BULLETIN D`INSCRIPTION TRACK DAY MOTO

BULLETIN D’INSCRIPTION
TRACK DAY MOTO ENCADRE - CIRCUIT BUGATTI
11 & 12 Mai 2017 et/ou 27 & 28 Septembre 2017
Merci de bien vouloir nous retourner ce bulletin avant le 11 Avril pour le Track Day du 11 & 12 Mai ou
avant le 29 Août pour le Track Day du 27 & 28 Septembre. (Attention place limitée) Si tous les documents
ne sont pas parvenus dans le délai prévu nous nous réservons le droit d’annuler votre inscription.
RESERVES AUX MOTARDS CONFIRMES OU AYANT UNE BONNE EXPERIENCE CIRCUIT
Adresse : Automobile Club de l’Ouest – Ecole de Pilotage Le Mans Moto Driver - Circuit des « 24 Heures »
CS 21928 - 72 019 Le Mans Cedex 2 ou par e-mail à : [email protected]
Nom :…………………………………………………….…………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………………………………………....
Date de naissance :……………………..…………………… N° de sociétaire ……………………………………....
Type de licence :…………………..…………………… Club ……………………..……………..……………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………..….....
Tél………………………………………………e-mail ….………………………………………………………….....
Marque ……………..……….…….…… Modèle ……..……………….....…...…….. Année……………..……..
Cylindrée :
600cc
750cc
1000cc
autre : …………..
PARTICIPATION
Je m’engage à participer au Track Day Moto Encadré sur le circuit Bugatti,
11 Mai 2017
12 Mai 2017
27 Septembre 2017
28 Septembre 2017
PIECE A FOURNIR A LA RESERVATION :
RESERVES AUX MOTARDS CONFIRMES OU AYANT UNE BONNE EXPERIENCE CIRCUIT
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Réservation & paiement uniquement sur notre site www.lemansdriver.fr
Photocopie de la licence ou du Pass Circuit (Il faut prendre en amont votre Licence FFM Annuel ou
Pass Circuit sur le site www.passcircuit.fr aucune licence ne sera faite ou payée le jour du stage
Décharge remplie.
Fiche Niveau
Signature + mention « lu et approuvé »