Formulaire d`adhésion et de don

Formulaire d'adhésion et de don
Mes coordonnées :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Complément adresse 1 :
Complément adresse 2 :
Code postal :
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Téléphone :
E-mail :
Mon adhésion :
Nom de l'affection visuelle : non renseigné
Date de naissance : 99/99/99
J'adhère pour 46 €/an à l'association Retina France :
Suite à mon adhésion,je reçois:
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la revue trimestrielle "Le Retino"
mon recu fiscal
la fiche médicale concernant ma maladie
la fiche explicative du service Retina Infos
les coordonnées des correspondants locaux de retina
Format de la revue "Le Retino":non renseigné
Mon règlement :
Mon adhésion : 46 €
En plus de mon adhésion,je fais un don de -46 €
Soit un montant total €
Votre cotisation et votre don seront déductibles à hauteur de 66% dans la limite de 20% de votre revenu impossable.
Attention: la date de votre chèque détermine l'année fiscale de votre don.
Merci de nous renvoyer cette fiche accompagnée de son règlement :
Association Retina France
2 chemin du cabirol - CS 90062 - 31771 COLOMIERS CEDEX
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au 05 61 30 20 50 ou [email protected]
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