Bulletin pré-inscription Emailing INSEEC Masters 2014-2015

SAISON SCOLAIRE 2014/2015
PARTENARIAT SPORTIF INSEEC MASTERS / FOREST HILL-AQUABOULEVARD
BULLETIN D’INSCRIPTION ANNUEL CARTE PACHA FORME
OUI NON
ADHERENTS FOREST HILL 2013/2014
POUR LES ADHERENTS 2013-2014 DONT LA CARTE EST EN COURS DE VALIDITE,
LA NOUVELLE CARTE PRENDRA EFFET A LA DATE D’ECHEANCE DE L’ANCIENNE CARTE.
1 – REMPLIR LE BULLETIN D’INSCRIPTION CI-DESSOUS
:
(réservé aux étudiants de l’INSEEC
Masters & MBA)
A/ COORDONNEES :
Qualité : M. – Mme – Mlle
Nom :
Prénom :
N°: _______ Rue – Bld – Av. :
Code Postal : _______________ Ville :
Date de naissance : _____/______/19_____
Tél. Domicile : ____/____/____/____/____
Tél. Portable : ____/____/____/____/____
E-Mail :
@
B/ ANNEE D’ETUDE :
Master 1
Master 2
C/ RENSEIGNEMENTS :
Sélectionnez 3 activités par ordre de préférence parmi les choix suivants (Numérotez de 1 à 3) :
Tennis
Fitness / Musculation
Squash
Piscine
Parc Aquatique Aquaboulevard
Autre, précisez :
Cochez vos clubs Forest Hill préférés :
Forest Hill Aquaboulevard
Forest Hill Meudon-la-Forêt
Forest Hill Nanterre la Défense
Forest Hill Nanterre Les Amandiers
Forest Hill Aubervilliers
Forest Hill Paris Sud Villejuif
Forest Hill Nanterre City Form
Forest Hill Versailles
D/ CONDITION D’ABONNEMENT PACHA FORME :
Carte annuelle Pacha Forme Etudiant à 150 € (après participation de l’école) au lieu de 780 € au
tarif public étudiant.
2 – REMETTRE VOTRE DOSSIER COMPLET A JEREMY DE BENEDICTIS, AU 10 RUE ALIBERT
75010 PARIS :
Bulletin d’Inscription et règlement intérieur complétés et signés (attention impression deux pages)
Chèque de 150€ à l’ordre de l’INSEEC Masters & MBA (cf condition d’abonnement Pacha Forme)
Photocopie de la carte d’étudiant
Photocopie de la carte d’identité ou du passeport
1 photo d’identité
Certaines autres pièces sont susceptibles d’être demandées (ex : certificat médical d’aptitude…)
J’atteste sur l’honneur :
la véracité des renseignements et informations ci dessus ; toute fausse déclaration donnera lieu à exclusion immédiate.
Avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint et l’accepter.
Fait le :
Signature :
Dans le cadre du partenariat INSEEC Master/Forest Hill, la carte Pacha Forme ne donne pas accès à l’option Friends.
Les informations contenues dans le présent pré-bulletin pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès de
FOREST HILL/AQUABOULEVARD dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 06/01/1978 et textes d’applications, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Les informations contenues dans le présent pré-bulletin pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès de
FOREST HILL/AQUABOULEVARD dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 06/01/1978 et textes d’applications, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.