IRM pratique à l usage des neurologues

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Imagerie par résonance magnétique
pratique à l’usage des neurologues
F. Heran, R. Deschamps, O. Gout, F. Lafitte, J.-D. Piekarski
Cet article présente de façon pratique les différentes étapes de la réalisation d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM) encéphalique ou médullaire. Les indications et contre-indications de l’examen, les
précautions à prendre avant de prescrire l’examen, les points pratiques à connaître lors de la prise de
rendez-vous, le déroulement de l’examen sont détaillés. Le neurologue peut ainsi préparer son patient à
l’IRM en répondant à ses questions. Les notions indispensables concernant la technique sont brièvement
abordées. Des tableaux précisent d’une part l’aspect des divers composants encéphaliques et médullaires
en fonction de la séquence, d’autre part donnent des exemples d’anomalies de signal fréquentes. L’article
décrit les séquences à réaliser en fonction des tableaux cliniques justifiant la réalisation de l’IRM, ce qui
permet au prescripteur, lorsque le patient revient de l’examen, de consulter les résultats de façon critique.
Citons en particulier les céphalées, les crises comitiales, les déficits neurologiques d’apparition brutale, les
démences, les troubles de la marche, etc. Le but de ce chapitre est de familiariser le neurologue avec le
raisonnement radiologique, et de comprendre l’utilité de certaines séquences pour le diagnostic et
éventuellement de faire compléter l’IRM si ces séquences n’ont pas été réalisées. Les anomalies de signal
les plus fréquentes (hypersignal T2 de la substance blanche, et prises de contraste) sont analysées pour
que le clinicien ait une approche analytique des diverses étiologies à retenir en fonction de certains
caractères particuliers de ces anomalies. Chaque texte est illustré par des exemples d’IRM normales ou
montrant des images pathologiques fréquentes. Cette aide à la compréhension d’un examen très
largement prescrit améliore la communication entre prescripteur, patient et radiologue, et donc la qualité
diagnostique de l’examen.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : IRM ; Encéphale ; Moelle ; Protocoles ; Prescripteur ; Séquences
Plan
¶ Introduction
Neuroradiologie
Historique
Relations imagerie par résonance magnétique – scanner
1
1
2
2
¶ Réalisation pratique d’une imagerie par résonance
magnétique : ce que doit savoir le prescripteur
Réalisation de l’imagerie par résonance magnétique : uniquement
en l’absence de contre-indication
Que dire au patient avant de prescrire une IRM ?
Renseignements pratiques utiles à connaître
Quelques notions techniques de base
Déroulement de l’examen
2
3
3
3
4
¶ Résultats de l’imagerie par résonance magnétique
Importance de la communication entre clinicien et radiologue
Analyse générale des clichés
Lésion
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6
6
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¶ Différents protocoles d’imagerie encéphalique
Céphalées
Déficit neurologique brutal
Signes neurologiques d’apparition progressive parfois régressifs
Signes neuro-oto-rhino-laryngologiques
Traumatisme crânien
Démence
Mouvements anormaux
Syndromes neurovisuels
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13
13
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2
Neurologie
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¶ Différents protocoles d’imagerie médullaires
Syndrome de compression médullaire ou de lésion intrinsèque
Syndrome de la queue de cheval
14
14
14
¶ Sémiologie en imagerie par résonance magnétique
et diagnostics
Hypersignaux de la substance blanche en T2 et FLAIR
Prises de contraste anormales de l’encéphale
14
14
15
¶ Conclusion
16
■ Introduction
Neuroradiologie
La neuroradiologie est l’étude de l’encéphale (parenchyme,
nerfs), de la moelle et des racines nerveuses, de leurs enveloppes
(méninges, boîte crânienne, rachis) et de deux espaces liquidiens contenant d’une part le liquide céphalorachidien ou
cérébrospinal (LCS), d’autre part le sang artériel et veineux.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique
très adaptée à l’étude de ces structures variées et fournit des
renseignements sur le siège et la nature du processus pathologique grâce à des séquences morphologiques mais également
fonctionnelles. Elle est largement utilisée en neurologie et les
cliniciens sont confrontés quotidiennement avec les images des
patients. Cette présentation a pour but de familiariser le
neurologue avec l’examen lui-même : quelles sont les règles de
1
17-035-A-28 ¶ Imagerie par résonance magnétique pratique à l’usage des neurologues
prescription à respecter pour que l’examen soit le plus utile
pour le patient (contre-indications, petites astuces pratiques) ?
Comment se déroule l’examen et comment l’expliquer de façon
simple au patient ? Elle a également pour but de développer un
esprit critique constructif chez le prescripteur en indiquant de
façon schématique les protocoles d’examen attendus en fonction des indications. En particulier, nous insistons sur les
séquences incontournables, par exemple pour chercher une
cause d’épilepsie partielle, des signes d’accident ischémique
récent ou de thrombophlébite, faire un bilan de céphalées, etc.
Elle présente également les grands cadres sémiologiques aidant
le neurologue à comprendre les images et les termes du compte
rendu.
Historique
L’IRM est de plus en plus utilisée depuis la fin des années
1970. La validation de la technique, en particulier en neuroradiologie, et les progrès techniques constants en font l’outil
privilégié des explorations neuroradiologiques. Elle remplace de
plus en plus le scanner cérébral.
L’installation d’une IRM est soumise à l’obtention d’une
autorisation de mise sur le marché délivrée par l’état après
examen d’un dossier de justification. L’augmentation du nombre
des machines est progressive ; ce nombre en France, environ 450,
reste insuffisant par rapport à la demande des cliniciens. Les accès
encore limités par le sous-équipement expliquent des délais
d’examen importants (jusqu’à 3 mois dans certaines régions).
Relations imagerie par résonance
magnétique – scanner
L’IRM s’est beaucoup développée ces dernières années et est de
plus en plus prescrite. Le scanner garde-t-il des indications qui
peuvent le substituer à l’IRM avec une confiance diagnostique
équivalente ? En parallèle aux innovations techniques de l’IRM,
le scanner s’est considérablement amélioré et l’association
d’acquisitions hélicoïdales à des reconstructions utilisant des
logiciels à la fois morphologiques (3D, reconstruction multiplanaire [MPR], etc.) et fonctionnels (perfusion) en fait un outil
encore largement utilisé. Les encadrés présentés résument les
indications relatives du scanner cérébral en fonction des symptômes du patient, de son état clinique et de ses antécédents.
Le scanner apporte des résultats équivalents à ceux de l’IRM
dans la recherche de thrombophlébite cérébrale (angioscanner
veineux), d’hématome intraparenchymateux récent, de hernie
discale (sauf dans ce dernier cas chez les patients très volumineux, l’examen étant de mauvaise qualité).
L’indication d’un scanner dans les accidents ischémiques à la
phase aiguë, en l’absence d’IRM, peut être retenue. L’exploration comprend une étude sans injection, un angioscanner et un
scanner de perfusion. L’ensemble du bilan permet de poser une
éventuelle indication de thrombolyse.
■ Réalisation pratique
d’une imagerie par résonance
magnétique : ce que doit savoir
le prescripteur
Réalisation de l’imagerie par résonance
magnétique : uniquement en l’absence
de contre-indication [3]
Contre-indications absolues
• Pacemaker, défibrillateur cardiaque implantable qui risquent
d’être déréglés par le champ magnétique.
• Implant cochléaire (sauf le modèle Combi 40+, compatible à
1,5 T).
• Certains matériels implantés activés par un système électrique
magnétique ou mécanique. Les risques du matériel ou des
2
“
À retenir
Indications du scanner
Le scanner de première intention est obligatoire ou
fortement conseillé dans les situations suivantes :
• contre-indication à l’IRM (cf. infra) ;
• grande agitation du patient, patient très algique (car
l’exploration tomodensitométrique est rapide) ;
• extrême urgence et non-disponibilité de l’IRM :
recherche d’hémorragie en particulier [1] , syndrome
d’hypertension intracrânienne majeur, etc. ;
• céphalées chroniques anciennes sans anomalie à
l’examen neurologique (les recommandations actuelles
sont alors de réaliser un scanner sans injection) ;
• bilan post-traumatique initial.
Le scanner est souvent prescrit au décours d’une IRM
pour :
• préciser l’existence de calcifications (tumeur
suprasellaire, tumeur d’allure cartilagineuse, etc.) ;
• étudier l’os au voisinage d’une lésion (base, voûte) ;
• analyser le rôle des modifications rachidiennes
(articulaires postérieures, calcifications discales) dans la
genèse d’une sténose canalaire ou foraminale ;
• différencier un saignement ancien d’une calcification
devant une image en hyposignal intense en T2 écho de
gradient.
“
À retenir
Le scanner est insuffisant dans l’étude et la recherche :
• d’anomalies de la substance blanche ;
• de lésion intrinsèque ou de petite taille des nerfs
crâniens (névrite optique ou schwannome du VIII
intracanalaire par exemple) ;
• de petit accident ischémique récent (cf. supra) ;
• de petites lésions méningées ;
• d’anomalies de la région hypophysaire (hypophyse,
sinus caverneux) ;
• de lésions entraînant une épilepsie de l’enfant (sauf s’il
s’agit d’une situation d’urgence, chez un nouveau-né ou
un nourrisson, qu’existent une hypertension
intracrânienne (HTIC), des signes déficitaires) [2] ;
• de lésion médullaire.
dispositifs biomédicaux implantés sont en rapport avec
l’induction de courants électriques provoqués par les impulsions radiofréquences appliquées. Des sites actualisés régulièrement permettent d’avoir des renseignements sur la
compatibilité IRM des matériaux médicaux récents.
• Matériel ferromagnétique : intracérébral (traitement neurochirurgical ancien d’un anévrisme, etc.), intraorbitaire (corps
étrangers accidentels, d’origine professionnelle), qui peuvent
se déplacer, clamps artériels. Le radiologue peut, avant l’IRM,
prescrire un cliché standard (ou un scanner sans injection)
centré sur la zone contenant potentiellement du métal, et
si les clichés montrent la présence de ce métal, annuler
l’exploration.
Les stents, filtres et coils intravasculaires sont tous compatibles, sauf lorsqu’ils sont supposés instables. Seule la prothèsecouverte de type Zenith® (traitement percutané des anévrismes
aortiques) constitue une relative contre-indication, à cause des
risques de déplacement.
Neurologie
Imagerie par résonance magnétique pratique à l’usage des neurologues ¶ 17-035-A-28
Enfin, cette IRM peut être impossible à réaliser à cause de la
morphologie du patient : obèse. Dès 130 kg, la table de certaines
machines ne se déplace plus ; si le patient est large, il ne peut
entrer dans l’anneau. Les constructeurs ont développé des
machines à anneau large et semi-ouvertes, qui permettent de
réaliser des examens chez les patients obèses et claustrophobes.
Les réglages de ces machines sont difficiles et les séquences plus
longues que sur les machines classiques. Les patients très
cyphotiques sont également très gênés pour l’IRM, leur morphologie éloignant la zone à étudier de l’antenne, et pouvant
rendre impossible le positionnement dans l’antenne tête, le
passage dans le tunnel.
Situations pouvant faire reporter l’imagerie
par résonance magnétique ou gêner certaines
séquences
• Premier trimestre de la grossesse (indication systématiquement confrontée au bénéfice attendu).
• Anxiété, claustrophobie : une prise en charge rassurante, la
prescription d’un anxiolytique léger permettent en général la
réalisation de l’IRM.
• Agitation incoercible : dégrade la qualité des images. L’exploration, si elle est indispensable, peut être faite après prémédication, voire sous anesthésie générale, dans un centre
adapté (matériel de réanimation non ferromagnétique.). Chez
les patients de réanimation, il faut éviter les cathéters
comprenant un fil métallique, qui peuvent fondre (SwanGanz, etc.) et vérifier la compatibilité complète avec la salle
d’examen de l’ensemble du matériel de réanimation.
• Le matériel dentaire banal peut entraîner des artefacts qui
dégradent l’image obtenue, notamment en séquences en écho
de gradient, avec suppression de graisse.
• Les valves cardiaques sont toutes compatibles avec l’IRM [3, 4].
Que dire au patient avant de prescrire
une IRM ?
Le clinicien explique à son patient le déroulement de l’examen et lui demande d’apporter, le jour de l’IRM, outre l’ordonnance qu’il va lui remettre, les examens radiologiques
concernant sa pathologie actuelle. En particulier, lors du suivi
des lésions, la consultation des anciennes IRM permet de
reproduire les mêmes séquences, ce qui facilite les comparaisons
avec l’examen antérieur. Au mieux, l’examen est réalisé toujours
dans le même centre.
Renseignements pratiques utiles à connaître
Objets métalliques
Tous les objets métalliques situés dans le champ d’exploration
ainsi que le matériel électronique et magnétique sont enlevés
avant l’examen.
Maquillage, lentilles
Pour les IRM encéphaliques et surtout orbitaires, il est
préférable d’éviter tout maquillage, et en particulier les khôls et
Rimmel. Les lentilles peuvent être gardées quelle que soit l’IRM
réalisée.
“
À retenir
Prémédication
Si le patient est anxieux, voire claustrophobe, le clinicien
peut lui prescrire un anxiolytique, qu’il prendra 1/2 heure
avant l’examen. Il lui indique que le risque de somnolence
induit par cette prémédication fait déconseiller la
conduite. Le patient ira en transports en commun, voire
accompagné à son rendez-vous.
Cet anxiolytique n’est pas prescrit par le radiologue,
contrairement à ce que certains patients rapportent : « on
m’a dit qu’on me donnerait quelque chose si j’avais du
mal à supporter l’examen, etc. ».
Recherche de microadénome hypophysaire [5]
Lors des bilans d’hyperprolactinémie, l’IRM est programmée
dans les 15 premiers jours du cycle s’il existe. En l’absence de
cycles, en cas de doute sur une grossesse, un test de grossesse
est réalisé avant l’examen.
Chez les jeunes enfants (avant 7 ans)
L’IRM est réalisée au mieux en milieu radiopédiatrique, avec
une prémédication. Si une injection est prévue, on peut
prescrire la pose par les parents ou le personnel, 1 heure avant
l’examen au moins, d’une pommade anesthésiante (EMLA® par
exemple) sur les zones d’injection. Des examens sous anesthésie
générale peuvent être programmés dans certains centres disposant de personnel et de matériel spécialisés (chariot de réanimation amagnétique). Tous les mineurs (moins de 18 ans) doivent
être accompagnés d’un adulte responsable, qui signe l’autorisation d’examen.
Valves de dérivation, dispositif électronique
implantable
Les patients porteurs de valves de dérivation à réglage
magnétique externe type Sophysa® doivent avoir un contrôle de
la position de la molette par un cliché standard du crâne de
profil centré sur la molette avant l’IRM. Un nouveau cliché puis
une consultation en neurochirurgie doivent être prévus au
décours de l’IRM pour un nouveau réglage éventuel, si la
radiographie de contrôle montre une modification de la
position du curseur.
Les dispositifs électriques contrôlant les cathéters ou les
stimulateurs médullaires intrarachidiens doivent être arrêtés
pendant l’examen. Les pompes à chimiothérapie avec cathéter
jugulaire doivent être débranchées et purgées. Cette préparation
est au mieux réalisée juste avant l’examen dans le service qui
suit le patient, s’il est dans le même site que la machine d’IRM.
Matériel d’orthopédie (vis pédiculaires, cages,
etc.)
Il peut être responsable d’artefacts gênants (Fig. 1). Il ne
contre-indique pas l’examen médullaire ou rachidien, sauf s’il
est très ancien.
Bagues d’orthodontie
Elles peuvent gêner l’interprétation des images, car elles
entraînent souvent des déformations du massif facial et de la
partie antérieure de l’encéphale (et notamment des lobes
frontaux et temporaux). Si l’examen n’est pas urgent, il faut le
programmer après l’ablation du matériel (ou dans le cas
contraire avant sa pose).
Prémédication, jeûne
Le patient n’a pas besoin d’être à jeun, même si une injection
de gadolinium est prévue. Même chez les patients à terrain
atopique, une prémédication n’est pas justifiée compte tenu de
la rareté des accidents liés à l’injection.
Neurologie
Quelques notions techniques de base
Un champ magnétique permanent est créé par la machine,
orientant les protons de l’organisme dans le même sens. La
puissance du champ permanent est le plus souvent de 1,5 T. De
nouvelles machines vont peu à peu entrer sur le marché : les
IRM 3 T dont les avantages sont en particulier la possibilité de
réaliser des acquisitions volumiques dans toutes les pondérations (T1, T2, fluid attenuated inversion recovery [FLAIR], etc.),
grâce à la réalisation de coupes très fines. Celles-ci permettent
l’étude des petites structures : nerfs crâniens, lobes temporaux
(hippocampes), etc. Les angio-IRM, en particulier, sont d’excellente qualité.
3
Figure 1. Coupe sagittale T2.
Artefacts liés aux vis transpédiculaires. Pas d’analyse possible du
canal.
isosignal au muscle par exemple). Des exemples de ces diverses
variations de signal sont donnés sur les Figures 5 à 8.
Certaines anomalies sont très spécifiques d’une étiologie
donnée. D’autres permettent d’expliquer les signes cliniques
mais sont non spécifiques. L’exemple type est l’hypersignal
T2 de la substance blanche, dont les causes sont multiples.
Dans cette revue, les techniques nouvelles IRM (IRM fonctionnelle [IRMf], diffusion et tenseur de diffusion, spectroscopie,
etc.), déjà analysées dans un article de l’EMC récent, ne seront
donc pas détaillées [6]. Nous proposons simplement un rappel
simple de la diffusion.
“
“
Point fort
Attention
Les personnes accompagnant éventuellement le patient
dans la salle d’examen doivent bien entendu respecter les
mêmes précautions que le patient lui-même (pas de
pacemaker, ablation des prothèses auditives, des cartes
magnétiques, téléphones portables en particulier).
Différentes antennes sont utilisées, en fonction de la région
étudiée. Elles permettent d’envoyer des ondes radiofréquences
sur la zone d’intérêt, puis de capter les ondes générées par le
tissu excité lors du retour à la position de base des protons.
On obtient ainsi une représentation anatomique ou fonctionnelle de la région étudiée selon la séquence utilisée. Il peut
s’agir d’une image en transformant l’intensité du signal émis
par la section de tissu étudiée point par point selon une
échelle de gris ; on peut obtenir également une courbe, un
histogramme, une cartographie en fonction d’un métabolite
donné, etc.
Un rappel de l’aspect du cerveau, du rachis et de la moelle
selon la séquence morphologique réalisée est proposé (Fig. 2, 3).
Ce rappel permet de savoir à quelle séquence correspondent les
images rapportées par le patient.
Le choix de l’antenne est conditionné par la zone à étudier :
antenne tête pour l’encéphale, de surface pour l’oreille et
l’orbite, rachis pour le rachis, tête-cou (dite neurovasculaire)
pour les troncs supra-aortiques (TSA) et les explorations des
lésions cervico-occipitales (Fig. 4A, B). Ces notions techniques
sont détaillées dans le livre de Bruno Kastler (cf. Pour en savoir
plus).
Le type et la périodicité des ondes radiofréquences envoyées
déterminent la séquence. Les tissus ne réagissant pas de la
même façon aux diverses combinaisons possibles, on obtient,
en comparant les résultats de plusieurs séquences, des informations sur la morphologie, les rapports et la structure de la lésion
éventuelle, qui permettent de la caractériser : kyste contenant
du pus, hémorragie ancienne ou récente, etc.
L’échelle de gris définissant les images obtenues traduit
l’intensité du signal obtenu, allant de l’hyposignal (ou hypointensité) noir (liquide pur en T1 et FLAIR) à l’hypersignal
(hyperintensité) blanc (liquide en T2). Un isosignal est de même
« couleur » que le parenchyme ou la structure de référence (en
4
À retenir
Rappel simple : séquence de diffusion
Principe : application de deux gradients b de même
amplitude et de sens opposé permettant l’étude des
mouvements moléculaires. Plusieurs gradients de
diffusion sont utilisés, d’amplitude croissante, de B0 (pas
de gradient, donnant une image pondérée en T2) à B
1 000 (b = 1 000 mm2/s).
Protons mobiles : baisse du signal par déphasage.
Obtention
• images brutes, pondérées en B 1 000, B0, etc.
(hypersignal T2 responsable d’un hypersignal en B
1 000) ;
• image calculée (coefficient apparent de diffusion de
l’eau [ADC], ne tient pas compte de l’hypersignal T2 de
l’eau).
Exemple : Ischémie récente : protons immobiles.
Images pondérées en B 1 000 : zone en hypersignal,
parfois en hypersignal T2 et FLAIR (donc non spécifique).
Cartographie ADC : hyposignal franc de la zone suspecte
(Fig. 9).
Déroulement de l’examen
Préparation, installation
Le bruit de la machine peut être anxiogène et effrayer le
patient ; il est atténué par différents dispositifs (bouchons
d’oreille, casque insonorisant).
Le patient est installé confortablement sur la table d’examen
(coussin sous les genoux, etc.). Sur la plupart des machines,
pour les IRM encéphaliques, un miroir placé au-dessus des yeux
fixé sur l’antenne tête lui permet de voir l’extérieur de la
machine.
Pendant l’examen, le patient ne doit pas bouger. Cet examen
dure en routine de 10 à 30 minutes, selon la pathologie et le
type de séquence choisi.
Séquences
Elles peuvent être séparées en deux grandes catégories :
morphologique et fonctionnelle. De façon schématique, les
premières permettent d’obtenir des images anatomiques, et des
renseignements sur la structure des zones étudiées, normales ou
pathologiques. Les secondes précisent la composition chimique
(spectroscopie), l’état de mobilité des protons de l’eau (diffusion), la vascularisation et l’état de la barrière hématoencéphalique (perfusion), le rôle de la région étudiée (IRMf), l’état des
faisceaux de fibres (tenseur de diffusion). Les séquences morphologiques font partie du bilan habituel et sont réalisées dans
tous les centres. Le Tableau 1 rappelle les principales causes des
hyper- et hyposignaux en fonction de la séquence.
Parmi les séquences fonctionnelles, seule la diffusion est
entrée dans le bilan de routine, notamment dans la recherche
Neurologie
Figure 2. Signal en fonction de la séquence encéphale.
A. T1. Graisse : blanc ; LCS (liquide cérébrospinal), globe : noir ; muqueuses : gris ; substance blanche (SB) > substance grise (SG).
B. T1 injecté. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : blanc ; SB > SG.
C. IR (inversion-récupération). Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB > SG.
D. T2 SE. Graisse : blanc ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : blanc ; SB < SG.
E. T2 EG. Graisse : gris ; LCS, globe : blanc ; muqueuses : gris ; SB < SG.
F. FLAIR. Graisse : blanc ; LCS, globe : noir ; muqueuses : gris ; SB < SG.
des accidents ischémiques récents. Les autres séquences sont
réalisées généralement dans des centres spécialisés. Elles
complètent l’exploration standard et apportent des éléments
diagnostiques parfois décisifs : la confirmation d’un diagnostic
de mitochondriopathie par spectroscopie par résonnance
magnétique (RM), le bilan préopératoire d’une tumeur siégeant
dans une zone à risque (hémisphère gauche) par IRMf repérant
la zone du langage et la situation de la tumeur par rapport à
elle, le diagnostic différentiel radionécrose/récidive de gliome
grâce à la séquence de perfusion par exemple.
il est concentré. Ces zones apparaissent en hypersignal. Pour la
plupart des examens, la dose injectée est de 0,1 mmol/kg
(0,2 ml) de poids corporel.
Le choix du produit de contraste est conditionné par la
fonction rénale du patient. Des cas de fibrose systémique
néphrogénique ont été décrits après l’injection de chélates de
gadolinium de structure linéaire chez les insuffisants rénaux
graves, essentiellement dialysés. Sur ce terrain, si l’injection
est indispensable, elle doit être faite avec un chélate
macrocyclique.
Injection de produit de contraste
Au cours de certains bilans morphologiques, comme au cours
des séquences fonctionnelles de perfusion, on réalise une
injection intraveineuse de produit de contraste.
Elle permet de mettre en évidence les zones de rupture de la
barrière hématoencéphalique (lésion inflammatoire, abcès,
accident vasculaire ischémique, etc.) et les zones d’hypervascularisation par néoangiogenèse (malformation vasculaire, tumeur
gliale maligne), sur des séquences en T1. Le produit injecté est
un chélate de gadolinium, qui raccourcit le T1 des structures où
Neurologie
“
Point fort
L’injection de produit de contraste est contre-indiquée
chez la femme enceinte et chez le patient insuffisant rénal
sévère (clairance de la créatinine < 30 à vérifier).
5
Figure 3. Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).
A. Sagittal T1 avec injection.
B. Sagittal T2 SE.
C. Sagittal STIR.
D. Axial T1, LCS en hyposignal (flèche).
E. Axial T2 EG, LCS hétérogène (flèches). Bandes en hyposignal (artefacts de flux).
F. Axial T2 EG, LCS en hypersignal (flèche).
“
À retenir
Pour savoir si la séquence T1 encéphalique est réalisée
avec injection, il faut regarder les muqueuses nasales : si
elles sont en hypersignal (plus blanches que le
parenchyme cérébral), les coupes sont réalisées après
injection. Si elles sont en isosignal au parenchyme, les
coupes sont réalisées sans injection (Fig. 2A, B).
■ Résultats de l’imagerie
par résonance magnétique
Importance de la communication
entre clinicien et radiologue
Le neurologue qui reçoit le patient avec son examen doit
avoir un regard critique sur celui-ci. Cette IRM doit répondre
aux questions posées au radiologue par l’intermédiaire de la
demande. Rappelons à ce propos l’importance de la précision
6
avec laquelle le clinicien doit rédiger cette demande. Le
protocole d’IRM est choisi en fonction de celle-ci. Les IRM sont
donc d’autant plus précises et spécifiques que le problème
diagnostique est détaillé par le clinicien. Un radiologue bien
renseigné réalise les séquences adéquates et étudie avec un soin
particulier les zones éventuellement impliquées dans la
pathologie.
Analyse générale des clichés
Une lésion se traduit par une anomalie de « couleur » ou
signal et/ou de morphologie des structures normales ou par
l’apparition d’une structure supplémentaire anormale dans ou
en dehors du cerveau ou de la moelle. La méthode d’analyse
élémentaire de l’encéphale, symétrique par rapport au plan
sagittal, est la comparaison droite/gauche à tous les niveaux de
coupe sur les séquences axiales et coronales.
Certaines images qui semblent anormales sont soit des
variantes de la normale (Fig. 10), soit des artefacts. Ceux-ci sont
dus au patient (mouvements, matériel dentaire non amovible,
etc.) ou à la technique. Ils sont généralement signalés dans le
compte rendu.
La Figure 11 présente les artefacts les plus fréquents en IRM
encéphalique (Fig. 11A à F).
Neurologie
Figure 3. (suite) Signal en fonction de la séquence rachis et moelle (étoiles).
G. Séquence myélographique.
H. T2 DRIVE coupes fines (0,5 à 0,8 mm) mettant bien en évidence des vaisseaux dilatés postérieurs (flèche).
I. Coupe sagittale sans et avec injection et suppression de graisse. Spondylodiscite (flèche) postopératoire (astérisque).
Figure 4. Antennes. A.
Tête. 1. Anneau ; 2. injecteur ; 3. miroir ; 4. antenne
tête ; 5. tunnel. B. Tête-cou
(neurovasculaire). 1. Miroir ;
2.
antenne
tête-cou
neurovasculaire.
Lésion
Le diagnostic d’une lésion dépend de plusieurs éléments. Les
plus décisifs sont sa localisation (intra- ou extraparenchymateuse, parfois difficile à préciser), la structure pathologique
(vaisseau, hémisphère, etc.), et l’aspect des anomalies (signal,
morphologie, nombre). L’étude IRM permet l’analyse des
modifications associées à la lésion. L’œdème est en hypersignal
T2 et FLAIR, voire en hyposignal T1, traduisant l’augmentation
de la teneur en eau du tissu. S’il prédomine sur la substance
blanche et touche peu la substance grise, il est dit vasogénique.
La différenciation substance blanche/substance grise est accentuée. C’est l’œdème associé aux tumeurs, aux abcès (Fig. 12). En
revanche, s’il touche la substance blanche et la substance grise
et entraîne une dédifférenciation, il est cytotoxique. C’est
typiquement l’œdème des accidents ischémiques (Fig. 13).
Neurologie
L’engagement est le passage d’une portion de structure cérébrale
par un orifice dure-mérien ou osseux.
• Passage sous la faux du cerveau : engagement sous-falcoriel.
• Passage par la fente de Bichat : engagement temporal.
• Passage par le foramen de Pacchioni du bas vers le haut
(lésion de la fosse postérieure) : engagement du culmen ;
du haut vers le bas (lésion sus-tentorielle) : engagement
diencéphalique.
• Passage par le foramen magnum : engagement des amygdales
cérébelleuses (Fig. 14). Cet engagement est dû à l’effet de
masse (compression, refoulement, déformation des structures
adjacentes à un processus expansif, quelle que soit sa nature)
de la lésion et souvent de l’œdème associé. C’est un facteur
de gravité signalé sur le compte rendu et dont le clinicien est
directement informé. L’atrophie peut être focale (Fig. 15) ou
globale (Fig. 16). C’est une complication généralement tardive
7
Figure 5. Coupe sagittale T1 sans injection. Lipome du corps calleux.
Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Lipome du corps calleux ; 2.
graisse sous-cutanée ; 3. médullaire du sphénoïde. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. air dans les sinus ; 3. liquide
cérébrospinal.
Figure 6. Coupe axiale T2 SE. Métastases hémorragiques. Structures en
hypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des espaces sousarachnoïdiens ; 2. œdème périlésionnel ; 3. graisse sous-cutanée. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale osseuse ; 2. hémorragie
récente dans les métastases.
Figure 7. Coupe coronale en FLAIR. Sclérose en plaques (SEP) très
inflammatoire. Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Plaques de SEP,
1a. ancienne, 1b. très inflammatoire ; 2. œdème ; 3. artefact de flux dans
les citernes de la base. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Air et os de
la mastoïde ; 2. corticale osseuse ; 3. liquide cérébrospinal dans le ventricule latéral.
Figure 8. Coupe axiale en T2 EG. Hypertension artérielle compliquée.
Structures en hypersignal (en jaune) : 1. Liquide cérébrospinal des ventricules et espaces sous-arachnoïdiens ; 2. leucoaraïose ; 3. lacune du noyau
caudé. Structures en hyposignal (en rose) : 1. Corticale ; 2. artère cérébrale antérieure ; 3. microhémorragies diffuses ou microbleeds.
de la pathologie. Les modifications adjacentes à la lésion
(méningées, osseuses, sous-cutanées, extracérébrales) sont
systématiquement signalées. Elles peuvent orienter vers
l’étiologie (lyse osseuse d’une métastase ostéodurale, condensation osseuse au contact d’un méningiome).
■ Différents protocoles d’imagerie
encéphalique
Le radiologue réalise un protocole qu’il choisit en fonction
des symptômes. Nous proposons de détailler les principales
indications de l’IRM.
Céphalées
Elles font rechercher diverses lésions. Certaines sont évidentes, d’autres ne sont diagnostiquées que si le clinicien oriente le
radiologue. Que doit-on attendre de l’examen ?
8
Figure 9. Hémiplégie droite brutale avec aphasie chez un patient de
53 ans. IRM coupe axiale en diffusion B 1 000 (gauche) et cartographie
ADC (droite). Accident ischémique récent sylvien gauche.
Neurologie
Tableau 1.
Séquences morphologiques – signification.
Séquence
Hypersignal
T1
Graisse
Hyposignal
Sang frais
Liquide riche en protides
T1 gadolinium
Eau
Certains vaisseaux à flux lent
Air
Certaines calcifications
Os
Prise de contraste normale (muqueuses, méninges, vaisseaux, hypophyse, plexus
choroïdes)
Démyélinisation majeure (LEMP)
Prise de contraste pathologique (tumeur, abcès, inflammation, etc.)
T2 écho de spin
Liquide, œdème
Air
Graisse
Os
Perte myélinique
Sang (très frais)
Cicatrice
Liquides très riches en protides
Sang
Fibrose
T2 écho de gradient = T2*
Saignement ancien
Mélanine
FLAIR
Liquide pur (LCS)
Graisse
Œdème
Perte myélinique, cicatrice
Liquide impur (kyste épidermoïde)
Artefact de flux
FLAIR : fluid attenuated inversion recovery ; LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive ; LCS : liquide cérébrospinal.
moindre doute (terrain, œdème papillaire, etc.) par une ARM
veineuse recherchant des signes de thromboplébite.
Céphalées orthostatiques
Une hypotension intracrânienne est évoquée et il faut
systématiquement réaliser une injection de produit de contraste
pour rechercher le rehaussement dure-mérien signant le diagnostic [7] (Fig. 17). Les clichés en FLAIR peuvent mettre en
évidence un hypersignal sous-dural, mais celui-ci disparaît
quand l’hypotension intracrânienne se chronicise, et ce signe
est donc inconstant.
Céphalées de la femme jeune et œdème papillaire
bilatéral [8]
Elles doivent faire rechercher une cause d’hypertension
intracrânienne, due à un processus expansif, mais aussi à une
thrombophlébite et l’injection est systématique. Elle doit se faire
selon un mode angio-IRM veineuse (Fig. 18A, B), l’acquisition
vasculaire étant suivie d’une séquence T1 dans au moins un
plan. Dans un cadre néoplasique, il faut au moins deux plans
perpendiculaires avec injection pour confirmer la présence ou
l’absence de lésion secondaire, parenchymateuse ou méningée.
Céphalées brutales en « coup de tonnerre »
Figure 10. Asymétrie ventriculaire. Bilan de malaise chez un patient de
42 ans. IRM coupe axiale T2 SE. Asymétrie ventriculaire banale, sans
rapport avec la clinique.
Modification ou aggravation de céphalées
anciennes
L’IRM recherche essentiellement une lésion nouvelle : une
tumeur ou une malformation vasculaire avant tout. L’examen
doit comporter au minimum des coupes en T1, en T2 ou FLAIR,
une angio-IRM artérielle et deux plans d’étude. Les coupes
sagittales permettent de dépister une anomalie de la charnière
cervico-occipitale (malformation de Chiari), une sténose de
l’aqueduc de Sylvius. Les coupes en T2 ou FLAIR détectent un
syndrome de masse (déviation ou compression des structures
normales), un œdème. L’angiographie par résonance magnétique
(ARM), rarement, met en évidence une malformation artérioveineuse ou un anévrisme. Cette ARM artérielle est complétée au
Neurologie
C’est une urgence absolue et une hémorragie méningée est à
rechercher de principe. L’indisponibilité immédiate de l’IRM fait
réaliser un scanner cérébral sans injection, un retard dans le
traitement d’un éventuel anévrisme rompu pouvant entraîner le
décès du patient. En IRM, deux séquences sont indispensables :
l’ARM, pour le diagnostic d’anévrisme, et les coupes FLAIR, qui
mettent en évidence un hypersignal des espaces sousarachnoïdiens dû à la présence de sang frais. Les coupes en T2
écho de gradient montrent un hyposignal de ces espaces sousarachnoïdiens. Elles sont très fréquemment réalisées. Cette
association permet d’éviter les faux négatifs de l’IRM, même à
une phase précoce. Le diagnostic confirmé, le patient est
immédiatement transféré dans une unité thérapeutique.
À noter qu’en IRM 3 T, les espaces sous-arachnoïdiens
apparaissent souvent en hypersignal FLAIR, en l’absence de
toute hémorragie.
Déficit neurologique brutal
Il fait rechercher une lésion vasculaire ischémique, une
hémorragie, une lésion épileptogène. Si le clinicien est orienté
9
Figure 11. Principaux artefacts de l’encéphale.
A. Artefact de flux (FLAIR) (flèche).
B. La citerne est normale en T1 (flèche).
C. Matériel dentaire : massif facial déformé (étoile).
D. Fausse prise de contraste (flèches).
E. Fausse lésion (FLAIR) (flèche).
F. Artefact de répétition (mouvements des yeux) (flèches) créant l’apparition de cette fausse lésion.
Figure 12. Œdème vasogénique. Crise comitiale généralisée chez un
patient ayant un cancer du poumon. IRM coupe axiale FLAIR. Petite lésion
tissulaire (flèche noire), œdème périlésionnel prédominant sur la substance blanche ou « vasogénique » (flèches blanches). Métastase.
10
Figure 13. IRM coupe axiale FLAIR. Lésion en hypersignal cortico-souscorticale pariétale droite, bien limitée (flèches). Accident ischémique
cérébral sylvien droit entraînant un œdème cytotoxique.
Neurologie
Figure 14. Vertiges, signes d’hypertension intracrânienne aiguë, fillette
de 13 ans. IRM coupe sagittale médiane T1 avec injection. Volumineuse
lésion mixte tissulaire et kystique développée dans le cervelet (astérisque).
Engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum
(flèche). Astrocytome pilocytique.
Figure 16. IRM coupe axiale T2. Élargissement des sillons (flèches) et
des ventricules (astérisque). Atrophie globale.
Figure 15. Patient de 74 ans. Troubles mnésiques et cognitifs évolués.
IRM coupe coronale passant par les hippocampes en IR (inversionrécupération). Atrophie hippocampique bilatérale (flèches) avec perte de
la sulcation normale. Maladie d’Alzheimer.
vers une origine vasculaire, le protocole comprend au minimum : des séquences en diffusion, en T2 écho de gradient, et
une ARM artérielle centrée sur le polygone. Le diagnostic
d’accident ischémique récent est fait devant une lésion corticosous-corticale en hypersignal diffusion, et hyposignal sur la
cartographie ADC (Fig. 9). Une hémorragie est en franc hyposignal sur les coupes T2 écho de gradient. L’ARM encéphalique
recherche une cause locale aux lésions : anévrisme, malformation artérioveineuse en cas de saignement, sténose ou obstruction vasculaire en cas d’accident ischémique. Si le patient est
jeune, qu’on a une notion de traumatisme, un syndrome de
Claude Bernard-Horner, la recherche de dissection est indispensable et le protocole doit comporter une étude cervicale axiale
en T1 avec suppression de graisse à la recherche de l’hypersignal
de l’hématome de paroi carotidien ou vertébral [9, 10] et une
ARM des vaisseaux du cou. Cette étude nécessite un changement d’antenne et cette hypothèse diagnostique doit être
clairement explicitée sur la demande d’examen.
Si le clinicien évoque une crise comitiale, tout le cortex doit
être étudié. La séquence idéale est l’inversion-récupération (IR),
réalisée dans le plan coronal en coupes fines. La sclérose
mésiale, responsable de crises partielles temporales se traduit,
outre par une atrophie hippocampique, par un hypersignal
FLAIR de la zone lésée. Les coupes FLAIR sont donc associées
aux coupes en IR, notamment dans les bilans d’épilepsie de
l’enfance.
Neurologie
Figure 17. Prise de contraste de la dure-mère. IRM coupe axiale T1 avec
injection. Dure-mère épaisse, prenant fortement le contraste (flèches).
Hypotension intracrânienne.
“
À retenir
Exploration de céphalées : injection non
systématique
Indications de l’injection :
• découverte d’une lésion intra- ou extra-axiale non
spécifique ;
• contexte néoplasique ou infectieux ;
• bilan d’un processus expansif ;
• recherche de thrombophlébite ;
• souvent au cours du bilan d’une crise comitiale de
l’adulte sans cause évidente.
Chez l’adulte, la recherche d’une tumeur épileptogène fait
compléter ce bilan par une séquence T1 avec injection,
11
Figure 18. Femme de 23 ans, céphalées et
œdème papillaire bilatéral. IRM coupes sagittales
médianes en T1 (A) et angio-MR (angiographie par
résonance magnétique) veineuse injectée (B).
Caillot récent dans le sinus longitudinal supérieur,
en hypersignal T1, créant des images lacunaires en
angio-MR (flèches), signant l’existence d’une
thrombophlébite.
Figure 19. Déficit sensitif de la main droite.
Jeune femme de 23 ans. IRM coupes axiales FLAIR
(A) et T1 avec injection (B). Atrophie (élargissement des ventricules et des espaces sousarachnoïdiens). Multiples lésions en hypersignal
FLAIR. Une prise de contraste. Sclérose en plaques
active.
dépistant en particulier les petites lésions méningées ou
corticales, en particulier dans un contexte néoplasique.
Signes neurologiques d’apparition
progressive parfois régressifs
De nombreux diagnostics sont possibles. Une maladie
inflammatoire, et notamment une sclérose en plaques, doit être
soupçonnée, surtout s’il s’agit d’un adulte jeune.
Deux points doivent être précisés (critères diagnostiques
définis de sclérose en plaques) : l’importance de la charge
lésionnelle (nombre d’hypersignaux en T2 et FLAIR) (Fig. 7,
19A, B), les signes d’activité IRM de la maladie (prise de
contraste des lésions avec injection, réalisée au moins 5 min
avant la séquence T1). Si le patient a déjà eu une IRM, l’examen
doit être réalisé selon le même protocole que celle-ci pour
faciliter la comparaison des images et il doit donc venir avec ses
anciens examens.
Si un processus expansif est détecté sur les premières séquences, l’exploration est alors complétée selon la nature de la lésion
par une diffusion (kystes intralésionnels), un T2 écho de
gradient (suspicion d’hémorragie), des coupes avec injection
centrées ou non.
12
Signes neuro-oto-rhino-laryngologiques
Surdité de perception, paralysie faciale
périphérique
Les lésions sont recherchées dans la fosse postérieure. Les
coupes sagittales T1 ou T2 étudient la charnière et recherchent
une malformation (Chiari), les coupes inframillimétriques T2
(constructive interference in steady state (CISS), Drive, fast imaging
employing steady state acquisition [FIESTA]) centrées sur les
rochers vérifient la présence des nerfs du paquet stato-acousticofacial, l’intégrité du labyrinthe, recherchent un schwannome,
une lésion cisternale, etc. L’injection détecte, outre un schwannome, une lésion tissulaire de l’angle pontocérébelleux, une
prise de contraste pathologique des nerfs ou du labyrinthe, une
anomalie intraparenchymateuse, une masse développée dans le
rocher.
Vertiges, acouphènes pulsatiles
La recherche d’une malformation vasculaire est systématique
et l’angio-IRM time of flight (TOF) doit être réalisée avant
injection. L’angio-IRM dynamique, indiquée dans les recherches
de fistule durale, utilise une technique de soustraction. On
répète une coupe épaisse centrée sur la zone suspecte avant puis
Neurologie
au cours d’une injection de gadolinium en bolus, au temps
artériel, puis veineux. La soustraction de la coupe sans injection
(appelée masque) aux coupes injectées permet d’étudier la
cinétique d’opacification des vaisseaux de la zone d’intérêt. S’il
existe une fistule durale, les veines alimentées par la fistule sont
opacifiées au temps artériel. La recherche d’une éventuelle
fistule durale est au mieux réalisée par un échodoppler cervical,
la qualité diagnostique de l’examen étant conditionnée par celle
de l’échographiste.
Si la clinique oriente vers des lésions centrales, on réalise
selon les symptômes des coupes T2 axiales (lésions de la
substance blanche, toujours à rechercher devant des vertiges du
sujet jeune, processus expansif) ou un protocole « vasculaire »
(cf. infra) si les vertiges sont d’apparition brutale.
Traumatisme crânien
En urgence au décours d’un traumatisme cranioencéphalique
(TC) grave, le scanner sans injection, facile à obtenir, suffit. Si
une IRM est réalisée, elle détecte les hémorragies intra- ou
extraparenchymateuses bien visibles en T1 et surtout en T2
écho de gradient et FLAIR (Fig. 2 signal du sang), les lésions
axonales diffuses, en hypersignal sur les séquences T2 et surtout
FLAIR et diffusion. Les petits hyposignaux T2 écho de gradient
(microsaignements, cf. exemple Fig. 8) sont les témoins de la
gravité du traumatisme et de ses répercussions sur les régions
profondes de l’encéphale.
La rare fistule carotidocaverneuse nécessite la réalisation
d’une ARM centrée sur le sinus caverneux lésé. Elle est complétée par une étude orbitaire et des sinus caverneux en coupes
fines coronales T2 à la recherche d’une dilatation de la veine
ophtalmique supérieure, d’un gros sinus caverneux en hyposignal (lié à la présence de veines dilatées à flux rapide).
Les dissections carotidiennes ou vertébrales post-traumatiques
sont étudiées selon le même protocole que pour les accidents
ischémiques cérébraux (AIC) (cf. supra).
Les fuites de LCS (rhinorrhées, otorrhées) compliquent les
fractures de la base. Outre le scanner en haute résolution, on
propose au patient une IRM du massif facial. Réalisée chez un
patient en procubitus en séquence T2, coupes fines (2 mm), elle
peut mettre en évidence l’hypersignal du LCS dans les cavités
ethmoïdales et nasales, en continuité avec le LCS des espaces
sous-arachnoïdiens : le site de passage peut être ainsi identifié.
Dans le bilan des séquelles, l’exploration recherche des signes
d’hémorragie ancienne en T2 écho de gradient, des cicatrices
parenchymateuses en FLAIR (hypersignaux liés à la gliose,
autour de zones en hyposignal correspondant à la destruction
parenchymateuse), des signes d’atrophie.
Figure 20. Syndrome extrapyramidal, détérioration intellectuelle. IRM
coupe axiale de la protubérance en T2 SE (1er écho). Image en croix
(flèche) très évocatrice du diagnostic d’atrophie multisystématisée
(MSA).
Figure 21. Baisse de l’acuité visuelle gauche avec douleurs périorbitaires. IRM coupes orbitaires coronales T2 (haut) et T1 injecté avec suppression de graisse (bas). Nerf optique gauche augmenté de volume en
hypersignal T2 et prenant le contraste (flèches). Névrite optique.
Démence
L’IRM recherche des causes éventuellement curables : lésion
expansive frontale, hydrocéphalie à pression normale (dilatation
ventriculaire, espaces sous-arachnoïdiens de taille normale et
hypersignaux périventriculaires T2), ou d’autres causes de
démence (lésions vasculaires multiples). Elle détecte les atrophies globales et hippocampiques (coupes coronales fines en IR)
en faveur d’une maladie d’Alzheimer (Fig. 15). Les volumétries
par IRM 3D et les calculs du ratio de transfert de magnétisation
(MTR) sont encore du domaine de la recherche [11] ; l’IRM 3D,
qui suit les modifications de l’atrophie corticale des sujets mild
cognitive impairment (MCI) qui vont évoluer vers une maladie
d’Alzheimer [12], également.
En cas de doute sur une maladie de Creutzfeldt-Jakob, des
coupes axiales en FLAIR et en diffusion, à la recherche d’hypersignal en B 1000 des noyaux gris (noyau caudé et putamen), et
cortical en particulier, insulaire, du gyrus cingulaire, et du gyrus
frontal supérieur sont indispensables [13].
Mouvements anormaux
Les anomalies des noyaux gris sont rarement visibles dans les
syndromes parkinsoniens, mais certains signes doivent être
recherchés : atrophie du tronc des paralysies supranucléaires
progressives, signe de la croix (hot cross bun) protubérantiel en
Neurologie
T2, en faveur d’une atrophie multisystématisée (MSA) (Fig. 20).
Si les mouvements anormaux sont unilatéraux, l’IRM peut
mettre en évidence une lésion non dégénérative (tumeur,
accident vasculaire, séquelle post-traumatique) qui pourrait
expliquer le tableau. Si le patient a un terrain vasculaire, le
protocole doit être complété par une séquence en diffusion
axiale et une ARM en TOF centrée sur le polygone. Les dystonies unilatérales font rechercher des lésions séquellaires anoxiques en hypersignal FLAIR et T2 des noyaux gris centraux.
Syndromes neurovisuels
Les atteintes de la vision d’origine non ophtalmologique sont
prises en charge par les neurologues, qui recherchent des lésions
sur le trajet des voies visuelles. Les IRM réalisées dans le bilan
de pathologie touchant les nerfs optiques ou le chiasma doivent
obligatoirement comporter des coupes fines centrées sur ces
structures, en T2 et dans la plupart des cas en T1 avec injection
(Fig. 21). Les coupes orbitaires après injection doivent être
associées à une suppression de graisse, seule méthode permettant une étude correcte d’éventuelles prises de contraste du II (la
graisse en hypersignal T1 spontané masque les éventuelles prises
de contraste). Le plan de choix est le plan coronal, qui évite les
problèmes de volume partiel (volume partiel : deux structures
13
voisines contenues dans la même coupe vont fusionner et
donner un signal intermédiaire ininterprétable. Pour l’éviter, il
faut choisir des coupes perpendiculaires au grand axe de la zone
d’intérêt, faire des coupes fines).
Les troubles du champ visuel (hémianopsie latérale homonyme) sont dus à des lésions rétrochiasmatiques et justifient
une étude encéphalique complète avec au minimum un T2 ou
un FLAIR, une diffusion si le trouble est d’apparition brutale,
une séquence T1 avec injection en cas de contexte néoplasique
ou inflammatoire [14].
■ Différents protocoles d’imagerie
médullaires
Syndrome de compression médullaire
ou de lésion intrinsèque
L’examen doit comporter au minimum des séquences sagittales T1 et T2, des coupes axiales T2 centrées sur la zone de
compression. L’exploration sagittale doit être faite en deux
champs, l’un étudiant la moelle cervicale et dorsale haute,
l’autre la moelle dorsale et le cône. Les grands champs sont très
intéressants pour l’étude du rachis, mais les images médullaires
sont de qualité médiocre et les petites lésions peuvent passer
inaperçues. Si la symptomatologie est due à une lésion expansive, l’exploration est complétée par des séquences T1 axiales
sans puis avec injection de produit de contraste, ces dernières
étant souvent réalisées avec suppression de graisse. Ces coupes
axiales doivent être accompagnées d’un repérage, permettant de
préciser leur niveau exact.
Les lésions d’origine osseuse sont souvent explorées dans un
second temps par un scanner, qui permet de préciser la part de
la composante osseuse dans la compression, voire d’orienter le
diagnostic étiologique. Il est en effet plus performant que l’IRM
dans l’étude de la trame osseuse.
Syndrome de la queue de cheval
Les coupes doivent couvrir la partie basse de la moelle,
l’ensemble du canal lombaire et le sacrum. Outre les coupes
sagittales T1 et T2, les coupes axiales centrées sur le cône
médullaire ou sur une éventuelle lésion sont indispensables. En
cas de suspicion d’atteinte radiculaire, l’injection est le plus
souvent réalisée. Le plan coronal dans l’axe des racines permet
de bien les analyser (recherche de prise de contraste en faveur
d’une polyradiculonévrite, d’une infiltration tumorale le plus
souvent métastatique ou lymphomateuse, etc.).
■ Sémiologie en imagerie
par résonance magnétique
et diagnostics
Une fois le protocole réalisé, les images vont être analysées
par le radiologue. Cette analyse est détaillée dans le compte
rendu qui accompagne les documents rapportés par le patient
(clichés, CD, etc.). Pour permettre au clinicien de comprendre
les termes du compte rendu, de rechercher sur les images les
anomalies signalées et de suivre la démarche diagnostique, nous
proposons une analyse des principales anomalies de signal
induites par les pathologies neurologiques les plus fréquentes.
Hypersignaux de la substance blanche
en T2 et FLAIR
Ils sont dus soit au remplacement de la myéline par une
structure riche en eau ou très cellulaire (œdème, cavitation
emplie de LCS, tumeur), soit à une anomalie de la myéline
(démyélinisation ou dysmyélinisation). Le diagnostic est
fonction de la clinique, du terrain, de la morphologie des
hypersignaux (localisation, nombre, morphologie, anomalies
associées), du résultat des autres séquences réalisées.
14
Atteintes encéphaliques
Si l’effet de masse est minime ou nul, les causes sont dominées par les affections inflammatoires chez le sujet jeune, les
lésions vasculaires et la leucoaraïose chez le sujet âgé ou
présentant des facteurs de risque vasculaires.
Certaines localisations vont faire évoquer des atteintes
spécifiques.
L’hypersignal touche les faisceaux pyramidaux : sclérose
latérale amyotrophique ou dégénérescence wallérienne en aval
d’une lésion destructrice (souvent un accident ischémique).
Devant un hypersignal du corps calleux : inflammation
(sclérose en plaques, syndrome de Susac, etc.), infiltration
tumorale, réaction à une valve de dérivation ou séquelle d’une
hydrocéphalie chronique, Marchiafava-Bignami, séquelle
post-traumatique.
Les hypersignaux FLAIR associés à un hypersignal franc en
diffusion (B 1 000) et un hyposignal sur la cartographie ADC
sont très suspects d’être des ischémies récentes. Il faut noter que
les lésions tumorales très cellulaires (lymphome, tumeur de type
neuroectodermique primitive [primitive neuroectodermal tumor :
PNET), dont font partie les médulloblastomes) sont en hypersignal T2 et FLAIR et en hypersignal diffusion avec un coefficient
ADC abaissé.
S’il existe un effet de masse, il faut penser avant tout à un
œdème réactionnel ou une infiltration tumorale. L’œdème
réactionnel est en général vasogénique, prédomine sur la
substance blanche, avec une accentuation du gradient cortex/
substance blanche (Fig. 11B). Les coupes en T1 et T1 avec
injection, et souvent les séquences de diffusion sont indispensables. Une prise de contraste au sein de la zone d’hypersignal
fait évoquer une tumeur, un abcès, un accident vasculaire
œdémateux, une lésion inflammatoire pseudotumorale. Une
image kystique d’origine tumorale est en hyposignal diffusion
(B 1 000), un abcès à pyogène en hypersignal.
Cas particulier : les patients séropositifs pour le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH). Devant un hypersignal
T2 ou FLAIR, de nombreux diagnostics sont à évoquer.
• Encéphalite VIH : les lésions en hypersignal sont symétriques,
n’entraînent pas d’effet de masse, ne prennent pas le
contraste, sont souvent associées à une atrophie globale.
• Encéphalite réactionnelle : survenant par exemple au cours de
la restauration immunitaire.
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) : les
lésions sont en hypersignal T2, hyposignal T1, asymétriques,
sous-corticales très bien limitées par le ruban cortical,
prennent exceptionnellement le contraste, sont en hyposignal bordé d’un hypersignal en diffusion (B 1 000) [15].
• Lymphome : certaines formes trompeuses entraînent des
hypersignaux T2 diffus ne prenant pas le contraste, incitant
à la biopsie.
• Abcès divers (tuberculose, toxoplasmose) : les hypersignaux
T2 sont multiples, entourent une zone de prise de contraste
parfois cavitaire (nécrose en hyposignal T2 dans les tuberculoses, les aspergilloses).
Atteintes médullaires [16]
L’hypersignal T2 est l’anomalie médullaire la plus fréquente.
Rappelons que la séquence la plus sensible pour leur détection
est le short tau inversion recovery (STIR), mais que le T2 écho de
spin a comme avantages sur cette séquence son excellente
résolution anatomique et des artefacts moins marqués. Nous
conseillons de réaliser une acquisition sagittale T2 écho de spin
et de compléter au moindre doute par une séquence axiale sur
la zone suspecte en STIR.
L’hypersignal est focal, latéralisé, associé ou non à une prise de
contraste, une augmentation de volume de la moelle : c’est une
inflammation (myélite), dont le siège préférentiel est la moelle
cervicale (Fig. 22), plus rarement une tumeur. Les hypersignaux
T2 sont non spécifiques, et si l’hypothèse d’une inflammation
n’est pas retenue, il faut évoquer une séquelle (post-traumatique
en particulier) (Fig. 23), une lésion tumorale (en particulier un
lymphome), une vascularite dans le cadre d’un lupus, d’un
syndrome des antiphospholipides, une malabsorption (maladie
Neurologie
Figure 22. Patient de 29 ans.
Troubles de la marche d’évolution
progressive. Notion d’hypersignaux T2 encéphaliques. IRM
coupes sagittales centrée sur la
moelle cervicale et dorsale haute.
Multiples zones d’hypersignal T2
(flèches). Sclérose en plaques.
Figure 24. Déficit brutal moteur des membres inférieurs, précédé d’une
douleur dorsale violente. IRM centrée sur la moelle dorsale basse. Coupe
axiale T2 SE. Hypersignaux antérieurs paramédians (flèches). Infarctus
spinal antérieur.
Figure 23. IRM cervicale sagittale T2 SE. Bande postérieure
d’hypersignal T2 (flèche). Séquelle postopératoire et postcompression.
amygdales cérébelleuses trop basses, à toujours vérifier), ou
compliquer une tumeur médullaire, souvent un épendymome.
Devant cette cavitation, deux réflexes : regarder la charnière
cervico-occipitale, vérifier, si celle-ci est normale, que le
radiologue a réalisé une séquence T1 avec injection pour
rechercher une tumeur sous-jacente. Les séquences de flux
comparatives pré- et post-thérapeutiques sont nécessaires pour
vérifier l’état de la circulation du LCS et pour certains pour
orienter la technique opératoire dans la pathologie de la
charnière [19].
Prises de contraste anormales
de l’encéphale [20, 21]
On distingue les prises de contraste extraparenchymateuses
(méningées, des parois ventriculaires, des espaces sousarachnoïdiens, etc.) des prises de contraste intraparenchymateuses.
Les structures prenant normalement le contraste sont celles
pour lesquelles il n’existe pas de barrière hématoencéphalique :
vaisseaux, méninges, hypophyse, plexus choroïdes, tige pituitaire, épiphyse.
Prises de contraste extraparenchymateuses
de Whipple). Les hypersignaux des myélites radiques ont la
particularité d’être dans le champ d’irradiation. Ils sont rares.
L’hypersignal est étendu, très marqué, pseudoliquidien : une
neuromyélite optique de Devic est évoquée. L’IRM encéphalique
avec étude spécifique des nerfs optiques est programmée.
L’hypersignal est modéré, touche le cône médullaire et de façon
variable la moelle sus-jacente, chez un patient ayant des
symptômes de canal lombaire étroit : il faut penser à la fistule
durale ; l’injection est systématique, pour confirmer l’existence
de vaisseaux dilatés périmédullaires, et on vérifie que le patient
en a bénéficié [17].
Si cet hypersignal est mis en évidence au décours d’une
atteinte brutale des membres inférieurs, et qu’il est formé de
lésions bilatérales, paramédianes, arrondies bien limitées, plus
ou moins étendues, il s’agit d’un infarctus médullaire (Fig. 24).
S’il est postérieur, paramédian, en bande touchant parfois toute
la moelle, une sclérose combinée est recherchée de principe
avec bilan biologique comportant un dosage de la vitamine B12,
voire du cuivre [18].
L’hypersignal est liquidien linéaire, plus ou moins large,
médian, et siège à la jonction tiers antérieur-deux tiers postérieurs de la moelle : c’est une cavitation médullaire (syringomyélie, hydromyélie). Elle peut être post-traumatique,
malformative (associée à une malformation de Chiari ou
Neurologie
Prise de contraste des méninges
En cas de prise de contraste leptoméningée, on doit évoquer
une infiltration tumorale [22] (métastase d’un cancer du sein) ou
inflammatoire (granulomatose), une angiomatose (maladie de
Sturge-Weber), une infection (méningite purulente), une
séquelle d’hémorragie ou d’infection (feutrage) (Fig. 25).
Devant une prise de contraste de la dure-mère, il faut évoquer
une hypotension intracrânienne (Fig. 17), une atteinte tumorale
métastatique ou lymphomateuse (associée souvent à des lésions
de la voûte dont elle traduit l’extension endocrânienne).
Prise de contraste épendymaire
Continue, elle fait évoquer une ventriculite (infectieuse : à
cytomégalovirus chez l’immunodéprimé, tumorale). Discontinue, liée à des nodules sous-épendymaires, elle traduit l’existence d’une sclérose tubéreuse de Bourneville (les nodules sont
souvent calcifiés), de métastases (notamment d’un cancer du
sein ou du poumon), d’une tumeur de la paroi ventriculaire
(épendymome, plus rarement méningiome).
Prise de contraste d’une masse dans les espaces
sous-arachnoïdiens
Il faut d’abord penser à un méningiome (Fig. 26) qui peut
être nodulaire ou étalé sur la voûte (en plaque). Si la voûte est
15
(avant tout un lymphome, en particulier chez le patient
immunodéprimé, plus rarement des métastases dans le cadre
d’une dissémination leptoméningée). Dans le cas particulier des
paralysies faciales dites a frigore, une prise de contraste du VII
est très fréquente à la phase aiguë, et touche essentiellement le
VII dans le fond du méat auditif interne, le VII 1 et le ganglion
géniculé.
Les prises de contraste du II sont surtout d’origine inflammatoire, plus rarement tumorale. Si la prise de contraste se fait aux
dépens de la gaine du nerf, il s’agit d’une infiltration inflammatoire (sarcoïdose en particulier), tumorale (métastase, lymphome, hémopathie) ou d’un méningiome de la gaine du nerf.
“
Figure 25. IRM coupe axiale T1 avec injection et suppression de graisse.
Prise de contraste diffuse des leptoméninges (flèches) au cours d’une
sarcoïdose.
Point fort
Causes les plus fréquentes des prises de contraste
du II et des méninges périoptiques
• Inflammation (névrite optique) (Fig. 16)
• Sclérose en plaques, encéphalomyélite aiguë
disséminée (ADEM)
• Granulomatose (BBS)
• Infection (maladie de Lyme, tuberculose, virose)
• Atteinte postradique
• Tumeurs
• Gliome du II
• Méningiome
• Infiltration maligne (hémopathie, métastases)
Prises de contraste intraparenchymateuses
Figure 26. IRM coupe axiale T1 avec injection. Masse accolée à la
clinoïde antérieure et la paroi externe de l’orbite, prenant le contraste.
Méningiome.
modifiée, il peut s’agir, outre d’un méningiome, d’une extension endocrânienne d’une lésion à point de départ osseux
(tumeur comme un plasmocytome ou une métastase, histiocytose chez le sujet jeune) et il faut compléter l’IRM par un
scanner qui précise l’aspect des anomalies de la voûte. Les
cavernomes extraparenchymateux sont plus rares.
Si la masse est arrondie et sur le trajet d’une artère, c’est a
priori un anévrisme qui doit faire réaliser une ARM d’emblée.
Notons les rares hypersignaux FLAIR des espaces sousarachnoïdiens liés à une hyperoxygénation, à une fuite protidique ou de produits de dégradation de l’hémoglobine, sans
hémorragie, décelés chez les patients de réanimation, sous
oxygénothérapie ou au décours immédiat d’accident ischémique
cérébral [23].
Prise de contraste sur le trajet d’un nerf crânien
Elle est nodulaire : le premier diagnostic à évoquer est celui
de schwannome (prédomine sur le V et le VIII). Il peut s’agir
d’une granulomatose (sarcoïdose en particulier).
Elle suit le nerf, peut toucher plusieurs nerfs : on évoque une
infection (maladie de Lyme), une granulomatose (maladie de
Besnier-Boeck-Schaumann [BBS]), une localisation tumorale
16
Les lésions prenant le contraste sont nombreuses et d’étiologies
très variées. Dans la démarche diagnostique, plusieurs éléments
sont pris en compte : l’aspect des lésions (prise de contraste
nodulaire ou périphérique, lésion unique ou multiple, effet de
masse ou non), l’association à des lésions extraparenchymateuses
(prise de contraste d’un nerf crânien, des méninges), notion
d’autres lésions (médullaires en particulier), le contexte clinique
(syndrome infectieux, immunodépression, antécédents traumatiques, tumeur connue, maladie inflammatoire, etc.).
• Si la lésion prend le contraste en périphérie et exerce un effet
de masse, il s’agit essentiellement d’une tumeur (gliome,
métastase en particulier lymphome ou hémangioblastome
plus rarement), d’un abcès, plus rarement d’un accident
vasculaire récent, d’un hématome. La séquence en T2 écho de
gradient confirme l’existence d’un saignement, la séquence
en diffusion différencie l’hyposignal sur le B 1 000 de la
nécrose tumorale, et l’hypersignal sur le B 1 000 du pus.
Notons que la découverte d’un nodule mural associé est très
en faveur d’un hémangioblastome ou d’un astrocytome
pilocytique. Les lésions en « grappe », réalisant des aspects de
kystes accolés prenant le contraste en « anneau », sont
généralement infectieuses (tuberculose surtout), ou tumorales
(astrocytome pilocytique) (Fig. 11B).
• Si la lésion prend le contraste de façon homogène, avec un
effet de masse, on évoque une tumeur (métastase, lymphome
surtout, PNET, gliome, etc.), une lésion inflammatoire
(sclérose en plaques, ADEM). Si cette prise de contraste est
modérée et siège au milieu de la protubérance, sans hypersignal T2 écho de spin, avec un hyposignal en T2 écho de
gradient, il s’agit d’une télangiectasie du pont.
• Les lésions multiples prenant le contraste sont en général des
métastases, plus rarement des lésions de sclérose en plaques,
des granulomes (sarcoïdose), des microabcès, des accidents
ischémiques cérébraux, notamment dans le cadre d’une
vascularite ou d’une cardiopathie emboligène.
■ Conclusion
L’IRM est un examen neuroradiologique essentiel, largement
utilisé dans tous les secteurs de la pathologie neurologique.
Neurologie
Après lecture de cet exposé, le prescripteur doit pouvoir
appréhender l’ensemble des étapes d’une IRM cérébrale et
médullaire, depuis les indications, la prise de rendez-vous,
jusqu’à la critique éclairée de l’examen rapporté par le patient.
Le dialogue avec le patient, souvent anxieux, est facilité.
L’examen est réalisé dans des conditions optimales de sécurité.
Le clinicien doit néanmoins avoir en permanence à l’esprit cette
idée simple : les explorations IRM orientées par une demande
détaillée sont conduites de façon soignée, avec les séquences
adaptées au problème posé. L’absence d’indication ou une
indication très vague conduit souvent à un examen rapide, de
qualité moyenne, méconnaissant le diagnostic. Le rôle de la
communication entre le prescripteur et le radiologue est une
fois de plus à mettre en exergue.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Heran F., Deschamps R., Gout O., Lafitte F., Piekarski J.-D. Imagerie par résonance magnétique pratique à
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Disponibles sur www.em-consulte.com
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