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L’Encéphale (2009) 35, 330—339
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
CLINIQUE
Élaboration de recommandations pour le suivi
somatique des patients atteints de pathologie
mentale sévère
Drawing up guidelines for the attendance of physical health of patients
with severe mental illness
D. Saravane a,∗, B. Feve b, Y. Frances c, E. Corruble d, C. Lancon e,
P. Chanson f, P. Maison g, J.-L. Terra h, J.-M. Azorin e , avec le soutien
institutionnel du laboratoire Lilly
a
Service des spécialités, l’Association nationale pour la promotion des soins somatiques en santé mentale, EPS Ville-Evrard, 202,
avenue Jean-Jaurès, 93332 Neuilly-sur-Marne cedex, France
b
Inserm U 693, service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, CHU du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc,
94275 Le Kremlin Bicêtre cedex, France
c
Service de cardiologie, hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 02, France
d
Service de psychiatrie, CHU du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France
e
Service de psychiatrie adulte, CHU Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France
f
Service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, CHU du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général Leclerc,
94275 Le Kremlin Bicêtre cedex, France
g
Unité de recherche clinique, service de pharmacologie clinique, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France
h
Service de psychiatrie adulte, centre hospitalier Le Vinatier, 95, boulevard Pinel, 69675 Bron cedex, France
Reçu le 29 janvier 2008 ; accepté le 2 octobre 2008
Disponible sur Internet le 9 juillet 2009
MOTS CLÉS
Recommandations
pratiques ;
Surveillance ;
Antipsychotiques ;
∗
Résumé Les patients atteints de pathologie mentale sévère telle que la schizophrénie et
les troubles bipolaires ont un risque accru de morbidité et de mortalité par rapport à la
population générale, avec une réduction de l’espérance de vie de 15 à 30 ans, en rapport
avant tout avec des événements cardiovasculaires précoces (infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral. . .). Existe en fait chez ces patients une fréquence plus importante des facteurs de risque cardiovasculaire classiques tels que surpoids et obésité, diabète, hypertension
artérielle et tabagisme. Le traitement par les médicaments antipsychotiques, incluant les
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Saravane).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009.
doi:10.1016/j.encep.2008.10.014
Suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère
Maladie mentale
sévère ;
Complications
cardiovasculaires et
métaboliques
KEYWORDS
Pratical guidelines;
Follow-up;
Antipsychotic drugs;
Severe mental illness;
Metabolic and
cardiovascular
involvements
331
antipsychotiques de seconde génération s’associe également à la survenue d’effets secondaires
métaboliques. Dans ce contexte, il est apparu fondamental à un groupe d’experts français
psychiatres et somaticiens de proposer des recommandations visant à dépister et évaluer les
patients à risque métabolique et cardiovasculaire, afin d’en assurer le suivi de façon optimale et de réduire au maximum les complications. Dans une première partie du document
sont donc abordés les principaux éléments qui justifient cette prise en charge spécifique. Il
convient d’emblée de souligner que la mortalité et les comorbidités des patients atteints de
pathologie mentale sévère sont surtout le fait d’affections cardiovasculaires, avec au premier
rang les accidents ischémiques coronariens ou vasculaires cérébraux. Ces événements cardiovasculaires sont fortement associés à des facteurs non modifiables tels que l’âge, le sexe, les
antécédents personnels ou familiaux, mais aussi à des facteurs modifiables absolument fondamentaux tels que le surpoids ou l’obésité, la dyslipidémie, le diabète, l’hypertension artérielle
et le tabagisme. Bien que ces facteurs de risque classiques existent dans la population générale, des données épidémiologiques suggèrent que les patients souffrant de pathologie mentale
sévère présentent une prévalence accrue de ces facteurs de risque. Les raisons du risque métabolique et cardiovasculaire plus prononcé dans cette population spécifique sont également
associées à la pauvreté, à un accès limité aux soins médicaux, mais également à l’utilisation
de médications psychotropes. Dans plusieurs pays étrangers, cela a d’ores et déjà conduit à
l’élaboration de recommandations pour assurer le suivi régulier, métabolique et cardiovasculaire, des patients recevant des médicaments antipsychotiques. Dans la seconde partie de ce
document, le groupe d’experts français propose donc pour les praticiens psychiatres un certain nombre de recommandations pour l’initiation et au cours du suivi d’un traitement par
les substances antipsychotiques. Le premier objectif est l’identification de facteurs de risque,
modifiables et non modifiables, qui prédisposent à la survenue de complications métaboliques
et cardiovasculaires. L’accent se porte ensuite sur les éléments de la visite initiale, précédant la mise en route du traitement : histoire médicale personnelle et familiale, mesure du
poids et de la taille, permettant la mesure de l’indice de masse corporelle (IMC, exprimé en
kg/m2 , en divisant le poids par le carré de la taille). L’adiposité viscérale est estimée par le
tour de taille et la pression artérielle est mesurée. Le bilan biologique comporte la réalisation d’une glycémie et d’un bilan lipidique à jeun. Un électrocardiogramme est réalisé, dans
la mesure où l’emploi de plusieurs antipsychotiques est associé à l’allongement de l’intervalle
QT (mesure du QT corrigé ou QTc), un facteur prédictif de la survenue d’une arythmie. À la
suite de cette évaluation initiale, les patients recevant un traitement antipsychotique seront
suivis selon l’échéancier proposé, à la fois sur le plan somatique par mesure du poids, du tour
de taille et de la pression artérielle et sur le plan biologique par évaluation régulière du profil glycémique et lipidique. Outre ce suivi régulier, il conviendra de s’assurer que le patient
pourra bénéficier d’un accès facilité aux soins. Dans une logique de prévention de la survenue
des effets secondaires associés à la prise des médicaments antipsychotiques, il est également
essentiel de fournir au patient et à son entourage l’information sur le risque métabolique et
cardiovasculaire. Le rapport coût—efficacité de l’emploi de ces recommandations est également un aspect important à considérer : les coûts des examens biologiques et des équipements
requis pour l’évaluation et le suivi des patients sont modestes. Se pose également le problème
du lien entre la prescription de médications antipsychotiques et la responsabilité engagée pour
suivre les effets secondaires potentiels métaboliques et cardiovasculaires induits par ces molécules. Dans tous les cas, la survenue des complications métaboliques impose la mise en route
de traitements spécifiques. Dans ce contexte des pathologies mentales sévères, une action
coordonnée entre psychiatres, généralistes, endocrinologues, cardiologues, infirmières, diététiciennes et l’entourage du patient est de façon certaine un élément essentiel d’une prise en
charge satisfaisante.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
Summary
Introduction. — Having a mental illness has been and remains even now, a strong barrier to
effective medical care. Most mental illness, such as schizophrenia, bipolar disorder, and depression are associated with undue medical morbidity and mortality. It represents a major health
problem, with a 15 to 30 year shorter lifetime compared with the general population.
Methods. — Based these facts, a workshop was convened by a panel of specialists: psychiatrists,
endocrinologists, cardiologists, internists, and pharmacologists from some French hospitals to
review the information relating to the comorbidity and mortality among the patients with
severe mental illness, the risks with antipsychotic treatment for the development of metabolic
disorders and finally cardiovascular disease. The French experts strongly agreed on these points:
that the patients with severe mental illness have a higher rate of preventable risk factors
332
D. Saravane et al.
such as smoking, addiction, poor diet, lack of exercise; the recognition and management of
morbidity are made more difficult by barriers related to patients, the illness, the attitudes of
medical practitioners, and the structure of healthcare delivery services; and improved detection
and treatment of comorbidity medical illness in people with severe mental illness will have
significant benefits for their psychosocial functioning and overall quality of life.
Guidelines for initiating antipsychotic therapy. — Based on these elements, the French experts
propose guidelines for practising psychiatrists when initiating and maintaining therapy with
antipsychotic compounds. The aim of the guidelines is practical and concerns the detection of
medical illness at the first episode of mental illness, management of comorbidity with other
specialists, family practitioner and follow-up with some key points. The guidelines are divided into two major parts. The first part provides: a review of mortality and comorbidity of
patients with severe mental illness: the increased morbidity and mortality are primarily due to
premature cardiovascular disease (myocardial infarction, stroke. . .).The cardiovascular events
are strongly linked to non modifiable risk factors such as age, gender, personal and/or family
history, but also to crucial modifiable risk factors, such as overweight and obesity, dyslipidemia,
diabetes, hypertension and smoking. Although these classical risk factors exist in the general
population, epidemiological studies suggest that patients with severe mental illness have an
increased prevalence of these risk factors. The causes of increased metabolic and cardiovascular risk in this population are strongly related to poverty and limited access to medical care, but
also to the use of psychotropic medication. A review of major published consensus guidelines
for metabolic monitoring of patients treated with antipsychotic medication that have recommended stringent monitoring of metabolic status and cardiovascular risk factors in psychiatric
patients receiving antipsychotic drugs. There have been six attempts, all published between
2004 and 2005: Mount Sinai, Australia, ADA-APA, Belgium, United Kingdom, Canada. Each guideline had specific, somewhat discordant, recommendations about which patients and drugs
should be monitored. However, there was agreement on the importance of baseline monitoring
and follow-up for the first three to four months of treatment, with subsequent ongoing reevaluation. There was agreement on the utility of the following tests and measures: weight and
height, waist circumference, blood pressure, fasting plasma glucose, fasting lipid profile. In the
second part, the French experts propose guidelines for practising psychiatrists when initiating
and maintaining therapy with antipsychotic drugs: the first goal is identification of risk factors
for development of metabolic and cardiovascular disorders: non modifiable risk factors: these
include: increasing age, gender (increased rates of obesity, diabetes and metabolic syndrome
are observed in female patients treated with antipsychotic drugs), personal and family history
of obesity, diabetes, heart disease, ethnicity as we know that there are increased rates of diabetes, metabolic syndrome and coronary heart disease in patients of non European ethnicity,
especially among South Asian, Hispanic, and Native American people. Modifiable risk factors:
these include: obesity, visceral obesity, smoking, physical inactivity, and bad diet habits. Then
the expert’s panel focussed on all the components of the initial visit such as: family and medical history; baseline weight and BMI should be measured for all patients. Body mass index can
be calculated by dividing weight (in kilograms) by height (in meters) squared; visceral obesity measured by waist circumference; blood pressure; fasting plasma glucose; fasting lipid
profiles. These are the basic measures and laboratory examinations to do when initiating an
antipsychotic treatment. ECG: several of the antipsychotic medications, typical and atypical,
have been shown to prolong the QTc interval on the ECG. Prolongation of the QTc interval is
of potential concern since the patient may be at risk for wave burst arrhythmia, a potentially
serious ventricular arrhythmia. A QTc interval greater than 500 ms places the patient at a significantly increased risk for serious arrhythmia. QTc prolongation has been reported with varying
incidence and degrees of severity. The atypical antipsychotics can also cause other cardiovascular adverse effects with, for example, orthostatic hypotension. Risk factors for cardiovascular
adverse effects with antipsychotics include: known cardiovascular disease, electrolyte disorders, such as hypokaliemia, hypomagnesaemia, genetic characteristics, increasing age, female
gender, autonomic dysfunction, high doses of antipsychotics, the use of interacting drugs, and
psychiatric illness itself. In any patient with pre-existing cardiac disease, a pre-treatment ECG
with routine follow-up is recommended.
Concluding remarks. — Patients on antipsychotic drugs should undergo regular testing of blood
sugar, lipid profile, as well as body weight, waist circumference and blood pressure, with recommended time intervals between measures. Clinicians should track the effects of treatment on
physical and biological parameters, and should facilitate access to appropriate medical care. In
order to prevent or limit possible side effects, information must be given to the patient and his
family on the cardiovascular and metabolic risks. The cost-effectiveness of implementing these
Suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère
333
recommendations is considerable: the costs of laboratory tests and additional equipment costs
(such as scales, tape measures, and blood pressure devices) are modest. The issue of responsibility for monitoring for metabolic abnormalities is much debated. However, with the prescription
of antipsychotic drugs comes the responsibility for monitoring potential drug-induced metabolic
abnormalities. The onset of metabolic disorders will imply specific treatments. A coordinated
action of psychiatrists, general practitioners, endocrinologists, cardiologists, nurses, dieticians,
and of the family is certainly a key determinant to ensure the optimal care of these patients.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
Introduction
L’intérêt porté à la santé physique des patients souffrant de
pathologie mentale sévère est récent. Depuis une vingtaine
d’années, le nombre croissant de travaux sur l’association
entre pathologies organiques et pathologies mentales a permis de confirmer l’existence d’une comorbidité. Par ailleurs,
de nombreuses études ont constaté une surmortalité par
des causes naturelles (désignées ainsi à la différence des
suicides et des morts violentes) ainsi qu’une prévalence
accrue d’affections organiques chez ces patients par rapport à la population générale. Mais quelle est la nature des
liens entre les deux types de pathologies ? Il est ainsi légitime
de s’interroger sur l’existence d’un lien de causalité entre
elles, ou de facteurs favorisant cette association, ou encore
de pathologies induites par les traitements psychotropes.
Les patients souffrant de schizophrénie ont une mortalité
plus importante que la population générale [5], la cause la
plus fréquente des décès étant représentée par les maladies
cardiovasculaires [15]. Par ailleurs, il existe une surmortalité importante dans cette population, avec une espérance
de vie écourtée de 25 ans en moyenne par rapport à la
population générale [18]. Cette surmortalité est également
retrouvée en France parmi les patients schizophrènes [6,14].
L’introduction des antipsychotiques en 1952 a transformé
la vie des patients atteints d’une pathologie mentale sévère,
mais ces neuroleptiques classiques avaient des effets secondaires importants, notamment sur le plan neurologique.
Depuis une douzaine d’années, l’introduction des antipsychotiques atypiques ou de seconde génération a été
largement promue en raison de leur efficacité clinique et
des effets secondaires moins importants que ceux des neuroleptiques classiques, notamment sur le plan des effets
extrapyramidaux. Mais de nombreuses publications font état
de l’association de leur emploi avec la survenue d’une prise
pondérale, de diabète, de dyslipidémie [3,9,10,18,20]. De
fait, les patients atteints de pathologie mentale sévère ont
une prévalence élevée d’anomalies métaboliques, incluant
l’obésité, le diabète et la dyslipidémie.
Les comorbidités
Toutes les études de comorbidité montrent que 30 à 60 %
des patients consultants ou hospitalisés présentent au moins
une pathologie organique associée. Les maladies cardiovasculaires s’inscrivent pour leur immense majorité dans
le cadre de facteurs de risque primaires et modifiables,
tels que la surcharge pondérale, le tabagisme, le diabète,
l’hypertension artérielle, les anomalies lipidiques [17], mais
également le mode de vie, une mauvaise hygiène alimentaire, le défaut d’exercice musculaire, la sédentarité, mais
aussi de facteurs de risque non modifiables : l’âge, le sexe,
les antécédents familiaux et personnels (Tableau 1).
Surcharge pondérale
Les travaux d’Allison et al. [2] suggéraient déjà que les
patients schizophrènes étaient en surcharge pondérale, avec
une variabilité de prise de poids selon les molécules antipsychotiques utilisées. L’inactivité, l’apathie, les mauvaises
conditions socioéconomiques, une mauvaise habitude alimentaire contribuent à cette surcharge pondérale.
Diabète
L’incidence élevée de diabète type II avait déjà été rapportée chez les patients naïfs de tout traitement, avec une
prédisposition génétique [16]. De plus, avant l’ère des antipsychotiques, plus de 15 % de patients schizophrènes naïfs
présentaient une hyperglycémie, une insulinémie élevée et
une hypercortisolémie [27].
Le syndrome métabolique
Ce syndrome associe des anomalies clinicométaboliques
avec l’obésité abdominale, l’hypertension artérielle, des
anomalies du bilan lipidique (augmentation des triglycérides
et diminution du HDL cholestérol) et glycémique. Il ne s’agit
pas en soi d’une entité pathologique, mais d’un ensemble
de perturbations cliniques et biologiques très faciles à diagnostiquer dans une pratique quotidienne, dont la vertu
essentielle est de repérer des individus à risque majoré de
développer des complications métaboliques et cardiovasculaires.
Le principal facteur de risque reste l’obésité abdominale qui correspond à l’accumulation pathologique de
graisse périviscérale qui peut être détectée facilement
par la mesure du périmètre abdominal. L’obésité abdominale est directement associée à une prévalence accrue
de l’insulinorésistance, du diabète, de dyslipidémie, et de
maladies cardiovasculaires.
Les publications font état d’une prévalence autour de
ce syndrome, entre 28 et 60 % en cas de schizophrénies
[22,23,25] et de 30 % en cas de troubles bipolaires [11].
La prévalence du syndrome métabolique chez des patients
souffrant de troubles dépressif majeur unipolaire demeure
insuffisamment documentée, mais il semble d’une part que
la prévalence du diabète et de l’obésité est 1,5 à deux fois
plus importante dans les troubles de l’humeur qu’en population générale et d’autre part, que la dépression est un
facteur de risque cardiovasculaire reconnu avec un risque
334
Tableau 1
D. Saravane et al.
Facteurs de risque cardiovasculaire des patients atteints de pathologie mentale severe.
Facteurs de risque non modifiables
Sexe
ATCD familiaux
ATCD personnels
Âge
Facteurs de risque modifiables
Surcharge pondérale
Tabagisme
Diabète
Hypertension
Dyslipidémie
relatif compris entre 1,5 et deux [24,26]. Plusieurs organisations ont défini les critères diagnostiques de ce syndrome
(OMS, NCEP-ATPIII, ADA-APA. . .). On retiendra la définition
récente de l’International Diabetes Federation [1] qui prend
en compte les spécificités ethniques :
• l’obésité abdominale, critère obligatoire, est définie pour
une population européenne, maghrébine, africaine par un
tour de taille supérieur ou égal à 94 cm chez l’homme et
supérieur ou égal à 80 cm chez la femme ;
• à ce critère s’ajoutent au moins deux autres critères
parmi les quatre suivants :
◦ des valeurs tensionnelles supérieures ou égales à
130 mmHg pour la pression artérielle systolique et supérieure ou égale à 85 mmHg pour la pression artérielle
diastolique,
◦ une hypertriglycéridémie supérieure ou égale à
1,50 g/l,
◦ un HDL cholestérol : inférieur à 0,40 g/l chez l’homme
inférieur à 0,50 g/l chez la femme
◦ une glycémie à jeun : supérieure ou égale à 1 g/l.
La problématique actuelle
En raison de l’association étroite entre obésité, diabète,
dyslipidémie et maladies cardiovasculaires, il est légitime
de s’interroger sur les relations entre la prescription des
antipsychotiques et la survenue de ces facteurs de risque
cardiovasculaire, d’autant que les polyaddictions, les facteurs de risque primaires observés dans les schizophrénies
ou troubles bipolaires constituent en eux-mêmes des facteurs de risque cardiovasculaires importants. Il convient
néanmoins de souligner que la multiplicité des traitements
antipsychotiques utilisés chez les patients rend délicate
l’individualisation de risques spécifiquement associés à une
molécule. Cependant, certains antipsychotiques sont plus
volontiers associés à la survenue de complications métaboliques (Tableau 2) [3,10].
Recommandations existantes
Des recommandations ont été publiées pour le suivi des
patients traités par antipsychotiques au regard du développement des anomalies métaboliques : six propositions de
recommandations furent publiées entre 2004 et 2005, dont
nous résumons dans le Tableau 3 les principales caractéristiques [3,4,8,10,13,19—21]. Comme on peut le constater, il
n’existe pas de consensus, avec des différences entre les
propositions d’évaluation et de suivi.
Prévalence estimée en %
Schizophrénie
Troubles bipolaires
44—45
54—75
13—15
19—58
25
21—49
54—68
8—17
35—39
23
Les enjeux des recommandations
Les recommandations visent surtout à :
• dépister les patients à risque métabolique et cardiovasculaire, justifiant une évaluation et un suivi plus étroits ;
• évaluer les patients à risque ;
• assurer le suivi des patients.
Dépistage
Il est important de définir les facteurs exposant au risque
de développer des anomalies métaboliques et cardiovasculaires.
Schématiquement, ce dépistage doit porter sur :
• les facteurs médicaux : surcharge pondérale, dyslipidémie, hypertension artérielle, diabète ou intolérance au
glucose, antécédents de syncope, facteurs de risque
d’arythmie cardiaque, facteur de risque de thrombose
veineuse ;
• les facteurs comportementaux : mauvaise hygiène alimentaire, tabagisme et autres addictions, inactivité physique,
stress, polymédications ;
• les facteurs génétiques : contexte ethnique, histoire familiale de maladies métaboliques ou cardiovasculaires, de
mort subite.
Tableau 2 Association de la prise d’antipsychotiques avec
la survenue de troubles métaboliques. Adapté de [3].
Antipsychotiques atypiques et anomalies métaboliques
Produits
Surcharge
pondérale
Risque de
diabète
Dyslipidémie
Clozapine
Olanzapine
Rispéridone
Quétiapinea
Aripiprazoleb
Ziprasidonea,b
+++
+++
++
++
+/+/-
+
+
RC
RC
-
+
+
RC
RC
-
a Produits
non commercialisés en France.
produits avec données à long terme limitées.
RC : résultats contradictories.
+ :↑.
- : pas d’effet.
b Nouveaux
Principales recommandations publiées.
Mount Sinaï [8]
Australie [21]
ADA-APA [3]
Belgique [10]
Royaume-Uni [4,13]
Canada
[19,27]
Schizophrènes tout
antipsychotique
Tous patients tout
antipsychotique
Tout patient AA
Schizophrènes AA
Schizophrènes tout
antipsychotique
Schizophrènes
X
X
X
X
X
X
X
X
non
oui
Patients à surveiller
Glycémie à jeun
Glycémie à n’importe quel
moment de la journée
HbA1c
Si glycémie à jeun :
pas possible
HGPO
Lipides
Poids
Périmètre abdominal
Taille
Ratio TT/TH
TA
ATCD familiaux
ATCD médicaux personnels
Ethnicité
Tabagisme
Hygiène alimentaire
Activité physique
Signes et symptômes de
diabète
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Suivi
glycémie
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère
Tableau 3
X
HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale ; TA : tension artérielle ; TT : tour de taille (périmètre abdominal) ; TH : tour de hanches ; AA : antipsychotiques atypiques ; ADA : American
Diabetes Association ; APA : American Psychiatric Association ; HbA1c : hémoglobine glyquée.
335
336
Évaluation des patients
Cette évaluation inclut de façon essentielle la recherche de
facteurs de risque métaboliques et cardiovasculaires. Par
ailleurs, la recherche d’anomalies ECG sera importante à
effectuer pour se prémunir de la survenue de troubles du
rythme associés à la prise de certains antipsychotiques.
L’évaluation globale du risque métabolique et cardiovasculaire constitue un volet primordial et inclura de
façon complémentaire les données de l’interrogatoire,
de l’examen physique et des données biologiques.
L’interrogatoire portera sur les éléments suivants :
• les symptômes cliniques évocateurs de diabète : syndrome polyuropolydipsique, asthénie, amaigrissement,
nausées, vomissements, douleurs abdominales, déshydratation, polypnée ;
• les valeurs antérieures de la glycémie, d’hyperglycémie
provoquée par voie orale, ou d’HbA1c ;
• l’histoire familiale de diabète et/ou d’obésité. Les antécédents familiaux de diabète de type 2 sont plus fréquents
dans la population schizophrène qu’au sein de la population générale. Par ailleurs un patient sur trois a des
antécédents familiaux de diabète de type 2 [16] ;
• le mode de vie favorise les troubles métaboliques et par
conséquence les problèmes cardiovasculaires :
◦ le tabagisme, cause d’un tiers des infarctus du myocarde est 1,5 à trois fois plus élevé chez les patients
schizophrènes par rapport à la population générale,
◦ la sédentarité: elle est importante chez les patients :
absence fréquente de travail, isolement social, nombre
d’heures passées devant la télévision, effets sédatifs de
certains traitements et bien entendu symptômes déficitaires même de la maladie (repli sur soi),
◦ les habitudes alimentaires sont bien connues et le
régime est particulièrement pauvre en fibres, fruits
et légumes (vitamines C et E) et riche en graisses
saturées et en sucres rapides. Ce régime favorise la surcharge pondérale et les troubles lipidiques. Les choix
alimentaires portent sur des aliments à forte densité
énergétique (glucides, lipides) et pauvre en micronutriments (fibres, vitamines). Par ailleurs, l’utilisation
importante de sel favorise l’hypertension artérielle ;
• les médicaments interférant avec le métabolisme glucidique et lipidique (valproate, lithium. . .). Les thymorégulateurs sont souvent associés avec les antipsychotiques
chez un quart à un tiers des patients : ainsi le lithium
entraîne une augmentation de poids chez 30 à 60 % des
patients et le valproate chez 70 % ;
• les facteurs de risque d’athérosclérose : tabagisme, HTA,
obésité, dyslipidémie, contexte familial de morbidité ou
de mortalité cardiovasculaire ;
• les traitements en cours : antidiabétiques, hypolipémiants, antihypertenseurs etc. ;
• les autres addictions : alcool, cannabis. . .
Examen physique
L’accent doit être mis sur les points suivants :
D. Saravane et al.
• une mesure du poids, de la taille et de l’indice de masse
corporelle (IMC = Poids/Taille2 , kg/m2 ) :
◦ IMC > 30 kg/m2 = obésité,
◦ IMC > 25 kg/m2 = surcharge pondérale ;
• un périmètre abdominal : selon les critères définis par
l’IDF pour les populations européennes, maghrébines ou
africaines, un périmètre abdominal normal est inférieur à
94 cm chez l’homme, et à 80 cm chez la femme. Le périmètre abdominal se mesure en position debout, sans habit
et sans ceinture, en expiration normale, le mètre ruban
étant placé en antérieur au niveau de l’ombilic, et sur
les flancs à mi-chemin entre la dernière côte et la crête
iliaque ;
• une pression artérielle : sont considérées comme anormales des valeurs de la PA systolique supérieures ou égales
à 130 mmHg et/ou de la PA diastolique supérieure ou égale
à 85 mmHg ;
• l’examen clinique doit être complet, en particulier cardiaque et vasculaire.
Bilan biologique
Il est fondamental de doser :
• une glycémie à jeun :
◦ une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l
(7mmol/l) à deux reprises définit le diabète,
◦ une glycémie supérieure ou égale à 1,0 g/l et inférieure
à 1,26 g/l définit une hyperglycémie à jeun, traduisant
un état prédiabétique ;
• à défaut de disposer d’une glycémie à jeun, le diabète se
définit comme une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l
(11,1 mmol/l) à tout autre moment de la journée (non à
jeun) ;
• l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) : cholestérol
total, HDL cholestérol, LDL cholestérol, triglycérides.
Recherche d’anomalies ECG
• La question d’une pratique systématique de l’ECG reste
d’actualité. Plusieurs médicaments antipsychotiques sont
associés sur l’ECG à l’allongement de l’espace QT, qui
est un facteur prédictif de l’arythmie [7,12,20]. Des
précautions sont nécessaires lors des associations des
antipsychotiques ou d’autres psychotropes. Une précaution particulière est également nécessaire en cas
d’association d’antipsychotiques et des médicaments
connus pour leurs effets pharmacocinétiques et interactions pharmacodynamiques pour accroître les effets
secondaires cardiovasculaires ;
• d’autres facteurs s’associent plus volontiers avec un
espace QTc long et doivent donc inciter à pratiquer un
ECG de repos : on peut ainsi le recommander pour tous
les patients d’un âge supérieur à 50 ans chez l’homme,
supérieur à 60 ans chez la femme, ou en présence d’un
ou de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Cela
sera également pertinent en cas de maladies cardiovasculaires connues (cardiopathies ischémiques, congestives,
bloc auriculoventriculaire), de syndrome de QTc long et
Suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère
Tableau 4
337
Recommandations de suivia .
To
Histoire personnelle/familiale
Poids et IMC
Périmètre abdominal
Glycémie à jeun
Evaluation d’une anomalie lipidique
ECGb
Pression artérielle
x
x
x
x
x
x
x
Semaine 4
Semaine 8
Semaine 12
Trimestrielle
x
x
x
x
x
Annuelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
a La
fréquence des intervalles peut être plus rapprochée en fonction des données cliniques.
b Un ECG de base est fortement recommandé et le contrôle dépend des facteurs primaires de risque cardiovasculaire.
•
•
•
•
chez les sujets ayant des conduites addictives, surtout
ceux abusant de l’association alcool et cocaïne ;
les antipsychotiques de seconde génération ont été
rarement associés à un allongement de QTc, mais la coprescription avec des médicaments connus pour allonger
l’intervalle QT doit être prise en compte [12] ;
un espace QTc supérieur à 500 ms contre-indique
l’utilisation des antipsychotiques ;
un contrôle associé de la kaliémie est une précaution
utile ;
l’existence d’anomalies ECG justifie le recours à un avis
cardiologique.
En cas de diabète (glycémie à jeun supérieure ou
égale à 1,26 g/l ou glycémie à tout autre moment
de la journée supérieure ou égale à 2 g/l)
• Une prise en charge sur le plan hygiénodiététique :
l’activité physique et les recommandations nutritionnelles sont toujours indispensables ;
• le recours à un avis spécialisé est vivement recommandé
et la stratégie médicamenteuse sera discutée ;
• une glycémie supérieure à 3 g/l justifie une prise en
charge rapide. Une cétonurie sera recherchée de façon
systématique si la glycémie est supérieure à 2,5 g/l.
Assurer le suivi
En cas de dyslipidémie
Selon les recommandations de plusieurs sociétés savantes,
[3,10,19,20], le patient doit bénéficier à l’initiation du
traitement par antipsychotiques d’un suivi rapproché, à la
quatrième, huitième et douzième semaine. Le Tableau 4
résume les intervalles conseillés pour la mesure des paramètres cliniques et biologiques essentiels. Ce tableau de
recommandations a été conçu par les experts français.
Il est important de rechercher tout au long du suivi les
signes évocateurs d’un diabète. Les signes d’insuffisance
cardiaque : fatigabilité, dyspnée, douleur thoracique, fièvre
sont à rechercher tout particulièrement dans les six
semaines suivant le début du traitement.
• La dyslipidémie peut correspondre à l’existence des anomalies suivantes isolées ou associées (Tableau 5) ;
• en cas de valeurs dans la limite haute de LDL-cholestérol
ou de triglycérides, des mesures hygiénodiététiques
doivent être recommandées dans une première étape ;
• en cas de valeurs hautes ou très hautes LDL-cholestérol
ou de triglycérides, un avis spécialisé sera pertinent afin
de décider de la mise en place et du suivi du traitement
hypolipémiant.
Tableau 5
Que faire en cas d’apparition d’anomalies
métaboliques ou tensionnelles ?
Interprétation du bilan lipidique.
Paramètre
Valeur/Signification de la valeur
LDL — Cholestérol
< 1,00 g/l optimale
1,00—1,29 g/l presque optimale
1,30—1,59 g/l limite haute
1,60—1,89 g/l haute
1,90 g/l très haute
Cholestérol total
2,00 g/l souhaitable
2,00—2,39 g/l limite haute
≥ 2,40 g/l haute
HDL-Cholestérol
< 0,40 g/l (homme) basse
< 0,50 g/l (femme) basse
> 0,60 g/l haute
Triglycérides
< 1,50 g/l souhaitable
> 1,50 g/j haute
En cas de glycémie à jeun supérieure ou égale à
1,0 g/l et inférieure à 1,26 g/l
• Cette valeur doit être confirmée par un second dosage ;
• réévaluer les facteurs de risque cardiovasculaire ;
• la prise en charge justifie :
◦ dans tous les cas la mise en place de mesures hygiénodiététiques adaptées,
◦ outre les adaptations hygiénodiététiques, l’emploi de
metformine est envisageable pour éviter l’évolution
vers un diabète franc,
◦ l’avis d’un spécialiste (diabétologue/endocrinologue)
doit être sollicité.
338
En cas d’hypertension artérielle
• La décision du traitement va dépendre de la présence ou
non des facteurs de risque cardiovasculaire associés ;
• l’association du diabète à une HTA majore le risque cardiovasculaire ;
• les mesures hygiénodiététiques sont toujours recommandées ;
• l’avis d’un spécialiste est important pour la mise en place
d’un traitement hypotenseur.
En cas de prise de poids excessive
• Celle-ci doit tout d’abord être prévenue : cela justifie la
mise en place de recommandations sur le mode de vie (alimentation, activité physique) lors de la mise en place du
traitement et le rappel régulier de ces recommandations
au cours du traitement ;
• concernant les mesures diététiques et l’activité physique,
il conviendra ainsi de recommander :
◦ la consommation régulière de fruits et légumes,
◦ de préférer les sucres à index glycémique faible par
rapport à ceux à index glycémique élevé,
◦ d’éviter les boissons sucrées,
◦ de pratiquer un exercice physique au moins 15 minutes
par jour, et dans l’idéal 30 minutes,
◦ en l’absence de réponse satisfaisante à ces measures,
un avis spécialisé est recommandé.
Quand changer l’antipsychotique ?
La survenue d’anomalies clinicométaboliques lors du suivi
d’un traitement antipsychotique doit faire penser à un changement d’antipsychotique :
• en cas de prise de poids supérieur ou égal à 7 % du poids
initial, on peut envisager une substitution par un autre
antipsychotique moins délétère sur le plan métabolique ;
• il faut toujours tenir compte du contexte psychiatrique
et la question du meilleur compromis entre le bénéfice
espéré d’une molécule et les effets secondaires attendus
devra toujours être soulevée.
Quelles recommandations pour les patients
atteints de pathologie mentale sévère et
traités ?
Les antipsychotiques et surtout les antipsychotiques
atypiques sont utilisés dans de nombreuses indications : psychose, trouble bipolaire, dépression psychotique, autisme
etc.
Les données concernant la relation entre d’autres pathologies mentales que la schizophrénie ou le trouble bipolaire
et l’existence de désordres métaboliques sont limitées. Quoi
qu’il en soit, les patients atteints de troubles unipolaires
sont aussi à risque d’anomalies clinicométaboliques. Une
attitude prudente s’impose donc et les recommandations
précitées : bilan initial, suivi s’appliquent également à ce
groupe de patients.
D. Saravane et al.
Tableau 6 Coût des équipements et des actes nécessaires
au suivi somatique.
Paramètre physique achatsa
ECG avec interprétation et calcul QTC
Pèse-personne
Mini-toise
Tensiomètre
Mètre-ruban centimétrique
(pour l’appareil)
1400 D
l’acte = 13,52 D
79 D
24 D
52 D
6,90 D ou gratuit
Paramètre biologique en « B »b
NFS
VS
Ionogramme
Glycémie
Bilan lipidique
B35
B10
B60
B10
B70
a Coût
moyen d’achat.
de B : 0,27 D .
b Valeur
Information du patient
Avant de débuter un traitement antipsychotique, la nécessité de ce traitement, les avantages et l’exigence d’une
bonne observance doivent être discutés avec les patients.
Par la même occasion, il faut informer les patients des
facteurs de risque primaires modifiables et des effets
secondaires du traitement prescrit. Cette information
doit concerner l’entourage familial et/ou la personne de
confiance.
Cette information, aussi claire et simple que possible,
doit inclure le risque de diabète ou d’intolérance au glucose, de prise pondérale, d’anomalies lipidiques et les
mesures préventives à envisager : hygiène alimentaire, exercice physique. . .
Quels coûts ?
Il est important d’évaluer le coût des examens complémentaires, tout en connaissant le niveau socioéconomique des
patients.
Voici en terme de coûts les paramètres physiques et biologiques (Tableau 6) :
Le dosage des deux paramètres biologiques obligatoires
(glycémie et lipides) est pris en charge par la Sécurité
sociale.
La responsabilité
Tout dépend de la juridiction et des lois qui diffèrent d’un
pays à un autre. Mais plusieurs points communs peuvent être
identifiés.
Qui doit pratiquer l’examen physique ?
Qui doit prescrire les examens biologiques de base ?
La mise en place d’un traitement est sous la responsabilité du médecin prescripteur. Il est donc nécessaire
que le médecin prescripteur soit à l’origine des examens biologiques, aussi bien en bilan initial qu’en suivi.
On doit surtout insister sur la collaboration étroite entre
Suivi somatique des patients atteints de pathologie mentale sévère
psychiatre, médecin traitant, spécialistes (cardiologue,
endocrinologue) pour une meilleure prise en charge des
patients.
[10]
Nécessité d’une approche globale
[11]
Plus que jamais, il faut insister sur le fait que la santé physique est à intégrer dans une prise en charge globale. La
dimension psychiatrique prévalente des soins ne doit pas
empêcher une évaluation physique initiale et régulière.
Conclusion
Les patients souffrant de pathologie mentale sévère ont
des taux élevés d’anomalies métaboliques et un accès
souvent limité aux soins médicaux généraux. Le dépistage et la surveillance de ces anomalies métaboliques
doivent s’inscrire dans la pratique psychiatrique et inclure
la recherche systématique des facteurs de risque primaires
ainsi que le suivi des effets secondaires du traitement antipsychotique. L’évaluation de la balance bénéfice—risque
doit se faire au sein d’une collaboration étroite entre
psychiatre et somaticien, toujours au cas par cas et ce,
afin de garantir le traitement le mieux adapté à chaque
patient.
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