en periode de mutation, merci de bien vouloir contacter le bureau

MINISTERE DE LA DEFENSE
ET DES ANCIENS COMBATTANTS
DOSSIER DE DEMANDE DE LOGEMENT
BASE DE DEFENSE DE BREST-LORIENT
EN PERIODE DE MUTATION, MERCI DE BIEN VOULOIR CONTACTER LE
BUREAU LOGEMENT PAR MAIL.
UNE REPONSE VOUS SERA APPORTEE DANS LES PLUS BREFS DELAIS.
CONSTITUTION DU DOSSIER
Vous trouverez la liste des documents à fournir au dos du présent dossier. En outre, il est impératif de joindre à cette
demande l'imprimé CERFA 14069 joint au dossier accompagné de ses pièces justificatives.
Des pièces supplémentaires seront éventuellement demandées selon votre situation de famille ou le motif de votre demande.
Ces pièces sont indispensables. Un dossier incomplet ne sera pas instruit.
Une fois constitué, le dossier doit être adressé au bureau du logement de Brest à l’adresse jointe en bas de page.
ATTRIBUTION
Lorsque vous acceptez un logement, le BL établit une proposition d’attribution qui vous est transmise ainsi qu’à la société
Il vous appartient de prendre contact avec cette dernière afin d’établir les formalités locatives et le bail.
La date d'attribution fixée par le BL détermine le début de règlement du loyer.
Le bail sera signé au bureau de la société gestionnaire qui vous indiquera les modalités de versement de la
caution, des loyers et des charges.
Vous devez savoir que certaines sociétés sont très strictes sur les niveaux de ressources. Elles sont en droit de
refuser un dossier qui ne serait pas conforme aux seuils et plafonds de ressources exigés pour ce type de
logement.
Vous ne devez entreprendre aucune démarche avant l'approbation de la société bailleuse.
PERTE DU DROIT D' OCCUPATION DES LOGEMENTS
Le bénéfice du logement cesse :
- du fait d'une rupture du lien avec le ministère de la Défense (retraite, congé supérieur à six mois,
détachement pour convenances personnelles, décès du titulaire, etc….)
- du fait d'une mutation hors de la Base de Défense de Brest.
Dans ces deux cas, le logement doit être rendu. Le congé doit être notifié à la société gestionnaire et au BL. Le non
respect de ces règles est un manquement au devoir de solidarité qui doit unir le personnel civil et militaire de la
défense.
BCRM/BL BREST-LORIENT
Rue du Colonel Fontferrier – CC28 – 29240 BREST CEDEX 9
℡ 02.98.14.91.12 ou 24 112
℡ 02.98.22.11.99 ou 21 199
Fax : 02.98.22.18.36 ou 21836
Ouvert du Lundi au Vendredi de 08h30 à 11h45 et de 13h30 à 16h30
Internet : http://brilombrest.free.fr
Intramar : http://logement-brest.marine.defense.gouv.fr
Email : [email protected]
IDENTIFICATION DU CANDIDAT
M.,Mme,
Nom : ……………………………
(rayer les mentions inutiles)
(Pour les femmes mariées, indiquer le nom de famille)
Prénom : …………….…….…..
Né(e) le : ………………....……
Nom marital : …………………
PERSONNEL MILITAIRE
PERSONNEL CIVIL
Grade : ….…….………………………….
Matricule : …………..……………………
Grade : ….…….………………………….
T TERRE
M MER
A AIR
DD DGA
S Services communs
G GENDARMERIE
G
FHC Hors Classe
FCA Catégorie A
FCB Catégorie B
FCC
FCC
OET
OET
CIC
CIC
Catégorie C, OP
Ouvrier d'état
Contractuel
AFFECTATION ACTUELLE
Etat-Major, Direction, Unité ou Etablissement d'Emploi : ………...………………………………………..
Depuis le : …………………….....……..……...….……
Téléphone professionnel : ……………..…..…...… Poste : …………………Fax :…..……….……..……
AFFECTATION FUTURE
Etat-Major, Direction, Unité ou Etablissement d'Emploi : ………...………………………………………..
Date d'affectation : ……...………………..………..
Téléphone professionnel : ……..……...………...…Poste : …………...…… Fax : ………..……………
ZONES DE PREFERENCE
BREST
LANVEOC
LANDIVISIAU
Choix renseigné à titre indicatif, la proximité de votre lieu de travail restant prioritaire.
MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mutation liée aux restructurations
Mutation de l'étranger ou d'outre mer
Autre mutation et première affectation
Rupture de bail, vente du logement
Logement insalubre (par arrêté)
Loyer excessif (> 1/3 des revenus)
Hébergement provisoire ou précaire
Changement de situation de famille
changement d'affectation au sein de la base de défense
logement permettant d'exercer la profession d'assistante maternelle
indiquez la période à laquelle vous souhaiteriez qu'un logement vous soit attribué
du …………………………au…………………………
VOTRE SITUATION DE FAMILLE
Célibataire
Marié
Veuf(ve)
Concubinage
Pacs
Divorcé(e), séparé(e), ou en instance
Prénatalité : …..
entourer la case
Nombre d'enfants à charge : …..
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
Nombre d'enfants en droit de visite : …..
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
Année de naissance : …...……
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
Nombre d'ascendants à charge :
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
LOGEMENT ACTUEL
Adresse civile :
Code Postal :
email :
Commune :
Votre logement se compose de :
pièces principales.
N° de téléphone privé :
Portable Mr :
En êtes-vous :
Propriétaire
Portable Mm e :
Locataire
Montant mensuel de votre loyer, charges comprises :
Montant mensuel de votre crédit :
€/mois
€/mois
S'agit-il d'un logement qui vous a été attribué par le BL de Brest
oui
non
Etes vous déjà propriétaire d'un logement
Si oui : nombre de pièces principales : ………………………..
COORDONNEES DU MANDATAIRE EVENTUEL (personne qui pourra effectuer certaines démarches à votre place) :
Joindre la photocopie de la CI du mandataire.
Je soussigné …………………………………. donne procuration à :
Nom : ……………..…...…………
Prénom : ………….……
Téléphone : …………………….
E-Mail : …………………………..……pour effectuer les démarches à ma place.
OBSERVATIONS COMPLEMENTAIRES QUE VOUS ESTIMEZ UTILES DE NOUS APPORTER
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Il est impératif de joindre à votre demande l'imprimé
CERFA n° 14069
Liste des Pièces à joindre à votre demande de logement DEFENSE
Seul le message de désignation ou l’ordre de mutation pourra être envoyé
ultérieurement.
N.B : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ENREGISTRE
AFFECTATION
Un certificat de position militaire / un certificat de présence au corps / une attestation d'emploi.
La copie de l'ordre de mutation ou du message de pré-affectation. (acceptée ultérieurement)
ETAT CIVIL
Recto-verso de la carte d'identité, du passeport ou du titre de séjour de toutes les personnes
majeures vivant au foyer.
Pacs ou attestation de vie maritale.
Conjoint étranger : copie de la carte de séjour en cours de validité / copie du passeport avec
date d'entrée sur le territoire / justificatifs des revenus (impôts, salaires ,,,)
Livret de famille.
Jugement de divorce, ordonnance de non-conciliation ou attestation sur l’honneur de séparation.
RESSOURCES
Les 3 derniers bulletins de salaire ou solde de chaque personne occupant un emploi au sein
du foyer.
Une estimation de votre solde (salaire) et MICM dans la future affectation.
Notification des ASSEDIC précisant l'ouverture des droits et la durée des prestations et le
montant journalier + les 3 derniers avis de paiement ou simulation internet.
Dernier décompte de la caisse d'allocations familiales ou simulation internet.
Pension, retraite, pension alimentaire perçue (copie du jugement)…
Copie carte étudiant
IMPOSITION
Les 2 derniers avis d'imposition sur les revenus pour toutes les personnes majeures vivant au
foyer dans l'intégralité (ou avis d'imposition des parents en l'absence de déclaration de revenus
personnels)
PERSONNES A CHARGE
Certificat de grossesse (imprimé CERFA n°10112*04 examen prénatal ).
Certificat de scolarité des enfants majeurs / copie du contrat d'apprentissage / dernier bulletin de
salaire pour les enfants majeurs.
LOGEMENT ACTUEL
Attestation d'hébergement (parents, amis, casernement) avec identité de l'hébergeant et facture EDF
Les 3 dernières quittances de loyer.
Titre de propriété ou promesse de vente. (copie du bail si logement loué à un tiers
et tableau d'amortissement si prêt en cours)
Lettre de résiliation donnée par votre propriétaire (seulement si celui ci vous a notifié un congé).
Copie de votre bail actuel.
MINISTÈRE DE LA DÉFENSE
ET DES ANCIENS COMBATTANTS
Secrétariat général pour l'administration
DIRECTION DE LA MEMOIRE,
DU PATRIMOINE ET DES ARCHIVES
BUREAU DU LOGEMENT
DE BREST
Rue du Colonel Fontferrier
CC 28 29240 BREST CEDEX 9
CONDITIONS GENERALES
Pour solliciter une proposition de logement, vous devez préalablement contacter le bureau logement de la BdD
dont vous relevez. A défaut, il sera considéré que vous ne souhaitez être logé dans le parc des « logements
défense ».
La réglementation en vigueur fait obligation au ressortissant d’avoir expressément sollicité le bénéfice
d’un logement (dépôt de dossier), dont l’attribution relève du ministère de la défense, afin de prétendre à
l’octroi de la majoration de l’indemnité pour charges militaire (MICM).
NOTRE RECOMMANDATION : Privilégiez le contact par e-mail.
Lors du plan annuel de mutation, notre système téléphonique est saturé. Aussi, nous vous conseillons
de privilégier le recours à la messagerie électronique internet à l’adresse suivante : [email protected]
Quelque soit l’adresse utilisé pour nous joindre, vous recevrez une réponse dans les meilleurs délais.
Internet n’étant pas fiable à 100%, sans réponse de notre part sous 3 jours, merci de renouveler votre
envoi.
Tout refus pour des motifs non légitimes ( 1 ) de logements conventionnés défense pourrait vous priver de
l’octroi de la MICM (non délivrance par le BL de l’attestation de dépôt de demande de logement
nécessaire à la constitution du dossier MICM).
Toutefois, si le BL ne peut vous proposer un logement conventionné défense correspondant tant à votre
situation familiale qu’à votre situation financière, vous pourrez prospecter et vous loger dans le secteur
privé après délivrance, par le BL, d’une autorisation écrite.
Conformément à la note-circulaire n°84 SOLDE BREST/UA/NP du 31 mai 1988 (cf extrait 1 ) et à
l’instruction 200415 DEF/DFP/FM/2 (cf extrait 2 ), relatives à la MICM, toute demande faite, a posteriori, à
titre de régularisation auprès du bureau du logement sera en conséquence considérée comme sans effet du
point de vue de l’ouverture du droit.
Fait à ………………………… le …………………………..
Signature
Extrait 1
: « toute demande faite à posteriori à titre de régularisation auprès du bureau des logements serait comme
sans effet du point de vue de l’ouverture du droit »
Extrait 2
: « les militaires qui n’ont jamais demandé un logement militaire n’ont toujours pas droit à la majoration
qu’ils pourront, le cas échéant, percevoir à l’occasion de leur prochaine mutation entraînant un changement
de résidence»
(1)
: Parmi les motifs non légitimes figurent entre autres les cas suivants : animaux domestiques, meubles
excédentaires, matériel de jardinage, deux roues, ...
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR
Je / Nous soussigné(s) époux …………………………………………………………………...
Certifions sur l’honneur la parfaite exactitude des renseignements figurant sur le questionnaire.
Nous autorisons le B.L. de Brest à traiter par informatique et à communiquer les renseignements et
les pièces jointes au présent dossier à la société gestionnaire du logement qui pourra nous être proposé.
Nous reconnaissons avoir eu connaissance des dispositions des articles 26 et 27 de la loi du 6 janvier
1978(*). Les droits d’accès et de rectification nous sont ouverts au B.L. de Brest pendant une durée de
un an.
Nous sommes informés que toute proposition de logement devra être approuvée ou refusée par nos
soins dans un délai de 5 jours à compter de sa réception. Passé ce délai, une non-réponse de notre part
sera considérée comme un refus non motivé et entraînera l’annulation de la présente demande.
Nous déclarons n’être ni propriétaire, ni copropriétaires ni en cours d’accession à la propriété d’un
logement au sein de la base de défense de Brest-Lorient base répondant à nos besoins.
Nous reconnaissons perdre le droit au maintien dans les lieux dans les cas suivants :
-
-
mutation hors de la base de défense de Brest, détachement ou mise en disponibilité,
admission à la retraite, congé exceptionnel pour convenances personnelles d’une durée supérieure
à 6 mois, cessation anticipé d’activité, réforme définitive, fin de contrat, licenciement, démission
ou toute autre position de non-activité au sein des armées,
accession à la propriété dans la BDD de Brest, d’un logement répondant à nos besoins.
Dans un tel cas, nous nous engageons formellement à libérer le logement susvisé dans un délai
maximum de 6 mois à compter du premier jour qui suit la date de prise d’effet de la décision ou
l’événement correspondant.
*(Extrait de la loi N° 78 – 17 du 06.01.78)
Art. 26. Toute personne physique a le droit de s’opposer, pour des raisons légitimes, à ce que des
informations nominatives la concernant fassent l'objet d’un traitement.
Ce droit ne s’applique pas aux traitements limitativement désignés dans l’acte réglementaire prévu
à l’article 15.
Art. 27. Les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives doivent être
informées :
- du caractère obligatoire ou facultatif des réponses
- des conséquences à leur égard d’un défaut de réponse
- des personnes physiques ou morales destinataires des informations
- de l’existence d’un droit d’accès et de rectification.
Lorsque de telles informations sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter
mention de ces prescriptions.
Ces dispositions ne s’appliquent pas à la collecte des informations nécessaires à la constatation des
infractions.
Fait à
SIGNATURE
, le
Le bureau logement de Brest (BRL/BL)
Le bureau Logements (BL) de Brest dispose d’un parc de logements réservés par la Défense auprès de
sociétés bailleuses et d’office HLM. Ces logements situés dans l’agglomération brestoise sont exclusivement
réservés au personnel civil et militaire de la défense en activité affecté sur la base de défense de Brest
remplissant certaines conditions d’éligibilité à ces logements. Ces conditions d’attribution et d’éligibilité sont
rassemblées dans l’instruction n° 1134 DEF/SGA/DMPA/SDL/BL du 22/11/2012. Le personnel du BL est
chargé d’accueillir les ressortissants éligibles, d’étudier les dossiers de demandes de logement ou de
relogement qu’ils ont pu déposer et de leur proposer, en fonction des disponibilités, des logements
correspondant à la composition de leur famille, à leurs revenus et à leur affectation. Cette proposition ne
constitue nullement un droit mais une aide au logement apportée aux personnels. Il est par ailleurs
précisé que dans tous les cas, ce sont les sociétés bailleuses ou les offices HLM, propriétaires de ces
logements, qui valideront (ou pas), après examen par leur propre commission de validation et d’attribution,
les propositions d’attribution de logement formulées par le BL.
L’obtention de la Majoration de l’Indemnités pour Charges Militaires (MICM), est assujettie au dépôt
préalable d’un dossier de demande de logement au BL. De même, un refus de logement sans motif légitime
ne permet pas l’obtention de la MICM.
Afin de maintenir ce droit, une demande identique devra être renouvelée en cas de déménagement ultérieur
dans la même garnison. Les ressortissants ne doivent pas non plus hésiter à signaler au bureau administratif
dont ils dépendent tous changements de situation familiale, ceci pouvant avoir une incidence sur la MICM.
Le formulaire de demande de logement, peut être obtenu soit en vous rendant directement au bureau des
logements soit en vous connectant sur intramar ou internet (voir adresse en 1ère page)
Si le BL n’a pas pu vous proposer en temps utile un logement conventionné défense, une autorisation de vous
loger dans le secteur privé pourra vous être délivrée.
Demande de logement social
Article R. 441-2-2 du code de la construction et de l’habitation
N° 14069*01
Ministère chargé du
logement
Cadre réservé au service
Numéro de dossier :
Avez-vous déjà déposé une
Oui
demande de logement locatif social ?
Le demandeur
Si oui, numéro
d’enregistrement attribué :
Non
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Situation familiale :
Tél. :
J J MMA A A A
Célibataire
Nationalité :
Marié(e)
Française
Divorcé(e)
Domicile
Union européenne
Séparé(e)
Pacsé(e)
Portable
Hors Union européenne
Concubin(e)
Veuf(ve)
Travail
Mél.(1) :
.
@
Adresse où le courrier doit vous être envoyé
Batîment :
Escalier :
étage :
Appartement :
Voie :
Numéro :
Localité :
Code postal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (si elle est différente)
Batîment :
Escalier :
Numéro :
étage :
Appartement :
Voie :
Localité :
Code postal :
Si vous êtes hébergé(e),
personne ou structure hébergeante :
Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance :
Situation familiale :
Tél. :
J J MM A A A A
Célibataire
Nationalité :
Marié(e)
Domicile
Lien avec le demandeur : Conjoint
Française
Divorcé(e)
Union européenne
Séparé(e)
Pacsé(e)
Portable
Pacsé(e)
Concubin(e)
Hors Union européenne
Concubin(e)
Veuf(ve)
Travail
Co-locataire
(s’il y a d’autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront
dans le logement
Date de naissance
1
Nom
Sexe Lien de parenté
M/F parent enfant autre
J J MMA A A A
Prénom
2
Nom
Prénom
3
Nom
J J MMA A A A
J J MMA A A A
Prénom
4
Nom
Prénom
(1) : facultatif
J J MMA A A A
1
Date de naissance
5
Sexe Lien de parenté
M/F parent enfant autre
J J MMA A A A
Nom
Prénom
6
Nom
J J MMA A A A
Prénom
7
Nom
J J MMA A A A
Prénom
8
Nom
J J MMA A A A
Prénom
(s’il y a plus de 8 personnes à charge, donnez les informations sur une feuille complémentaire)
Date de naissance prévue :
Si naissance attendue, nombre d’enfants à naître ?
Date de naissance
Si vous avez
des enfants en
garde alternée 1er enfant
ou en droit de
2ème enfant
visite :
J J MMA A A A
J J MMA A A A
Sexe Garde Droit de
M/F alternée visite
J J MMA A A A
Date de naissance
3ème enfant
J J MMA A A A
4ème enfant
J J MMA A A A
Sexe Garde Droit de
M/F alternée visite
Situation professionnelle
le demandeur
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
CDD, stage, intérim
Étudiant
Apprenti
Avez-vous plusieurs employeurs ?
Retraité
Oui
Artisan, commerçant, profession libérale
Autre
Non
Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal)
Commune du lieu de travail :
Code postal :
Si votre employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :
LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL
Profession :
CDI (ou fonctionnaire)
Chômage
CDD, stage, intérim
Étudiant
Apprenti
A-t’il plusieurs employeurs ?
Oui
Retraité
Artisan, commerçant, profession libérale
Autre
Non
Nom de l’employeur (s’il en a plusieurs, employeur principal)
Commune du lieu de travail :
Code postal :
Si l’employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :
Avis d’imposition
du demandeur
Revenu fiscal de référence
Sur les revenus de l’année
2 0
(année en cours moins 2)
Sur les revenus de l’année
2 0
(année en cours moins 1)
(si vous avez reçu l’avis d’imposition ou de non imposition N-1)
Autre avis d’imposition
(concubin ou futur co-titulaire du bail)
€
€
€
€
2
Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnes
fiscalement à charge qui vivront dans le logement
Montant net en euros par mois (sans les centimes)
Conjoint ou futur
co-titulaire du bail
Demandeur
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Salaire ou revenu d’activité...................................................
Retraite..................................................................................
Allocation chômage / Indemnités...........................................
Pension alimentaire reçue.....................................................
Pension d’invalidité.........................................................
Allocations familiales.............................................................
Allocation d’adulte handicapé (AAH).....................................
Allocation d’éducation d’enfant handicapé (AEEH)......................
Allocation journalière de présence parentale (AJPP)...................
Revenu de solidarité active (RSA).........................................
Allocation Jeune enfant (PAJE)............................................
Allocation de Minimum Vieillesse..........................................
Bourse étudiant.....................................................................
Autres (hors APL ou AL)........................................................
Pension alimentaire versée...................................................
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
- €
Total des personne(s)
fiscalement à charge
-
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Logement actuel
Nom de l’organisme bailleur :
Depuis le
J J MMA A A A
Locataire parc privé
Structure d’hébergement
(CHRS, CHU, CADA, CPH, autres)
Résidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA,
FPH) ou pension de famille (maison relais,
résidence d’accueil)
Depuis le
Depuis le
J J MMA A A A
Chez vos parents
ou vos enfants
Sous-locataire ou hébergé
dans un logement à titre temporaire
Locataire HLM
J J MMA A A A
(2)
Chez un particulier
Logé à titre gratuit
(2)
Nom de la structure :
Logement de fonction
Propriétaire occupant
(2)
Camping, caravaning
Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS)
Depuis le
J J MMA A A A
Centre départemental de l’enfance
et de la famille ou centre maternel
(2)
Depuis le
J J MMA A A A
(2)
Nom du centre :
Résidence étudiant
Sans abri ou abri de
fortune
Dans un squat
€
Si vous payez un loyer ou une redevance,
montant mensuel (avec charges) :
Si vous percevez l’AL ou l’APL, montant mensuel :
Catégorie : Appartement
Combien de personnes habitent dans le logement actuel ?
Type de logement : Chambre
Logé dans un hôtel
T1
T2
T3
T4
T5
T6 et plus
Maison
Surface :
Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d’un logement autre que celui que vous habitez ? Oui
Si oui : Commune :
Type de logement : Chambre
€
m2
Non
Code postal :
T1
T2
T3
T4
T5
T6 et plus
(2) : à renseigner si vous le savez
3
Motif de votre demande
Numérotez par ordre d’importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hébergé ou en logement temporaire
Logement trop cher
Mutation professionnelle
Démolition
Logement trop grand
Rapprochement du lieu de travail
Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local
impropre à l’habitation (cave, sous-sol, garage,
combles, cabane…)
Divorce, séparation
Rapprochement des équipements
et services
Décohabitation
Logement repris ou mis en vente par son propriétaire
Rapprochement de la famille
Logement trop petit
En procédure d’expulsion
Si jugement d’expulsion,
date du jugement :
Accédant à la propriété
en difficulté
Futur mariage, concubinage,
PACS
J J MMA A A A
Autre motif particulier
(précisez) :
Regroupement familial
Violences familiales
Handicap
Assistant(e) maternel(le)
ou familiale
Raisons de santé
Problèmes d’environnement
ou de voisinage
Le logement que vous recherchez
Appartement
Indifférent
Maison
Type de logement : Chambre
T1
T2
Acceptez-vous : un logement en rez-de-chaussée ? Oui
Souhaitez-vous un parking ?
T3
Non
T4
T5
Oui
Non
T6 et plus
Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui
Non
€
Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter :
Localisation souhaitée
Commune souhaitée
Quartier ou arrondissement souhaité (1)
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Choix 4
Choix 5
Acceptez-vous que votre demande soit élargie aux autres communes de l’agglomération
(communauté urbaine ou d’agglomération ou de communes) ?
Oui
Non
Si vous-même ou l’une des personnes à loger est handicapé(e) et si le logement que vous recherchez doit être adapté à ce
handicap, cochez la case
et remplissez le complément à la demande prévu à cet effet.
Précisions complémentaires
Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie électronique ?
Oui
Non
Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement à l’adresse électronique que vous avez indiquée à la page 1
En déposant votre demande, vous attestez l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez à signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis.
Le J J M M A A A A
(1) : facultatif
Les informations figurant sur cet imprimé feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à l’article 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez accéder à tout moment aux informations vous concernant et les rectifier auprès du service qui a enregistré votre
demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivités territoriales et autres réservataires de logements mentionnés à l’article R.4412-6 du code de la construction et de l’habitation.
4
Complément à la demande de logement social
Logements adaptés au(x) handicap(s)
Ministère chargé du
logement
Un questionnaire doit être renseigné pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail,
personnes fiscalement à charge) dont le handicap nécessite un logement adapté à leur situation.
Le demandeur de logement social
Nom :
Prénom :
Cadre réservé au service
Numéro de dossier :
La personne handicapée
J J MM A A A A
Votre date de naissance :
Votre handicap est-il reconnu par la Maison départementale des personnes handicapées ? Oui
Non
Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées
ou un travailleur social ou une association (d’aide aux personnes handicapées ou d’aide à domicile), merci
d’indiquer son nom et ses coordonnées professionnelles :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
@
.
S’il s’agit d’un organisme, avez-vous élu domicile auprès de lui ? Oui
Non
Renseignements concernant votre handicap :
Sensoriel
Moteur
Nature du handicap
Membre(s) supérieur(s)
Déficience auditive
Membre(s) inférieur(s)
Déficience visuelle
Merci de préciser :
Autre
Votre handicap est-il ?
Stabilisé
Aucune
Besoins en aides
techniques
Canne, Béquille
Déambulateur
Evolutif
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant électrique
Autres aides techniques (merci de préciser) :
- Lève personne
Capacité à monter
des marches
Impossible
1 étage
1 à 3 marches
Plus d’un étage
Tierce personne
Présence d’une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit)
- Lit médicalisé
Renseignements concernant le logement :
Merci de préciser les équipements dont vous avez impérativement besoin (1) :
Baignoire adaptée
Douche sans seuil
WC avec espace de transfert
Ascenseur
Chambre avec une tierce personne (aide à domicile,aide soignante,
veille de nuit).
Place de stationnement accessible et de largueur adaptée (3m30)
Avez-vous des besoins particuliers quant à la localisation du logement et à son environnement (besoins de services de santé de proximité) ?
Autres besoins, précisez :
(1) : plus le nombre d’équipements impératifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapté à votre demande.
Il est donc important que vous sélectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables.
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Conformément à l’instruction 1134 DEF/SGA/DMPA/SDL/BL du 22 novembre 2012, dans la rubrique
« Le classement des candidats s’effectue en fonction de deux critères :
- La situation familiale :
Elle détermine le type de logement auquel le candidat peut prétendre.
Le logement du célibataire comprend au moins une pièce principale, celui d’un ménage sans enfant ou
personne à charge au moins deux pièces principales. La taille du logement est augmentée d’une pièce
supplémentaire par personne à charge.
- Le niveau de ressources :
Le montant du loyer doit rester en adéquation avec les ressources du foyer. »
Type de logement prioritairement proposé en fonction des
situations familiales
(IM 1134 /SGA/DMPA/SDL/BL du 22 novembre 2012)
Nombre de personnes
constituant le foyer
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
5 personnes
6 personnes et +
Type de logement
prioritairement proposé
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
Type 6 et +