Summer Cheer Camp 2013 - Football Américain - Flag

DOSSIER INDIVIDUEL D’INSCRIPTION
Summer Cheer Camp 2013
Attention : le nombre de places étant limité, nous ne pouvons malheureusement pas garantir une place sur le camp.
Nous ne pouvons que vous conseiller fortement de renvoyer le dossier d’inscription au plus tôt.
Formule Semaine (dès 10 ans)
Formule Court Séjour (8/10ans)
Fiche identité
Nom : ………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance :
Lieu de naissance : ……………………………………………
………………………………………
Adresse postale : …………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mail parents : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : … / … / … / … / …
Mail cheer : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Père : …………………………………………….
Port. : … / … / … / … / …
Bur. : … / … / … / … / …
Mère : ……………………………………………..
Port. : … / … / … / … / …
Bur. : … / … / … / … / …
Tuteur légal : ………………………………………
Port. : … / … / … / … / …
Bur. : … / … / … / … / …
Il est important de fournir des adresses emails valides pour les informations de dernière minute.
Expérience du cheerleader
Club :
………….……………………………………………………………………………
Pratique du cheerleading depuis : ……………… ans
N° Licence FFFA : ……………………
Autre(s) sport(s) ?
………………….…..
A pratiqué la gymnastique en club : Non
Oui : ………… ans
………………….…..
En tant que cheerleader :
Je parle anglais.
Je comprends l’anglais.
J’ai besoin qu’on me traduise l’anglais.
J’ai besoin d’une attestation de participation nominative au Summer Cheer Camp pour mon Comité
d’Entreprise.
Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ● 119 boulevard du Président Wilson ● 33200 Bordeaux
05.56.42.66.49 ● [email protected] ● N° agrément Jeunesse et Sport 75S271 ● SIRET 42182437600022
Fiche santé
Groupe sanguin si connu
Numéro de Sécurité Sociale :
______________________________
____
……………
Allergie(s) : ………………………………………………..…
Régime alimentaire particulier : ……………..…………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Médecin traitant :
____________________________________
Asthme Epilepsie Diabète ……………
Tel. : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Vaccins diphtérie, tétanos, poliomyélite à jour
Antécédents médicaux particuliers (blessures, opération…) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement en cours ? ……………………………………………………………
Ordonnance ? Oui Non
Restriction sur certaines activités ? (port genouillère, chevillière, ceinture ou autre)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autorisation d’hospitalisation
Je soussignée ……………………………………………………………………………………………………………………………………
autorise
n’autorise pas
en cas d’urgence l’équipe d’encadrement du Summer Cheer Camp à prendre toutes les dispositions nécessaires pour une
hospitalisation ou une intervention chirurgicale
pour mon enfant (mineur)
pour moi-même (majeur)
Je certifie que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes.
J’ai lu le document et complété les 2 pages du formulaire d’inscription, et j’en accepte les conditions.
Je comprends que, de par sa nature, le cheerleading, et la gymnastique comportent certains risques de blessures. Quelles que
soient les précautions que peuvent prendre les cheerleaders, les entraîneurs et les moniteurs, les risques ne peuvent être éliminés
complètement.
Dans l'éventualité d'une blessure, les directeurs, la LAFA et le personnel œuvrant pour le Summer Cheer Camp seront libérés de
toute responsabilité. Pour une protection des athlètes dans le cadre de leur discipline, la licence fédérale de cheerleading délivrée
par la FFFA est obligatoire.
En signant le présent document, j’autorise la Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ou ses
représentants, à prendre des photos et vidéos lors du Summer Cheer Camp, pouvant être utilisées dans la mise en place des
différents outils de promotion de nos disciplines, à usage commercial ou non (brochures, dépliants, calendriers, site, etc.) et ceci
sans rémunération quelconque.
Il est fortement déconseillé d’amener des objets de valeur sur le camp. La Ligue et ses représentants ne sont pas responsables en
cas de perte ou de vol.
Toute personne intégrant le Summer Cheer Camp se soumet à son règlement général : les sorties de la Cité Verte ne sont pas
autorisées sans accompagnateur – les piercings/bijoux/implants et autres accessoires sont interdits lors des entrainements.
Aucun médicament ne sera conservé dans les chambres, ils doivent être remis aux responsables de groupe le 1er jour.
En signant ce document, je m’engage à respecter les horaires d’ouverture et de clôture du camp.
Fait le _ _ _ _ _ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et signature du tuteur légal ou de l’athlète majeur :
Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ● 119 boulevard du Président Wilson ● 33200 Bordeaux
05.56.42.66.49 ● [email protected] ● N° agrément Jeunesse et Sport 75S271 ● SIRET 42182437600022
Documents à fournir OBLIGATOIREMENT dans le dossier
Une photo d’identité.
Une photocopie de l’attestation de la CPAM/Sécurité sociale (indispensable en cas d’urgence médicale).
Une photocopie de la carte vitale et de la carte mutuelle (si existantes).
Règlement du montant du stage, à l’ordre de : LAFA. Paiement échelonné possible, dernier règlement
encaissable au plus tard le 14 août 2013. (Le règlement doit être envoyé en intégralité. Les dates d’encaissement
des chèques peuvent être indiquées au dos des chèques).
L’autorisation d’hospitalisation remplie et signée (par les parents pour les mineurs, par le cheerleader s’il est
majeur au moment du camp).
Les 2 fiches de niveaux pour le cheerlading et la gymnastique.
Informations diverses
Médicaments et santé
-
Les médicaments doivent être accompagnés d’une ordonnance médicale. TOUS les médicaments doivent être
remis au responsable de groupe en début de stage. Il est strictement interdit de donner des médicaments à
quelqu’un d’autre.
-
Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne pourra être pris sans une ordonnance, même du Doliprane.
Une ordonnance de moins de 3 mois avec un protocole d’administration devra être fournie (pour maux de
tête, courbatures…). A demander à votre médecin traitant lors du certificat médical pour la licence.
-
Si besoin, nous emmenons consulter chez le médecin. Les médecins d’Hagetmau n’acceptent pas la carte bleue.
Pensez à laisser un minimum d’argent de poche.
Vie quotidienne et logistique
-
L’accès à la piscine de la Cité Verte n’est pas autorisé en shorts de bain. Prévoir un maillot ou boxer.
-
Les draps sont fournis, mais pas le linge de toilette.
-
Il est impératif que les horaires d’ouverture et de clôture du Camp soient respectés : nous mettons en place un
système de navettes pour permettre au plus grand nombre de participer à l’aventure, nous sommes donc
soumis à des horaires précis de train ou d’avion.
-
Il y a un distributeur sur place (confiseries et boissons) mais la piscine ne peut faire la monnaie à tout le monde.
Pensez à ne pas laisser que des billets.
Entrainement
-
Tenue d’entraînement : les cheerleaders doivent avoir des chaussures de salle parfaitement propres (salle,
gymnase et praticable). La tenue vestimentaire doit être appropriée à la pratique du cheerleading : évitez les
vêtements trop amples.
-
Les cheveux doivent être attachés lors de tous les entraînements. Aucun bijou (piercings, montres…) n’est
toléré à l’entraînement. Les implants seront obligatoirement recouvert par du Sparadra ou un pansement épais
(non fournis).
-
2 paires de baskets sont obligatoires. L’une pour la pratique en salle spécialisée (gymnase), et l’autre l’extérieur.
-
Prévoyez une bouteille.
Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ● 119 boulevard du Président Wilson ● 33200 Bordeaux
05.56.42.66.49 ● [email protected] ● N° agrément Jeunesse et Sport 75S271 ● SIRET 42182437600022
CHEERLEADING
FLYER
Mon poste habituel est en priorité (un back spotter sera considéré comme base) :
BASE
Les éléments que je pratique en club1 :
Tight stand
Tight liberty
Prep Extension
Prep 1 pied
PREP / Elevator
Shoulder sit
Straddle sit
Hitch
Shoulder sit Extension
L stand
Prep extension 1 pied
Si je suis FLYER, je maîtrise :
(Attention, il peut être tout à fait normal de ne cocher aucune de ces figures !)
Scorpion
Arabesque
Heel
Bow and arrow
Scale
Et aussi :
Le cradle
Le basket toss : avec figure
La vrille
Les changements de bases
Les entrées en tumbling
Le pendule
sans figure
Si je suis BASE, je maîtrise :
(Attention, il peut être tout à fait normal de ne cocher aucun de ces éléments !)
Le cradle
La montée ½ tour
Les changements de bases
Le basket toss
La montée 360°
Le pendule
1
Nous attirons votre attention sur le fait que l’équipe technique pédagogique se réserve le droit de faire changer de groupe un athlète si les capacités techniques et
physiques décrites dans la fiche CHEERLEADING se révèlent inférieures ou supérieures lors de l’entrainement.
Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ● 119 boulevard du Président Wilson ● 33200 Bordeaux
05.56.42.66.49 ● [email protected] ● N° agrément Jeunesse et Sport 75S271 ● SIRET 42182437600022
GYMNASTIQUE - TUMBLING
Je coche les éléments que je maîtrise2 :
(Attention, il peut être tout à fait normal de ne cocher aucun de ces éléments !)
Roulade avant
Roulade arrière
ATR (équilibre)
Roue
Rondade
Souplesse avant
avec parade
seul
Souplesse arrière
avec parade
seul
Flip
avec parade
seul
Saut de main
avec parade
seul
Salto avant
avec assistance
seul
Salto arrière
avec parade
seul
Je suis capable d’enchainer des éléments (running tumbling en diagonale).
Je maîtrise d’autres éléments plus difficiles :
-
-
2
Nous attirons votre attention sur le fait que l’équipe technique pédagogique se réserve le droit de faire changer de groupe un athlète si les capacités physiques et
techniques décrites dans la fiche GYMNASTIQUE/TUMBLING se révèlent inférieures ou supérieures lors de l’entrainement.
Ligue d’Aquitaine de football américain, de flag et de cheerleading ● 119 boulevard du Président Wilson ● 33200 Bordeaux
05.56.42.66.49 ● [email protected] ● N° agrément Jeunesse et Sport 75S271 ● SIRET 42182437600022