la fiche d`inscription 2015-2016 - jae escrime
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la fiche d`inscription 2015-2016 - jae escrime
J.A.EVREUX - ESCRIME Accueil JAE : 02 32 33 05 14 Escrime : 06 67 94 15 47 ou 06 14 61 06 92 [email protected] http://escrime.jae.free.fr Inscription - Saison 2015/2016 LICENCES Renouvellement Création Mutation Baby Poussin Pupille Benjamin Minime Cadet Junior Senior Vétéran Handisport NOM* ……………………… ………………….. Date de Naissance* ……………………. NOM des Parents* ……………………………………. Adresse* …………………………………………………………………………………… Prénom* ………………………. ville*…………………………………………………code postal* …………….. Téléphone dans la journée*……………………………… Email*………………………………. Téléphone pendant les heures de cours* ………………………………………… …………………. Professions des Parents*…………………………………./………………………………………… Autres activités pratiquées: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… Monsieur ou Madame (nom) * ……………………………………………………………………... Autorise l'enfant (prénom)* ……………………………………………………………………………. A pratiquer l'ESCRIME à la Salle d'Armes de la Jeanne d'Arc Participera aux compétitions* OUI Désire participer à la vie de la section* (Co-voiturage, organisation de compétition, etc...) NON OUI Reconnaît avoir pris connaissance du règlement de la section ESCRIME Date:…………………………………. * à remplir obligatoirement Signature* Ne Sait pas NON PIECES A FOURNIR : Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Escrime - y compris en compétitions- obligatoire sous 3 semaines 1 enveloppe (sans fenêtre) timbrée et adressée 1 photo d'identité LOCATION: OUI NON Chèque de location 60 € N° Veste : Chèque de caution 150 € N° Pantalon: N° S/Cuirasse : REGLEMENT: Règlement de la cotisation annuelle (établir deux chèques minimum) Adhésion J.A. 23 € (- 18ans) 32 € (+18ans) Cotis. Escrime 137 € (- 6 ans) 202 € (-18 ans) 195 € (+18 ans) Mode règlement Chèque Numéraires autre 1 fois 2 fois 3 fois AUTORISATION PARENTALE Je soussigné………………………………………………………………………(représentant légal), autorise la section Escrime de la Jeanne d'Arc d'Evreux à prendre des photos et à filmer mon fils ou ma fille à l'occasion des acivités sportives ou associatives auxquelles il/elle participe et autorise leur publication dans les bulletins d'information, supports de communication, presse locale et sur le(s) site(s) Internet de la Section Escrime de la J.A.E., de la ville d' Evreux ou de la Ligue d'escrime de Haute Normandie. OUI Date:…………………………………. OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS NON Signature des parents ou du représentant légal