imprimé dérogation 6ème

Académie de Rennes
INSPECTION ACADEMIQUE
DU FINISTERE
DEMANDE DE DEROGATION DE SECTEUR
ème
POUR L’ADMISSION EN CLASSE DE 6
D’UN COLLEGE PUBLIC
Rentrée 2008
ELEVE
Nom : _________________________________________
ANNEXE 5
RESPONSABLE LEGAL
Monsieur Madame Mademoiselle Prénom : ______________________________________
Nom :_____________________________________________
Date de naissance :______________________________
Prénom : __________________________________________
Sexe : G ou F ___________________________________ Téléphone :________________________________________
Ecole fréquentée actuellement :____________________ Adresse :__________________________________________
_______________________________________________ ___________________________________________________
_______________________________________________
Code R.N.E. : 029……………………….
Langue étudiée en CM 2 : _________________________ Code postal :________________________________________
Commune : _________________________________________
Collège du secteur de recrutement : _____________________________________________________________________
Collège public demandé : ______________________________________________________________________________
à cocher
MOTIFS PRECIS DE LA DEMANDE DE DEROGATION
Pièces à joindre
1) élève souffrant d'un handicap
copie de la décision de la
commission des droits à
l'autonomie
2) élève nécessitant une prise en charge médicale importante à proximité
de l'établissement demandé
certificat médical du médecin de
santé scolaire
3) élève susceptible d'être boursier
copie de l'avis d'imposition sur les
revenus 2006
4) élève devant suivre un parcours scolaire particulier :
à expliciter au verso
poursuite de l’allemand ou de l’espagnol commencé en primaire / ou
poursuite d'une scolarité bilingue breton ---------------------------------------------------- Section sportive à préciser -----------------------------------------------------------------------
Classe à horaire aménagé musique ou danse - coll. Lesven Jacquard Brest
5) élève dont le frère et / ou la sœur sont scolarisés dans le collège sollicité
certificat de scolarité 07-08
6) élève dont le domicile, en limite de secteur est proche de l'établissement souhaité
plan détaillé
7) demande relevant d'autres motifs
courrier explicite
L’octroi d’une dérogation de secteur est toujours subordonné :
à une déclaration d'admission favorable pour la classe concernée ;
aux places disponibles dans l’établissement d’accueil sollicité, après
affectation des élèves du secteur ;
à la production impérative de pièces justificatives ;
L'examen des demandes est effectué selon l'ordre prioritaire précité.:
L’octroi d’une dérogation n’implique pas nécessairement un droit à
subvention pour le transport scolaire, ni la mise en place d’un circuit
spécifique supplémentaire
A…………………………………le………………………
signature
Responsable légal,
RAPPEL : NOM DE L’ELEVE :………………………… PRENOM : ………………………………………….
CIRCONSCRIPTION : ………………………………………ECOLE :……………………………………………...
Précisions complémentaires, si besoin, sur les raisons pour lesquelles vous sollicitez ce changement d'établissement :
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Date et signature du ou des responsables légaux
Dossier à transmettre au directeur d’école pour le 28 avril 2008
AVIS DU DIRECTEUR DE L’ECOLE FREQUENTEE PAR L’ELEVE DURANT L’ANNEE SCOLAIRE EN COURS :
à……………………………., le…………………………
Avis sur la recevabilité de la demande
par les Chefs d'établissement :
de secteur : favorable
défavorable
à…………………………….., le………………………
DECISION DE L’INSPECTEUR D’ACADEMIE : ACCORD d'accueil sollicité : favorable
défavorable à…………………………….., le………………………
REFUS