Prétentions financières en cas de démence

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IB
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2010
Prétentions financières en cas de démence
Une démence entraîne souvent de grands frais. Examen cognitif,
traitement médical et, en fin de compte, les coûts des soins et
de la prise en charge peuvent devenir un fardeau financier. Selon
la situation personnelle et les exigences de la maladie, le malade
peut avoir droit à une aide financière. Cependant, pour avoir une
vue d’ensemble des prestations, il faut du temps et de la persévérance.
Toute personne peut se retrouver, par suite d’une
situation malheureuse, dans des conditions financières difficiles. On subit un grave accident qui ne permet plus de travailler ou on souffre d’une maladie
chronique entraînant de lourds frais de traitement et
de prise en charge. Pour ne pas être exposé sans protection aux conséquences négatives d’une telle situation, il existe en Suisse des assurances sociales et
autres soutiens financiers. Tout un chacun peut y
faire appel s’il remplit les conditions y relatives. Toutes ces prestations d’assurance sont une contribution aux dépenses ou aux pertes financières découlant de la maladie et il ne faut pas les confondre avec
des prestations d’assistance ou d’aide sociale.
Celui ou celle qui subit une forme de démence et
aimerait faire valoir de ce fait son droit à un soutien
financier n’a pas d’emblée la tâche facile. En effet, ce
ne sont pas les mêmes critères qui sont appliqués
partout en Suisse. En fonction de la situation personnelle, diverses assurances existent pour apporter le
soutien, certains coûts sont remboursés alors que
d’autres non. Il faut donc investir un peu de temps et
d’énergie pour obtenir l’aide qui nous revient.
Qui paie quoi ? Nous vous présentons dans cette
fiche d’information un aperçu des points essentiels
des coûts liés aux formes de démence, nous signalons qui les couvre éventuellement, et ce dans quelle
mesure. Dans la feuille annexée figurent les principaux organes de notre sécurité sociale. Toutefois, il
ne s’agit là que d’informations générales. Dans tous
les cas, prenez la peine de vous entretenir avec un
spécialiste pour discuter de votre situation personnelle.
Examens médicaux
L’assurance maladie obligatoire ( assurance de base )
couvre généralement les coûts des traitements et
examens médicaux. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. Sont remboursés: les examens de dépistage et de pose de diagnostic à l’aide des techniques nécessaires ( p.ex. IRM ou
SPECT). Par contre, le TEP ( tomographie par émission de positrons ) n’est pas remboursé.
Médicaments
L’assurance maladie de base rembourse les frais des
médicaments prescrits par le médecin et inscrits sur la
« liste des spécialités ». Les médicaments Alzheimer
en font partie et sont remboursés par l’assurance de
base sous certaines conditions. Lorsqu’un médecin
prescrit un médicament non remboursé par la caissemaladie, il doit en informer au préalable le patient.
Traitements sur prescription médicale
Physiothérapie, ergothérapie, logopédie sont prises
en charge par l’assurance de base lorsqu’elles sont
exécutées par des thérapeutes diplômés et prescrites
par le médecin.
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Soins donnés par des organisations d’aide et de
soins à domicile ou par des infirmières agréés
L’assurance de base couvre les coûts des examens,
traitements et soins de base ( par ex. l’aide pour les
soins corporels ) fournis à domicile sur prescription
médicale. La participation du patient dépend de la
solution adoptée par le canton dans le cadre du nouveau financement des soins.* Les principes d’efficacité, d’adéquation et de caractère économique s’appliquent également pour les soins à domicile. Il se
peut donc que les prestations d’aide et de soins à
domicile ne soient pas intégralement prises en charge
par l’assurance de base si elles sont plus élevées que
celles facturées en EMS pour les mêmes soins. L’aide
au ménage n’est pas prise en charge par l’assurance
maladie obligatoire; mais certaines assurances complémentaires peuvent la couvrir.
* dès le 1.1.2011: participation du patient de max.
20% de la contribution maximale de l’assurance obligatoire des soins.
Soins et aide par des membres de la famille
▲ Contributions aux soins : à des conditions déter-
minées, certains cantons paient des contributions
aux membres de la famille fournissant des soins à
un proche. L’administration communale ou la
Direction cantonale de la santé publique informent
à ce sujet.
▲ Prestations complémentaires ( PC ) : toute per-
sonne recevant des PC peut, dans le cadre du
remboursement des frais de maladie et d’invalidité, demander aussi une indemnité pour les
membres de la famille qui fournissent les soins.
Ceci à condition que ces membres de la famille
subissent, de ce fait, une importante réduction de
leur revenu sur une période relativement prolongée. Les soins fournis par des membres de la
famille eux-mêmes bénéficiaires d’une rente de
vieillesse ne sont pas pris en considération.
Moyens auxiliaires et adaptations du logement
Autres frais pour les soins et la prise en charge à
domicile
▲ Allocation pour impotent : si, en plus des coûts
pour les prestations d’aide et de soins à domicile,
d’autres frais sont occasionnés par les soins et la
prise en charge à domicile, l’allocation pour impotent peut et doit y contribuer. Pour autant que les
conditions d’une telle allocation soient remplies,
l’assuré touche un montant fixé en fonction du
degré de l’impotence.
▲ AI/AVS : pour les personnes qui ne sont pas encore
en âge AVS, les règles de l’AI s’appliquent. Celle-ci prend par exemple en charge les chaises roulantes, mais également les adaptations du logement ( voir liste des moyens auxiliaires de l’AI ). Ce
droit subsiste même si ces personnes entrent en
âge AVS. Pour les personnes en âge AVS, c’est la
liste des moyens auxiliaires de l’AVS qui est applicable. Des participations sont entre autres accordées pour des appareils auditifs et des chaises
roulantes mécaniques ( mais non électriques ).
▲ Prestations complémentaires ( PC ) : les bénéficiai-
res de PC annuelles ont en plus droit au remboursement des frais de maladie et d’invalidité. En font
partie les frais d’aide, de soins et d’assistance à
domicile ou dans des structures d’accueil de jour/
nuit. Mais ceci à condition que ces frais ne soient
pas déjà couverts par une autre assurance. Le
montant maximal appliquable peut différer d’un
canton à l’autre.
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▲ Prestations complémentaires ( PC ) : les bénéficiai-
res des PC ont droit au remboursement des
moyens auxiliaires pour les soins à domicile ( par
ex. équipements sanitaires, lits électriques ). Les
détails sont réglés par les cantons.
▲ Assurance maladie obligatoire : elle couvre quel-
ques moyens auxiliaires. Si le médecin diagnosti-
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que une incontinence de degré moyen, grave ou
total, l’assurance de base rembourse sur prescription les protections pour incontinence jusqu’au
montant maximal fixé par année. Si une assurance
complémentaire a été conclue, il faut en vérifier
les prestations.
Séjour dans des centres de jour
Les montants des forfaits journaliers pour un centre
de jour diffèrent selon le canton, voire la commune.
L’assurance obligatoire des soins paie une partie des
frais de soins. Selon les cas, les bénéficiaires de prestations complémentaires peuvent faire valoir une
indemnisation des coûts.Il est recommandé de s’informer auprès de sa caisse maladie et de l’administration
cantonale ou communale.
Service individuel d’accompagnement à domicile
Ces services, offerts par ex. par l’Association Alzheimer Suisse, ne sont pris en charge par aucune assurance.
et le séjour en division commune. Cependant, les critères d’efficacité, d’adéquation et de caractère économique sont également applicables au séjour dans
un établissement hospitalier. Par conséquent, des
problèmes peuvent surgir lorsqu’un patient, du point
de vue de la caisse-maladie, n’a plus besoin de traitement ou de soins dans un hôpital de soins aigus,
mais y reste quand même parce qu’il n’y a pas de
place adéquate dans un établissement médico-social
( EMS ). Le cas échéant, les coûts ne sont pas totalement remboursés.
Court-séjour en EMS
Pour un court-séjour dans un EMS reconnu, les caisses-maladie accordent généralement des contributions en fonction du degré de dépendance du patient.
Sous certaines conditions, les bénéficiaires de prestations complémentaires ( PC ) reçoivent également
une participation aux coûts. Renseignez-vous dans
tous les cas au sujet des prestations auprès de votre
caisse-maladie et de l’association des EMS de votre
canton.
Frais de voyage et de transport
▲ L’assurance maladie obligatoire prend en charge
50% des coûts de transports de malades, nécessaires pour des raisons médicales (max. Fr. 500.- par
année ). Une éventuelle assurance complémentaire
peut prévoir des prestations supplémentaires.
▲ Les bénéficiaires de PC ont droit au rembourse-
ment des frais de transports médicalement nécessaires jusqu’au lieu de traitement le plus proche.
Séjours de longue durée en EMS
▲ Assurance maladie obligatoire: contrairement au
séjour dans un hôpital de soins aigus, elle ne rembourse pas la totalité des coûts du séjour, mais
prend en charge une contribution aux frais de
soins, fixée selon la dépendance de la personne.*
Les frais socio-hôteliers ( hébergement, repas ) et
autres ne font pas partie de l’obligation de prestations des caisses-maladie.
▲ Les CFF émettent une carte de légitimation pour
voyageurs avec un handicap, et qui de ce fait ne
peuvent pas voyager seuls. Avec cette carte, l’accompagnant voyage gratuitement.
Traitement médical et soins aigus en établissements hospitaliers
Lorsqu’un traitement dans un hôpital de soins aigus
( y compris en clinique psychiatrique ) est nécessaire,
l’assurance maladie obligatoire couvre le traitement
* Le nouveau financement des soins introduit ici
aussi une limite à la contribution du patient : max.
20% de la contribution maximale de l’assurance
de base.
▲ La part des coûts en EMS non prise en charge par
la caisse-maladie doit donc être financée par les
fonds propres ( rentes AVS/AI, allocation pour
impotent, prestations de la prévoyance profes-
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sionnelle, éventuellement d’assurances supplémentaires et enfin par la fortune ). Si les moyens
financiers à disposition ne suffisent pas, il est possible de demander, en plus des rentes AVS/AI, des
prestations complémentaires ( PC ) et, éventuellement, des subventions cantonales ou communales pour les frais de maladie et d’invalidité.
Où obtenir de l’aide
Pro Senectute : pour toutes les questions portant sur l’AVS/AI, les prestations complémentaires ( PC ) et l’allocation pour impotent ( adresses sous www.pro-senectute.ch ou dans l’annuaire de téléphone ).
Ombudsman de l’assurance-maladie sociale :
lors de problèmes en rapport avec les prestations de l’assurance-maladie obligatoire.
Morgartenstrasse 9, 6003 Lucerne
Tél. 041 226 10 10 ( le matin )
Internet: www.ombudsman-kv.ch
Diverses fiches d’information ( mémentos ) peuvent également être obtenus auprès de l’Office
fédéral des assurances sociales, voir sous :
www.bsv.admin.ch et www.ahv.ch
Téléphone Alzheimer : 024 426 06 06
lundi-vendredi, 8 -12 h et 14 -17 h
© février 2008. Mise à jour août 2010.
Rédaction : lic. iur. Marianne Wolfensberger
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Association
Alzheimer Suisse Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains
Tél. 024 426 20 00 Fax 024 426 21 67 [email protected] www.alz.ch