DXM à toutes les
six heures pendant deux jours. Le taux de
base de l'ACTH circulante est moins fiable.
Dans le syndrome de Conn, l'hypertension
est en général attribuable à un adénome
associé à une hausse de l'aldostéronémie
debout ou de l’aldostéronurie/24 heures. Les
incidentalomes devraient éveiller les
soupçons quant à ce diagnostic en présence
Le tour de taille, révélateur
du risque cardiovasculaire
Suite de la page 7
prédictive que la fréquence cardiaque ou la
tension artérielle (TA).
Les normes qui s'appliquent au tour de taille
ont changé avec le temps et, comme nous
l'avons mentionné, on note des différences
selon l’origine ethnique. En 2006, les critères
de l'International Diabetes Federation (IDF)
pour le diagnostic du SM préconisaient des
seuils beaucoup moindres que les valeurs
antérieures pour le tour de taille, soit > 90 cm
chez l'homme et > 80 cm chez la femme1. À
l'heure actuelle, les normes ne semblent pas
faire consensus. On note en outre des seuils
variables pour les autres composantes du SM.
d'hypertension, d'hypokaliémie non provoquée (parfois absente), ou d'hypokaliémie
induite par les diurétiques. Un potassium
sérique normal peut résulter de restrictions
sodiques antérieures extrêmes, de l'utilisation
de spironolactone, d'inhibiteurs de l'ECA ou
de BRA et de l'application prolongée d'un
garrot avec serrement de poing. L'activité de
la rénine circulante (ou masse de la rénine)
doit être faible ou indécelable, et correspondre à un rapport aldostérone:rénine élevé. Les
taux d'aldostérone circulante peuvent être
normaux si l'hypokaliémie est extrême.
L’éventail des valeurs normales du rapport
aldostérone:rénine varie d'un laboratoire à
l'autre. En cas de doute sur le plan diagnostique, on peut envisager un prélèvement
veineux surrénalien ou l'essai de spironolactone. Il faut se rappeler que la spironolactone
rendra plus difficile l'interprétation des taux
de rénine et d'aldostérone plasmatiques, à
moins qu'elle ne soit cessée pendant
plusieurs semaines.
Seuls les syndromes virilisants requièrent
un dosage de la testostérone et du DHEAS
pour leur diagnostic. Quant à la distinction
entre les « incidentalomes » malins ou bénins,
elle pose rarement un problème en cas
d'aldostéronomes. Avec les deux autres
syndromes hypertensifs et les rares syndromes
virilisants, elle devrait se fonder sur les caractéristiques obtenues à l'imagerie (taille, forme,
contour, densité, valeurs d'atténuation à la
tomographie et latéralité, etc.2,3), de même que
sur la gravité des caractéristiques cliniques et
des modes de sécrétions hormonales. Une
biopsie à l'aiguille serait une option en cas de
doute. La chirurgie laparoscopique est en
général indiquée dans les cas d'« incidentalomes » fonctionnels. Par contre, en
présence de phéochromocytomes, il est
difficile de confirmer la nature bénigne de
l’histologie à l’examen anatomopathologique
et le suivi postopératoire des signes cliniques
et des analyses de laboratoire est plus fiable
pour assurer la guérison. Les adénomes non
fonctionnels doivent être suivis au moyen de
tomographies semestrielles pendant un an ou
jusqu'à ce que l'on soit assuré que la masse n’a
pas grossi ou que les caractéristiques n’ont pas
changé à l'imagerie.
Les critères de l'IDF sont les suivants : triglycéridémie ≥ 130 et TA diastolique ≥ 85,
glycémie à jeun > 5,6 mmol/L. On notera que
les critères-seuils pour l'hypertension sont
inférieurs à ceux que recommandent les
directives du PECH (> 140/90 après plusieurs
mesures) et la valeur-seuil de la glycémie est
établie de manière à révéler une anomalie de
la glycémie à jeun (ou une possible
intolérance au glucose) plutôt qu'un diabète
franc.
L'obésité intra-abdominale et l'insulinorésistance2 constituent la base des facteurs de
risque CV amalgamés que l'on observe dans
le SM et dans la plupart des cas de diabète de
type 2 et de syndrome des ovaires polykystiques. De nombreux éléments peuvent être
corrigés par certaines mesures non pharmacologiques appliquées concomitamment, soit
augmentation de l'activité physique, restriction
de l'apport calorique et perte de poids. Ces
mesures devraient précéder et/ou accompagner les interventions pharmacologiques. Le
tour de taille doit faire partie intégrante de
l'examen physique.
Lectures suggérées :
1. Young WF, Kaplan NM. The adrenal incidentaloma.
UpToDate® 2007.
2. Reincke M. Subclinical Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:43.
3. Szolar DH, et coll. Quantitative CT evaluation of
adrenal gland masses: a step forward in the differentiation between adenomas and non-adenomas. Radiology 1997; 202:517.
4. Dunnick NR, Korobkin M. Imaging of adrenal incidentalomas: current status. Am J Roentgenol 2002;
179:559.
E.C. Abbott, M.D., FRCPC, FACP,
Endocrinologie, Dalhousie University,
Halifax.
Lectures suggérées :
1. Alberti KG, et coll. Metabolic Syndrome: a new
world-wide definition. A Consensus Statement
from the International Diabetes Federation. Diabet
Med 2006;23:469.
2. Després JP. Is visceral obesity the cause of the
metabolic syndrome? Ann Med 2006;38:52.
E.C. Abbott, M.D., FRCPC, FACP,
Endocrinologie, Dalhousie University,
Halifax.
Les lecteurs d’Hypertension Canada sont invités à visiter la page d’accueil (www.hypertension.ca) de la SCHA et à faire leurs suggestions sur la façon de l’améliorer.
Hypertension
Canada
est publié par la Société canadienne d’hypertension artérielle