Présentation

Stratégies psychothérapeutiques
pour déjouer la dépression
résistante
Alain Mercier & Alain Taillefer, psychologues
Préparée en collaboration avec les psychologues
Geneviève Hannah, Lucie Hébert & Angela Zizzi
Programme des Troubles Anxieux et de l’Humeur
Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal
28 mars 2014
Plan de la présentation
La dépression résistante
Le traitement
Les différentes cibles :
– Comportementale
– Cognitive
– Somatoaffective
– Interpersonnelle
Le traitement de la dépression résistante?
Ce qui caractérise la dépression résistante :
Récurrence et récidives dépressives (vulnérabilité)
Comorbidités :
– Physiques (p.ex. douleurs chroniques)
– Psychologiques (p.ex. troubles de la personnalité,
troubles anxieux)
– Toxicomanie
Le traitement
Comportementale
Interpersonnelle
Observer
Réguler
Choisir
Agir | Accepter
Prévenir
Somatoaffective
Cognitive
Cible
Comportementale
Moyens pour favoriser l’auto-observation des
comportements
Auto-observation des activités quotidiennes;
Observation des comportements d’évitement (TRAPs);
Observations des comportements fonctionnels (TRACs);
Identification des valeurs et des besoins fondamentaux
favorisant les renforcements potentiels;
Identification des orientations professionnelles et des projets
de vie.
Cible
Comportementale
Mécanismes d’action
Augmenter les renforcements dans le quotidien;
Amélioration de la qualité de vie et de l’hygiène de vie;
Diminuer les comportements d’évitement émotionnel;
Favoriser les actions en lien avec les besoins et les valeurs;
Amélioration des habiletés interpersonnelles;
Actualisation des projets de vie
– Retour au travail; Implication bénévole; Éducation
Stratégies de prévention de la rechute.
Approches préconisées
Activation comportementale (Addis & Martel)
Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) (Hayes & Wilson)
Cible
Cognitive
Moyens pour favoriser l’auto-observation des
pensées
Auto-observation des pensées automatiques;
Auto-observation des distorsions cognitives;
Identification des schémas cognitifs.
Cible
Cognitive
Mécanismes d’action
Changer le contenu des pensées irrationnelles
– Restructuration cognitive
Changer la relation avec les pensées
– Défusion
– Augmenter la flexibilité des pensées
Modifier les croyances et les schémas fondamentaux
Stratégies de prévention de la rechute
Approches préconisées
Approche d’Aaron Beck
ACT
Thérapie des Schémas (Jeffrey E. Young)
Cible
Somatoaffective
Moyens pour favoriser l’auto-observation des
émotions et des sensations physiques
Apprendre à devenir témoin de soi par la pleine conscience;
Favoriser le contact avec le moment présent.
Cible
Somatoaffective
Mécanismes d’action
Modifier la relation avec les comportements, les pensées et les émotions par
l’acceptation et la compassion;
Pratiquer la tolérance à la détresse émotionnelle par des exercices d’exposition et
d’apaisement émotionnel ;
Stratégies de prévention de la rechute.
Approches préconisées
Approche cognitive basée sur la pleine conscience pour la prévention de la rechute
dépressive. Approche de Jon Kabat-Zinn.
La gestion des émotions et de la détresse. Approche de Marsha Linehan.
Cible
Interpersonnelle
Dimensions interpersonnelles prises en compte dans
l’étiologie et le traitement
Différentes approches: IPT, Klerman & Weissman:
DIT, Lemma,Target,Fonagy.
Généralement des approches très cadrées
Plus le fonctionnement interpersonnel est atteint plus
l’organisation du traitement est nécessaire
Cible
Interpersonnelle
Recherches récentes sur déclencheurs d’un épisode
dépressif (Kendler& Gardner, 2014)
– Hommes: Échec dans l’atteinte de buts et perte de
valeur: abus sexuels ds l’enfance, troubles des
conduites, abus de drogue, épisode dépressif
antérieur, événements porteurs de stress
– Femmes: Déficience dans les relations soignantes et
pertes interpersonnelles: Chaleur parentale,
névroticisme, divorce, support social, satisfaction
maritale
Cible
Interpersonnelle
La résistance associée à un Trouble de la personnalité
La présence d’un TP est un facteur de stress
interpersonnel majeur qui complexifie la prise en
charge en proportion de la sévérité du TP
Difficulté à construire une alliance fiable (proximité
relationnelle stimule des activations inconscientes puissantes);
Difficulté à coopérer dans la résolution de problèmes;
Difficulté à raisonner en termes psychologiques (Dimaggio &
Norcross, 2008).
Cible
Interpersonnelle
Relation : facilite l’apprentissage interpersonnel;
Origines sociales de la subjectivité individuelle (contribution à
la construction de la personnalité (métaphore: personnalité
est l’équivalent du système immunitaire en ce qui regarde la
métabolisation des stress relationnels);
Importance de l’attachement comme matériau à construire
des capacités sociocognitives;
Importance de l’implicite dans le contact interpersonnel;
Importance de donner un sens à ses expériences pour
moduler les activations affectives et le contact avec la réalité.
Modèles interpersonnels
Dans les modèles interpersonnels, les symptômes sont associés à des
patrons interactionnels problématiques;
Ces patrons s’activent dans les différents champs interactionnels;
La relation qui se développe agit comme révélateur des activations
potentiellement pathologiques porteuses de stress;
La communication explicite et implicite confuse, incongrue, à potentiel
d’échec devient le centre de l’intervention;
Aide le patient à identifier leur propre contribution à la création de
scénarios relationnels particuliers, sources de souffrance, et qui
peuvent être compris de manière développementale à partir de
modèles intériorisés (IWM, Schémas, Microchamps Introjectés).
Dépression et TP
Les problèmes interpersonnels chez les personnes déprimées sont bien
documentés (Luyten,2005);
La dépression montre un haut niveau de comorbidité avec d’autres
désordres caractérisés par des difficultés significatives au niveau
interpersonnel, particulièrement avec les troubles limites (Organisation
limite) (Zanarini et al. 2009, 2010);
Comorbidité dépression/fonctionnement limite est associée à une plus
longue durée d’intervention pour atteindre la rémission (Grillo et al. 2005);
Lien entre dépression et problématique limite mérite d’autres
recherches mais d’un point de vue clinique cette relation est trop
importante pour être négligée (Fonagy et al. 2011).
Dépression | TP et réponse au traitement
Pharmacothérapie/ Psychothérapie brève
Diminution taux de réponse / rémission;
Allongement du délai de réponse au tx;
Augmentation du risque de chronicité / rechute / récurrence;
Condition comorbide plus difficile à traiter (Mueser & Drake,2007),
(Fonagy & Roth, 2005), (Fonagy, Bateman & Luyten, 2012).
Traitements de psychothérapie pour
problématiques interpersonnelles sévères
Programme de thérapie intégrant diverses modalités
thérapeutiques;
Programme de longue durée avec intensité forte;
Théorie cohérente (Psychothérapie du lien);
Focus sur l’alliance (Exploration active des patrons
relationnels cycliques);
Bateman, A., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality
disorder. British Journal of Psychiatry.
Programmes efficaces dans le traitement des
enjeux liés à la personnalité
Ils sont bien structurés;
Mettent de l’énergie pour établir et maintenir l’alliance
thérapeutique;
Ils sont centrés sur des objectifs;
Ils possèdent une forte cohérence théorique;
Ils encouragent une relation d’attachement;
Les thérapeutes sont actifs;
Bonne intégration avec les autres services (toxico, réinsertion
au travail, support au logement, support au traitement).
Fonagy, 2004; De Groot, 2008
Notions importantes
Approche en équipe (One Team);
Format (Évaluation, Formulation, Contrat, Cadre, Procédures,
Ajustements);
Épisode de soins;
Niveau d’organisation de la personnalité;
Théorie du champ relationnel (Psychothérapie du lien);
Séquence : Observation – Régulation – Mentalisation –
Reproduction – Reconnaissance – Réparation;
Orientation vers la réalité (Participation citoyenne).
Évaluation psychiatrique
Batterie psychométrique
Rencontre avec un tiers
Formulation synthèse
Objectifs
Plan d’intervention
Contrat
Choix de l’intervenant pivot et
implication des partenaires
Épisode de soins
Suivi individuel
Mobilisation
Centration | Régulation
Groupe A
Conscience de soi
Groupe B
Soi en relation
Bilan | Mise au point | Réajustements | Objectifs | Orientation
Fin de traitement
Groupe Fermé
Soi | Nous
Attentif à l’alliance
Évolution de la thérapie (Gunderson)
Alliance contractuelle (0-3 mois).
Alliance relationnelle (1-12 mois).
Alliance de travail (1-2 ans).
Consolidation / Séparation (2-3 ans).
À vous de jouer !
Période de questions