DISTRICT DU VAL D`OISE DE FOOTBALL
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L.P.I.F.F D.V.O.F DISTRICT DU VAL D’OISE FOOTBALL 6, place Gambetta 95330 DOMONT Téléphone : 01 39 91 71 17 Fax : 01 39 35 00 39 Site Internet : http://distict-foot95.fff.fr e-mail : [email protected] Téléphone Commission Départementale d’Arbitrage: 01 39 91 05 25 DOSSIER D’INSCRIPTION Formation « très jeune arbitre » Foot Animation Pour constituer votre dossier d'inscription vous devez joindre: Les documents suivants : − La fiche administrative, − L’autorisation parentale à la pratique de l’arbitrage, − Un justificatif médical (photocopie de la licence joueur de la saison en cours ou certificat médical), − Un justificatif de domicile (facture EDF par exemple), − La photocopie recto-verso de votre pièce d’identité, − La photocopie recto-verso de la pièce d’identité du signataire de l’autorisation parentale. Ces documents constituent votre dossier et doivent être transmis ensemble : − soit par courrier au DVOF, − soit le premier jour du stage. Pour obtenir une licence « Très jeune arbitre », le candidat doit être U14 ou U15. Les plus jeunes, ne pourront pas obtenir de licence « très jeune arbitre » avant d'avoir 13 ans. Les plus âgés sont invités à s'inscrire à une formation « arbitre foot à 11 ». DEMANDE DE LICENCE ARBITRE SAISON 2010/2011 RENOUVELLEMENT ARBITRE CANDIDAT ARBITRE FICHE ADMINISTRATIVE FOOT ANIMATION SAISON 2013/2014 NOM : ………………………………….……..……….…………..…….. PRENOM : …………….………............................... Sexe : M / F Né(e) le : ...… /…… /…..….. Ville de naissance : ……….……………………….………………………….…………… Nationalité : FR / UE / ETR Adresse : ……………………………………………....……………….……………………………………………………………….. CP : ....………………………………….. Ville : ……………………………………………………………………………………… N° licence FFF : …………………….. Cétégorie : U … N° Club: ………………………… Club: ………………………………………………………………… Téléphones : Fixe : ...……. /………. /...……. /………. /...……. / Mobile : ...……. /………. /...……. /………. /...……. / Courriel : …………..…………..…………….…………...…………………………………………………………………………. ARBITRE PRESENTE PAR : CLUB : ……………………………………………………………….. NUMERO : ……………………………….. CACHET : SIGNATURE (nom et qualité du signataire) : Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires. Conformément à la « loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir communication des informations le concernant, en s’adressant à la FFF par mail à « [email protected] » ou par courrier à l’adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15. Le demandeur est informé que certains éléments le concernant (sanctions disciplinaires et changements de clubs notamment) peuvent apparaître sur le bulletin, l’intranet de la FFF et/ou le site internet de la FFF, de sa Ligue et/ou de son District, en application des Règlements Généraux de la FFF. FEDERATION FRANCAISE DE FOOTBALL DEMANDE DE LICENCE ARBITRE SAISON 2010/2011 LIGUE DE PARIS ILE DE FRANCE RENOUVELLEMENT ARBITRE DISTRICT DU VAL D’OISE DE FOOTBALL ECOLE D’ARBITRAGE 2013/2014 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Mlle, Mme, Mr *……………………………………....………………………. autorise Ma fille** Mon fils** du nom de…………………………................................................. à la pratique de l’arbitrage de Football Animation et pour ce faire à suivre les cours dispensés par le District de Football du Val d’Oise. Dates et lieu du stage de formation : ___________________________________________________ Fait à………………………………………………, le………………………… Signature : Joindre impérativement la photocopie de la pièce d’identité du signataire * Barrer les mentions inutiles **cocher la case adéquate