le blocage anesthesique cervical a l`hopital national de kati a propos
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le blocage anesthesique cervical a l`hopital national de kati a propos
LETTRE A L’EDITEUR LE BLOCAGE ANESTHESIQUE CERVICAL A L’HOPITAL NATIONAL DE KATI A PROPOS DE 22 CAS A LA BUPIVACAÏNE YAO. MING*. KEITA. B **, XU. S IJIE*, FANE. M**, DIALLO. S**. RESUME L’étude a porté sur 22 patients ayant bénéficié d’un blocage cervical à l’Hôpital National de Kati : 6 cas de bloc cervical superficiel bilatéral associé un bloc profond unilatéral ; 12 cas de blocage cervical superficiel bilatéral et 4 cas de blocage cervical superficiel unilatéral. La bu p ivacaïne 0,3 % a été utilisée comme pro d u i t anesthésique à raison de 4 ml d’un côté dans le bloc cervical profond et 10 à 12 ml de chaque côté dans le bloc cervical superficiel. Les patients avaient reçu 7,5 - 10 mg de Diazépam en intra-veineuse (I.V.) avant l’incision cutanée. Dans les cas de thyroïdectomie, on a administré 25 - 50 mg de péthidine en IV avant le traitement chirurgical de la partie supérieure de la glande. Dans 21 cas le blocage a été total et satisfaisant ; dans 1 cas l’adjonction de Kétamine a été nécessaire à cause de l’insuffisance de l’analgésie. Il a été observé 3 cas d’augmentation de la pression artérielle avec accélération du pouls. Un cas d’enrouement de la voix de courte durée a été noté dans la série. Le blocage anesthésique cervical à la bupivacaïne s’est avéré très efficace et avantageux ; car il permet d’obtenir une durée remarquable et une conservation de la conscience du patient pendant l’intervention, et aussi d’éviter la résection des nerfs laryngés supérieurs et récurrents lors des thyroïdectomies. Mots clés : Bloc cervical, bupivacaïne 0,3 %, anesthésie loco-régionale. SUMMARY This study discusses the efficacy of cervical nerve plexus block anaesthesia (CNPB) in cervical operation with Bupivacaine. 22 patients were selected with CNPB: 6 cases were used deep CNBA of one side and superficial CNPB of both sides ; 12 cases selected with superficial CNPB of both sides ; 4 cases with superficial CNPB one side only. 4 ml of 0.3 % Bupivacaine were used in deep CNPB and 10-12 ml in superficial CNPB each side. Two medicaments were injected intravenous : 7.5-10mg Diazepam pre operation for all cases, 25-50 mg pethidine while operating upper-edge of thyroid gland. 21 patients with CNPB were successful, 1 case could not stand painful of draw and used Ke t a m i n e, 3 cases increased blood pressure or/and heart rate during operation, 1 case had lost his voice only for 2 hours post anaesthesia. It was concluded that CNPB with Bupivacaine provide well anaesthesia and longer lasting time, especially the patients could keep awake during operation so as to not to damage the recurrent nerve. Key words : Cervical block, Bupivacaine 0,30 %, localregional, anaesthesia. INTRODUCTION Le bloc cervical est pratiqué depuis 1884. La technique a connu depuis, une évolution dans le mode de ponction ainsi que dans le choix de l’utilisation des produits anesthésiques. Ce qui a rendu la méthode simple, efficace et sécurisante. Actuellement en clinique, on utilise fréquemment la méthode d’injection unique de WINNIR (5) : 19 en 1997, 3 en 1998 à l’Hôpital National de Kati. Dans le cadre de cette étude, il a été réalisé 22 blocs cervicaux pour les interventions chirurgicales du cou avec la bupivacaïne à 0,3 %. METHODOLOGIE Il s’agit d’une étude prospective réalisé du 29 juillet 1997 au 5 mars 1998 portant sur 22 patients pour évaluer l’effet anesthésique du bloc cervical dans les interventions chirur- * Mission Médicale Chinoise au Mali. **Service Anesthésie - Réanimation de l’Hôpital National de Kati - BP 16 - Bamako (Mali). Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (6) YAO. MING. KEITA. B, XU. S IJIE, FANE. M, DIALLO. S 302 gicales du cou. Les critères d’inclusion ont été les suivants : patients ASA 1 ou ASA 2, chirurgie du cou, consentement du patient. gauche, à l’aide d’une aiguille N°7, ponctionner entre les deux doigts en direction inférieure, intério-postérieure jusqu’à atteindre l’apophyse de la 4ème vertèbre cervicale, aspirer pour voir s’il n’y a pas de sang ou de LCR ; administrer 4 ml de bupivacaïne à 0,3 % ou 2 3 ml à 0,5%. * Bloc anesthésique superficiel : derrière le milieu du rebord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ponctionner avec une aiguille N°7 perpendiculaire à la surface, franchir la peau, le tissu sous-cutané et l’aponévrose cervicale, on éprouve une sensation de perforation, administrer 10-12 ml 0,3 % de bu p iva c a ï n e, après aspiration s’il n’y a pas de sang, ni de LCR. Les critères de non-inclusion : tumeur très volumineuse, p atient ASA III, ASA IV, ASA V, très mauvais état général, dyspnée pré-opératoire ou de décubitus. Tous les patients ont eu un bilan clinique et paraclinique : p ression art é ri e l l e, nu m é ration fo rmule sanguine, taux d’hémoglobine ou hématocrite, groupage sanguin Rhésus, temps de saignement, temps de coag u l ation. La fi ch e comportait le diagnostic (ou motif de l’intervention) l’état général, la prémédication, le type d’anesthésie et la qualité du bloc, les incidents et accidents observés. Tous les patients ont reçu 7,5-10 mg de diazépam en I.V avant l’incision cutanée. Dans les cas de thyroïdectomie, avant l’intervention chirurgicale de la partie supérieure de la glande, on injecte 25-50 mg de péthidine (Dolosal) en I.V. Dans 12 cas d’adénomes thyroïdiens, on a pratiqué le bloc superficiel bilatéral et dans 6 cas (tumeur volumineuse et cancer thyroïdien) on a réalisé le bloc cervical profond du côté de la lésion et superficiel bilatéral. Dans 4 cas (2 fractures de la clavicule, un lipome cervical, un kyste chylaire), on a pratiqué un bloc cervical superficiel unilatéral. METHODE ANESTHESIOUE Patient en décubitus dorsal, avec inclinaison controlatérale de la tête, un oreiller placé sous le dos. * Bloc cervical profond : 1,5 cm en dessus du milieu du rebord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, palper légèrement l’ap o p hyse tra n s ve rse de la 4è vertèbre cervicale avec l’index et le médius de la main RESULTATS 1. Répartition de la méthode anesthésique selon l’efficacité et effet secondaire Méthode anesthésique Nb de cas Efficacité Effets secondaires Bon Mauvais Pression artérielle Pulsation Enrouement de la voie Bloc profond unilatéral + bloc superficiel bilatéral 6 6 0 2 1 1 Bloc superficiel bilatéral 12 11 1 0 1 0 Bloc superficiel unilatéral 4 4 0 0 0 0 Total 22 21 1 2 2 1 2. Répartition des patients selon le sexe Sexe Nb de cas % Féminin 16 72,7 Masculin 6 27,3 Total 22 100 3 . L’âge moyen dans la série a été 34,5 ans avec comme extrêmes 18 et 60 ans Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (6) 4. Classification selon la classe ASA (American Society of Anesthesiologists) Classe ASA Nb de cas % ASA1 7 31,8 ASA 2 15 68,2 Total 22 100 LE BLOCAGE ANESTHESIQUE… 303 5. Répartition des patients selon les indications Inidications oépratoires Nb de cas % Adénome thyroïdien 16 72,7 Cancer thyroïdien 2 9,1 Fracture de la clavicule 2 9,1 Lipome cervical 1 4,55 Kyste chylaire 1 4,55 Total 22 100 6. Répartition par rapport aux autres anesthésies Types d'anesthésie Nb de cas % Anesthésie générale 2 8,3 Bloc cervical 22 91,7 Total 24 100 7. La nature du produit et durée du bloc La bu p ivacaïne a été utilisée chez tous les patients à 100 %. La durée moyenne du bloc a été de 150 minutes. 8. Répartition selon les incidents Incidents Nb de cas % Enrouement de la voix 1 4,54 Insuffisance d'analgésie 1 4,54 Elévation de la PA et/ou accélération du pouls 3 4,54 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS A notre connaissance c’est la première étude faite au Mali sur le sujet. Il est caractérisé par une simplicité d’exécution, une rareté des complications et surtout une stabilité hémodynamique remarquable. 1) Les nerfs spinaux I, II, III, IV et leurs branches, se reliant sous forme d’anneaux, forment le plexus cervical au niveau de l’apophyse. Chaque circonférence nerveuse donne une ramification du plexus profond et superficiel. Le plexus superficiel longe le rebord postérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. Arrivé au milieu il sort de l’espace sous le fascia pour s’étaler en surface et innerver la peau et les autres structures superficielles. La ramification du plexus profond innerve les muscles et les autres tissus profonds. 2) Nous avions constaté comme LIN GX (1) une durée d’action longue de la bupivacaïne à 0,3 % par rapport à la lidocaïne. Une durée maximale de 290 mn a été obtenue dans notre série. 3) Nous avions constaté une augmentation de la PA de 9,1 % contre 10,1 % pour LIU WD (2) Cependant nous avions remarqué : - une augmentation de la pulsation post anesthésique de 30 par mn (de plus que le chiffre basal pré-anesthésique). - une variation de la pression artérielle post-anesthésique par rapport à la pression artérielle basale pré-anesthésique (P. systolique augmente de 30 mmHg ou P. diastolique de 20 mmHg). - une augmentation de la PA ou/et pulsation avant l’incision : prévenue par l’administration de Diazépam. - 1 cas d’augmentation de la PAS de 40 mmHg, maîtrisée par l’administration de 50 ug de nitroglycérine. - 2 autres cas stabilisés au bout d’une heure sans administration de médicaments. Il est souhaitable de proscrire l’adrénaline chez les patients à antécédents d’hypertension artérielle, de tachycardie, ou d’hyperthyroïdie. Il faudra assurer un traitement pré-opératoire de ces patients et une surveillance stricte per-opératoire de la circulation hémodynamique à intervalle réduit. 4) Contrairement à MING HX (3) nous n’avons pas utilisé la Nifédipine. 5) Comme WENG WZ (4) nous avions fait la ponction au niveau d’un côté ; car le nerf récurrent et le nerf diaphragmatique se trouvant en profondeur du plexus cervical, le bloc bilatéral profond peut entraîner une inhibition de la respiration. Cependant nous avions constaté un enrouement de la voix dû au bloc du nerf récurrent pendant 90 mn environ chez un patient. La récupération a été rapide sans traitement. 6) A l’instar de WINNIR (5) et YANG YX (8) nous avons Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (6) YAO. MING. KEITA. B, XU. S IJIE, FANE. M, DIALLO. S 304 utilisé la méthode de ponction unique au cours de notre étude. 7) Nous n’avons pas décelé de tro u bles re s p i rat o i re s , constatation partagée par XU MY (6). Le bloc cervical n’a pas d’influence sur la P02 et la PC02, sauf en cas de bloc b i l at é ral profond pouvant entraîner une inhibition de la respiration (le bloc cervical profond doit se limiter exclusivement à un côté). 8) Pour XU ZB (7) la direction de l’aiguille de ponction ne doit pas être parallèle à l’apophyse transverse des vertèbres c e rvicales. Cette précaution que nous avons re s p e c t é e permet d’éviter la pénétration dans le trou inter-vertébral ou le canal vertébral. Le bloc cervical provoque l’anesthésie de tout le cou, de la partie supérieure du thorax en raison de la diffusion du produit anesthésique en dessous de l’aponévrose cervicale et du blocage de la conduction d’une grande partie du plexus profond. CONCLUSION La chirurgie de la région cervicale est fréquente au Mali. Elle est pratiquée presque exclusivement sous Anesthésie Générale. Le présent travail est une contribution pour élargir l’éventail du choix de l’anesthésie. Le bloc cervical offre sécurité réelle et un coût intéressant. Le patient a la possibilité de conserver la conscience en per opératoire et de parler à la demande de son chirurgien au cours de l’acte opératoire. La prévention de la section des nerfs récurrents est optimale. REMERCIEMENTS * Au Dr. Salif TRAORE qui a traduit le texte du chinois en français, * Au Pr. Liansong XU qui a vérifié et révisé le texte en français, * Au Pr Abdoulaye Diallo qui nous a conseillé pour la rédaction finale. BIBLIOGRAPHIE 1 - LIN Gaoxiang 1520 cas de thyroïdectomie : analyse de l’anesthésie. Revue d’Anesthésiologie Chinoise, 1992, 12 : 301. 2 - LIU Wengdong R e ch e rche et analyse sur les causes de l’augmentation de la tension artérielle à l’issue du bloc cervical anesthésique. Revue d’anesthésiologie clinique, 1990, 6 : 183. 3 - MING Hongxing, HUANG Yaozhong, TU Jisan. Médecine d'Afrique Noire : 2000, 47 (6) Observation sur l’utilisation de la Nifédipine pour la prévention contre la réaction due au blocage anesthésique du plexus cervical. Revue d’Anesthésiologie Chinoise, 1994, 14 : 214. 4. WENG Wenzao, HUANG Bing, LIANG Rui et al. Analyse des complications péri opératoires anesthésiques des tumeurs maxillo-faciales et cervicales. Revue d’Anesthésiologie Chinoise, 1993, 13 : 143 - 144.