Télécharger la monographie du Centre Léon Bérard de Lyon

Ensemble pour le développement de la
chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour approfondir
la réflexion
Monographie
Centre de lutte contre le cancer Léon Bérard
(Lyon)
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013
GE Healthcare Performance Solutions
Centre de Lutte contre le
Cancer Léon Bérard
Monographie réalisée dans le cadre du benchmark
des 15 établissements de santé les plus performants
et représentatifs
Experts ANAP : Dr Marie-Laure Cittanova, Pr Jean-Marc Malinovski
ANAP : Anne Bellanger
Consultant GE Healthcare : Agathe Axel
Dates de visite : 18-19 juillet, 18 septembre 2012
Sommaire
1
Synthèse générale .............................................................................................................. 6
2
Structure de base................................................................................................................ 8
2.1
3
Configuration architecturale de l’ACA........................................................................... 8
2.1.1
Accès ...................................................................................................................10
2.1.2
Modalité d’accueil ................................................................................................10
2.1.3
Circuit patient .......................................................................................................11
2.1.4
Typologie de l’hébergement .................................................................................12
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................12
2.1.6
Proximité avec le bloc ..........................................................................................13
2.2
Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................13
2.3
Horaires d’ouverture ...................................................................................................13
2.4
Organisation des horaires du personnel......................................................................14
2.5
Informatique ................................................................................................................14
2.6
Documents utilisés dans l’unité ...................................................................................15
Parcours Patient ................................................................................................................16
3.1
Vue schématique des parcours patients .....................................................................16
3.2
Pré-hospitalisation ......................................................................................................16
3.2.1
Consultations .......................................................................................................16
3.2.2
Programmation des lits de l’UCA .........................................................................17
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................18
3.2.4
Admission ............................................................................................................19
3.2.5
Gestion des urgences ..........................................................................................19
3.3
Pré-opératoire .............................................................................................................19
3.3.1
3.4
Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................19
Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................19
3.4.1
Organisation des vacations ..................................................................................19
3.4.2
Programmation ....................................................................................................20
2
3.4.3
Ordonnancement .................................................................................................20
3.4.4
SSPI ....................................................................................................................21
3.4.5
Brancardage ........................................................................................................21
3.5
3.5.1
Fluidité de la sortie ...............................................................................................21
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................22
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation .....................................................................23
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................23
3.5.5
Gestion des replis ................................................................................................23
3.6
4
5
6
Post-opératoire ...........................................................................................................21
Post-hospitalisation .....................................................................................................24
3.6.1
Appel J+1.............................................................................................................24
3.6.2
Gestion de la PDS ...............................................................................................24
3.6.3
Suivi post-hospitalisation .....................................................................................24
3.6.4
Lien ville-hôpital ...................................................................................................24
Convictions et pratiques .....................................................................................................25
4.1
Conviction des médecins ............................................................................................25
4.2
Développement du recrutement ..................................................................................26
4.3
Évolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................26
4.4
Évolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................28
Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................29
5.1
Stratégie de développement .......................................................................................29
5.2
Gestion des lits ...........................................................................................................30
5.3
Potentiel......................................................................................................................30
5.4
Facteurs médico-économiques ...................................................................................30
5.5
Conduite du changement ............................................................................................31
Management de l’unité .......................................................................................................33
6.1
Équipe de management ..............................................................................................33
6.2
Pilotage opérationnel ..................................................................................................33
3
6.3
Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................33
6.4
Qualité et amélioration continue ..................................................................................34
6.5
Formation et gestion des compétences.......................................................................34
4
Préambule
Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des
bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ».
Les bandeaux verts :
Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables,
des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement
Les bandeaux rouges :
Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au
niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration
L’œil de l’expert :
L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique
de l’expert et de sa seule responsabilité
5
1 Synthèse générale
Le Centre Léon Bérard (CLB), situé à Lyon, est le Centre de lutte contre le cancer (CLCC) de la
région Rhône-Alpes. Établissement de santé privé
d’Intérêt Collectif, il appartient au Groupe UNICANCER
et remplit une triple mission de soins, d’enseignement
et de recherche.
Un établissement de santé et de
Dédié à la prise en charge des patients atteints de
recherche spécialisé en
pathologies cancéreuses, le CLB assure la globalité du
cancérologie
parcours patient, depuis le dépistage et diagnostic
jusqu’à la prise en charge des fins de vie et soins
palliatifs, notamment en collaboration étroite avec les
réseaux de ville et les professionnels intervenant au
domicile.
Le CLB offre une prise en charge de qualité et l’accès aux avancées de la recherche aux
personnes atteintes d’un cancer.
Les actions du CLB s’inscrivent notamment dans le cadre du Plan cancer 2009-2013
Soumis à une forte contrainte financière, le CLB sollicite un accompagnement spécifique de la
part de l’ARH. En contrepartie, et lors de la signature du
plan de retour à l’équilibre (PRE pour la période 20042009), celui-ci doit s’engager dans le développement de la
prise en charge ambulatoire d’une partie de son activité
Des directions institutionnelle et
chirurgicale.
médicale soumises à des
contraintes fortes de sources et
La part importante de l’activité chirurgicale et les
natures diverses permettant in
contraintes architecturales et foncières limitent les
fine la mobilisation des acteurs
conditions d’hospitalisation optimales : certains patients
autour d’un projet commun
relevant de la chirurgie étant hébergés dans les services
de médecine en raison de la saturation des capacités
d’hospitalisation conventionnelle.
Piloté par une direction institutionnelle et médicale
agissant de concert, et bénéficiant du soutien de la MeaH, le CLB s’engage dans une
évaluation des potentiels pouvant être réalisés en ambulatoire et des moyens humains et
capacitaires associés.
L’activité éligible à l’ambulatoire est circonscrite dès l’origine à la sénologie, la chirurgie
reconstructrice, les endoscopies digestives, l’ORL et l’odontologie de réhabilitation.
La capacité de l’ACA dédiée est fixée à 5 places en 2008.
Les poses de cathéters et chambres implantables, réalisées quasiment en externe par des
infirmières formées et dans le cadre d’un protocole de coopération (cf. article 51 de la loi
HPST), sont exclues du volume d’actes relevant de l’ambulatoire du CLB.
6
La cancérologie bénéficie par ailleurs d’importantes évolutions en matière d’organisation et de
coordination des parcours patients. Dès lors, la répartition des rôles et responsabilités est assez
clairement identifiée entre les différents services du
CLB :
consultations
et
dispositif
d’annonce,
programmation au bloc, sécurisation de l’intervention
par l’appel à j - 1 et à j + 1 et plus par différents
professionnels, locaux « réduits » et à vocation
Un pilotage médico-chirurgical
d’accueil et de séjour bien différenciés, etc.
de l’unité mettant en lumière le
L’anticipation et la réactivité sont des conditions
rôle clé de la maîtrise des
indiscutables du bon fonctionnement de l’unité.
techniques d’anesthésie dans le
développement de l’ambulatoire
En complément de la réflexion institutionnelle, les
collaborations d’une part, du binôme médico-chirurgical
en charge du pilotage de l’Unité d’Anesthésie et de
Chirurgie Ambulatoire (ACA) et d’autre part, du binôme
infirmière-anesthésiste sont également largement responsables des changements de posture
ayant eu lieu depuis 2008, tant des équipes chirurgicales que d’anesthésie.
Le CLB a débuté une phase importante de travaux d’agrandissement, notamment plus 10 salles
d’interventions au Bloc, et accueille depuis peu, de nouveaux opérateurs, (ORL, gynécologues
et urologues notamment). De plus, Centre de recours, le CLB dispose d’une attractivité
régionale forte.
Dès lors, la planification de la montée en charge des activités est arrêtée. Les premières salles
supplémentaires ouvriront dès le second semestre 2012 puis de façon échelonnée jusqu’en
2013. Poursuivant la démarche institutionnelle, la place de l’ambulatoire est d’ores et déjà
affirmée puisque l’unité passera à 9 places, nécessitant un changement de lieux et une
réévaluation des moyens affectés à l’unité.
Parmi les actions marquantes qui ont permis de
développer la chirurgie ambulatoire, sont notamment
notables :
Le changement de paradigme,
 la gouvernance médico-chirurgicale de l’unité
(l’ambulatoire devenant la règle,
impliquée en cohérence avec la politique
l’HC l’exception) est amorcé au
institutionnelle ;
CLB
 L’évolution des protocoles anesthésiques (ex.
prémédications
légères)
et
antalgiques
(réduction drastique du recours à de
l’administration de morphine) ; prescriptions
anticipées d’antalgiques ;
 Une information claire du patient à qui un dossier ambulatoire dédié est remis ;
 L’arrivée au bloc du patient debout et habillé, accompagné par un brancardier ;
 La programmation au bloc informatisée depuis la consultation chirurgicale et accessible
en temps réel par l’ensemble des intervenants intéressés : l’outil propose par défaut une
prise en charge ambulatoire et chaque durée moyenne d’intervention (par type et non
par chirurgien) est paramétrée
 La salle de l’unité d’ACA ouverte, et fonctionnelle qui permet une bonne visibilité et un
accès rapide à l’ensemble des places,
7
2 Structure de base
2.1 Configuration architecturale de l’ACA
L’unité d‘ACA date de 2008, et bénéficie, comme le reste du CLB, de locaux récents.
Neuf postes sont actuellement installés et équipés conformément à leur vocation : accueillir les
patients bénéficiant d’une prise en charge ambulatoire, pendant une durée de séjour limitée, au
sein d’un espace ouvert et unique, sectorisé à l’aide de cloisons et paravents mobiles.
Le choix de ne pas sur-équiper l’unité a été fait afin de ne pas encourager la présence
d’accompagnants ou le prolongement du séjour du patient pour son temps d’attente hors
nécessité de surveillance infirmière ou médicale. L’unité est équipée de « brancards »
confortables (« Hill Room ») autorisant la réalisation des techniques anesthésiques.
8
Si les places ne sont pas affectées par spécialités, l’unité est de facto organisée par l’infirmière
en trois secteurs :
-
Un secteur « sénologie »
Un secteur « endoscopie »
Un secteur « autre chirurgie »
Compte-tenu du case-mix relativement limité et de la programmation opératoire hebdomadaire,
la mixité des patients accueillis ne semble pas problématique en l’état. Le ressenti soignant
souhaiterait améliorer cependant l’intimité offerte.
Une salle d’attente est mitoyenne de l’unité mais totalement séparée ne permettant pas à l’IDE
de l’unité d’avoir une vision sur les patients dans cette salle.
Cette salle a vocation à accueillir les patients avant leur prise en charge où à l’issue de celle-ci
(ex. attente du transport) ainsi que les accompagnants, dont la présence est interdite au sein de
l’ACA..
L’ŒIL DE L’EXPERT :
L’unité baptisée ACA (anesthésie et chirurgie ambulatoire) est une salle unique sectorisée et les
places « fermées » par des rideaux. Elle est proche du bloc opératoire.
L’absence de « salle de repos » dans l’ACA, limite le nombre de rotation sur un poste
9
Configuration architecturale du bloc
Le bloc chirurgical actuel est composé de 4 salles et d’1 salle d’endoscopie. Hormis cette
dernière, il n’existe pas à proprement parler ni de salle réservée ni d’équipe paramédicale
dédiée à l’activité ambulatoire. Chaque salle peut accueillir une activité ambulatoire et
traditionnelle.
L’ancienne salle de stockage des brancards, est aujourd’hui utilisée en tant que lieu d’attente
pour les patients ambulatoires, arrivant à pieds au bloc, avant leur prise en charge effective par
les équipes du bloc. Celle-ci dispose de fauteuils et de sacs nominativement étiquetés chargés
de recevoir les effets personnels des patients autres que ceux stockés à l’ACA, (prothèse
auditive, dentaire, pantoufles, perruque, …)
La SSPI mitoyenne comporte 8 postes.
La salle de radiologie interventionnelle n’est plus implantée au sein des locaux actuels du bloc.
Le nouveau bloc dont l’ouverture va débuter dès le mois de septembre 2012, comportera à
terme 10 salles, dont l’équipement permettra un fonctionnement dématérialisé du système de
communication, (PACS, comptes rendus, occupation, visualisation de la programmation etc….).
L’affectation préférentielle de salles à l’activité ambulatoire n’est pas a priori retenue comme
mode d’organisation. Cependant, les patients ambulatoires continueront à rejoindre le bloc à
pieds, accompagné par un brancardier.
2.1.1
Accès
Le CLB dispose actuellement de deux bâtiments principaux.
Il n’existe pas d’entrée dédiée ni de places de parking (payant – deux 1ères heures gratuites)
réservées à l’ambulatoire.
La signalétique est néanmoins claire et visible dès l’accueil du bâtiment accueillant l’ACA,
située au premier étage.
L’entrée physique dans l’unité est commandée par l’IDE s’y trouvant, après que le visiteur se
soit annoncé dès l’accueil du rez-de-chaussée, puis par la sonnette située devant les portes de
l’Unité.
2.1.2
Modalité d’accueil
Une prise de contact téléphonique est réalisée par un agent administratif environ une semaine
avant la date programmée d’intervention. Cet appel permet de faire l’état des lieux des
modalités pratiques et administratives d’accueil du patient le jour de son intervention,
notamment la nécessité de signaler sa présence dans le bâtiment (alerte visuellement
transmise par voie informatique aux intervenants concernés).
10
Un appel est également réalisé à j-2 ou J-1 par le secrétariat du département d’anesthésie pour
confirmer l’heure d’arrivée (échelonnée, 2 patients par 2 patients).
Une fois sa présence signalée, le patient rejoint le premier étage où est situé l’ACA.
2.1.3
Circuit patient
Hypothèse standard :
Entrée dans l’hôpital
Signalement à l’accueil central de son arrivée
Montée à l’ACA et accueil par l’IDE
L’IDE de l’ACA installe le patient, puis vérifie le respect des consignes pré-opératoires
Préparation patients, (marquage du site opératoire notamment, programme « High
Five » piloté par la HAS), réassurance le cas échéant, (absence de prémédication
systématique)
6) Réception d’une alerte visuelle émanant du Bloc informant l’ACA de la disponibilité de
l’équipe
7) Accompagnement par le brancardier au salon d’attente du bloc
8) Intervention
9) SSPI
10) Retour à l’ACA en brancard – surveillance infirmière
11) Collation (salon de sortie)
12) Sortie (avec l’accompagnant)
1)
2)
3)
4)
5)
Dans le cadre de la mise en œuvre de la technique du « ganglion sentinelle », le passage de la
patiente par le service de médecine nucléaire pour repérage débute la journée d’intervention.
En l’occurrence, la patiente suit les étapes 1 à 3 puis elle se dirige vers les services de
médecine nucléaire.
Le bon agencement des horaires de fonctionnement et du temps de repérage a été rediscuté
entre le coordonnateur médical de l’ACA et le chef de département. Actuellement, cela semble
satisfaire le bloc au regard des délais de réalisation de l’acte d’imagerie, et d’horaire d’arrivée
des patientes au bloc en fonction de la programmation établie. Il s’agit d’une vigilance à
laquelle le coordonnateur est particulièrement sensibilisé et sensible, celle-ci ayant été par le
passé cause de dysfonctionnements dans le parcours patient.
Concernant les premiers patients, les flux entrants et sortants ne se croisent pas. Ceux-ci étant
directement accueillis à l’ACA, sans passage par le salon d’attente mitoyen de l’unité.
Durant la suite de la journée, le salon d’attente remplit également la fonction de salon de sortie.
Il est accessible aux accompagnants, dont le séjour au sein de l’ACA est interdit par le
Règlement Intérieur, mais dont la présence est la condition nécessaire au départ du patient.
11
source : CLB
2.1.4
Typologie de l’hébergement
Un seul type de box, individuel, séparé par des cloisons fixes et mobiles, avec brancard,
facilitant l’utilisation des capacités mais n’offrant pas toujours le niveau d’intimité et / ou de
confidentialité le plus optimal, (ressenti soignants vs patients).
La salle de l’ACA est ouverte et les patients sont isolés par des paravents et des cloisons ;
Le confort est satisfaisant mais limité
La proximité entre patients pris en charge pour des localisations différentes, (reconstruction en
sénologie et endoscopie par exemple), donne à l’équipe soignante le sentiment de ne pas
pouvoir proposer des conditions d’intimité optimales.
L’IDE ne peut visuellement surveiller les patients installés dans le salon de sortie depuis l’ACA
2.1.5
Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins
Chaque patient dispose dans son box d’un vestiaire, fermant à clé. Pour des raisons de respect
de la dignité, et dans la mesure où les patients se rendent au bloc à pied, la décision a été prise
de permettre aux femmes de se déplacer dans l’enceinte de l’établissement en vêtements de
ville et avec leurs accessoires le cas échéant, (perruques, foulards, etc…).
12
Dès lors, une deuxième étape de dépôt des effets personnels a lieu juste avant leur entrée dans
l’enceinte du bloc, dans des sacs plastique nominativement identifié à l’aide d’étiquette
adhésive.
Les vestiaires de l’ACA sont doubles permettant de conserver les affaires de deux patients
simultanément dans le box, bien que le taux de rotation actuel n’en entraine pas une utilisation
si fréquente, (2011 : 0.62 patient / jour / place).
Il existe une douche en face de l’entrée de l’unité, pour les cas où les consignes d’hygiène préopératoires n’auraient pas été correctement respectées (prescription de la douche à domicile).
Néanmoins, l’attractivité du CLB faisant parfois venir des patients domiciliés à plusieurs
centaines de kilomètres du centre, ceux-ci sont assez réticents à porter une tenue de ville après
la douche pré-opératoire et la perspective de devoir faire le trajet. Le recours à la douche, bien
que marginal, n’est cependant donc pas si rare.
2.1.6
Proximité avec le bloc
L’UCA est en proximité forte avec le bloc, à une petite centaine de mètres, au même niveau.
Les patients s’y rendant à pieds, accompagnés par un brancardier, s’inscrivent de facto dans un
circuit court.
Dans le cadre de l’ouverture prochaine du nouveau bloc opératoire, une passerelle, reliera les
deux bâtiments. Le circuit entre l’ACA, qui intégrera l’actuelle SPPI, et le nouveau bloc sera
certes, un peu plus long, mais gouverné par les mêmes principes organisationnels : arrivée des
patients debout et accompagnés et retour en ACA sur les brancards ad hoc.
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge
En dehors des patients d’endoscopie accueillis au sein de l’ACA, il est exceptionnel que l’ACA
accueille des patients ne relevant pas stricto sensu de l’activité chirurgicale ambulatoire, telle
que circonscrite par le case-mix retenu.
2.3 Horaires d’ouverture
Unité
Début
Fin, (L-J)
Bloc
8h
16h
2
salles :
18h
1 salle : 18h J
Fin, (V)
16h
L-M-Me
ACA
7h
19h
19h
SSPI
8h
18h30
17h
Endoscopie
8h
16h
Radiologie
Interventionnelle
L-Me-J : 8h
L-Me-J : 16h
13
Sous réserve de la présence des opérateurs, l’ACA ne ferme pas, a priori, durant la période
estivale.
2.4 Organisation des horaires du personnel
Tableau 1 : Horaires de travail des IDE
Horaires
Nb maximum d’IDE
Nb minimum d’IDE
7h-19h
2
1
L’ACA fonctionne avec une IDE présente de 7h à 19h, du lundi au vendredi. Celle-ci est
remplacée pendant sa pause-déjeuner par une IDE des services d’hospitalisation
conventionnelle.
Depuis peu, une seconde infirmière intervient en renfort, lorsque l’UCA accueille simultanément
plus de 9 patients.
Tableau 2 : Horaires de travail des aides-soignantes
L’ACA ne dispose pas d’aides-soignantes.
2.5 Informatique
Le CLB a développé un outil interne, permettant de disposer sur informatique d’un « dossier
patient partagé », consultable par tous les professionnels intéressés et actualisés au fil de l’eau
en suivant l’avancement du parcours patient dans sa prise en charge :




depuis la consultation, (chirurgicale, pré-anesthésique, anesthésique),
puis la programmation au bloc, avec la mention « ambulatoire » expressément
renseignée,
puis lors de l’admission en J0 à l’accueil principal du bâtiment,
et enfin durant toute la prise en charge au bloc proprement dite jusqu’à la SSPI et le
retour en ACA.
Ce logiciel sert d’interface entre les consultations, le bloc opératoire et l’ACA.
Les éléments de CRO - CRH sont dictés par l’opérateur au sein du bloc et mentionné, en tant
qu’engagement personnel à respecter dans la charte de bloc.
« L’œil de l’expert » :
14
Inscription sur un programme informatique, (dossier médical informatisé) dès les consultations
de chirurgie et d’anesthésie.
Dossier médical informatisé et partagé : dossier patient partagé et réparti, (DPPR), en
partenariat avec le GCS SISRA
2.6 Documents utilisés dans l’unité
De nombreux documents sont utilisés dans le cadre de la prise en charge du cancer,
notamment des documents d’information destinés aux patients sur les thérapeutiques et ceux
préconisés par le Plan cancer 2009-2013 dont le programme personnalisé de soins.
La pratique de l’ambulatoire a elle aussi généré la formalisation et le regroupement des
éléments de prescriptions et / ou d’information à destination du patient et parfois d’intervenants
du domicile, sous le vocable de « passeport » ambulatoire.
Le CLB dispose donc de plusieurs outils utilisés par les soignants :




Une mention dans le dossier anesthésique du patient des éléments clés de l’appel à J-1
réalisé par la secrétaire du département d’AR, (« RAS » en cas contraire)
Le dossier ambulatoire « papier », remplit par l’IDE lors de l’accueil du patient à J0
La fiche de recueil du score de Chung modifié formalisant l’autorisation de « remise à la
rue »
La fiche de suivi de l’appel à J+1 réalisé par l’IDE.
Un classeur souple regroupant l’ensemble des éléments de calendrier, des thérapeutique mises
en œuvre, d’évolution générales de l’état de santé et de conduites à tenir et d’informations utiles
a été réalisé. Il est remis aux patientes prises en charge pour le cancer du sein. Il vise
également à faciliter la coordination de la prise en charge avec les intervenants du domicile
hors HAD.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Simplification du dossier pré opératoire : il n’est constitué que du dossier d’anesthésie et du
programme opératoire. Vierge à l’admission, il est initié par l’admission, le dossier médical étant
géré par le chirurgien. Aucun secrétariat propre à l’UCA. Pas d’information en temps réel du
médecin traitant sauf secrétariat chirurgien très performant.
15
3 Parcours Patient
3.1 Vue schématique des parcours patients
3.2 Pré-hospitalisation
3.2.1
Consultations
La prise en charge en ambulatoire est privilégiée par les chirurgiens pour le case-mix actuel, Il
est très rare que le mode d’hospitalisation décidée par le chirurgien soit récusé par
l’anesthésiste : la cohésion de l’équipe médicale est forte, et le binôme de coordonnateurs ACABloc encourage le développement des prises en charge ambulatoires.
La date d’intervention est définie dès la consultation de chirurgie, et inscrite sur le DPPR.
Chaque opérateur est responsable de la gestion de sa vacation opératoire.
Cette information, qui sera répétée tout au long du circuit, permet d’optimiser la suite de la
planification de la prise en charge : chaque intervenant assurant la mise à jour de l’étape
relevant de sa fonction : anesthésiste, assistant de soin, infirmière d’annonce, psychologue…
Les postes en ACA ne sont pas affectés lors de la consultation. Cela se fait une fois le staff de
programmation chirurgical du jeudi terminé, le programme opératoire étant alors validé et
16
verrouillé. Les heures de convocation des patients peuvent donc être communiquées. Le
secrétariat d’anesthésie s’en charge lors de l’appel de la veille.
3.2.2
Programmation des lits de l’UCA
Le staff de chirurgie, hebdomadaire, permet de valider la programmation opératoire. L’allocation
des vacations est égalitaire entre les opérateurs, et chaque spécialité concernée intègre
l’activité ambulatoire et traditionnelle. La programmation des patients ambulatoires a lieu le plus
souvent en début de programme, le matin et l’après-midi.
Par ailleurs, le temps moyen par intervention a été évalué par la Cadre de bloc. L’alternance
entre les interventions ambulatoires et conventionnelles, lourdes et plus légères est ainsi
correctement agencée, et permet de disposer d’un programme opératoire stabilisé et optimisé.
A priori, les dépassements d’occupation de salles, ou au contraire la sous-occupation de cellesci sont très peu fréquents. De plus, la charte de bloc prévoit des délais de prévenance
importants pour les congés et absence des opérateurs (3 semaines avant pour des congés
exceptionnels et 6 mois avant pour des congés programmés), autorisant ainsi la redistribution
des vacations au sein de la spécialité ou à d’autres. Le CLCC occupe ainsi une position
relativement satisfaisante dans l’analyse d’UNICANCER pour 2010.
La validation en j-1 des horaires de passage au bloc permet également de contrôler
l’occupation de l’ACA et de maîtriser la présence maximale de 5 patients simultanément,
17
autorisant de la sorte l’IDE en poste à mener ses prises en charge de façon sécurisée et
qualitative.
La consultation par chacun des intervenants intéressés de la programmation opératoire
renforce l’effectivité de la planification et de l’anticipation de l’activité.
Cela assure également aux patients le respect des horaires de convocation et de passage,
notamment dans le cas de long trajet à parcourir, réduisant dans toute la mesure du possible,
les temps d’attente « inutiles » impactant négativement la qualité ressentie de la prise en
charge.
« L’œil de l’expert » :
Bonne organisation des consultations
Délai entre la consultation de chirurgie et d’anesthésie : environ 1 semaine
Présence de l’IDE d’annonce après la consultation d’anesthésie
3.2.3
Sécurisation de l’arrivée du patient
La pré-admission est réalisée à la suite de la consultation d’anesthésie. Cette étape prépare la
reprise de contact téléphonique réalisée par l’administration dans la semaine précédant
l’intervention :


Appel téléphonique à j-3 ou 4 pour valider les éléments administratifs et de couverture
sociale;
Appel de la veille, j-1, par le secrétariat d ‘anesthésie : validation de l’heure de
convocation, rappel des consignes pré-opératoires, check-list informelle passant en
revue des questions d’ordre plus médical.
Lors de son arrivée dans le bâtiment principal, le patient s’annonce à l’accueil central, qui
enregistre sa présence effective sur le site.
L’ACA en est informé par le changement de son « statut » sur le DPPR
« L’œil de l’expert » :
Appel des patients avant l’hospitalisation en ambulatoire par :
L’administration, (organisation de la prise en charge administrative),
Le secrétariat d’anesthésie, (« check-list » préopératoire grossière)
18
3.2.4
Admission
La pré-admission est réalisée après la consultation d’anesthésie.
Le jour de l’hospitalisation, le patient finalise son admission et se rend à l’ACA.
3.2.5
Gestion des urgences
L’activité de chirurgie carcinologique en ambulatoire ne rencontre que peu de situations
d’urgence (environ 5%, le plus souvent pour reprises chirurgicales ou occlusions). Il n’existe
donc pas véritablement d’organisations subséquentes déterminant les modalités à mettre en
œuvre pour absorber ce flux non- programmé.
Cependant, la procédure de conversion de l’ambulatoire vers une hospitalisation
conventionnelle peut trouver à s’appliquer en cas de survenue d’un épisode inattendu, (post
endoscopie ORL en urgence).
3.3 Pré-opératoire
3.3.1
Organisation des horaires d’arrivée du patient
La planification des horaires d’arrivée dépend en premier lieu de l’heure de passage au bloc
mais également du domicile du patient, et du temps de trajet associé.
Les arrivées décalées sont organisées dès validation du programme opératoire, à l’issue du
staff de programmation du jeudi. L’appel de la veille en est le vecteur de communication.
La présence de 5 patients en simultané au sein de l’ACA étant respectée, particulièrement dans
la matinée, le lissage de l’activité est réalisé en miroir avec l’activité programmée au bloc.
Les alertes visuelles disponibles sur le DPPR suivant le franchissement des étapes du circuit
patient permettent aux équipes concernées d’anticiper les remontées du bloc et les départs à
suivre.
La salle d’attente mitoyenne de l’ACA sert également de salon de sortie pour les patients pris
en charge dans la matinée. La totalité des sorties de l’ACA est effective avant 19h, sauf
conversion médicalement justifiée.
3.4 Articulation avec le bloc opératoire
3.4.1
Organisation des vacations
Les vacations sont uniformément réparties entre les spécialités ; elles sont réparties entre les
opérateurs intéressés en cas de congés.
19
Aucune salle n’est réservée à l’activité en ambulatoire, même si la répartition des plannings des
opérateurs induit parfois de facto une telle affectation.
Les programmes alternent les interventions lourdes et légères, ainsi que les patients relevant de
l’ambulatoire et de la conventionnelle.
« L’œil de l’expert » :
Intégration des ambulatoires au programme opératoire sans problème
Organisation arrêtée le jeudi matin au conseil de bloc / staff pour la semaine à venir.
Programme opératoire par vacations pour les chirurgiens. Les vacations sont redistribuées
selon la présence des praticiens. Le planning des chirurgiens est arrêté à l’avance (pour les
vacances, congrès) par le coordonnateur de chirurgie.
3.4.2
Programmation
La programmation a lieu lors de la consultation de chirurgie. Les éventuels ajustements sont
discutés, validés et intégrés au programme à l’issue du staff du jeudi.
« L’œil de l’expert » :
Les patients hospitalisés en ambulatoire sont inscrits au programme ambulatoire dès les
consultations de chirurgie et d’anesthésie. Le conseil de bloc du jeudi arrête l’ordre de passage
au bloc pour la semaine à venir.
3.4.3
Ordonnancement
L’ordonnancement est essentiellement conditionné par la durée de l’intervention. La cadre de
bloc pilote les programmes en fonction des opérateurs et des salles.
Le lien entre la cadre de l’ACA et le secrétariat d’anesthésie –réanimation est une réalité
quotidienne, et permet un fonctionnement cohérent, tant dans l’intérêt des équipes que des
patients.
« L’œil de l’expert » :
Le chirurgien organise sa vacation opératoire. L’ordre de passage tient compte de l’ambulatoire.
20
3.4.4
SSPI
Les patients sont réveillés en salle d’intervention et extubés pendant leur séjour en SSPI.
Le temps de séjour est relativement court et les patients regagnent l’ACA sur leur brancard.
Concernant l’ambulatoire, même si le « fast-tracking » n’est pas véritablement institué, la
pratique des équipes s’en approche de facto.
Compte-tenu de l’augmentation du nombre de salles de bloc, la capacité de la SSPI sera de 16
postes à terme.
« L’œil de l’expert » :
Les patients retournent dans l’ACA en brancard
Peu de problème de place en SSPI
3.4.5
Brancardage
Le brancardier est « affecté » à l’ACA. Il accompagne les patients au bloc, et gère leur sortie de
SSPI et leur remontée vers l’ACA en fonction de l’avancée du patient dans le circuit de prise en
charge.
La totalité des brancards a été supprimé dans l’intérieur de l’enceinte du bloc. La manipulation
des patients est donc quasi inexistante pour les équipes, et la fluidité des déplacements intra
bloc s’en trouve grandement améliorée.
Le DPPR est accessible aux brancardiers.
« L’œil de l’expert » :
Il y a un service de brancardage
3.5 Post-opératoire
3.5.1
Fluidité de la sortie
Le règlement intérieur de l’ACA prévoit que la décision de sortie est signée par un médecin.
Celui-ci peut être l’opérateur, l’anesthésiste ou un confrère.
Certains opérateurs valident médicalement la décision de sortie une fois l’intervention terminée.
D’autres se rendront à l’ACA.
21
En tout état de cause, l’utilisation de scores d’évaluation de l’aptitude à la rue par les IDE
permet de sécuriser la sortie du patient et de ne pas ralentir le flux sortant en cas
d’indisponibilité de l’opérateur pour la signature du document.
Deux types d’informations y sont consignés :


Critères cliniques : score de Chung modifié
Critères organisationnels : présence lors de la sortie effective du patient d’un
accompagnant « responsable »
L’existence d’un salon de sortie / salle de collation permet la libération des postes de l’ACA.
Cependant, celle-ci étant située à l’extérieur de l’ACA, l’IDE ne peut en assurer la surveillance
visuelle. Les patients y séjournant sont donc « valides », en attente de prise en charge à l’ACA,
ou déclarés aptes à la rue.
« L’œil de l’expert » :
Application de score d’aptitude à la rue classique pour l’ambulatoire
Signature par un praticien de la sortie du patient (pas obligatoirement un de ceux qui l’ont pris
en charge)
3.5.2
Capacité à mettre en œuvre des rotations
Lors du premier bilan d’activité de l’ACA en 2009, l’année écoulée est qualifiée de demi succès
au regard des objectifs initialement fixés :
Objectif : 5 patients / j
Résultat : 3 patients / j
Soit 0.6 patient / poste / jour.
En 2011, le bilan est plus positif au regard de l’activité : 5.59 patients / j mais avec une capacité
supérieure, (+4 postes). Le taux de rotation reste quant à lui équivalent, soit 0.62 patient / poste
/ jour.
L’objectif d’accroissement de l’activité en ambulatoire, l’ouverture de salles de blocs
complémentaires et le recrutement de nouveaux opérateurs vont entrainer de facto un taux de
rotation sur les postes. En conséquence, les circuits organisationnels devront être adaptés.
22
« L’œil de l’expert » :
Peu de rotation dans l’ACA actuellement
3.5.3
Sécurisation du post-hospitalisation
Bénéficiant également de professionnels dédiés à l’information et au suivi des patients une fois
l’intervention passée, le CLB a mis en place l’appel du lendemain, mais également un suivi plus
distancié par l’assistant de soin, ou l’infirmière pivot en charge de la coordination du retour à
domicile.
Les prescriptions d’antalgiques sont remises lors de la consultation, ce qui permet l’anticipation
de la prise en charge de la douleur avant même le retour au domicile.
De plus, la collaboration avec les professionnels de villes, (libéraux, réseaux), est largement
ancrée dans la pratique de la cancérologie. Cette phase est donc bien vécue par les acteurs et
les patients.
« L’œil de l’expert » :
Il y a un appel après le passage en ambulatoire.
Il existe un réseau de soins en ville (indépendant de l’HAD) qui prend en charge les
pansements des patients
3.5.4
Compte-rendu d’hospitalisation
Le CRO est dicté par l’opérateur à l’issue de l’intervention.
« L’œil de l’expert » :
Compte rendu dicté en salle par le chirurgien, saisis par le secrétariat de chirurgie et donné au
patient
3.5.5
Gestion des replis
Le taux de repli est suivi régulièrement. Il était de 6.48% pour 2011.
Une analyse des causes est réalisée et des mesures correctives formulées lorsque pertinentes.
23
3.6 Post-hospitalisation
3.6.1
Appel J+1
L’appel du lendemain est réalisé par l’IDE de l’ACA qui trace les éléments marquants par écrit,
sur un support papier.
Il s’agit surtout d’évaluer la douleur et l’aspect physique, normal ou anormal, du site opératoire
afin de prévenir d’éventuelles complications.
3.6.2
Gestion de la PDS
La permanence des soins est assurée.
« L’œil de l’expert » :
À partir de 18h00, c’est l’anesthésiste d’astreinte qui finit les programmes.
Peu d’activité en urgence (chirurgie digestive lourde ou ORL)
3.6.3
Suivi post-hospitalisation
La consultation post-opératoire est organisée par le secrétariat concerné.
3.6.4
Lien ville-hôpital
Dans le cadre du parcours de soins du patient, un PPS lui est remis. Il contient notamment les
épisodes thérapeutiques et leur calendrier ainsi que les coordonnées des intervenants
hospitaliers et de ville. Un dossier type ambulatoire est également remis au patient avec
notamment des consignes de surveillance et de conduite à tenir et le numéro d’astreinte du
chirurgien et de l’anesthésiste du CLB lui est communiqué.
La collaboration avec les professionnels de santé libéraux (par ex. exerçant soit
individuellement soit en réseau de santé) est largement ancrée dans la pratique de la
cancérologie et le CLB n’y déroge pas.
Néanmoins, le patient a tendance à reprendre contact directement avec le CLB, y compris pour
des problématiques ne relevant pas de l’intervention subie.
24
4 Convictions et pratiques
4.1 Conviction des médecins
Il existe une véritable convergence d’intérêt au sein du binôme médical chargé du pilotage de
l’ACA et du Bloc, partagé avec la direction de l’établissement ; la présidence de la CME est
impliquée dans les choix stratégiques et soutien le développement de la chirurgie ambulatoire.
Les services de chirurgie sont regroupés en un seul département, dont le responsable est le Pr
Rivoire, également coordonnateur du bloc .Bien que la spécialité digestive carcinologique ne
semblait a priori pas des plus propices à la pratique de l’ambulatoire, la collaboration forte et
suive avec le Dr Rosay, responsable de l’ACA et responsable du département d’Anesthésie
Réanimation, a permis de structurer un projet partagé et d’emporter, par étapes successives, la
conviction de leurs confrères.
La contrainte capacitaire était également partagée par l’ensemble des spécialités du CLB. La
substitution de l’ambulatoire à l’hospitalisation conventionnelle, en bénéficiant au plus grand
nombre, a été également plutôt bien comprise.
Cependant, la chirurgie carcinologique, en fonction de la localisation, de la lourdeur de
l’intervention, de la« fragilité » du patient, ne permet pas toujours une prise en charge en
ambulatoire.
Il s’agit donc en amont, de circonscrire un case-mix techniquement éligible à cette pratique, et
aux modalités d’anesthésie idoines, (ALR vs AG). Cette définition doit faire l’objet d’une
actualisation puisque le CLB s’apprête à accueillir de nouveaux opérateurs, y compris dans des
spécialités jusqu’alors absente : urologie notamment.
Enfin, le CLB ayant également une mission de recherche et d’enseignement, les équipes sont
enclines à s’inscrire dans des projets innovants et valorisants pour l’établissement et la qualité
de prestation offerte aux patients. De nouvelles techniques, de nouvelles organisations, peuvent
donc être expérimentées et déployées, sur la base d’une explication claire des bénéfices
attendus pour les parties en présence.
« L’œil de l’expert » :
Forte culture ambulatoire pour les chirurgiens oncologues gynécologues
Bonne adhésion des ORL et des gastroentérologues à l’ambulatoire
Anesthésistes impliqués dans la gestion de l’ambulatoire
25
4.2 Développement du recrutement
Les objectifs de développement d’activité sont énoncés et connus
L’ouverture programmé des nouvelles salles de bloc à compter de septembre 2012 doit
permettre de générer la croissance de la chirurgie au global. Le recrutement de nouveaux
opérateurs, (ORL, gynécologues, urologues) s’inscrit bien entendu dans cette même visée.
Au regard plus spécifiquement du développement de l’ambulatoire, ce sont également des
spécialités porteuses de potentiels :



en ORL, cela viendra en complément de l’existant ;
en urologie, la spécialité sera nouvellement disponible. La prise en charge de certaines
curiethérapies de prostates pourrait se faire en ambulatoire, sous réserve de la
faisabilité technique, mais également et surtout médico-économique ;
en gynécologie : le CLB souhaite reconquérir des parts de marché sur ces segments.
Concernant les MAR, l’équipe devrait regrouper à terme environ une quinzaine d’ETP.
Les équipes soignantes font preuve d’un réel sentiment d’appartenance à la structure, et la
stabilité des professionnels en atteste. Il n’existe que peu de recours à la vacation ou à l’intérim
puisque l’absentéisme est plutôt faible. Le vieillissement des IDE actuellement postées en ACA,
en raison de leur expérience, nécessitera néanmoins des recrutements, complexifiés par la
politique de restriction budgétaire que connait le CLB.
Une politique d’intéressement est en cours au sein du CLB. Les professionnels disposent ainsi
d’objectifs valorisés fixés et évalués annuellement. Y sont spécifiés ceux relatifs au
développement de l’ambulatoire.
Le recrutement des patients repose avant tout sur la compétence du CLB et son attractivité
régionale dépasse les 300 kms. À leur encontre donc, il s’agit plus de conviction quant à la
qualité de la prise en charge en ambulatoire vs. prise en charge conventionnelle et au confort
supplémentaire apporté que d’une nécessité d’attractivité « classique ».
Le plan de communication a été élaboré et est mis en œuvre. Chaque acteur en est
responsable à son niveau.
4.3 Évolution des pratiques d'anesthésie
Les anesthésistes participent pleinement au développement de l’ambulatoire.
26
L’équipe est composée de 8 médecins anesthésistes impliqués. Les expériences acquises ont
permis d’importer au CLB des organisations nouvelles qui ont incité au développement de
l’ambulatoire :
•
Absence d’affectation des patients par médecin : chacun d’entre eux assurent une
journée de consultation hebdomadaire, intervient en USC et au Bloc ;








Absence de personnalisation entre la consultation et l’acte : adoption de la culture
ambulatoire dans la logique anesthésique.
Symbolique de la dénomination de l’unité ACA : Anesthésie et Chirurgie Ambulatoire (et
non d’une manière générale UCA – unité de chirurgie ambulatoire)
Activité de recherche et de publication : évolutivité permanente des réflexions, pratiques
professionnelles, …
Suppression de la prémédication systématique
Pratique de l’hypnose par certains membres de l’équipe
Développement constant de la pratique de l’ALR
Formalisation et actualisation régulière des protocoles : prévention des nausées et
vomissements, épargne morphinique, prévention des chutes,
Réveil du patient sur la table, extubation en SSPI
Aux vues de la définition retenue du périmètre des actes, un consensus entre les équipes et la
direction a décidé d’en exclure les poses de PAC sous AL. Les voies centrales » n’en font pas
non plus parties. Ces dispositifs sont posés par des IBODE ou IDE formées par les
anesthésistes sous locale.
D’autre part, la suppression du brancardage pour l’entrée au bloc, difficile à faire adopter au
départ est finalement une avancée reconnue par les équipes : limitation des manutentions de
patients, limitation des risques de chutes, accroissement de la « sérénité » de l’ambiance de
travail,…
« L’œil de l’expert » :
Pas de prémédication systématique.
Tous les patients opérés arrivent à pieds au bloc opératoire et attendent dans une salle, assis
dans un fauteuil, finalement assez tranquilles. Les patients sont ensuite installés en salle.
Selon les praticiens : technique d’hypnose pratiquée.
Les ALR sont faites en salle.
27
4.4 Évolution des pratiques de chirurgie
Lors de l’ouverture de l’ACA en 2008, il s’agissait de pouvoir améliorer la qualité de la prise en
charge des patients chirurgicaux, en leur offrant des conditions d’hébergement notamment,
mieux adaptées au type de prise en charge. En conséquence, la substitution à opérer ne
pouvait que passer par une remise en question des habitudes opératoires, en complément des
techniques d’anesthésie.
Les chirurgiens du sein en réalisent environ 50 % en ambulatoire. Ils reconnaissent aujourd’hui
que leur technique de curage avec drainage s’adapte mal à l’ambulatoire et doit évoluer.
28
5 Stratégie de développement et conduite du changement
5.1 Stratégie de développement
Compte-tenu de la relative jeunesse de la structure d’ACA, la stratégie de développement de ce
mode de prise en charge repose aujourd’hui sur l’articulation entre le projet plus global de
l’accroissement de l’activité chirurgicale, et le projet spécifique de l’ambulatoire.
-
Le recrutement d’opérateurs en gynécologie, ORL et urologie : l’accroissement global de
l’activité chirurgicale vise à l’augmentation des recettes et l’optimisation du nouveau bloc
opératoire.
o La chirurgie carcinologique en gynécologie fait l’objet d’une volonté forte de la
part du CLB de reconquête de parts de marché. Actuellement, cette activité est
tout à fait marginale en ambulatoire.
o L’urologie est une spécialité nouvellement accueillie au CLB. Comme tout
opérateur, l’équipe recrutée s’est vue fixer des objectifs d’activité à générer, dont
une partie concerne plus spécifiquement l’ambulatoire.
o L’ORL va également devoir produire un volume de séjours plus important ;
l’impact devrait en être corrélé sur la part de son activité ambulatoire, cette
pratique étant d’ores et déjà réalisée au CLB.
-
Le projet plus spécifique de l’ACA repose lui essentiellement sur l’analyse annuelle de
son activité, ainsi que sur la perspective d’augmentation des capacités du bloc.
o le travail de communication doit être poursuivi pour promouvoir l’ACA auprès des
opérateurs nouvellement recrutés, et des patients potentiellement éligibles dans
ces spécialités ;
o la détermination du nouveau case-mix de l’ACA reposera sur l’intégration de ces
nouveaux actes, la systématisation de l’indication ambulatoire pour certains
actes de sénologie et de chirurgie réparatrice, le changement de technique
chirurgicale pour les curages avec drainage en sénologie, …
o la mise en œuvre d’actions correctrices permettant de réduire le taux de
conversion pour des motifs organisationnels,
o l’agencement spatial à retenir dans la perspective du déménagement
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Le développement de l’ambulatoire s’est fait par nécessité car des patients chirurgicaux étaient
hospitalisés en médecine, ce qui perturbait le flux de patients médicaux et accroissait la charge
de visites pré anesthésiques des anesthésistes du centre.
Le coordonnateur de chirurgie (chirurgien digestif faisant de la chirurgie lourde) a également
porté le projet et fortement incité les chirurgiens à l’ambulatoire. Depuis l’ouverture des places
d’ambulatoire, les hospitalisations chirurgicales lourdes sont toutes hébergées en chirurgie.
L’activité est pourtant restée identique à l’ouverture de l’ambulatoire mais il y a eu de nombreux
départs de chirurgiens durant la même période. Cependant l’activité n’ayant pas chuté, on peut
considérer que l’activité pour les opérateurs restant a augmenté.
29
Les moteurs du développement de l’ambulatoire ont été :
Le déficit budgétaire en 2005 et la demande expresse de l’ARH de l’époque d’ouvrir des places
d’ambulatoire
Les hospitalisations en médecine des opérés qui créaient des problèmes dans les flux de
médecine, une charge de travail supplémentaire pour les anesthésistes
Les contraintes d’espace et l’activité qui augmentent
5.2 Gestion des lits
La création de l’unité ambulatoire en 2008 s’est faite en contrepartie d’une mutualisation des
capacités d‘hospitalisation conventionnelle en chirurgie, sans réduction : installation de 5 postes
d’ambulatoire puis ouverture des 4 lits complémentaires, conformément à l’autorisation
accordée.
5.3 Potentiel
•
Case-mix ambulatoire circonscrit
•
Il reste un potentiel de substitution identifié en sénologie, à r(é)évaluer pour les autres
spécialités.
•
L’augmentation des indications pour des interventions plus lourdes n’est pas a priori
d’actualité
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
L'augmentation de l'ambulatoire se fera sur les tumorectomies avec curage
Recrutement des patients sur un rayon d’environ 200-300 km
5.4 Facteurs médico-économiques
Lors de la conclusion du PRE en 2005-2006, la direction du CLB n’a pas bénéficié de crédits
spécifiques au soutien du développement des projets alternatifs à l’HC.
Les conclusions de la Mission d’Appui de l’époque identifiait un déficit structurel de près de 6
millions d’euros. À la charge du CLB, 1/3 d’actions portant sur la réduction des dépenses, 1/3
sur l’augmentation des recettes, le dernier tiers restant à charge de l’ARH.
Le développement de capacités a concerné la médecine, la chirurgie, et 5 postes
supplémentaires pour l’ACA.
30
Néanmoins à l’heure actuelle, la valorisation financière des prises en charge n’est pas favorable
à un acte en ambulatoire vs un séjour en HC.
L’ŒIL DE L’EXPERT :
Les contraintes de lieu et la concurrence (CHU, public autre que CHU et privé) font que
l’ambulatoire est vital pour le centre.
Le CLB traite environ 20% des cancers de la région
5.5 Conduite du changement
Étape du
changement
Points clés pour l’établissement
Structurer le
projet pour
réussir
Forte implication de la Direction Générale et de la présidence de CME au
soutien du binôme de coordonnateurs médicaux de l’ACA
Susciter le
besoin de
changer
Insuffisance notable de capacités d’hospitalisation, associée à la politique de
croissance de l’activité
Pression de l’ARH par le biais du PRE et des recommandations de la MAP
Qualité de prise en charge offerte aux patients : innovation et globalité dans
l’organisation comme facteur différenciant du CLB
Mobiliser
l’engagement
Volontariat des IDE pour participer au projet et être en poste à l’ACA
Faire durer le
changement
Valorisation de l’investissement des professionnels
Intéressement personnalisé des professionnels en fonction de l’atteinte des
objectifs
Promotion interne et externe de l’ACA
Recrutement de nouveaux opérateurs impliquant une part de leur activité en
ambulatoire
Évaluer les
progrès
Revue périodiques des indicateurs et actions d’améliorations
Bilans d’étape réguliers partagés en comité de direction
Enquête satisfaction patients spécifique « ACA »
31
Modification
Dossier médical partagé ad hoc couvrant toutes les étapes du parcours
des outils et patient
Systèmes
Ouvert à tous les acteurs intéressés à la prise en charge et actualisé en
fonction des étapes franchies par le patient
Pilotage
du Implication des coordonnateurs ACA
changement
Communication et explication auprès des acteurs amenés à voir leurs
organisations et habitudes impactées
Soutien de la direction et du Président de CME
Implication du patient dans son adhésion à cette prise en charge
ambulatoire
32
6 Management de l’unité
6.1 Équipe de management
La collaboration entre la cadre de bloc et la cadre en charge de l’ACA est tout à fait
remarquable, et fait largement écho à la coordination médicale de l’unité.
L’implication de la DG au soutien du projet, et le partage de la contrainte entre toutes les
spécialités chirurgicales facilite l’adhésion au projet.
Les IDE postées en ACA en ont fait personnellement le choix, notamment pour participer à un
projet innovant.
« L’ŒIL DE L’EXPERT » :
Un anesthésiste est responsable de l’ACA. Pas de désaccord entre les anesthésistes et le
coordonnateur de l’unité
Les IDE de l’unité sont très impliquées dans le bon fonctionnement de l’ACA
6.2 Pilotage opérationnel
Il existe un pilotage par indicateurs, et plusieurs tableaux de bords sont produits et suivis à
l’année : activité, conversion et causes associées, par spécialité, …
Le partage des bilans d’activité est également assuré dans le cadre des revues de direction.
Le coordonnateur de l’ACA est actuellement en cours de délégation d’une partie de sa mission
de pilotage de l’ACA à une de ses consoeurs, anesthésiste également.
6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes
L’équipe paramédicale est dédiée à l’unité de chirurgie ambulatoire. Les IDE postées en ont fait
la demande au titre de la nouveauté du projet à construire et faire vivre. Celles-ci sont
expérimentées, et valorisent ainsi leur fin de carrière par le développement de l’activité, d’outils
et d’organisations « innovantes » au service des patients et de la structure.
L’attachement à la structure est fort (faible taux de turnover).
L’IDE est seule pendant la plus grande partie de la journée, (rythme de travail en 12h,
roulement sur 8 semaines), ce qui explique la décision de ne pas accueillir en ACA plus de 5
patients en simultané. Un renfort est assuré chaque fois que nécessaire par une seconde IDE.
La vocation de l’ACA étant d’augmenter son volume global d’activité, l’équipe soignante sera
renforcée en conséquence.
33
La totalité des tâches est accomplie par l’IDE en poste, en collaboration avec le secrétariat
d’anesthésie, le brancardier, et le bloc.
Le système de communication passe par le DPPR, au moyen d’alertes, visuelles
essentiellement, informant l’ACA du passage du patient des étapes successives de sa prise en
charge.
6.4 Qualité et amélioration continue
La protocolisation des conduites à tenir, notamment en matière de prévention des chutes, de
prévention des nausées et vomissements et de la prise en charge de la douleur a permis de
pouvoir mettre en œuvre les processus organisationnels et techniques adéquats pour
l’ambulatoire.
6.5 Formation et gestion des compétences
Les infirmières sont formées à la pose des PAC.
34
Annexes : documents de travail









Rapport d’activité 2011
Supports de présentation institutionnels : activité ACA 2008-2012
Fiche de traçabilité ACA : chirurgie ambulatoire
Fiche de traçabilité « appel du lendemain »
Dossier patient « sénologie »
Grille d’évaluation « remise à la rue »
Charte de bloc opératoire
Fiche de poste « assistant de soins »
Impression écrans : DPPR
35
Remerciements
•
Dr CARRIE, Directeur des affaires médicales
•
Dr CHOPIN, Chirurgien
•
Dr FAURE, Gastroentérologue
•
Dr GOMEZ, DIM
•
JR.GRESLIN, DGA
•
Mme LAURENT, cadre ACA
•
Pr NEGRIER, DG
•
Dr POUDEROUX, MAR
•
Pr RIVOIRE, Chef du dépt Chirurgie, coordonnateur bloc
•
Dr ROSAY, Chef du dépt d’AR, coordonnateur ACA
•
A.TALON, DSI,
•
Mme VIVAS, cadre BO
36