enquete sur la remuneration des medecins generalistes

Transcription

ANNEE 2013 - N° 13 – 029
ENQUETE SUR LA REMUNERATION
DES MEDECINS GENERALISTES LIBERAUX
THÈSE
présentée et soutenue publiquement
le 04/06/2013
pour obtenir le Diplôme d'Etat de
DOCTEUR EN MEDECINE
PAR
Clément BOUSSON
Né(e) le 25/04/1984 à Chambéry (73)
La composition du jury est la suivante :
Président :
.
Professeur Sylvie NEZELOF
Directeur de la thèse :
.
Docteur Jean-Michel PERROT
Juges :
.
Docteur Rémi BARDET
.
Docteur Philippe CHAZERAND
l UFR
SMP 19 rue Ambroise Paré F-25030 Besançon cedex l Tél. +33 (0)3 63 08 22 00 l Fax +33 (0)3 81 66 56 83
l http://medecine-pharmacie.univ-fcomte.fr
aDébut
22/06/06
15:16
Page 10
UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTÉ
U.F.R. DES SCIENCES MÉDICALES & PHARMACEUTIQUES DE BESANÇON
DIRECTEUR
Professeur Emmanuel SAMAIN
ASSESSEURS MÉDECINE
Professeur Bernard PARRATTE
Professeur Benoît de BILLY
Professeur Dominique FELLMANN
Professeur Virginie WESTEEL
ASSESSEURS PHARMACIE
Professeur Marie-Christine WORONOFF-LEMSI
Professeur Laurence NICOD
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
Mme Florence PRETOT
MÉDECINE
PROFESSEURS
M.
M.
Olivier
Hubert
ADOTEVI
ALLEMAND
IMMUNOLOGIE
EPIDÉMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION
M.
Didier
AUBERT
CHIRURGIE INFANTILE
M.
M.
Mme
Mme
M.
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
François
Régis
Yvette
Alessandra
Hugues
Annie
Jean-François
Christophe
Jean-François
Hatem
Jean-Luc
AUBIN
AUBRY
BERNARD
BIONDI
BITTARD
BOILLOT
BONNEVILLE
BORG
BOSSET
BOULAHDOUR
BRESSON
M.
M
M.
M.
M
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M.
M.
M.
M.
M.
M.
Gabriel
Gilles
Jean-Marc
Jean-Claude
Sidney
Jean-Luc
Alain
Jean-Charles
Siamak
Benoît
Eric
Bruno
CAMELOT
CAPELLIER
CHALOPIN
CHOBAUT
CHOCRON
CHOPARD
CZORNY
DALPHIN
DAVANI
DE BILLY
DECONINCK
DEGANO
DERMATO-VÉNÉRÉOLOGIE
THÉRAPEUTIQUE (Professeur associé)
CARDIOLOGIE
RADIOLOGIE
UROLOGIE
ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE
CANCÉROLOGIE
RADIOTHÉRAPIE
BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE
BIOLOGIE ET MÉDECINE DU DÉVELOPPEMENT ET DE LA
REPRODUCTION
CHIRURGIE VASCULAIRE
RÉANIMATION MÉDICALE
NÉPHROLOGIE
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTÉ
NEUROCHIRURGIE
PNEUMOLOGIE
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
CHIRURGIE INFANTILE
HÉMATOLOGIE
PHYSIOLOGIE
1ER Octobre 2012
M
M.
M.
M.
M
M.
M.
M
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M.
M.
M.
M.
M.
M.
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Mme
M.
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M.
Eric
Bernard
Vincent
Didier
François
Gilles
Dominique
Patrick
Emmanuel
Georges
Bruno
Bruno
Philippe
Jean-Pierre
Bruno
François
Nadine
Robert
Georges
Jacques
DELABROUSSE
DELBOSC
DI MARTINO
DUCLOUX
DUMEL
DUMOULIN
FELLMANN
GARBUIO
HAFFEN
HERBEIN
HEYD
HOEN
HUMBERT
KANTELIP
KASTLER
KLEINCLAUSS
MAGY-BERTRAND
MAILLET
MANTION
MASSOL
M.
Frédéric
MAUNY
M.
M.
M.
Mme
M.
Nicolas
Alain
Christophe
Laurence
Michel
Mme Christiane
M.
Thierry
Mlle Sylvie
M
Laurent
M.
Bernard
M.
Alfred
M.
Sébastien
M.
Xavier
M.
Patrick
M.
Jacques
M
Didier
M.
Simon
M.
Christophe
MENEVEAU
MENGET
MEYER
MILLON
MONTARD
MOUGIN
MOULIN
NEZELOF
OBERT
PARRATTE
PENFORNIS
PILI-FLOURY
PIVOT
PLESIAT
REGNARD
RIETHMULLER
RINCKENBACH
ROUX
M.
M
M.
M.
M
M.
M.
RUMBACH
SAMAIN
SCHIELE
SECHTER
TATU
TAVERNIER
THIRIEZ
Lucien
Emmanuel
François
Daniel
Laurent
Laurent
Gérard
OPHTALMOLOGIE
HÉPATOLOGIE
NÉPHROLOGIE
MÉDECINE GÉNÉRALE (Professeur associé)
PHYSIOLOGIE
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
PSYCHIATRIE d'ADULTES
VIROLOGIE
CHIRURGIE GÉNÉRALE
MALADIES INFECTIEUSES
DERMATO- VÉNÉRÉOLOGIE
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
UROLOGIE
MÉDECINE INTERNE
GYNÉCOLOGIE - OBSTÉTRIQUE
CHIRURGIE GÉNÉRALE
THÉRAPEUTIQUE
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MÉDICALE ET
TECHNOLOGIE DE COMMUNICATION
CARDIOLOGIE
PÉDIATRIE
CHIRURGIE MAXILLO FACIALE ET STOMATOLOGIE
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
OPHTALMOLOGIE
BIOLOGIE CELLULAIRE
NEUROLOGIE
PÉDOPSYCHIATRIE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
ANATOMIE
ENDOCRINOLOGIE, DIABÈTE ET MALADIES MÉTABOLIQUES
ANESTHÉSIOLOGIE-RÉANIMATION
CANCÉROLOGIE
BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE
PHYSIOLOGIE
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
CHIRURGIE VASCULAIRE
BIOLOGIE ET MÉDECINE DU DÉVELOPPEMENT ET DE LA
REPRODUCTION
NEUROLOGIE
ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE
CARDIOLOGIE
PSYCHIATRIE D'ADULTES
ANATOMIE
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
PÉDIATRIE
1ER Octobre 2012
M.
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
Pierre
Eric
Yves
Pierre
Lionel
Daniel
Virginie
TIBERGHIEN
TOUSSIROT
TROPET
VANDEL
VAN MALDERGEM
WENDLING
WESTEEL-KAULEK
IMMUNOLOGIE
THÉRAPEUTIQUE
CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHÉTIQUE
PSYCHIATRIE d'ADULTES
GÉNÉTIQUE
RHUMATOLOGIE
PNEUMOLOGIE
PROFESSEURS EMÉRITES
M.
Paul
M.
Bernard
Mme Dominique
PÉDOPSYCHIATRIE
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE
IMMUNOLOGIE
BIZOUARD
RICBOURG
VUITTON
MAITRES DE CONFÉRENCES
Mme
M.
M.
Mlle
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
Mme
M.
M.
Mme
Mme
M.
M.
M
M.
M.
M.
M
Mme
M.
M.
M.
M.
M.
Clotilde
Michel
Rémi
Anne-Pauline
Malika
Alain
Benoît
Pierre
Alain
Didier
Katy
Pascal
Daniel
Elisabeth
Elisabeth
José-Philippe
Christian
Patrice
Fabien
Jean-Michel
Clément
Jean-Luc
Evelyne
Rajeev
Daniel
Antoine
Fabrice
Jean-Pierre
AMIOT
APTEL
BARDET
BELLANGER
BOUHADDI
COAQUETTE
CYPRIANI
DECAVEL
DEVEVEY
HOCQUET
JEANNOT
JORDAN
LEPAGE
MEDEIROS
MONNET
MORENO
MOUSSARD
MURET
PELLETIER
PERROT
PRATI
PRETET
RACADOT
RAMANAH
TALON
THIERY-VUILLEMIN
VUILLIER
WOLF-BERTHELAY
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
MÉDECINE ET SANTÉ AU TRAVAIL
MÉDECINE GÉNÉRALE (MC associé)
PARASITOLOGIE
PHYSIOLOGIE
VIROLOGIE
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION
PSYCHOLOGIE
ANATOMIE
NEUROLOGIE
EPIDÉMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTÉ ET PRÉVENTION
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
PHARMACOLOGIE CLINIQUE
DERMATO-VÉNÉRÉOLOGIE
RHUMATOLOGIE
BIOLOGIE CELLULAIRE
HÉMATOLOGIE
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
CANCÉROLOGIE
ANATOMIE
PHYSIOLOGIE
1ER Octobre 2012
PHARMACIE
PROFESSEURS
M. Xavier
Mme Françoise
M. Franck
Mme Céline
Mme Francine
M. Yves
M. Alf
M. Samuel
M. Dominique
Mme Mariette
Mme Laurence
Mme Lysiane
M. Bernard
M. Philippe
Mme Estelle
Mme Marie-Christine
BERTRAND
BEVALOT
BONNETAIN
DEMOUGEOT
GARNACHE-OTTOU
GUILLAUME
LAMPRECHT
LIMAT
MEILLET
MERCIER
NICOD
RICHERT
REFOUVELET
SAAS
SEILLES
WORONOFF-LEMSI
MICROBIOLOGIE - INFECTIOLOGIE
PHARMACOGNOSIE
BIOSTATISTIQUES
PHARMACOLOGIE
HÉMATOLOGIE
CHIMIE ANALYTIQUE
GALÉNIQUE
PHARMACIE CLINIQUE
PARASITOLOGIE – MYCOLOGIE
BIOMATHÉMATIQUES ET BIOSTATISTIQUES
BIOLOGIE CELLULAIRE
TOXICOLOGIE
CHIMIE PHYSIQUE ET CHIMIE MINÉRALE
IMMUNOLOGIE
IMMUNOLOGIE
PHARMACIE CLINIQUE
PROFESSEURS EMÉRITES
M.
Alain
PHYSIOLOGIE
BERTHELOT
MAITRES DE CONFÉRENCES
Mlle
Mlle
M.
M..
M.
Mme
M.
Mme
Mme
M.
Mme
Mme
Mme
M.
Mlle
M.
M.
Mme
Claire
Aurélie
Arnaud
Laurent
Oleg
Oxana
Eric
Sylvie
Corine
Lhassanne
Isabelle
Katy
Carole
Frédéric
Virginie
Yann
Marc
Nathalie
ANDRE
BAGUET
BEDUNEAU
BERMONT
BLAGOSKLONOV
BLAGOSKLONOV
CAVALLI
DEVAUX
GIRARD-THERNIER
ISMAILI
LASCOMBE
MAGUIN GATÉ
MIGUET ALFONSI
MUYARD
NERICH
PELLEQUER
PUDLO
RUDE
CHIMIE ANALYTIQUE
BIOCHIMIE
GALÉNIQUE
BIOCHIMIE
BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE
GÉNÉTIQUE
CHIMIE PHYSIQUE ET MINÉRALE
PHYSIOLOGIE
PHARMACOGNOSIE
CHIMIE ORGANIQUE
BIOLOGIE CELLULAIRE
PHARMACOLOGIE
TOXICOLOGIE
PHARMACOGNOSIE
PHARMACIE CLINIQUE
PHARMACIE GALÉNIQUE
CHIMIE THÉRAPEUTIQUE
BIOMATHÉMATIQUES ET BIOSTATISTIQUES
PROFESSEUR AGRÉGÉ DU SECOND DEGRÉ, PROFESSEURS ASSOCIÉS A TEMPS PARTIEL
M. Patrice
Mme Sandra
C
Mme Mylène
BLÉMONT
CHAVIN
COSTER
DROIT
ANGLAIS
ANGLAIS
1ER Octobre 2012
A Mlle le Professeur Sylvie NEZELOF
Professeur des Universités de Pédopsychiatrie
CHU J.Minjoz, Besançon
Vous m'avez fait l'honneur d'accepter de présider
cette thèse. Je vous en remercie profondément.
A Monsieur le Docteur Jean-Michel PERROT
Maître de conférences associé à la Faculté de Médecine de Besançon
Médecin généraliste à Besançon
Vous avez accepté d'assurer la direction de cette thèse, et m'avez
accompagné et soutenu dans ce travail avec patience et dynamisme.
Veuillez croire en l'expression de ma profonde gratitude.
A Monsieur le Docteur Rémi BARDET
Maître de conférences associé à la Faculté de Médecine de Besançon
Médecin généraliste à Sellières
Je vous suis reconnaissant d'avoir accepté
de prendre part au Jury de cette thèse.
A Monsieur le Docteur Philippe CHAZERAND
Médecin généraliste à la Maison de Santé de Pagney
Merci d'avoir accepté de faire partie de mon Jury
de thèse et merci pour tout ce que tu m'a appris !
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22/06/06
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REMERCIEMENTS
A ma merveilleuse Delphine, qui me supporte depuis bientôt 9 ans !
A mes parents, frères, sœur et grands-parents
A tous mes amis qui m'ont accompagné depuis le début de ces études, et en particulier
un immense merci à Xavier, Julie et Sandra pour toutes les aventures extraordinaires
qu'on a vécues, et pour toutes celles à venir !
A toutes celles et ceux qui vont me faire regretter de quitter la Franche-Comté : Raphaël
& Audrey, Aurélie, Claire, Sylvain...
A tous les médecins qui m'ont accueilli en stage et transmis leurs connaissances, ainsi
qu'à ceux qui ont pris le temps de répondre au questionnaire de thèse !
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22/06/06
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SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette École, de mes chers
condisciples, je promets et je jure, au nom de l'Être
Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la
probité, dans l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent, et n'exigerai
jamais un salaire au dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront
pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me
sont confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les
mœurs, ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je
rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de
leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses !
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes
confrères si j'y manque !
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22/06/06
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Sommaire
1/ INTRODUCTION .............................................................................................................................3
2/ MATERIEL ET METHODES ...............................................................................................................8
2.1/ POPULATION CIBLE ..................................................................................................................8
2.2/ PERIODE DE L'ENQUETE ...........................................................................................................8
2.3/ LE QUESTIONNAIRE (voir annexes) ...........................................................................................8
3/ RESULTATS ...................................................................................................................................10
3.1/ TAUX DE REPONSE ................................................................................................................. 10
3.2/ DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES .................................................................................... 10
3.2.1 / Le sexe et l'âge ............................................................................................................... 10
3.2.2 / Situation géographique et professionnelle ..................................................................... 10
3.3/ PAIEMENT A L'ACTE ............................................................................................................... 11
3.3.1/ Avantages du paiement l'acte ......................................................................................... 11
3.3.2/ Valeur du C et des actes techniques ................................................................................ 12
3.3.3/ Classification commune des actes médicaux (CCAM) clinique .......................................... 13
3.3.4/ Influence du paiement à l'acte sur les prescriptions ........................................................ 13
3.4/ FORFAITS ............................................................................................................................... 13
3.5/ SALARIAT ............................................................................................................................... 15
3.6/ CAPITATION ........................................................................................................................... 16
3.7/ ANALYSE CROISEE DES DIFFERENTS MODES DE REMUNERATION ........................................... 17
3.8/ REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE (ROSP) ............................................... 18
3.9/ EVOLUTION DES MODES DE REMUNERATION (MDR) ............................................................. 19
3.10/ DONNEES ECONOMIQUES.................................................................................................... 23
3.11/ MEDECINS A ACTIVITE MIXTE ............................................................................................... 23
3.12/ SATISFACTION VIS-A-VIS DES REVENUS ................................................................................ 24
4/ DISCUSSION .................................................................................................................................26
5/ CONCLUSION ...............................................................................................................................42
6/ BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................44
7/ ANNEXES......................................................................................................................................50
7.1/ COMMENTAIRES LIBRES DES REPONDANTS ........................................................................... 50
7.2/ QUESTIONNAIRE .................................................................................................................... 66
1
2
1/ INTRODUCTION
La Médecine Générale est à un tournant de son histoire.
Sa reconnaissance en tant que spécialité à part entière a été à l'origine de bouleversements
sur les plans universitaire et pédagogique avec la création d'une filière universitaire dédiée,
et le développement exponentiel de la recherche en soins primaires, le référentiel métier et
l’apprentissage des compétences.
La rémunération des généralistes libéraux, longtemps dominée par le paiement à l'acte, vit
elle aussi une période de profonde mutation avec la diversification progressive des modes
de rémunération.
L'avenir de cette spécialité est un enjeu politique et sociétal majeur. Alors que la baisse
annoncée de la démographie et l'apparition de déserts médicaux cristallisent les débats, la
médecine générale, et en particulier libérale, n'attire pas les jeunes générations (16% des
postes non pourvus lors du choix à l'ECN en 2011 et moins de 10% des nouveaux inscrits à
l'Ordre optent pour une installation en libéral [1][2]). La lourdeur administrative, l'absence de
reconnaissance financière et humaine, l'isolement, les journées de travail à rallonge et la
fragilité de la protection sociale sont les arguments les plus fréquemment retrouvés pour
tenter d'expliquer cette crise de la médecine libérale [3].
Les réponses apportées jusque là (augmentation du numerus clausus, contrat d'engagement
de service publique (CESP), incitations financières à l'installation...) ne parviennent pas à
renverser la tendance de cette crise sans précédent. Les jeunes générations aspirent à une
activité différente de celle de leurs ainés et plébiscitent l'activité en groupe, notamment au
sein de maisons de santé pluridisciplinaires [4].
La rémunération à l'acte est un des piliers de la médecine libérale en France, déjà majoritaire
lors de l'acquisition du monopole des médecins en 1892. L'assemblée constitutive de la
Confédération des syndicats médicaux français l'a édictée en 1928 comme l'un des cinq
principes de défense de la médecine libérale : libre choix du médecin par le malade, respect
3
du secret professionnel, liberté totale de prescription, et en ce qui concerne la rémunération
des médecins : paiement à l'acte et libre entente du prix entre le médecin et le patient. La
création du Code de Déontologie en 1947 l'a officialisée comme unique mode de
rémunération pendant des décennies. La libre entente du prix entre médecins et patients a
fait place aux tarifs conventionnels en 1971, conférant au médecin son statut particulier de
libéral dont les revenus sont garantis par l'ensemble de la collectivité [5].
La nature de ce type de rémunération est pourtant fréquemment critiquée pour son caractère
inflationniste. En effet, pour augmenter ses revenus, le médecin doit augmenter le nombre
d'actes effectués avec le risque d'entraîner une demande induite et donc une "surproduction
de soins", représentant un surcoût pour la collectivité. Cependant, cette incitation à la
productivité n'est pas nécessairement mauvaise, notamment en situation de pénurie d'offre.
Mais ce mode de rémunération peut avoir un autre effet pervers : raccourcir la durée de
consultation et donc potentiellement diminuer la qualité des soins prodigués [6][7][8]. De
plus, il ne semble pas adapté à toutes les missions du médecin généraliste libéral, en
particulier celles de dépistage, de prévention, d'éducation thérapeutique et de coordination
des soins, missions actuellement en plein développement et n'apparaissant pas comme une
activité de soins au sens propre. Ainsi, une étude de comparaison internationale [9] souligne
l'efficacité du système de soins français pour la médecine curative mais également son
retard dans le domaine de la prévention.
Le sujet est tout sauf consensuel, comme en atteste le clivage des syndicats médicaux et
des généralistes libéraux sur cette question [10][11]. Car à l'inverse, les systèmes de
capitation, de forfait et de salariat peuvent inciter les médecins à réduire le nombre d'actes
par patient, créant ainsi notamment un risque de sous-production de soins et de recours plus
systématique aux confrères spécialistes [8].
Tout système de rémunération unique présente donc aussi bien des avantages que des
inconvénients. De fait, la plupart des pays de l'OCDE se sont tournés vers des systèmes
mixtes dans le but de combiner les objectifs de qualité et de quantité des soins fournis [12].
C'est dans cet esprit qu'a été mis en place en France en 1997 le système du "médecin
référent", introduisant pour la première fois une rémunération forfaitaire. Il sera rapidement
4
abandonné en raison d'une faible adhésion des médecins (10%) et des patients (1%), et des
revers politiques et syndicalistes [5].
En 2002 est introduite une rémunération forfaitaire pour la participation à la permanence des
soins, puis en 2005, la convention médicale instaure le système du "médecin traitant" avec la
création d'un forfait annuel pour le suivi des patients en ALD. Ces forfaits représentent
encore une faible proportion de la rémunération des médecins (entre 5 et 7 % des
honoraires totaux en 2008 [13].)
En 2008, sous l'impulsion de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et de la Direction de
l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS), une expérimentation sur des
nouveaux modes de rémunération (NMR) a été proposée dans des centres et maisons de
santé pluridisciplinaires ambulatoires. Ces NMR introduisent notamment le versement d'un
forfait rémunérant des missions de coordination, d'éducation thérapeutique personnalisée et
de prise en charge des maladies chroniques [14]. Ces expérimentations sont toujours en
cours et cherchent notamment à évaluer dans quelle mesure ce type de rémunération peut
favoriser la qualité et l'efficience des soins de premier recours
Parallèlement, le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est créé en 2009 à
l'initiative de l'assurance maladie. Il instaure également une rémunération conditionnée à
l'atteinte d'objectifs de santé publique (réduction des coûts de prescription, dépistage...) et
de pratiques médicales (suivi de maladies chroniques...). Ce contrat, basé sur le volontariat
et établi en dehors de la convention médicale, a été vivement critiqué lors de sa création par
nombre de syndicats et de professionnels de santé, et même par le Conseil National de
l'Ordre des Médecins. Celui ci le jugeait non conforme à la déontologie médicale [15]. Le
choix sans concertation par l'assurance maladie d'indicateurs cliniques discutables en
termes d'amélioration des soins a également fait polémique [16]. De fait, le CAPI a eu un
succès modéré avec en moyenne 38% d'adhésion des médecins éligibles. La prime annuelle
moyenne en 2010 était de 3000 euros, soit une part minoritaire de l'ensemble des honoraires
[17].
Dans son rapport sur la médecine de proximité rédigé en 2010 [18], le Dr. Elisabeth Hubert
reprend l'idée d'une grille tarifaire adaptée à la complexité des situations rencontrées. Le
5
principe de cette "CCAM clinique" figurait déjà dans la convention de 2005, et sa mise en
chantier était préconisée dans le rapport Lancry en 2007 (rapport traitant des conséquences
de la réforme de janvier 2004 sur la Médecine Générale [19].)
Le système français actuel favorise les spécialités pratiquant des actes techniques, alors que
l'acte intellectuel n'est pas valorisé. Ainsi, le revenu des omnipraticiens représentait en
moyenne 61,1% de celui de son confrère spécialiste en 2007, contre 63,6% en 2000 et
68,7% en 1993. Ces inégalités continuent de s'accentuer, puisque le taux de croissance
annuel moyen des revenus (en euros constants) entre 2002 et 2010 était de 0,2% pour les
généralistes contre 0,9% pour la moyenne des spécialistes [13][20]. Rappelons également
que la rémunération des généralistes français se classe parmi les plus basses des pays
membres de l'OCDE, alors que celle des spécialistes est dans la moyenne [12].
L'objectif de cette CCAM clinique est donc de revaloriser l'acte intellectuel et la complexité
des situations auxquelles le généraliste est fréquemment confronté, chez une population
vieillissante à la demande de soins toujours croissante. Cette mesure fait toujours l'objet de
discussions entre les syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie, en partenariat
avec la Haute Autorité de Santé et les sociétés savantes quant à l'évaluation scientifique du
contenu des actes.
Plus récemment, la dernière convention médicale (26 juillet 2011) signée par les principaux
syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie, généralise le principe du paiement à
la performance (rebaptisée "rémunération sur objectifs de santé publique") à tous les
médecins, sauf ceux refusant expressément cette option conventionnelle. La France s'inspire
ainsi notamment du dispositif instauré en Grande-Bretagne en 2004 (dit Quality and
Outcomes Framework [21]) et pourtant décrié sous la forme du CAPI. Depuis janvier 2012,
les généralistes peuvent donc choisir librement parmi 29 indicateurs répartis en 4 modules
(indicateurs cliniques, de prévention et de santé publique, d'organisation du cabinet et
d'efficience). Ils perçoivent une rémunération supplémentaire calculée en fonction du degré
d'atteinte des objectifs, via un système complexe de points [21].
Plus de 97% des omnipraticiens ont opté pour le paiement à la performance, en ne signifiant
pas leur refus. Certains y voient un plébiscite, d'autres un choix par défaut en l'absence de
6
possibilité de revalorisation de l'acte de base. Les mêmes interrogations soulevées lors de la
création du CAPI font toujours débat et divisent la communauté médicale: la rémunération
sur objectifs de santé publique influence-t-elle négativement la relation médecin-patient ?
Les indicateurs choisis sont-ils pertinents ? Permet-elle réellement une amélioration de la
qualité des soins ?
Nous nous trouvons donc bien à un tournant de la rémunération des médecins libéraux. A
une période où les étudiants boudent la médecine générale pour des spécialités plus
rémunératrices et davantage valorisées statutairement, une période où les jeunes diplômés
fuient l'exercice libéral, nous avons voulu questionner les généralistes libéraux au sujet de
leur rémunération. Que pensent-ils de leurs gains qui restent parmi les plus bas de l'OCDE ?
Quelle est leur opinion sur l'évolution actuelle des modes de rémunération ? Le maintien de
l'attractivité de la médecine générale passe-t-il par une revalorisation de sa rémunération ?
7
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2/ MATERIEL ET METHODES
Il s'agit d'une étude quantitative, prospective.
2.1/ POPULATION CIBLE
Le questionnaire a été adressé à 600 médecins généralistes libéraux Francs-comtois
sélectionnés de manière aléatoire (parmi les 1174 recensés en 2011 [23]), à partir d'une liste
fournie par l'URPS de Franche-Comté. Ont été exclus de l'enquête les médecins
généralistes à exercice particulier (acupuncteurs, homéopathes et ostéopathes exclusifs,
allergologues, SOS médecin.)
2.2/ PERIODE DE L'ENQUETE
Le questionnaire a été adressé aux médecins généralistes du 10 au 17 janvier 2013.
Seules les réponses reçues avant le 15 février 2013 ont été prises en compte.
2.3/ LE QUESTIONNAIRE (voir annexes)
Il a été élaboré sur la base de recherches bibliographiques. Une première version du
questionnaire a été relue par plusieurs médecins généralistes libéraux. Leurs remarques ont
été prises en compte pour établir la version définitive. Il est composé de 31 questions.
La première partie (questions 1 à 5) concerne le profil professionnel et sociodémographique
des médecins généralistes (sexe, nombre d'années depuis la fin des études, situation
géographique, situation professionnelle, type de conventionnement.)
Les parties 2 à 6 (questions 6 à 22) visent à connaître l'opinion des médecins sur les
différents modes de rémunération (paiement à l'acte, forfait, salariat, capitation, rémunération
sur objectifs de santé publique)
La septième partie concerne les souhaits des généralistes quant à l'évolution de leur mode
de rémunération.
8
La dernière partie interroge les médecins sur leur rémunération en termes quantitatifs et
qualitatifs.
Le questionnaire a été envoyé par voie postale avec enveloppe retour non timbrée à 400
médecins répartis dans les 4 départements de Franche Comté. Il a également été adressé
par voie électronique à 200 médecins via le Conseil Départemental de l'Ordre de HauteSaône (avec réponse sur un questionnaire en ligne créé à l'aide de l'outil Google Docs ®.) Il
n'y a pas eu de relance auprès des médecins à qui le questionnaire a été envoyé par voie
postale. Une relance a été effectuée sur la mailing-list du Conseil départemental de l'Ordre
de la Haute-Saône.
La saisie des données et l'analyse statistique ont été réalisées avec le logiciel Excel de
Microsoft®.
9
3/ RESULTATS
3.1/ TAUX DE REPONSE
195 réponses ont été reçues (135 par voie postale, 5 par fax et 55 par voie
électronique), soit un taux de réponse de 32,5 %. Cela représente environ 16,6% de
l'ensemble des médecins généralistes libéraux Francs-comtois [23]. 3 réponses ont été
reçues après la date butoir et n'ont pas été prises en compte pour les analyses statistiques.
3.2/ DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
3.2.1 / Le sexe et l'âge
Près de 3/4 des répondants sont des hommes (72%), pour 70% recensés par l'Atlas
démographique du CNOM en juin 2011 [23]. Par ailleurs, 62% des médecins interrogés ont
plus de 20 ans d'exercice, 23% entre 10 et 20 ans et 15% moins de 10 ans, ce qui
correspond aux données de l'étude précitée (respectivement 64%, 23% et 13%). Notre
population de généralistes Francs-comtois répondants semble donc représentative.
Nombre d'années depuis la fin des études
15%
moins de 10 ans
23%
62%
entre 10 et 20 ans
plus de 20 ans
3.2.2 / Situation géographique et professionnelle
D'après l'INSEE, la Franche-Comté compte 79% de bassins de vie considérés
comme ruraux ou semi-ruraux (moins de 30 000 habitants). Dans notre enquête, 35% des
répondants se considéraient en zone rurale et 35% en zone semi-rurale, soit un pourcentage
total de 70% proche des données de l'INSEE [23].
10
Situation professionnelle
Situation géographique
10 %
Seul(e)
30%
35%
Urbain
45%
Semi-rural
Rural
Cabinet de
groupe
45%
Maison de santé
35%
Concernant le mode d'installation, l'enquête retrouve une proportion identique de médecins
exerçant seuls et de médecins installés en cabinet de groupe (45%), les 10% restant
travaillent au sein d'une maison de santé.
L'analyse croisée montre que la répartition homme/femme ne diffère pas significativement
selon la situation géographique. Le mode d'installation et la situation géographique ne
diffèrent pas non plus significativement en fonction de l'âge.
3.3/ PAIEMENT A L'ACTE
3.3.1/ Avantages du paiement l'acte
L'avantage le plus fréquemment cité est l'autonomie d'exercice (75%), suivi par une
relation médecin-malade plus satisfaisante (34%) et des horaires mieux maîtrisés (21%). En
revanche, les médecins sont peu nombreux à citer comme avantage "une bonne
rémunération" (13%) ou encore une "plus grande disponibilité pour les patients" (19%). Un
peu plus d'un médecin sur dix pense que ce mode de rémunération ne présente aucun
avantage. Quant au pourcentage de réponses favorables pour une "pratique favorisant la
prévention, l'éducation thérapeutique" et "un plus grand respect des recommandations de
bonne pratique", il est anecdotique (4%)
11
Quels sont pour vous les avantages du paiement à l'acte ?
nombre de réponses en %
75
Une autonomie d’exercice
34
Une relation médecin-malade plus satisfaisante
21
Des horaires mieux maîtrisés
19
Une plus grande disponibilité pour les patients
14
Des dépenses de santé mieux maîtrisées
13
Une bonne rémunération
11
Aucun
6
Ne sait pas
4
Une pratique favorisant la prévention et l’éducation …
Un plus grand respect des recommandations de bonne pratique
4
Autre
4
Un travail d’équipe plus aisé
2
3.3.2/ Valeur du C et des actes techniques
Seuls 17% des médecins interrogés trouvent que le C à 23 euros est adapté. Pour
les 77% des médecins jugeant cette rémunération insuffisante, sa juste valeur serait de 33,8
euros en moyenne [25-100, médiane 30]. En revanche, les médecins sont partagés sur la
rémunération des actes techniques, jugée adaptée par 40% d'entre eux, contre 45% qui la
trouvent insuffisante.
Opinion sur la valeur du C
6% 0%
Opinion sur la valeurs des actes techniques
14%
17%
1%
Trop élevé
Trop élevé
40%
Adapté
Insuffisant
Insuffisant
Ne sait pas
Adapté
45%
Ne sait pas
77%
L'analyse croisée montre que les médecins travaillant en maison de santé sont
significativement plus nombreux à trouver la valeur du C adaptée (50% vs 13% pour ceux
travaillant seul ou en cabinet, p<0,05). En revanche, l'âge et le sexe des médecins n'ont pas
d'incidence sur la réponse à cette question.
12
3.3.3/ Classification commune des actes médicaux (CCAM) clinique
Concernant l'idée d'une CCAM clinique (qui permettrait de moduler le tarif de la
consultation en fonction de son degré de complexité), 83% des médecins approuvent cette
idée (dont 57% avec des réserves notamment sur sa complexité de mise en œuvre). Les
généralistes opposés à cette possible évolution (14%) sont très majoritairement des hommes
(89%). L'âge et les revenus annuels n'influent pas significativement sur l'opinion à propos de
cette CCAM.
Opinion sur la CCAM clinique
14%
3%
Tout à fait d'accord
26%
D'accord avec des
réserves
Pas d'accord
Ne sait pas
57%
3.3.4/ Influence du paiement à l'acte sur les prescriptions
Seulement 1/4 des médecins déclarent que ce type de rémunération est susceptible
d'influencer leurs prescriptions (7% fréquemment et 18% de temps en temps). Le sexe, l'âge
et le mode d'installation n'ont pas d'incidence sur la réponse à cette question. En revanche,
les généralistes exerçant en milieu rural sont significativement moins nombreux que leurs
confrères semi-ruraux ou urbains à estimer que le paiement à l'acte influe sur leurs
prescriptions (17% vs 30%, p<0,05).
3.4/ FORFAITS
Une fois encore les médecins sont partagés avec une moitié (48%) jugeant la
rémunération forfaitaire pour les patients en ALD adaptée, contre 42% insuffisante.
13
Concernant la rémunération pour la participation à la permanence des soins, 2 médecins sur
3 la considèrent adaptée, contre 26% insuffisante.
Forfait patient en ALD
Forfait permanance des soins
10% 0%
4% 2%
Trop élevé
48%
42%
Trop élevée
26%
Adaptée
Adaptée
Insuffisant
Insuffisante
Ne sait pas
68%
Ne sait pas
L'introduction de nouveaux forfaits est souhaitée par les 2/3 des médecins. Plus des 3/4
d'entre eux verraient d'un bon œil la création de forfaits pour les missions de prévention et
d'éducation thérapeutique, et 2/3 pour le financement de réunions de concertation
interdisciplinaires. Parmi les autres forfaits souhaités par les répondants, on retrouve les
conseils téléphoniques, l'addictologie, le suivi des patients âgés et/ou polypathologiques, la
continuité des soins ou encore le secrétariat...
Domaines souhaités pour la création de nouveau
forfaits
100
80
79
76
66
60
40
25
20
1
0
Prévention
Education
thérapeutique
Réunions de
concertation
Autre
Ne sait pas
% de réponses favorables
Les médecins les plus jeunes sont significativement plus nombreux à souhaiter l'introduction
de nouveaux forfaits (90% des moins de 10 ans d'exercice contre 71% entre 10 et 20 ans et
57% pour les plus de 20 ans d'exercice). Les généralistes travaillant en maison de santé
sont également plus nombreux à souhaiter l'introduction de nouveaux forfaits (90 vs 62%)
14
mais il est important de rappeler que certaines de ces structures participent à
l'expérimentation des NMR et bénéficient donc déjà de nouveaux forfaits (éducation
thérapeutique, réunions de concertation...)
3.5/ SALARIAT
Les avantages les plus fréquemment cités pour ce mode de rémunération sont les
horaires mieux maitrisés (61%) et le travail en équipe plus aisé (42%). Un peu plus d'un tiers
des médecins pensent que le salariat est susceptible de favoriser les missions de prévention
et d'éducation thérapeutique. En revanche ils sont peu nombreux à penser que le salariat
permette une relation médecin-malade plus satisfaisante (20%) ou une plus grande
disponibilité pour les patients (15%). L'autonomie d'exercice est l'avantage le moins
fréquemment cité (7%).
Quels sont pour vous les avantages du salariat ?
nombre de réponses en %
61
42
36
20
17
15
15
14
Aucun
11
Autre
11
7
Ne sait pas
5
Concernant la rémunération mensuelle "adaptée" sur la base d'une charge de travail toute
théorique de 35h hebdomadaire, elle est estimée en moyenne à 5529 euros [2000-13000,
médiane 5000] par les répondants.
15
3.6/ CAPITATION
Quels sont pour vous les avantages de la capitation ?
Nombre de réponses en %
31
Aucun
23
21
Ne sait pas
19
17
16
13
9
7
7
6
Autre
1
Près d'un tiers des répondants trouvent que ce mode de rémunération ne présente
aucun avantage (31%) et 21% d'entre eux n'ont pas d'opinion à ce sujet. Les trois avantages
les plus souvent cités sont "une pratique favorisant la prévention et l'éducation
thérapeutique" (23%), "des dépenses de santé mieux maîtrisées" (19%) et "une bonne
rémunération" (17%).
16
3.7/ ANALYSE CROISEE DES DIFFERENTS MODES DE REMUNERATION
Analyse croisée des avantages des différents modes de rémunération
80
70
% de réponses
60
50
40
30
20
10
0
Une
autonomie
d’exercice
Des
horaires
mieux
maîtrisés
Une
pratique
Une
Un plus
relation
grand
favorisant
Une plus
Des
la
dépenses
médecin- Une bonne Un travail
respect des grande
malade rémunérati d’équipe prévention recomman disponibilit de santé
et
mieux
plus
dations de é pour les
on
plus aisé
satisfaisant
bonne
l’éducation
patients maîtrisées
thérapeuti pratique
e
que
Aucun
Autre
Ne sait pas
6
Paiement à l'acte
75
21
34
13
2
4
4
19
14
11
4
Salariat
7
61
20
15
42
36
14
15
17
11
11
5
Capitation
9
7
13
17
6
23
16
7
19
31
1
21
L'autonomie d'exercice et la relation médecin-malade plus satisfaisante sont
significativement plus citées parmi les avantages du paiement à l'acte. En revanche, la
bonne rémunération et la plus grande disponibilité pour les patients sont citées dans des
proportions similaires pour le paiement à l'acte et pour le salariat.
Sans surprise, le travail d'équipe plus aisé, les horaires mieux maitrisés et la pratique
favorisant la prévention et l'éducation thérapeutique sont significativement plus cités comme
un avantage du salariat par rapport aux autres modes de rémunération.
Enfin, il faut noter l'importante proportion de réponses "aucun d'avantage" ou "ne sait pas"
pour la capitation par rapport au salariat et au paiement à l'acte.
17
3.8/ REMUNERATION SUR OBJECTIFS DE SANTE PUBLIQUE (ROSP)
40% des médecins interrogés avaient adhéré en 2009 au contrat d'amélioration des
pratiques individuelle (CAPI). Ce taux est proche du taux moyen national de 38% relevé par
la commission des comptes de la sécurité sociale en 2011 [17].
Aujourd'hui, seuls 14% des médecins ont déclaré avoir refusé expressément l'option
conventionnelle de la ROSP. Il n'y a pas de différence significative selon le sexe, l'âge et la
situation géographique, mais aucun des médecins travaillant en maison de santé ne l'a
refusée.
39% des répondants jugent ce type de rémunération sans intérêt (21% pour les médecins de
moins de 10 ans d'exercice contre 42% pour ceux de plus de 10 ans ; 42% pour les
généralistes exerçant seul ou en cabinet contre 10% chez ceux travaillant en maison de
santé). L'avantage le plus fréquemment cité est le fait que la ROSP puisse valoriser une
qualité des soins déjà mise en œuvre, ou tendre vers une meilleure qualité des soins de
façon plus globale (39% des répondants).
Avantages de la ROSP ?
% de répondants
Meilleure qualité des soins
39
Aucun
39
Harmonisation des pratiques
23
Gestion de la population
15
Ne sait pas
Autre
9
5
Concernant les inconvénients de la ROSP, une majorité écrasante de médecins (79%)
trouve que les indicateurs de qualité des soins retenus par la convention médicale manquent
de pertinence clinique. Un peu plus d'un généraliste sur deux trouve également que ce mode
de rémunération pose des problèmes d'éthique. Environ un tiers d'entre eux estiment que ce
système va favoriser les médecins ayant une patientèle "aisée" et bien éduquée, et qu'il
18
nécessite un investissement à la charge du médecin. Parmi les autres inconvénients cités,
on retrouve fréquemment le caractère chronophage du recueil des données à effectuer pour
certains indicateurs de qualité des soins.
Inconvénients de la ROSP ?
% de répondants
79
Manque de pertinence des indicateurs de qualité des soins
53
Problèmes d'éthique
35
Investissement à la charge du médecin
30
Favorise les médecins ayant une patientèle "aisée"
14
Autre
Ne sait pas
Aucun
4
3
3.9/ EVOLUTION DES MODES DE REMUNERATION (MDR)
Les réponses des médecins sont très contrastées concernant la satisfaction vis-à-vis
de leur mode de rémunération actuel, avec 50% de MG satisfaits contre 40% insatisfaits.
Satisfaction du MDR actuel
10%
Oui
50%
40%
Non
Ne sait pas
Les médecins de moins de 20 ans d'exercice sont significativement moins satisfaits du MDR
actuel que leurs aînés (36% vs 58%, p<0,05). Il en est de même pour les médecins
travaillant en maison de santé, insatisfaits à 65% contre 37% chez leurs confrères exerçant
seuls ou en cabinet de groupe (p<0,05). A noter que près de 20% des moins de 20 ans
19
d'exercice n'ont pas d'opinion contre 6% des plus de 20 ans d'installation. La situation
géographique et le sexe du médecin n'ont pas d'incidence sur cette question.
Le clivage d'opinion se retrouve sur la question concernant les souhaits d'évolution du mode
de rémunération. En effet, si une courte majorité de médecins reste attachée au système du
paiement à l'acte (42%), il faut noter que 29% d'entre eux sont favorables à une
diversification des modes de rémunération. Par ailleurs, seulement 12% d'entre eux
souhaitent une évolution vers un salariat, et 5% vers un système de capitation.
Souhaits d'évolution du mode de rémunération
% de réponses
42
Persistance du sytème actuel (PAA majoritaire)
29
Diversification des MDR
12
Salariat
10
Ne sait pas
5
Capitation majoritaire
Autre
2
L'analyse croisée selon l'âge des médecins permet de mettre en évidence des différences
significatives en termes de souhaits d'évolution des MDR (tableau 1). Ainsi, les médecins les
plus jeunes (moins de 10 ans d'exercice) sont plus nombreux que leurs ainés à souhaiter
une évolution vers un salariat (24%, p<0,05) et moins nombreux à espérer une persistance
du paiement à l'acte majoritaire (21%, p<0,05).
Tableau 1 : Analyse croisée souhaits d'évolution du MDR et âge
Années d'exercice
Moins de 10 ans
Entre 10 et 20 ans
Plus de 20 ans
Total
Paiement à
l'acte
21 %
33 %
53 %
44 %
Diversification
des MDR
38 %
38 %
24 %
29 %
Salariat
capitation
24 %
7%
12 %
13 %
7%
2%
5%
5%
Ne sait
pas
10 %
20 %
5%
10 %
20
Le mode d'installation influe également de manière significative sur les souhaits d'évolution
des MDR (tableau 2). En effet, les praticiens exerçant en maison de santé plébiscitent
davantage une évolution vers une diversification des MDR (60%) au détriment du paiement à
l'acte majoritaire (25%)(p<0,05). Aucun d'entre eux ne souhaite une évolution vers un
salariat.
Tableau 2 : Analyse croisée souhaits d'évolution du MDR et mode d'installation
Mode
d'installation
Seul et cabinet de
groupe
Paiement à
l'acte
Diversification
des MDR
Salariat
capitation
Ne sait
pas
46 %
26 %
14 %
3%
11 %
Maison de santé
25 %
60 %
0%
15 %
0%
44 %
29 %
13 %
5%
10 %
Total
Le sexe du médecin n'est pas une variable significative du souhait d'évolution des MDR.
La question sur l'opportunité de passer d'un exercice libéral à un exercice salarié souligne
une fois de plus l'hétérogénéité des médecins sur le sujet des modes de rémunération. En
effet, 45% des MG envisageraient de se salarier s'ils en avaient la possibilité (dont 11% qui
le feraient avec certitude), tandis que 47% d'entre eux n'envisagent pas de quitter l'exercice
libéral.
Changeriez-vous pour un salariat exclusif ?
8%
11%
Oui certainement
Oui peut-être
34%
47%
Non
Ne sait pas
Si les médecins les plus jeunes (moins de 10 années d'exercice) envisagent davantage un
salariat (62% vs 42%, p<0,05), il existe en réalité des disparités en fonction du sexe, comme
l'illustre le tableau 3.
21
Tableau 3 : Analyse croisée "changement pour un salariat" et âge / sexe
Sexe et âge
Changeriez-vous pour un salariat ? (% de réponses)
Oui,
Oui, peutNe sait
Non
certainement
être
pas
13,8
48,3
31,0
6,9
16,7
33,3
41,7
8,3
11,8
58,8
23,5
5,9
6,7
35,6
46,7
11,1
7,7
53,8
23,1
15,4
5,3
10,5
78,9
5,3
12,4
29,8
50,4
7,4
12,7
32,4
47,1
7,8
10,5
15,8
68,4
5,3
11,3 %
33,8 %
46,7 %
8,8 %
Moins de 10 ans d'exercice
Homme
Femme
Entre 10 et 20 ans d'exercice
Homme
Femme
Plus de 20 ans d'exercice
Homme
Femme
Moyenne générale
Total
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
Ainsi, entre 10 et 20 ans d'exercice, les hommes sont nettement plus nombreux que les
femmes à envisager le salariat (p<0,05). Dans les autres tranches d'âge, il existe une
différence mais qui n'atteint pas le seuil de significativité. Notons que parmi les médecins
envisageant avec certitude de changer pour un salariat, aucun ne travaille en maison de
santé. Toutes tranches d'âges confondues, le sexe n'influe pas significativement sur le
changement pour un salariat.
Les principales craintes des généralistes libéraux, en cas d'évolution vers un exercice
salarié, sont représentées par le graphique ci-dessous :
Craintes en cas d'évolution vers un salariat
% des réponses
75
Perte d'autonomie professionnelle
50
Baisse des revenus
44
Dégradation de la relation médecin-patient
10
Aucune crainte
7
Autre
Ne sait pas
4
22
A noter que la crainte d'une baisse des revenus est émise principalement par les
généralistes gagnant plus de 80 000 euros par an (70%). Ce pourcentage passe à 46% pour
ceux dont le revenu se situe entre 50 000 et 80 000 euros, et 20% chez ceux percevant
moins de 50 000 euros annuels.
3.10/ DONNEES ECONOMIQUES
Le bénéfice annuel imposable moyen des médecins répondants est de 84 557 euros
Tableau 4 : Revenus annuels moyens selon différentes variables
Variables
Revenus annuels moyens nets imposables
Effet
73 598 €
88 111 €
Réf
+ 19,7 %
64 708 €
82 919 €
89 767 €
Réf
+ 28,1 %
+ 38,7 %
82 067 €
93 850 €
76 704 €
+7%
+ 22,3 %
Réf
87 415 €
80 780 €
87 281 €
+ 8,2 %
Réf
+8%
87 500 €
76 410 €
Réf
- 14,5 %
Sexe
Femme
Homme
Age
Rural
Semi-rural
Urbain
Mode d'installation
Seul
Cabinet de groupe
Maison de santé
Activité
Libéral strict
Mixte
3.11/ MEDECINS A ACTIVITE MIXTE
Un quart des médecins répondants a déclaré avoir une activité autre que libérale. Le
sex-ratio et l'âge de ces généralistes est équivalent à celui des libéraux stricts. Les activités
annexes les plus souvent citées sont le temps partiel en centre hospitaliser (10), les postes
de coordonateur en EHPAD (9), les postes dans des structures sociales (CSAPA, CAMSP,
ESAT...)(6) ou à l'université (6). Pour plus de 50% de ces médecins ayant une activité mixte,
23
la part des revenus de l'activité annexe représente moins de 5 % des revenus annuels
totaux.
% de revenus de l'activité annexe
26%
Moins de 5 %
52%
Entre 5 et 10 %
Plus de 10 %
22%
3.12/ SATISFACTION VIS-A-VIS DES REVENUS
Deux médecins sur trois jugent leur rémunération insuffisante en regard du travail
fourni, et seulement 2 répondants sur les 195 l'ont estimée excessive.
Estimation des revenus par rapport au travail
effectué
1% 4%
Insuffisants
28%
Appropriés
Trop élevés
67%
Ne sait pas
Les revenus ont été stratifiés en 3 niveaux (moins de 50 000 euros annuel, entre 50 000 et
80 000, plus de 80 000 euros) pour permettre une analyse croisée avec différents items du
questionnaire. Cette analyse permet de montrer que les médecins gagnant plus de 80 000
euros annuels sont significativement plus satisfaits du mode de rémunération actuel
(paiement à l'acte majoritaire) que ceux dont les revenus sont inférieurs à cette valeur (63%
vs 40%, p<0,05). De façon logique, ils sont également significativement moins nombreux à
24
envisager un salariat (27% vs 56%, p<0,05) et souhaitent davantage une persistance du
mode de rémunération actuel (57% vs 30%, p<0,05). En revanche, la satisfaction vis-à-vis
du niveau de rémunération est similaire quelque soit la tranche de revenus.
L'analyse croisée (tableau 5) permet également de montrer qu'hommes et femmes sont
autant satisfaits de leur rémunération, mais que cette satisfaction est significativement plus
élevée chez les moins de 10 ans d'installation (41,4%) et chez les plus de 20 ans d'exercice
(30,6%) en comparaison aux médecins exerçant depuis 10 à 20 ans (13,3%).
Une autre donnée qui ressort est l'insatisfaction des médecins installés en semi-rural (15,9%
d'entre eux jugent leur rémunération appropriée contre 25,9% pour les urbains et 42,6% pour
les ruraux). Enfin, les généralistes exerçant en maison de santé semblent globalement plus
satisfaits de leur rémunération (45% vs 26,3%), mais cette différence n'atteint pas le seuil de
significativité.
Tableau 5 : Analyse croisée de la satisfaction sur le niveau de revenus avec différentes variables
Variables
Estimation du niveau des revenus (% de réponses)
Sexe
Homme
Femme
Age
Rural
Semi-rural
Urbain
Mode d'installation
Seul
Cabinet de groupe
Maison de santé
Revenus annuels
< 50 000 euros
50 000 à 80 000 euros
> 80 000 euros
Non réponse
Moyenne
Trop
élevé
Approprié
Insuffisant
Ne sait
pas
Total
0,7
1,8
30,7
21,8
65,7
69,1
2,9
7,3
100 %
100 %
0
2,2
0,8
41,4
13,3
30,6
55,2
82,2
63,6
3,4
2,2
5
100 %
100 %
100 %
1,5
1,4
0
42,6
15,9
25,9
51,5
81,2
67,2
4,4
1,4
6,9
100 %
100 %
100 %
0
2,3
0
32,2
20,5
45
65,5
71,6
50
2,3
5,7
5
100 %
100 %
100 %
0
1,6
0
2,1
1%
32
27,4
33,3
20,8
28,2 %
64
66,1
61,7
75
66,7 %
4
4,8
5
2,1
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En gras + italique : les valeurs statistiquement significatives (p < 0,05)
25
4/ DISCUSSION
Cette enquête permet de mieux cerner l'opinion des médecins généralistes libéraux Francscomtois sur leur rémunération, à une époque où cet exercice de la médecine subit de
profondes mutations. Connaître leurs préférences concernant le mode et le niveau de
rémunération, en fonction de leurs caractéristiques personnelles et socioprofessionnelles,
paraît primordial dans ce contexte de désaffection pour la médecine libérale et de
diversification inéluctable du système de rémunération.
Le paiement à l'acte est actuellement le mode de rémunération majoritaire chez les
médecins français, représentant environ 90% de leurs revenus [13][17]. Parmi les avantages
les plus fréquemment attribués à ce système par les généralistes Francs-comtois, on trouve
en première place l'autonomie d'exercice (75% des répondants). Cette autonomie est
pourtant toute relative [11][24]. Sur le plan financier, les tarifs des actes étant fixés après
négociations entre le gouvernement et les syndicats médicaux, la seule liberté restant au
généraliste est celle d'augmenter le nombre de ses actes pour augmenter ses revenus, sans
forcément de bénéfices directs pour la santé de ses patients. Cette "course à l'acte" peut
également conduire à raccourcir la durée des consultations, et donc potentiellement la
qualité des soins prodigués [6][7][8].
Sur le plan horaire, des enquêtes montrent bien qu'il n'est pas toujours évident pour un
médecin libéral d'être maître de son emploi du temps, notamment en période de forte activité
et dans les zones où l'offre de soin est faible [25].
Sur le plan de l'autonomie d'exercice vis-à-vis du patient, il est démontré qu'elle est
largement mise à mal par ce système du paiement à l'acte, qui peut parfois transformer la
relation médecin-patient en une relation prestataire-consommateur [26][27]. Celle-ci peut
amener le généraliste à une surprescription, le refus étayé de céder aux demandes jugées
non fondées du malade pouvant être source de stress et chronophages. Ce conflit d'intérêt
entre patient et médecin payé à l'acte est sans doute un peu sous-estimé par les
26
généralistes Francs-comtois, puisqu'ils ne sont qu'un quart à déclarer que ce système de
rémunération influe sur leur pratique, et ce quel que soit leur âge, leur sexe ou leur mode
d'installation. En revanche, les médecins ruraux sont significativement moins nombreux à
estimer être influencés par le paiement à l'acte que leurs confrères urbains ou semi-ruraux
(17% vs 30%). Cette différence peut s'expliquer par l'existence d'une concurrence entre
généralistes plus marquée en ville et en semi-rural, et donc la nécessité "d'entretenir" sa
patientèle pour conserver ses revenus...
Le deuxième avantage le plus fréquemment cité pour le paiement à l'acte, mais dans des
proportions plus modestes, est la relation médecin-malade plus satisfaisante (34%). Pour les
mêmes arguments que ceux avancés précédemment sur l'autonomie d'exercice, on peut
penser que cet avantage est très relatif.
Seuls 13% des répondants estiment que le paiement à l'acte permet un bon niveau de
rémunération (soit 12% de moins que dans l'étude de J.Cousança [11]). Cette baisse
d'opinion peut s'expliquer de plusieurs façons : d'une part l'absence actuelle de revalorisation
de l'acte de base de consultation (C) au profit de la rémunération sur objectifs de santé
publique (ROSP). D'autre part, le paiement à l'acte profite surtout aux généralistes effectuant
un grand nombre d'actes, quelle que soit la qualité des soins prodigués. Or, les aspirations
des médecins évoluent vers des horaires de travail moins lourds et une prise en charge plus
globale des patients, donc des consultations plus longues et moins nombreuses. Dans cette
situation, le paiement à l'acte ne semble pas être le système le plus intéressant sur le plan
financier... Les généralistes sont d'ailleurs très peu nombreux (4%) à penser que ce mode de
rémunération puisse favoriser la prévention, l'éducation thérapeutique, ou encore le respect
des recommandations de bonne pratique.
Sans surprise, pour une majorité des généralistes Francs-comtois (77%), la rémunération du
C (23 euros) est jugée insuffisante et sa valeur moyenne souhaitée serait de 33,8 euros. Ils
sont en revanche très partagés sur la rémunération des actes techniques, puisque 40%
d'entre eux la jugent adaptée, contre 45% insuffisante.
Le résultat remarquable de notre enquête est le plébiscite pour l'établissement d'une "CCAM
clinique" : 83% des médecins interrogés y sont favorables. Parmi ceux opposés à cette
27
mesure, on retrouve très majoritairement des hommes (89%), sans influence de l'âge. Le
principe de cette CCAM est de rémunérer différemment les médecins selon la complexité de
la situation clinique rencontrée, afin de mieux prendre en charge financièrement les
situations nécessitant des consultations longues (patients polypathologiques, psychiatrie,
addictologie...). De façon plus globale, cela permettrait de revaloriser l'acte intellectuel et
peut-être de rendre plus attractives les spécialités cliniques face aux spécialités techniques
qui sont actuellement beaucoup mieux rémunérées, comme nous le reverrons par la suite.
Certains pays ont déjà adopté ce type de système, à l'instar notamment des Etats-Unis (où
la nomenclature est très détaillée), et du Québec (où un système plus simple de 3 niveaux
de consultation et 3 tranches d'âge à été mis en place). Bien entendu, un tel système n'a pas
que des avantages puisqu'une grille des actes complexe amène nécessairement une
lourdeur administrative supplémentaire ; et une cotation plus simple qui laisse une marge
d'appréciation aux médecins les conduit à un glissement progressif vers des cotations plus
lourdes [28].
En France, le principe d'une CCAM clinique fait l'objet de discussions depuis plusieurs
années entre certains syndicats de médecins libéraux et l'assurance maladie, mais sans
certitude actuellement sur l'éventuelle mise en place d'un tel système à court ou moyen
terme. Les résultats de notre enquête laissent penser que l'instauration de ce type de
cotation est envisageable dans notre pays, car peu de médecins y sont formellement
opposés.
Si le paiement à l'acte incite les généralistes à être "productifs" là où la densité médicale est
faible, et à répondre aux besoins des patients en fournissant des soins curatifs de qualité, il
ne les encourage nullement à effectuer des soins préventifs [9][24]. La mise en place récente
du système de "médecin traitant" va de pair avec une prise en charge globale du patient. Un
système de forfaits venant rémunérer des activités autres que les seuls soins curatifs paraît
donc licite. Une idée qui séduit 65% des médecins dans notre enquête (et même 90% des
médecins de moins de 10 ans d'exercice !). Les généralistes Francs-comtois verraient
notamment d'un bon œil (pour les 3/4 d'entre eux) la création de forfaits rémunérant les
activités d'éducation thérapeutique et de prévention, ou encore le financement de réunions
de concertations interdisciplinaires (66% de réponses favorables). Il va sans dire que la mise
28
en place de telles activités est plus aisée au sein de structures de groupe, et c'est sans
doute une des raisons de la popularité des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP).
Les généralistes y travaillant se sont d'ailleurs prononcés majoritairement pour une plus
grande diversification des modes de rémunération (60%), alors qu'ils ne sont qu'un quart à
souhaiter une persistance du paiement à l'acte majoritaire. Pour les médecins exerçant seuls
ou en cabinet de groupe, ces souhaits sont bien différents (45% espèrent une persistance du
système actuel et seulement 25% se prononcent pour une diversification). L'engouement
pour les MSP est aussi le fruit de l’enseignement par compétences mis en place dans le
cursus du DES de médecine générale en formation médicale initiale. Ces compétences,
issues du référentiel métier, font tendre vers une installation en MSP pour assurer des soins
de qualité aux patients. Ce type de structure, qui favorise les échanges et la coordination
entre professionnels de santé, semble donc être un terrain favorable à l'émergence et la
pérennisation de ces nouveaux modes de rémunération (NMR). Certaines de ces MSP
Franc-comtoises participent d'ailleurs depuis 2010 à des expérimentations sur des NMR.
Ceux-ci comprennent notamment le versement de forfaits rémunérant des missions de
coordination entre médecins, ainsi que des services aux patients tels que l'éducation
thérapeutique personnalisée. D'autres aspects de ces expérimentations, telles que les
forfaits conditionnés à l'atteinte d'objectifs de qualité des pratiques et d'efficience des soins,
ont été intégrés au système de ROSP instauré par la convention médicale de 2012.
L'évaluation de ces expérimentations, en termes d'amélioration de la qualité et de la
coordination des soins, n'est pour le moment pas connue.
Le salariat est un autre mode de rémunération possible en médecine générale et qui
présente, au même titre que le paiement à l'acte et la capitation, certains avantages et
certains inconvénients. Parmi les avantages les plus cités par les généralistes Francscomtois, on trouve en premier lieu la meilleure maîtrise des horaires (61% de réponses). Ce
n'est pas étonnant s'il l'on considère la durée du temps de travail inférieure à celle libéraux1,
1
Selon une étude réalisée en 2001 (se basant sur des chiffres antérieurs à la réforme des 35h), la durée moyenne de travail
hebdomadaire d'un médecin salarié était de 4 à 5 heures inférieure à celle d'un libéral, la différence pouvant aller jusqu'à 15h
chez les généralistes salariés non hospitaliers [29]
29
et la moindre variabilité de l'heure de sortie à la fin de sa journée de travail. Le salariat facilite
également l'exercice de la médecine à temps partiel, une possibilité qui séduit nombre de
jeunes médecins.
Le deuxième avantage le plus cité (42% de réponses) est la facilitation du travail d'équipe.
L'exercice salarié au sein de centres de soins permet effectivement d'intégrer plus aisément
une équipe de médecins, infirmières, kinésithérapeutes et autres professionnels de santé.
Mais cet avantage n'est pas l'apanage du salariat, puisque les maisons de santé libérales
permettent également ces regroupements pluri-professionnels.
Le troisième avantage associé au salariat (36% des réponses) est de favoriser la prévention
et l'éducation thérapeutique. Plusieurs études corroborent cette opinion des généralistes
Francs-comtois, en montrant que les médecins salariés produisent moins de soins
"classiques" curatifs et ont une pratique davantage tournée vers les soins préventifs, les
consultations non programmées, les conseils téléphoniques... [30][31][32] Enfin, d'autres
avantages non proposés dans le questionnaire ont fréquemment été rapportés : les congés
payés, les RTT, la meilleure protection sociale en cas de maladie ou de grossesse.
La capitation semble rester un système de rémunération mal connu des médecins français
puisque 21% d'entre eux ne savent pas quels en sont les avantages, et 31% estiment qu'il
n'y en a aucun. Ces résultats sont proches de ceux obtenus par l'enquête de J.Cousança
[11]. Les atouts les plus évidents de la capitation sont malgré tout les plus cités (23% pour le
système favorisant la prévention et l'éduction thérapeutique, et 19% pour la meilleure
maitrise des dépenses de santé.) L'autonomie est une nouvelle fois très peu mentionnée
(9%) alors que les médecins exerçant sous le régime de la capitation ont une pratique
libérale au même titre que les généralistes français conventionnés. Quant à l'avantage d'une
bonne rémunération, il est cité dans des proportions similaires au paiement à l'acte et au
salariat (17%). La comparaison avec d'autres pays occidentaux où la capitation est
majoritaire (Royaume Uni, Danemark...) montre pourtant que les médecins y sont payés de
manière plus généreuse qu'en France...[33] On peut supposer que cette méconnaissance de
la capitation est un facteur expliquant la faible proportion de médecins souhaitant voir
évoluer leur rémunération vers ce système (5% en moyenne, sans différence significative
30
selon le sexe et l'âge, mais un taux plus élevé chez les médecins exerçant en maison de
santé (15%)).
La ROSP a été introduite en janvier 2012, soit un an avant l'envoi du questionnaire de thèse.
La première prime annuelle vient d'être versée et s’établit au plan national à 5365 euros en
moyenne pour les généralistes libéraux (hors exercice particulier). Seuls 14% des médecins
Francs-comtois interrogés déclarent avoir refusé la ROSP, ce qui est tout de même plus
élevé que le chiffre de 3% avancé par le directeur général de l'assurance maladie [34]. Les
médecins opposés à cette nouvelle rémunération ont-ils davantage répondu au
questionnaire que les autres pour exprimer leur mécontentement ?
L'âge et le sexe des médecins n'influent pas sur l'acceptation de cette nouvelle forme de
rémunération. En revanche, il est intéressant de noter qu'aucun des médecins travaillant en
MSP ne l'a refusée, ce qui reflète chez eux une plus grande volonté de diversifier les modes
de rémunération. Si 86% des généralistes n'ont pas refusés cette ROSP, ils sont malgré tout
nombreux à penser qu'elle ne présente aucun avantage (39%), traduisant ainsi un choix par
défaut plus que par conviction, en l'absence d'alternatives à une revalorisation des
honoraires... Il existe un effet générationnel sur l'opinion vis-à-vis de la ROSP car ce sont
principalement les médecins de plus de 10 ans d'exercice qui ne lui trouvent aucun intérêt
(42% vs 21% avant 10 ans). Logiquement, les praticiens travaillant au sein d'une MSP sont
moins nombreux à avoir cette opinion (10% contre 42% chez ceux installés seul ou en
cabinet de groupe). Un avantage semble malgré tout se détacher, c'est le fait que cette
rémunération puisse faire tendre vers une meilleure qualité des soins (39% de réponses).
Beaucoup de médecins ont entouré la phrase "...ou valorise une qualité des soins déjà mis
en œuvre" dans l'intitulé du questionnaire, signifiant au passage qu'ils considèrent déjà bien
faire leur travail et que la ROSP vient surtout "récompenser" cet effort.
Concernant les inconvénients attribués à la ROSP, c'est le manque de pertinence des
indicateurs de qualité des soins qui recueille une écrasante majorité des suffrages (79%).
Certains de ces indicateurs sont en effet décriés par de nombreux médecins (et entre autres
par la revue Prescrire) en raison de leur absence de pertinence en termes d'amélioration des
soins ou des pratiques [35]. Un choix mieux concerté de ces indicateurs permettrait peut-être
31
une meilleure adhésion à cette rémunération. Mais ce n'est pas le seul aspect à diviser les
médecins. En effet, un peu plus de la moitié d'entre eux (53%) estiment, à l'instar du CNOM
[15], que la ROSP pose des problèmes d'ordre éthique. Une étude récente de type
qualitative retrouvait cette même dichotomie, avec une partie des généralistes estimant que
le paiement à la performance induisait un conflit d'intérêt entre le médecin et son patient,
ainsi qu'un risque de sélection de la patientèle. L'autre partie des praticiens considéraient au
contraire ce mode de rémunération comme complémentaire au paiement à l'acte et
récompensant leurs bonnes pratiques. Ils jugeaient faible le risque de conflit d'intérêt en
raison de la proportion minoritaire de cette rémunération par rapport aux honoraires totaux
[36]. Dans notre enquête, environ un généraliste sur trois estime également que la ROSP
favorise les médecins ayant une patientèle aisée et bien "éduquée" (plus susceptible d'être
observante au suivi médical), et qu'elle impose un investissement matériel et un temps
administratif supplémentaire à leur charge. Parmi les autres récriminations moins souvent
rapportées, ont retrouve la notion d'absence de contrôle sur certains indicateurs qui sont
analysés directement par les caisses d'assurance maladie.
On peut donc parler de méfiance importante d'une moitié des généralistes à l'égard de la
ROSP, soulignant une fois de plus une grande divergence d'opinion parmi les médecins
rendant difficile l'instauration de nouvelles mesures... L'évaluation de la ROSP, dans des
pays où elle existe depuis plusieurs années, montre que l'amélioration de la qualité des soins
engendrée est incertaine, au mieux modeste [37]. L'avenir nous dira si ce nouveau type de
rémunération reste pérenne en France...
Que pensent les médecins généralistes libéraux Francs-comtois de leur mode de
rémunération actuel, qui reste très majoritairement représenté par le paiement à l'acte ? Les
enquêtes d'opinions réalisées jusque là mettaient en évidence une très grande hétérogénéité
au sein de la profession médicale, même si une majorité des généralistes restaient attachés
au paiement à l'acte [10][11][38].
Les généralistes Francs-comtois sont eux aussi très partagés sur cette problématique,
puisque seulement la moitié d'entre eux se disent satisfaits de leur mode de rémunération,
contre 40% d'insatisfaits. Ce taux de satisfaction est légèrement inférieur à celui retrouvé
32
dans les travaux de J.Cousança (2007) [11] et M. Barlet et al. (2008-2009) [10], qui était
respectivement de 69,7% et de 60%.
Si on analyse la question en fonction de l'âge, on se rend compte que c'est majoritairement
chez les jeunes générations que ce taux de satisfaction a baissé. En effet, il chute à 34%
chez les médecins exerçant depuis moins de 10 ans, et ceux-ci sont par ailleurs nombreux à
être indécis à ce sujet (18% ne se prononcent pas). Les aspirations des médecins évoluent,
notamment en termes de qualité de vie et de conditions de travail [4]. Une rémunération qui
ne soit plus fonction du seul nombre d'actes réalisés mais qui valorise également la prise en
charge globale du patient sur le long terme (et donc la qualité des soins), semble être
préférée par les jeunes généralistes, comme nous le reverrons par la suite.
Chez les médecins de plus de 20 années d'exercice, le taux de satisfaction vis à vis du mode
de rémunération passe à 58%, un chiffre très proche des études précitées. Cela peut
traduire chez eux un attachement plus important au paiement à l'acte, qui est encore un des
fondements de la médecine libérale. Ou bien sont ils résignés ou habitués à faire un grand
nombre d’actes pour arriver à un bénéfice leur assurant un bon niveau de vie ; ceci au
détriment de leur qualité de vie au quotidien ?
Ces différences de satisfaction se retrouvent logiquement sur la question des souhaits
d'évolution du mode de rémunération. En effet, toutes tranches d'âges confondues, on
retrouve 44% de généralistes souhaitant une persistance du système actuel (paiement à
l'acte majoritaire), 29% une plus grande diversification des modes de rémunération, 13% le
salariat et 5% la capitation (tableau 1). Mais si on analyse la réponse à cette question en
fonction de l'âge, on retrouve de grandes disparités : les généralistes les plus âgés (exerçant
depuis plus de 20 ans), sont plus nombreux à souhaiter une persistance du paiement à l'acte
majoritaire (53%), mais plus frileux pour la diversification (24%) ou le salariat (12%). En
revanche, les médecins installés depuis 10 à 20 ans ne sont que 33% à espérer une
persistance du système actuel, 7% un salariat, et 38% d'entre eux préfèrent évoluer vers une
diversification. Si l'on s'intéresse à la tranche d'âge des plus jeunes (moins de 10 ans
d'exercice), on se rend compte qu'ils sont significativement moins nombreux à souhaiter une
persistance du paiement à l'acte (21%) au profit du salariat (24%) et de la diversification
33
(38%). Le mode d'installation a également un impact significatif puisque les médecins
exerçant en MSP ne sont que 25% à se prononcer pour une persistance du système actuel,
contre 60% pour une plus grande diversification et aucun pour le salariat (ces chiffres étant
respectivement de 46%, 25% et 14,3% chez les généralistes travaillant seuls ou en cabinet
de groupe). En revanche, contrairement aux idées reçues, le sexe n'influe pas sur le souhait
d'évolution du mode de rémunération. Il faut souligner quand même un certain paradoxe : la
faible proportion de généralistes souhaitant que leur mode de rémunération se diversifie
davantage (29%), alors qu'ils sont 65% à vouloir l'introduction de nouveaux forfaits... On peut
supposer que, pour une majorité de médecins (surtout les plus âgés), les forfaits doivent ne
constituer qu'un complément à une rémunération basée majoritairement sur le paiement à
l'acte.
On le sait, nombreux sont les jeunes médecins à se diriger vers des postes salariés. La
complexité administrative du libéral, son isolement, ses horaires à rallonge et sa plus faible
protection sociale, sont des arguments souvent avancés pour expliquer cet engouement
pour une médecine salariée. Pour autant, quand on interroge les internes de médecine
générale sur les mesures qui les inciteraient à s'installer en zone déficitaire, le salariat
n'arrive qu'en 7e position. En effet, seulement 21,9% des femmes et 18,8% des hommes ont
cité cette mesure alors que 69,5% d'entre eux plébiscitent des aides à la création de
maisons de santé pluridisciplinaires [4]. Ces chiffres soulignent au passage que la
féminisation de la profession n'explique pas le déclin relatif de la médecine générale libérale
puisque dans cette étude, elles ne sont pas plus nombreuses à souhaiter une évolution vers
un salariat. Rappelons d'ailleurs que dans notre enquête, si l'âge et le mode d'installation
influent significativement sur le souhait d'évolution du mode de rémunération vers un salariat,
le sexe ne constitue pas non plus un facteur déterminant.
Les médecins Francs-comtois sont tout de même 44% à envisager de quitter leur carrière
libérale pour un salariat si l'occasion se présentait. Parmi les 11% qui le feraient avec
certitude, il n'y pas d'influence significative du sexe, de l'âge ou de la situation géographique.
Concernant les 33 % de généralistes qui envisagent le salariat de façon moins certaine, il est
intéressant de noter que la proportion d'hommes dans la tranche des 10 à 20 ans d'exercice
est significativement plus élevée que celle des femmes (53,8% vs 10,5%) (tableau 3). Cette
34
proportion atteint même 87,5% pour ceux installés en rural ! On sait que le pic d'activité d'un
médecin généraliste se situe en moyenne entre 6,5 et 17 années d'exercice [39]. Cette
proportion importante de médecins hommes lorgnant vers un salariat serait-elle malgré tout
le reflet de difficultés à concilier vie familiale et vie professionnelle en raison d'une activité
très soutenue ? Sont-il plus touchés par le burn-out ? Il aurait été judicieux d'ajouter une
question sur le temps de travail dans notre questionnaire, afin de mieux cerner ces résultats.
Sans surprise, les médecins ayant les chiffres d'affaires les plus élevés et profitant donc le
plus du système du paiement à l'acte, sont aussi ceux qui envisagent le moins avec certitude
de changer pour un salariat (5% pour ceux gagnant plus de 80 000 euros annuels, contre
11,3% pour ceux percevant entre 50 et 80 000 euros et 28% pour les généralistes gagnant
moins de 50 000 euros). Notons que 26,7% des médecins ayant les plus haut revenus
envisagent malgré tout l'option du salariat, ce chiffre reflétant peut-être le souhait d'une
meilleure qualité de vie chez ces généralistes, à l'activité professionnelle intense subie plus
que voulue ? Quant aux médecins exerçant en maison de santé, il est remarquable de voir
qu'aucun d'eux n'envisage avec certitude de quitter son exercice libéral pour un salariat.
Faut-il y voir une organisation au sein de ses structures permettant une meilleure qualité de
vie ? Une plus grande satisfaction de la prise en charge du patient ?
Il existe des freins à l'exercice salarié, et la principale crainte pour les trois quarts des
généralistes Francs-comtois est la perte d'autonomie professionnelle. Certes, le médecin
n'est plus son propre patron, et il perd l'autonomie d'organiser son activité, son cabinet et ses
horaires de travail comme il le souhaite. Mais d'un autre côté, il gagne en autonomie dans la
relation avec ses patients. En effet, un des avantages reconnus du salariat est la moindre
pression de la part des malades, du fait de l'absence de patientèle à "entretenir" et de la
déconnection entre rémunération et acte médical. Ceci peut permettre au médecin de se
dégager du rapport prestataire-consommateur et donc de se donner davantage d'autonomie,
notamment en termes de prescription de médicaments, de prestations sociales... [11][24].
Les médecins interrogés semblent donc faire passer le rapport de force employeur-employé
sous-entendu par le salariat avant le rapport de force médecin-patient. On peut pourtant
considérer que les médecins généralistes conventionnés en secteur 1 sont également dans
une relation employeur-employé avec l'assurance maladie. Ce rapport est d'ailleurs de plus
35
en plus marqué avec l'accentuation des contrôles de la sécurité sociale sur les prescriptions,
le développement des rémunérations au forfait ou à l'atteinte d'objectifs de santé publique....
On peut donc penser que cette crainte d'une perte d'autonomie liée au salariat est en partie
surévaluée par les généralistes Francs-comtois.
Pour les médecins interrogés, le deuxième frein à l'exercice salarié est la baisse potentielle
des revenus (50% de réponses). Cette crainte est, logiquement, exprimée très
majoritairement par les médecins gagnant plus de 80 000 euros par an (70% d'entre eux). La
mise en perspective du niveau de rémunération des médecins libéraux par rapport à celui
des salariés permet de relativiser cette crainte. Ainsi, les revenus annuels peuvent
s'échelonner en moyenne de 45 000 à 94 000 euros pour un praticien hospitalier temps plein
(il existe des disparités en fonction de l'échelon et de la spécialité pratiquée)[40][41], et de 51
000 à 78 000 pour un médecin généraliste travaillant dans un établissement privé associatif
à but non lucratif. Sachant que la rémunération annuelle moyenne des médecins libéraux
s'établit à 71 320 euros [14], il est évident que, hormis pour les libéraux ayant de très hauts
revenus, l'exercice salarié est attractif sur le plan financier. Et plus encore si on prend en
compte dans la balance les avantages du salariat décrits précédemment : horaires mieux
connus, congés payés, meilleure prise en charge des arrêts maladies, RTT... Les
répondants au questionnaire estiment qu'un salaire mensuel adapté pour un généraliste
salarié est de 5529 euros en moyenne, ce qui correspond à celui d'un PH en milieu de
carrière...
La crainte d'une dégradation de la relation médecin-malade est également formulée par 44%
des médecins. Des études ont pourtant montré que dans des pays où les systèmes de
salariat et de paiement à l'acte coexistent, les patients ne sont pas moins satisfaits des
médecins salariés [42][43]. Cette appréhension peut sans doute s'expliquer en partie par le
côté plus impersonnel, moins "médecin de famille" d'un généraliste exerçant comme salarié
dans un centre de soin. Il serait néanmoins intéressant d'interroger plus précisément les
généralistes sur les fondements de leurs craintes.
La question du niveau de revenus semble rester relativement taboue puisque, malgré le
caractère anonyme du questionnaire, près d'un quart des médecins (24%) n'a pas souhaité
36
communiquer son bénéfice annuel imposable. C'est nettement plus que dans l'étude de J.
Cousança (9%) [11], et c'est évidemment une source de biais de l'estimation du bénéfice
annuel moyen des généralistes Francs-comtois. Celui-ci est calculé à 84 557 euros, soit
18.5% de plus que la moyenne nationale constatée en 2010 (71 320 euros [13]). Ces chiffres
sont à mettre en rapport avec la densité de médecins en Franche Comté qui était de 279
médecins pour 100 000 habitants, pour une moyenne nationale de 306,7 en 2011 [23]. Mais
ils laissent à penser que ce sont surtout les généralistes gagnant moins que cette moyenne
nationale qui ont sous-déclarés leur bénéfice annuel. Pour quelles raisons ? Ignorent-ils
leurs revenus approximatifs ? Cela semble assez peu probable... Précisons que l'âge du
médecin n'influe pas sur la non réponse à cette question, mais les femmes sont
surreprésentées de façon significative dans ce groupe (34,5% vs 20,7% d'hommes n'ayant
pas répondu).
L'analyse croisée des données de notre enquête permet de mettre en relief certaines
différences significatives en termes de niveaux de revenus. Ainsi, les hommes gagnent en
moyenne 20% de plus que les femmes, cette différence pouvant s'expliquer par un temps de
travail inférieur de 10% chez elles (53 contre 59 heures pour les hommes), ainsi que par une
durée de consultation plus longue (19 vs 17 minutes selon une étude réalisée en 2012 [44]).
Les revenus sont également croissants avec l'âge, passant de 64 708 euros dans les dix
premières années d'exercice, à 82 919 après 10 ans et 89 767 euros après 20 ans
d'installation. Les revenus inférieurs chez les plus jeunes généralistes peuvent refléter d'une
part le choix de vie d'une moindre activité (au profit des loisirs), et d'autre part la phase de
constitution d'une patientèle. La gradation après 10 années d'exercice va à l'encontre du pic
d'activité habituellement constaté entre 6,5 et 17 ans [39]. Le lieu d'installation est également
une variable non négligeable puisque les généralistes installés en semi-rural gagnent 14,3%
de plus que leurs confrères ruraux, eux-mêmes percevant 7% de plus que les citadins.
Les revenus annuels ont été stratifiés en trois niveaux (moins de 50 000, entre 50 000 et 80
000 et plus de 80 000 euros) pour permettre une analyse croisée. Sans grande surprise, les
médecins étant dans la tranche des plus hauts revenus sont aussi ceux qui sont les plus
satisfaits du mode de rémunération actuel (63% vs 40%), les moins prêts à envisager un
37
salariat (27% vs 56%) et ils souhaitent davantage une persistance du paiement à l'acte
majoritaire (57% vs 30%).
Notre enquête retrouve par ailleurs un quart de médecins ayant une activité supplémentaire
autre que libérale, taux nettement supérieur à celui de 9% décrit par l'étude du CNOM [23],
mais concordant avec d'autres travaux [11][44]. On peut supposer que le conseil de l'Ordre
n'a pas comptabilisé les activités très annexes (telles que médecin pompier, référent d'une
crèche,
etc...)
dans
son
enquête.
Ces
généralistes
ont
des
caractéristiques
sociodémographiques identiques à celles de leurs confrères libéraux stricts. L'activité annexe
représente moins de 10% de leurs revenus totaux dans 74% des cas, et ils gagnent 14,5%
de moins que leurs homologues libéraux stricts (76 410 vs 87 500 euros annuels).
Concernant l'opinion des médecins sur leur niveau de rémunération, l'enquête montre qu'ils
sont majoritairement insatisfaits, avec 67% de généralistes estimant leurs revenus
insuffisants par rapport au travail effectué (contre 28% de satisfaits). Il est intéressant de
noter au passage que ces proportions sont identiques parmi les médecins n'ayant pas
communiqué leurs revenus, le sentiment de gagner trop ou pas assez n'est donc pas une
variable significative de non-réponse à la question du bénéfice annuel.
Si le sentiment de satisfaction sur le niveau de revenus est identique chez les femmes et
chez les hommes, il existe en revanche de grandes disparités en fonction de l'âge et de la
situation géographique. En effet, les généralistes exerçant depuis 10 à 20 ans sont
significativement moins nombreux à trouver leur rémunération appropriée (13,3% contre
41,4% avant 10 ans et 30,6% après 20 ans). L'autre différence surprenante est la plus faible
satisfaction chez les médecins installés en semi-rural (15,9%) comparé à leurs confrères
ruraux (42,6%) et urbains (25,9%), alors même qu'ils disposent du revenu annuel moyen le
plus élevé. Les médecins installés depuis 10 à 20 ans étant surreprésentés en semi-rural, il
existe un biais de confusion rendant difficile l'analyse de cette constatation. Quoi qu'il en soit,
le niveau absolu de rémunération ne semble pas refléter à lui seul le degré de satisfaction du
médecin. Cette idée est confortée par une analyse croisée entre la satisfaction et les
bénéfices annuels, qui ne retrouve pas de différence significative : quelle que soit la tranche
des revenus dans laquelle ils se situent, les généralistes éprouvent la même satisfaction
38
concernant leur niveau de rémunération. On peut émettre l'hypothèse que les généralistes
insatisfaits mettent davantage en perspective leur niveau de rémunération avec leur charge
de travail, et pensent donc "mériter" davantage en termes de revenus...
La comparaison avec les revenus des médecins spécialistes revient également souvent sur
le devant de la scène, et plus encore depuis la reconnaissance de la médecine générale en
tant que spécialité à part entière. Le système actuel, nous l'avons vu, favorise les spécialités
médico-techniques et chirurgicales en terme de revenus, les spécialités cliniques pures étant
les moins bien rémunérées (médecine générale, pédiatrie, endocrinologie, psychiatrie...).
Ainsi, le revenu moyen des spécialités médicales s'établissait à 97 134 euros en 2009, soit
39% de plus que celui des médecins généralistes. Cette différence pouvant aller jusqu'à
300% si l'on fait la comparaison avec les radiologues [45]. Est-il plus complexe ou
socialement plus méritoire d'être radiologue que généraliste ? Le propos n'est pas ici de
savoir si telle ou telle spécialité est plus "difficile" et mérite une meilleure rémunération...
Chacun en jugera, mais il est évident que ces différences substantielles ne sont pas
inconnues des étudiants en médecine lors du choix de leur spécialité... Ces inégalités
continuent d'ailleurs de s'accentuer, puisque le taux de croissance annuel moyen des
revenus (en euros constants) entre 2002 et 2010 était de 0,2% pour les généralistes contre
0,9% pour la moyenne des spécialistes [13][20]. Une comparaison avec les pays membres
de l'OCDE montre également que, si la rémunération des spécialistes français se situe dans
la moyenne, celle des généralistes est parmi les plus faibles [12][24][33].
La réforme du "médecin traitant" instaurée par le gouvernement en 2004, sensée accroitre
les responsabilités du médecin généraliste en le replaçant au cœur du système de soins, a
finalement bénéficié davantage aux spécialistes en termes de revalorisation de la
rémunération. Dès lors, faut-il s'étonner des difficultés de recrutement de généralistes et du
manque d'appétence pour le libéral chez les jeunes générations ?
Le revenu des médecins est, nous l'avons vu, largement tabou. Pour reprendre une phrase
de Jean de Kervasdoué dans un article publié en 2005 [45], "les médecins sont globalement
moins favorisés que certains le pensent et plus riches qu'ils ne voudraient le faire croire." Car
si la comparaison avec d'autres spécialités médicales ou d'autres pays occidentaux n'est pas
39
flatteuse, les revenus des généralistes libéraux restent confortables si on les met en
perspective avec d'autres professions ayant un niveau d'études comparable. Une fois de
plus, nous n'avons pas de légitimité pour dire si un médecin doit gagner plus ou moins que
telle ou telle profession. Et les comparaisons de revenus sont complexes, impliquant des
variables multiples dont certaines sont non quantifiables (niveau de responsabilité...).
Toutefois, des études prenant en compte la longueur spécifique des études médicales et le
profil particulier de carrière des généralistes, montrent que ceux-ci ne sont ni lésés ni
privilégiés par rapport à des cadres supérieurs salariés. Leurs niveaux de rémunération
moyens sont similaires, mais les différences de durée de travail (pouvant aller jusqu'à 10
heures de moins chez les cadres) ne sont pas prises en compte... [39][46] D'autres études
montrent que la situation financière des médecins généralistes semble plus enviable que
celle des vétérinaires, architectes ou ingénieurs-conseils, mais moins que celles des
avocats, experts-comptables, pharmaciens ou chirurgiens-dentistes [47].
Le niveau de rémunération d'une profession constitue indéniablement un facteur
d'attractivité. S'il rentre en ligne de compte chez un étudiant en médecine devant choisir sa
spécialité à l'ENC, sa revalorisation ne semble pas pour autant constituer la mesure la plus
importante pour inciter les internes de médecine générale à s'installer. En effet, à la question
"quels types de mesures vous inciteraient à vous installer en zone déficitaire ?", ils ne citent
l'augmentation de la rémunération qu'en 6 e position pour les femmes et 3e pour les hommes.
Les mesures davantage plébiscitées sont les aides à la création de maisons de santé, les
avantages fiscaux (deux mesures entrant malgré tout en ligne de compte dans la balance
financière), et même la création d'un statut équivalent PH chez les femmes [4]. La possibilité
de travailler en groupe, un mode de rémunération plus adapté à la prise en charge globale
du patient et une diminution des tracasseries administratives sont donc autant de leviers
possibles pour inciter les jeunes médecins à s'installer...
Notre enquête comporte certaines limites évidentes, à commencer par la faiblesse relative
de l'échantillon de médecins. En effet, bien que les caractéristiques sociodémographiques
des généralistes de notre étude soient très proches des données "officielles" [23], le modeste
taux de réponse au questionnaire (32,5%) sous-entend un risque de biais d'autosélection.
Les généralistes très satisfaits de leur situation auraient-ils eu tendance à moins répondre ?
40
Les médecins les plus débordés par le travail, qui sont aussi les moins satisfaits de leur
rémunération, auraient-ils moins pris le temps de renvoyer le questionnaire ? Ce faible
nombre de réponses conduit à des catégories de médecins peu représentées (ceux exerçant
depuis moins de 10 ans, ceux travaillant en maison de santé...), et donc à un manque
potentiel de puissance statistique pour les comparaisons de sous-groupes. En conséquence,
il convient d'analyser certains de ces résultats avec prudence. Par ailleurs, nombreux sont
les généralistes qui semblent méconnaître les avantages et les inconvénients potentiels de
la capitation et du salariat. Ce manque de connaissances a nécessairement une incidence
sur les souhaits d'évolution du mode de rémunération. Une information claire des médecins
sur les impacts des différents systèmes de rémunération permettrait sans aucun doute un
choix plus éclairé. Enfin, le recul est faible concernant la ROSP introduite il y a seulement un
an. L'opinion des médecins sur cette évolution reflète peut-être davantage une réaction à vif
plus qu'une réelle réflexion. Mais à l’heure du premier versement de cette rémunération,
gageons que ces objectifs vont être mieux appréhendés à l’avenir...
41
5/ CONCLUSION
Cette enquête permet de dégager des notions importantes à propos de la rémunération en
médecine générale libérale. Il existe une grande hétérogénéité au sein de la profession, en
termes de satisfaction du mode et du niveau de rémunération. Même s'il persiste un
attachement certain au paiement à l'acte, choisi comme mode de rémunération idéal par
42% des médecins, le mécontentement global vis-à-vis du mode de rémunération actuel
semble s'accentuer au fil des années puisque seuls 50% des généralistes s'en disent
aujourd'hui satisfaits. Ils sont 29% à souhaiter le voir évoluer vers une diversification, 13%
vers un salariat et 5% vers la capitation.
Cet attachement au paiement à l'acte, fondement historique de la médecine libérale en
France, semble principalement lié à la sensation d'autonomie professionnelle qu'il procure,
ainsi qu'à une supposée meilleure relation entre le généraliste et son patient. Ces deux
arguments, nous l'avons vu, sont pourtant largement à relativiser. L'introduction d'une CCAM
clinique est plébiscitée par 83% des omnipraticiens. Elle permettrait de revaloriser l'acte
intellectuel et de mieux prendre en compte certaines spécificités de l'activité des
généralistes. Moins de consultations mieux payées, tel est le rêve de nombreux médecins !
Mais cette mesure permettrait-elle réellement d'atténuer le caractère inflationniste du
paiement à l'acte ?
Le manque de connaissances des médecins sur les autres modes de rémunération
(notamment la capitation), mène à une surévaluation de leurs inconvénients et contribue
probablement à perpétuer cet attachement au paiement à l'acte. Pourtant, les mentalités
évoluent et les médecins plébiscitent de plus en plus la voie de la diversification. Les deux
tiers d'entre eux approuvent en effet la création de nouveaux forfaits, notamment pour les
missions de prévention et d'éducation thérapeutique, qui sont en plein essor depuis la
réaffirmation du rôle central du médecin généraliste au sein du système de santé. Ceux-ci
sont en revanche très partagés à propos de la ROSP, puisque la moitié d'entre eux estiment
qu'elle est source de conflits d'intérêts avec leurs patients. Si elle a été acceptée par la
majorité des généralistes, c'est sans doute par dépit pour certains, en l'absence
42
d'alternatives à une revalorisation de leurs honoraires. D'autres y voient néanmoins une
manière de récompenser une qualité des soins déjà mise en œuvre... Si le salariat est peu
cité comme mode de rémunération idéal (hormis chez les plus jeunes), nombreux sont les
médecins qui l'envisagent malgré tout (44%), notamment pour son rythme de travail moins
intense et sa possibilité de travailler en équipe.
Le taux de satisfaction des médecins sur leur niveau de rémunération reste faible (28%),
mais paradoxalement ne varie pas avec l'importance des revenus perçus. Cela sous-entend
que, au-delà de la valeur absolue de la rémunération, c'est surtout sa mise en perspective
avec la charge de travail effectuée qui déçoit les généralistes.
Quant à la nouvelle génération de médecins, elle est très nettement moins attachée au
paiement à l'acte que ses ainés. Au contraire, elle aspire davantage à un salariat (24%) ou à
une diversification des modes de rémunération (38%) et plébiscite l'introduction de nouveau
forfaits (90%). Elle est également plus satisfaite de son niveau de rémunération (41,4%), qui
ne constitue pas le facteur d'attractivité principal pour s'installer en zone déficitaire.
La question de la rémunération des généralistes libéraux, bien que taboue, revêt une
importance primordiale pour l'avenir de la médecine générale. Prendre en compte l'évolution
des souhaits des médecins concernant leur mode de rémunération et tendre vers un niveau
de revenus adapté à leur charge de travail et à leurs responsabilités accrues, paraît
nécessaire pour maintenir l'attractivité de cette spécialité.
43
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49
7/ ANNEXES
7.1/ COMMENTAIRES LIBRES DES REPONDANTS
Commentaire n°1
Un mélange des 3 systèmes serait intéressant... Une rémunération pour le temps
administratif (ou du personnel adapté pour s'en charger serait très souhaitable: ce que je
préfère...)
Le salariat pur dépendra des soignants : le risque étant une dépersonnalisation de la
relation... et une baisse d'attention des soignants pour les patients...
La mise en place de forfait prévention + forfait ETP + consultations longues (psychiatrie ou
consultations d'addictologie par exemple) serait intéressant.
Commentaire n°2
Le montant du C ou Cs n'a aucun sens. Il a été évoqué lors des débats sur les
dépassements, mais seul ce qui reste effectivement dans la poche à un sens. Se concentrer
uniquement sur le C occulte cet élément. Il faudrait une harmonisation des revenus "finaux"
entre les spé plutôt qu'un débat sur le C ,le Cs, les dépassements...
Commentaire n°3
Problème = misère de beaucoup de nos patients et des travailleurs pauvres. Ma vie à moi
serait beaucoup plus facile si le tiers payant mutuel était obtenu par des négociations avec la
mutualité française. Seule mutuelle idéale : Adréa. Quelques autres mutuelles fonctionnent
bien. La majorité, regroupées par le concentrateur Santé Pharma, ne fonctionnent pas.
Impossible d'implémenter pour les éditeurs de logiciels des fonctions de tiers payant
disparates entre mutuelles.
50
Commentaire n°4
Pour le salaire mensuel d'un médecin salarié, prendre exemple sur les rémunérations des
députés et autres grands travailleurs !
Commentaire n°5
Activité largement sous payée en libéral, environ 4500 euros pour 60h par semaine,
vacances non financées ni retraite + stress --> comparaison avec mon frère médecin du
travail, 4500 euros / mois pour 35h / semaine, vacances payées + retraite !
Je comprends qu'il ait quitté la MG pour la médecine du travail !
Commentaire n°6
L'exercice en milieu rural est de plus en plus "astreignant" et de moins en moins "gratifiant"
mais la patientèle nous "plaint". La médecine est devenue une technique de plus en plus
sophistiquée et le contact humain se dévalorise. Je suis un vieux médecin donc je regrette
un peu le passé sur son côté "CONTACT" avec les malades, familles...
Commentaire n°7
Je travaille tous les jours, du lundi au dimanche inclus, 340 jours par an et je suis trop
imposé !!! Ne pas oublier que la valeur du C conditionne la valeur de la retraite du médecin
!!!
Commentaire n°8
Prendre en charge les consultations téléphoniques ! Rémunération des actes modulable en
fonction du temps passé. Rémunération du temps passé pour la paperasserie. Ne plus être
"un libre service" pour la majorité des patients.
Commentaire n°9
L'évolution de la médecine devrait se faire selon le sens du regroupement des professions. A
ce titre, un financement de l'immobilier mais aussi d'un secrétariat-comptabilité sera
nécessaire, et devra trouver un financement par la majoration du prix des actes.
51
Commentaire n°10
Le MG est très sollicité : administrativement et par les appels, le temps passé avec les
patients. En Suisse, ce temps est facturé. En France, on peut "abuser" du médecin qui n'en
retire aucune rémunération... Et le temps passé dans les maisons de retraite pour s'initier à
l'informatique (différente selon les maisons) et pour le P4P, il faut passer un temps fou pour
répondre à toutes les fenêtres sur Ameli...
Commentaire n°11
Les médecins libéraux "rentrent" de l'argent mais ont des frais de fonctionnement très
importants. Leur rémunération à l'acte paraît élevée, mais rapporté au taux horaire elle est
risible. Je pense que C2 pour une consultation de synthèse et orientation diagnostique sur
un problème complexe, avec rédaction de courrier et organisation d'une hospitalisation
programmée ou prise de rendez-vous serait justifiée. Mais un simple C pour une angine ou
un renouvellement d'ordonnance est suffisant. De plus, la MG est en manque de
reconnaissance de ses pairs, du ministre, de la sécurité sociale, et doit faire face à l'égoïsme
et au manque de respect de la société, cela n'est pas abordé dans ce papier. Nous sommes
en 1ere ligne.
Commentaire n°12
Revenus insuffisants car trop de taxes (URSSAF, impôts, CARMF + charges si secrétariat).
Plus de travail = plus de charges. Moins de travail = moins de charges = non investissement
des jeunes médecins.
Commentaire n°13
Il faut se libérer du joug de la sécurité sociale. Le libéral doit pouvoir organiser sa vie libérale
comme il le souhaite. Le malade doit s'adapter au médecin et non l'inverse. Le libéral ne
coute rien à l'état et rapporte gros, il fait bien son travail. Le salarié coûte beaucoup, ne
rapporte rien, il sera beaucoup moins disponible.
A bas les 35h pour les médecins et l'hôpital ! Priorité au travail de qualité dans le respect des
recommandations HAS et gardons la bonne relation médecin-malade dans des cabinets
52
médicaux à taille humaine. Les "mammouths" médicaux avec des médecins salariés
formatés aux 35h sont des leurres qui amènent le bon peuple et leurs élus, mais pas le vrai
malade qui préfère la confiance de son "médecin". Le médecin français est largement souspayé par rapport à son ? et ses années d'études.
Commentaire n°14
Salariat oui, si assez payé = 6000/mois. Largement sous-payé en libéral par rapport à
d'autres professions à même niveau d'études / responsabilité / amplitude horaire.
-Q7 : C=23 euros est trop pour certains actes et pas assez pour d'autres. L'augmenter
n’incitera pas à une meilleure qualité des soins, le diminuer verra la multiplication des actes.
-Q9 : comme pour le C, il ne prend pas en considération certains critères de qualité.
-Q12 : Prise en charge ALD insuffisante pour ceux qui mettent en place une prise en charge
spécifique, et trop généreuse pour ceux qui ne font rien.
Rémunération annuelle forfaitaire selon une grille indépendante du nombre de patients, pour
aider aux investissements et charges qu'apportent certaines plus-values : horaires
d'ouverture, intégration à la permanence des soins, salle d'urgence équipée, prévention,
consultations de synthèse, coopération interprofessionnelle...)
Commentaire n°15
Revenus insuffisants par rapport au nombre d'heures effectuées et aux contraintes
administratives non rémunérées.
Commentaire n°16
L'entreprise libérale du MG reste fragile économiquement. Elle ne permet pas d'investir
sérieusement dans un secrétariat présentiel, une femme de ménage quotidienne, un télésecrétariat permanent, une infirmière, un comptable et du matériel médical (stérilisateur à
vapeur d'eau par exemple, ECG, EFR, échographie...) L'idéal après 20 ans d'exercice serait
d'avoir une rémunération suffisante de l'entreprise afin de financer un plateau technique
(valorisant l'exercice du cabinet) et humain adapté à la médecine moderne, et de dégager
un revenu fixe sans les fluctuations des vacances, maladies, maternité et plus de temps
53
libre... Meilleur respect de la médecine générale par les politiques et l'hôpital (surtout les
CHU.)
Commentaire n°17
J'estime mes revenus suffisants, mais en ce qui me concerne, ce sont les contraintes
administratives et la déconsidération déprimante par les institutions CPAM / URSSAF /
gouvernement qui suscitent une démotivation croissante. Après seulement quelques années
d'exercice, je me rapproche progressivement d'un exercice hospitalier salarié, qui, malgré la
perte de revenus, présente deux avantages MAJEURS :
- une certaine protection vis-à vis des accidents maladie.
- ne plus se sentir coupable de gagner de l'argent ni se sentir menacé par les URSSAF qui
ont le pouvoir de vous éliminer purement et simplement et qui ne se gênent pas pour nous le
faire comprendre et ne semblent régulés par personne.
Etant donné l'investissement personnel: durée des études, niveau de responsabilité, volume
horaire de travail, sacrifice familiaux... Il est inacceptable d'être traité de la sorte.
Commentaire n°18
Un généraliste suisse gagne 2,5 fois plus que nous en moyenne, et en ayant payé ses
impôts !!! On se moque de nous !
Commentaire n°19
Pour améliorer la relation médecin malade et pouvoir passer du temps avec son patient, il ne
suffit pas d'augmenter le nombre de forfaits ou de faire de la capitation ou d'augmenter le
montant de l'acte, car le temps passé avec son patient dépend aussi du nombre de
médecins disponibles pour la population et nous allons pour les 10 ans qui viennent vers une
pénurie de médecins.
La partie administrative prend de plus en plus de temps. L'informatisation pour remplir les
papiers (arrêt, demandes ALD ...) pour les caisses ne fait gagner du temps et du papier qu'à
elles ...
54
Toute activité parallèle avec des formations ne sont pas possibles avec les rémunérations
actuelles quand nous sommes en secteur 1.
Commentaire n°20
Le tarif de la consultation (C) est insuffisant par rapport au travail effectué. Un rendez-vous
chez le coiffeur ou une visite du plombier coute plus cher et non remboursé bien sur. Je
privilégie le paiement à l'acte avec renforcement des forfaits et augmentation et optimisation
des items du P4P adapté en fonction des recommandations...
Commentaire n°21
Revenus appropriés mais trop de charges !! Le revenu net des médecins baisse ainsi que la
qualité de vie...
Commentaire n°22
J'apprécie les nouveaux modes de rémunération forfaitaires qui ne sont pas uniquement liés
à l'activité. Si je devais recommencer une carrière médicale, je choisirai le salariat ou la
capitation de niveau correct.
Commentaire n°23
La MG est le plus beau métier du monde, même si nous sommes sollicités négativement à
tort ou raison par la CPAM qui prend de jour en jour plus d'ampleur et nous brime dans notre
exercice quotidien
Commentaire n°24
Le gros problème du libéral c'est les charges. Si l'on veut travailler serein (secrétariat,
informatique), les charges son importantes (50% environ)
De plus, je consulte 20 à 25 patients par jour pour une qualité de vie et de travail. De fait,
moins de rémunération par rapport aux médecins qui travaillent +++ (campagne...)
Pour moi, la grosse différence entre salarié et libéral c'est la sécurité du salaire (congés
payés, retraite, congé maladie...)
55
Commentaire n°25
C à 45 euros mais avec interdiction de faire plus de 20 actes par jour ! Il y aura toujours des
médecins pour multiplier les actes et/ou des patients qui ne viendront chez leur généraliste
que pour un vaccin ou un rhume !
A 35h par semaine, je verrai donc environ 70 patients là ou j'en vois 110, il faudra donc 1 fois
et demi plus de médecins, donc plus cher pour la société ! La solution est à mon avis
introuvable.
Commentaire n°26
Je reste pessimiste sur l'évolution du paiement des honoraires. Nous sommes à la fin d'un
cycle de 60 ans de paiement à l'acte. Les praticiens multiplient les actes peu rémunérés pour
pouvoir vivre correctement, au détriment de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Ils
multiplient les examens biologiques et imageries, ce qui entraîne stress, grosses journées,
examens inutiles et mauvaises filières de soin.
Commentaire n°27
Le paiement à l'acte a un inconvénient, c'est la course à l'acte pour augmenter ses revenus
si besoin, et de faire des horaires impossibles, notamment si l'acte est sous évalué. Le tiers
payant tend à se généraliser, ce qui ne pénalise pas le patient.
Le salariat, c'est l'obligation de se soumettre à un patron, en l'occurrence la sécurité sociale,
ce qui n'est pas envisageable, car nous serons obligés d'exécuter ses recommandations, de
subir ses contrôles, sans avoir un contre-pouvoir efficace en cas de dérapage.
Commentaire n°28
Environ 7000 euros nets mensuels (avant impôts) pour une moyenne de 60 heures
hebdomadaires de travail (et une garde assurée 24H/24 dans mon cabinet), est-ce trop ou
pas assez en 2013 ?
Par contre ce que je sais, c'est que depuis début 1994 (date de mon installation) mon niveau
de vie a baissé (à travail équivalent), avec (ou malgré, c'est selon) l'arrivée de nouvelles
56
rémunérations (MT, paiement des astreintes, FSE, CAPI et j'en oublie). Jusqu'à environ la fin
des années 90, la valeur des actes (C,V,ID) augmentait régulièrement sans ou avec peu de
contreparties, mais ce temps semble révolu !
Commentaire n°29
Revenu identique .... et même moins, mais en pouvant consacrer plus de temps a mes
patients... sans effectuer plus d'heures de travail hebdomadaires et surtout être libéré de la
permanence des soins... le rêve !
Commentaire n°30
A faire savoir aux étudiants en MG et aux nouveaux thésés : il y a des généralistes
relativement heureux, même après 32 ans d'exercice.
La médecine générale reste un beau métier, même si certains râlent et effrayent les
étudiants par leurs discours alarmistes.
=> Même seul à la campagne, on n'est pas forcément isolé (associations, DPC, bonnes
relations confraternelles etc.)
=> Nous sommes aimés et reconnus par nos patients (voir les enquêtes d'opinion). Il suffit
de se faire respecter en sachant dire non et en refusant de faire tout et n'importe quoi pour
23€.
=> Nous sommes libres de limiter nos heures de consultation.
=> Notre rôle est important dans la société et nous sommes désirés et courtisés
actuellement par les collectivités.
=> Nos revenus sont corrects 7000€ /mois net pour environ 20 actes/jour
=> Nous sommes des chefs d'entreprise libérale et bien sûr il y a des contraintes
administratives, fiscales, SS pénibles, chronophages, mais là aussi nous pouvons nous
organiser et savoir dire non. Nous sommes forts et ils ont trop besoin de nous. N'oublions
pas que nous profitons aussi du système social et que sans lui il y aurait bien peu de monde
dans nos cabinets.
57
Conclusion : Tout n'est pas parfait comme dans toute entreprise, mais les patients sont
attachants et je vous dis: "Internes installez-vous dans nos campagnes", n'écoutez pas le
chant des pleureuses, la médecine libérale reste un beau métier qui permet de vivre
correctement et vous ne le regretterez pas.
Commentaire n°31
Pour réduire les déserts médicaux, peut-être faudrait-il augmenter les revenus des
généralistes libéraux... et peut-être que nous généralistes installes devrions plus prendre en
charge les "jeunes pousses" et leur faire aimer ce métier!!!
Commentaire n°32
Le montant du C conditionne l'ASV et la retraite. Les recettes actuelles au moyen des forfaits
augmentent mécaniquement notre retraite ! Comment accepter C2 pour certaines spé (type
dermato) dont l'examen ne prend que "quelques minutes" et C 23 euros pour le MG pour des
patients âgés polypathologiques pour 35-45 min d'examen alors que la rémunération des
services (garages, etc...) est de 80 à 120 euros de l'heure, il y a vraiment de quoi changer de
métier ! Je ne parle même pas des risques médicolégaux à chaque coin de rue. Peut-être
est-ce aussi la raison des déserts médicaux ? Comment peut-on être valorisé en demandant
23 euros pour 45min...
Commentaire n°33
Coupe de cheveux homme 20 euros. Déplacement du serrurier pour ouvrir une porte (5 min)
138 euros. L'acte médical est totalement dévalorisé !! Les indicateurs de qualité des soins
pour les caisses ne sont pas dépendants des pratiques médicales. Il vaut mieux avoir une
bureautique performante pour faire le travail des caisses...
Faire des sutures, frottis, infiltrations, savoir intuber, avoir un défibrillateur, un oxymètre est
plus important que télétransmettre des arrêts de travail !
L'activité salariée mettrait en place une autorité hiérarchique qui pourrait intervenir sous
forme de "recommandations", menaces, etc... D'autre part, les médecins qui souhaitent être
58
salariés peuvent choisir ce mode d'exercice (médecine du travail, sécurité sociale,
laboratoires, etc...)
Il n'y a aucun système parfait dans la rémunération des médecins. Je pense que le paiement
à l'acte est celui qui est le mieux. Le salariat nous mettrait sous le coup des instances
médicales. Et puis il ne faut pas oublier que si nous gagnons bien notre vie, nous
consacrons beaucoup d'heures au travail avec une fiscalité qui ne nous oublie pas.
Commentaire n°34
C à 23 euros est insuffisant pour consultation > 15min, exorbitant pour consultation < 5 min.
Le ratio nombre d'actes par jour sur nombre de patients traités pourrait entrainer une prime
positive pour les "médecins vertueux" (voir négative pour les machines à sous).
Commentaire n°35
A l'heure ou la moyenne des consultations des MG passe en dessous de 10 minutes (un
seul sujet à la fois, prise de TA aléatoire, examen tout habillé, débâcle de demande de CS
ou de bilans), avant de demander une augmentation, il faudrait peut-être revenir à un travail
honnête de la part d'une bonne majorité de nos confrères...
Le nivellement par le bas de l'activité des MG fait le bonheur de la médecine spécialisée et
hospitalière, avec des coûts bien supérieurs ! Pauvre système ! Et donner quelques miettes
de rémunération complémentaire pour avoir bien fait un travail de médecin est un gentil
leurre.
Il faudrait prendre en compte le temps de travail et cela changerait bien des choses...
Je suis conscient de gagner des revenus confortables par rapport à la moyenne de la
population, mais cette somme est à rapporter au temps de travail effectué (+50h par
semaine, sans compter les tâches administratives). Par ailleurs, que dire d'un C à 23 euros
par rapport à une coupe de cheveux et V à 33 euros par rapport à l'intervention d'un artisan
à domicile ? Ceci dit, je referais le même parcours et choisirais encore la MG !
59
Commentaire n°36
Revenus insuffisants par rapport à certains collègues, appropriés par rapport à de
nombreuses autres professions.
Je suis satisfaite de la qualité de mon travail mais souvent, il n'est pas rémunéré à sa juste
valeur car je choisis de prendre le temps de traiter les problèmes dans leur ensemble.
J'aimerais des tarifs modulables ! Par contre je pense que les pouvoirs publics ont raison de
se "méfier" des médecins. Le paiement à l'acte entraîne beaucoup d'abus...de la part des
praticiens !
Commentaire n°37
Si salariat, il faudrait doubler le nombre de médecins !! Capitation = la plus mauvaise formule
!
Commentaire n°38
A l'avenir s'en sortiront mieux ceux qui choisiront leurs patients (refus d'être le MT de
patients "inintéressants" pour leur profil) et ceux à clientèle aisée.
Commentaire n°39
Rouvrons le secteur 2 à tous les médecins. Soyons des libéraux.
Commentaire n°40
Revenus insuffisants au regard du nombre d'heures de travail ! Revaloriser les consultations
pour patients âgés, pathologies chroniques...
Commentaire n°41
Les critères de la ROSP auraient du être définis par un collège de MG représentatifs.
La rémunération ne tient pas compte de l'investissement que représente un secrétariat 6j/7,
8h/jour (il vaut mieux faire de l'acte en travaillant seul et sans personnel !) alors que c'est un
service sanitaire et social offert gracieusement à la collectivité.
60
Le niveau de rémunération est finalement moins important que l’incertitude permanente des
"rentrées" à moyen terme. Si nous avions une visibilité à... 10 ans nous assurant que nous
aurons toujours les mêmes moyens pour faire "tourner" une structure de taille moyenne, la
situation actuelle serait acceptable !
Ce qui est surtout écrasant c'est les charges : URSSAF, CARMF, CSG, impôts...
Commentaire n°42
L'exercice de la médecine libérale en campagne c'est beaucoup trop d'heures, beaucoup
trop de responsabilités au regard d'une rémunération insatisfaisante. Sans compter les arrêts
maladie et la grossesse qui ne sont pas (ou si peu) pris en charge... Même pas de quoi
payer les charges !
Au total, 3 ans et demi d'installation, je capitule et ferme le cabinet pour un exercice salarié
qui me demandera moins de responsabilités, moins d'heures, moins d'investissements et
une meilleure rémunération... Dur dur ce métier...
Commentaire n°43
Il faut créer des maisons de santé ou les MG seraient salarié de l'ARS avec la même grille
tarifaire que les PH, avec les même avantages (RTT - congés mat - formation...) Mais il
faudra un regard sur le nombre de patients vus pour éviter le laxisme de certains. Il faut un
vrai statut pour les MSU, les MCU et les enseignants de MG.
Commentaire n°44
ROSP possible pour un médecin installé avec déjà un certain nombre de patients. Je suis
installée depuis 6 ans à mi-temps avec 50% de pédiatrie et donc je ne bénéficie de RIEN !
Se sont surtout les charges qui sont trop élevées pour quelqu'un qui travaille à mi-temps..
ARAPL idem, Ordre idem, une partie des cotisations CARMF identique...
61
Commentaire n°45
La réponse est, a priori, apportée par le serment d'Hippocrate que tout confrère prête (et qui
devrait être réitéré une fois par an à mon sens). Reste le problème du mode d'exercice (seul,
associé...) qui est la pierre angulaire du sujet.
Remarque Q2 : je pense ne pas avoir fini (ni ne jamais le faire !) mes études...
Commentaire n°46
Système à bout de souffle géré par des technocrates incapables. Les vieux médecins
bossent comme des ânes, les jeunes lèvent le pied, vivement la retraite (dans 22 ans encore
!)
Commentaire n°47
Cette rémunération paraît correcte peut-être sur une base de 40h/semaine, ce qui est très
loin d'être le cas !
Commentaire n°48
En tant que collaborateur, beaucoup de patients suivis mais patientèle faible. La
rémunération forfaitaire va au médecin traitant déclaré, pas au médecin consulté ! Part du
paiement à l'acte progressivement réduite = précarisation des remplaçants et collaborateurs
! La ROSP risque d'encourager une sélection de patientèle par certains tandis que les
autres se dévouerons pour soigner les + défavorisés...
Commentaire n°49
Nomenclature du C trop limitée avec des consultations à rallonge, multiples demandes des
patients dans différentes spécialités au cours d'une même consultation pour "économiser" le
nombre de rendez-vous... Pas assez de temps pour approfondir les vrais besoins et
répondre à tout !
Obligation de multiplier le nombre d'actes pour répondre aux charges de plus en plus
importantes. Dégradation de la qualité des consultations... ==> introduction d'une nouvelle
nomenclature liée au vrai contenu de la consultation.
62
Commentaire n°50
Réponse d'un médecin "libéral" en fait "salarié" de la sécu avec tous les inconvénients des
libéraux et aucun avantage du salariat... revaloriser le C ++ !
Commentaire n°51
Pour moi, l'exercice de la médecine générale libérale qui permet d'avoir une rémunération à
la hauteur de la tâche est simplement inconcevable (70h/semaine ? pour 80 000 euros
annuels ? avant impôts ?) j'ai tenté 35h en libéral, c'est un gouffre, je gagne de moins en
moins, stresse de plus en plus : prendre le temps d'examiner les patients me fait perdre de
l'argent (!!!). Alors je quitte cet exercice et pars faire de la coordination, salariée, à temps
plein (35h, 5000 euros nets mensuels, pas d'astreinte ni week-end)... en attendant la
consultation de MG aux mêmes conditions de base, en gardant la possibilité d'augmenter
ses revenus avec des actes spécifiques (par exemple prévention, nutrition, soutien
psychologique, actes techniques) et par des gardes (avec repos obligatoire derrière !)
Commentaire n°52
La rémunération me semble suffisante mais la protection sociale est à améliorer.
Commentaire n°53
23 euros pour une consultation ! Il faut aimer la médecine libérale. Pas d'avenir pour ce type
d'exercice si nous restons à ces tarifs.
Commentaire n°54
Pour la question 21, la première réponse est à mon sens mal posée car j'aurais répondu
"valorise une qualité des soins déjà mise en œuvre", mais je ne suis pas du tout d'accord
avec la première partie de la réponse, donc je ne la coche pas !
Commentaire n°55
Notre rémunération étant surtout à l'acte, elle est tributaire du nombre d'actes, ce qui à mon
sens justifie une évolution vers d'autres types de rémunération, mais je ne pense pas que le
paiement à la performance soit une solution idéale. En effet, nous sommes tributaires de la
63
bonne participation des patients qui, malgré le temps passé (on passe plus de temps avec
les mauvais élèves sans avoir toujours les résultats escomptés) n'écoutent pas toujours nos
conseils.
Par ailleurs, c'est encore à nous médecins de rentrer nos statistiques et d'écrire des
protocoles pour percevoir une rémunération supplémentaire d'où une charge de travail
supplémentaire !!!
Commentaire n°56
Revenus bruts appropriés.
Commentaire n°57
Mes revenus sont confortables, j'en suis très satisfaite ! Comparés à ceux des ingénieurs, ils
sont hauts... Comparés à ceux d'autres médecins spécialistes qui ont moins de
responsabilités que les MG, il semble qu'ils ne le sont pas... j'ai du mal à juger tout cela.
Commentaire n°58
Taux horaire ridicule actuellement, le burn-out n'est pas loin. Les pouvoirs publics se fichent
que nous enchainions 14h + une nuit de garde + 14h du moment que tous les patients sont
vus et que personne ne se plaint... Le salariat amènerait à coup sur à une surcharge des
services d'urgence (35h contre 70 actuellement...)
Commentaire n°59
80 à 90 heures par semaine, consultations longues concernant l'activité addictologique,
alors que les patients n'ont parfois pas de couverture obligatoire et presque jamais de
complémentaire. Donc souvent aucun paiement, les patients ne pouvant régler leur
consultation. Débilité profonde du parcours de soin avec l'ignominie de la notion de médecin
référent. Ce qui aboutit souvent à des règlements de la part des caisses d'assurances
incomplets, les patients n'étant pas à jour dans leur déclaration de médecin traitant...
64
Donc je m'oppose à tout ce qui peut complexifier le système de rémunération, compte tenu
de la malhonnêteté des caisses, de leur lourdeur et de leur caractère de plus en plus
dictatorial.
Je pense que mes revenus ne sont pas en proportion du temps que je consacre à mon
activité professionnelle. J'accepterais de gagner un peu moins, mettons 60 000 euros, et je
préférerais avoir plus de temps libre.
Commentaire n°60
80h par semaine, le burn-out guette !
Commentaire n°61
Pour nombre de MG, comme la plupart des français : toujours gagner plus ! Vive la nouvelle
convention ! Je serais parfaitement d'accord pour le même revenu en consacrant plus de
temps à chaque patient... Comment faire ? De moins en moins de MG donc de plus en plus
d'actes par médecin ! Rien pour encourager les vocations... et je les comprends !!! Limiter les
actes par MG (mais comment refuser la maman qui s'inquiète pour son enfant...). C
raisonnable et encourager la MG !!!!
Commentaire n°62
Pour 90 heures par semaine, le revenu est médiocre. Mon activité addictologique
particulièrement chronophage, dans laquelle je m'investis pleinement, est très mal
rémunérée avec souvent des suivis de plusieurs mois qui resteront impayés faute de
couverture maladie... D'où une mesure de signalement d'urgence de prise en charge auprès
des caisses dans l'attente d'une régularisation des droits. Le bénévolat c'est bien, mais il ne
faut pas abuser tout de même.
65
7.2/ QUESTIONNAIRE
Thèse rémunération des Médecins Généralistes
DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
01. Etes-vous :
 Un homme
 Une femme
02. Depuis combien de temps avez-vous fini vos études ?
 Moins de 10 ans
 Entre 10 et 20 ans
 Plus de 20 ans
03. Quelle est votre situation géographique ?
 Urbaine
 Semi rurale
 Rurale
04. Quelle est votre situation professionnelle ?



Seul
Cabinet de groupe
Maison de santé
05. Etes-vous conventionné :


Secteur 1
Secteur 2
PAIEMENT A L’ACTE
06. Quels sont pour vous les avantages du paiement à
l’acte ? (plusieurs réponses possibles)












Une relation médecin-malade plus
satisfaisante
Une pratique favorisant la prévention et
l’éducation thérapeutique
Un plus grand respect des
recommandations de bonne pratique
Une plus grande disponibilité pour les
patients
Aucun
Autre : ………………………………………
Ne sait pas
07. Que pensez-vous de la valeur du C (23 euros)
 Trop élevée
 Adaptée
 Insuffisante
 Ne sait pas
08. Si vous la trouvez insuffisante, quelle serait pour vous
une juste rémunération du C ?
 ………… euros
 Ne sait pas
09. Que pensez-vous de la valeur des principaux actes
(ECG, infiltrations, sutures…)
 Trop élevée
 Adaptée
 Insuffisante
 Ne sait pas
10. Que pensez-vous de l’idée de moduler le tarif de la
consultation en fonction de sa complexité (CCAM
clinique)?
 Tout a fait d’accord
 D’accord avec des réserves (complexité de
mise en œuvre...)
 Pas d’accord
 Ne sait pas
11. Le contenu de vos prescriptions est-il influencé par le
système du paiement à l’acte ?
 Jamais
 De temps en temps
 Fréquemment
 Ne sait pas
FORFAITS
12. Comment jugez-vous la rémunération forfaitaire
annuelle pour les patients en ALD ?
 Trop élevée
 Adaptée
 Insuffisante
 Ne sait pas
66
13. Comment trouvez-vous la rémunération pour les
gardes de soirée et de nuit ?
 Trop élevée
 Adaptée
 Insuffisante
14. Pensez-vous qu’il serait souhaitable d’introduire
d’autres forfaits chez le médecin généraliste ?
 Oui
 Non
 Ne sait pas
15. Si oui, dans quel(s) domaine(s) (plusieurs réponses
possibles) :
 Prévention
 Education thérapeutique
 Réunions de concertation avec les autres
professionnels de santé (médicaux et paramédicaux)
 Autre : …………………………
 Ne sait pas
CAPITATION
Ce mode de rémunération correspond à l'attribution d'une
somme forfaitaire annuelle par patient inscrit auprès du
médecin, son montant pouvant varier selon les
caractéristiques du patient (âge, maladie chronique, milieu
socio-économique). Cette somme est indépendante de la
fréquence des consultations et du volume de soins
prodigués.
18. Quels sont pour vous les avantages de la capitation
(plusieurs réponses possibles) :
 Une autonomie d’exercice
 Des horaires mieux maîtrisés
 Une relation médecin-patient plus
satisfaisante
 Une bonne rémunération
 Un travail d’équipe plus aisé
 Une pratique favorisant la prévention et
 Un meilleur respect des recommandations
de bonne pratique
 Une plus grande disponibilité pour les
patients
 Des dépenses de santé mieux maîtrisées
 Aucun
 Autre : ……………………..
 Ne sait pas
SALARIAT
NOUVEAUX MODES DE REMUNERATION
16. Quels sont pour vous les avantages d’un exercice
salarié (plusieurs choix possibles) :
 Une autonomie d’exercice
 Des horaires mieux maîtrisés
 Une relation médecin-patient plus
satisfaisante
 Une bonne rémunération
 Un travail d’équipe plus aisé
 Une pratique favorisant la prévention et
 Un meilleur respect des recommandations de
bonne pratique
 Une plus grande disponibilité pour les
patients
 Des dépenses de santé mieux maîtrisées
 Aucun
 Autre : ……………………
 Ne sait pas
17. Quel est selon vous un salaire mensuel adapté pour
un médecin généraliste salarié (35h/sem) ?
 ………..... euros
 Ne sait pas
19. Aviez-vous adhéré auparavant au CAPI ?
 Oui
 Non
20. Avez-vous refusé la rémunération à la performance
introduite par la dernière convention médicale ?
 Oui
 Non
21. Quels sont pour vous les avantages du paiement à la
performance ? (plusieurs réponses possibles)
 Va permettre une meilleure qualité des
soins ou valorise une qualité des soins déjà
mise en œuvre
 Va permettre une harmonisation des
pratiques
 Va permettre une « gestion de la
population » au-delà de la simple réponse à
la demande du patient
 Aucun
 Autre : …………………………
 Ne sait pas
67
22. Pour vous, quels sont les inconvénients du paiement à
la performance (plusieurs réponses possibles)
 Cela pose des problèmes d’éthique
 Les indicateurs de qualité des soins retenus
ne sont pas tous pertinents
 Nécessite un investissement matériel à la
charge du médecin
 Favorise les médecins ayant une patientèle
« aisée »
 Aucun
 Autre : ……………………………….
 Ne sait pas
A PROPOS DE VOTRE REMUNERATION
27. Quels sont vos revenus annuels nets avant impôts ?
(facultatif)


.................. euros
Ne sait pas
28. Avez-vous une activité rémunérée autre que libérale ?


Oui
Non
EVOLUTION DES MODES DE REMUNERATION
29. Si oui, quelle est cette activité ? ………………………….
23. Etes-vous satisfait du mode de rémunération actuel ?
(paiement à l’acte majoritaire) :
 Oui
 Non
 Ne sait pas
24. Comment souhaitez-vous qu’évolue le mode de
rémunération ?
 Persistance du système actuel avec paiement
à l’acte majoritaire
 Salariat
 Capitation majoritaire
 Diversification des modes de rémunération
avec une part plus importante données aux
autres MDR (forfait, P4P)
 Autre : …………………...........................
 Ne sait pas
30. Quel pourcentage de vos revenus cela représente-il ?



Moins de 5%
5 à 10%
Plus de 10%
31. Comment estimez-vous vos revenus par rapport au
temps de travail effectué et aux services rendus à la
collectivité ?




Insuffisants
Appropriés
Trop élevés
Ne sait pas
25. Quelles sont vos craintes en cas d’évolution vers un
salariat ?
 Baisse des revenus
 Dégradation de la relation médecin – patient
 Perte d’autonomie professionnelle
 Aucune crainte
 Autre : …………………….........................
 Ne sait pas
26. Si vous aviez la possibilité de changer votre exercice
libéral pour un salariat exclusif, le feriez-vous ?
 Oui, certainement
 Oui, peut-être
 Non
 Ne sait pas
68
Commentaires libres :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
69
aDébut
22/06/06
15:16
Page 10

enquete sur la remuneration des medecins generalistes

Transcription

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Pleingaz AVION FOKKER DR1

Pleingaz SHELBY GT500

CV Pierre DE HAAS 2010