Un test de montée d`escaliers à allure rapide dans l

UN TEST DE MONTEE D’ESCALIERS A ALLURE RAPIDE
DANS L’EVALUATION DE PATIENTS ATTEINTS DE
BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
EN REHABILITATION RESPIRATOIRE
GIGANDET MYRIAM
Kinésithérapeute - C.R.R.F. Pasteur - Troyes
Maître de mémoire : VILLIOT-DANGER JEAN CHRISTOPHE
Mémoire réalisé en 2014 en vue de l’obtention du diplôme
universitaire en kinésithérapie respiratoire et cardio-vasculaire
Université
Claude Bernard Lyon 1
1
TABLE DES MATIERES
1.
INTRODUCTION
1
2.
LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
2
2.1
Définition
2
2.2
Epidémiologie
2
2.3
Facteurs de risque
2
2.4
Physiopathologie
2
2.5
Diagnostic
3
2.6
Classification
3
2.7
Evolution et mortalité
4
2.8
Traitement pharmacologique
4
LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
6
3.1
Définition
6
3.2
Objectifs
6
3.3
Indications
6
3.4
Contre-indications
6
3.5
Stratégies
7
3.6
Composantes
7
3.7
Evaluation
7
3.
4.
L’EVALUATION DES INCAPACITES
10
4.1
Evaluation de la dyspnée
10
4.2
Evaluation de la tolérance à l’effort
11
4.2.1 Epreuve d’exercice cardiorespiratoire
11
4.2.2 Tests de terrain
12
4.2.3 Tests de la navette
12
4.2.4 Test de marche de six minutes
13
4.2.5 Step test
15
4.2.6 Tests d’escaliers
16
2
5.
RECHERCHE
19
5.1
Introduction
19
5.1.1 Contexte et enjeu de l’étude
19
5.1.2 Questions de départ
19
5.1.3 Revue bibliographique
20
5.1.4 Hypothèses
21
Méthode
21
5.2.1 Population ciblée
21
5.2.2 Interventions et mesures
22
5.2.3 Outils statistiques
23
Résultats
24
5.3.1 Sujets
24
5.3.2 Comparaison entre le test de montée d’escaliers réalisé au début
et celui réalisé à la fin du stage de réhabilitation
24
5.3.3 Comparaison entre le test de marche de six minutes réalisé
au début et celui réalisé à la fin du stage de réhabilitation
25
5.3.4 Différences entre les résultats des tests de montée d’escaliers
et ceux des tests de marche de six minutes
25
5.3.5 Corrélations entre les résultats des tests de montée d’escaliers
et ceux des tests de marche de six minutes
27
Discussion
28
5.4.1 Evolution entre le début et la fin du stage de réhabilitation
28
5.4.2 Comparaison entre le test de montée d’escaliers et le test de
marche de six minutes
30
5.2
5.3
5.4
6.
CONCLUSION
33
7.
BIBLIOGRAPHIE
35
3
1. INTRODUCTION
La broncho-pneumopathie chronique obstructive est une maladie insidieuse car, mis à part
chez les personnes sous oxygénothérapie, elle ne se voit pas. Ses conséquences sont ainsi
souvent sous-estimées et ses symptômes banalisés, même par l’entourage des patients.
Pourtant, cette affection respiratoire a un retentissement important sur la qualité de vie et
peut être très handicapante.
La réhabilitation respiratoire essaie d’inverser le sens de la spirale du déconditionnement
engendrée par cette maladie, et ainsi d’améliorer la qualité de vie des patients qui en sont
atteints.
Dans le cadre du programme de réhabilitation respiratoire réalisé au sein du Centre de
Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle Pasteur, nous nous sommes intéressés plus
particulièrement à l’évaluation de la capacité des patients à monter des escaliers. Cette
activité est souvent ressentie comme pénible, voire insurmontable, et peut être source de
handicap. Nous travaillions la gestion de la respiration durant cette activité et voulions
objectiver les bénéfices qu’en tiraient les patients.
Nous avons donc mis en place un test de montée d’escaliers. Par la suite, nous nous sommes
posé la question de la pertinence de ce test. Montre-t-il une amélioration significative des
performances? Est-il utile de le réaliser en plus du test de marche de six minutes?
Afin de répondre à ces questions, nous avons effectué une recherche rétrospective en
relevant et analysant les résultats obtenus à ce test de montée d’escaliers ainsi qu’au test de
marche de six minutes par des patients ayant suivi notre programme.
4
2. LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
2.1 Définition
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire
chronique caractérisée par une obstruction permanente des voies aériennes, d’évolution
lentement progressive et peu ou pas réversible (1).
2.2 Epidémiologie
Sa prévalence, de 7.5 % en France en 2010, augmente avec l’âge et le tabagisme et est en
progression constante (1).
Son incidence tend à se stabiliser chez l’homme et à augmenter chez la femme (1).
La BPCO est une cause majeure de mortalité. Il est prévu qu’elle soit la 3ème cause de décès
d’ici 2020, après les pathologies coronariennes et les maladies neuro-vasculaires (2).
2.3 Facteurs de risque
Le tabagisme, impliqué dans 80 à 90 % des BPCO, en est la cause la plus fréquente (1, 2, 3).
D’autres facteurs sont incriminés: pollution atmosphérique, exposition professionnelle à des
toxiques inhalés, infections respiratoires graves ou itératives de l’enfance, déficit génétique,
dysfonctionnement de l’appareil muco-ciliaire bronchique et conditions socio-économiques
défavorables (3).
2.4 Physiopathologie
L’obstruction des voies aériennes est due à des modifications structurales (remodelage) des
bronchioles et/ou à une destruction des alvéoles pulmonaires (responsable d’une diminution
du recul élastique dans l’emphysème) (1).
Ces lésions aux niveaux bronchique et pulmonaire sont responsables d’une limitation des
débits expiratoires et donc d’une dyspnée (3).
5
2.5 Diagnostic
Du fait du manque de connaissances sur cette pathologie et de la banalisation de ses
symptômes, la BPCO est sous-diagnostiquée et souvent à un stade tardif (4, 5).
Le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO est défini par un VEMS/CVF (volume expiratoire
maximal à la première seconde/capacité vitale forcée) inférieur à 70%, non réversible après
administration d’un bronchodilatateur (1).
Cette atteinte respiratoire, pathologie chronique, est également une atteinte systémique.
Elle se caractérise par une dyspnée et, de manière inconstante, une toux chronique et des
expectorations à recrudescence matinale; mais aussi par une atteinte musculaire et des
troubles nutritionnels.
En effet, l’obstruction, responsable du principal symptôme qu’est la dyspnée, engendre un
véritable cercle vicieux: la spirale du déconditionnement, influençant la qualité de vie.
2.6 Classification
La classification de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de la BPCO
en décrit quatre stades de sévérité, allant du stade 1 «léger» au stade 4 «très sévère». Ne se
basant que sur le VEMS, cette classification ne rend pas compte à elle seule de l’impact
général de la pathologie (1, 6, 7).
Tableau I. Classification spirométrique de la BPCO en stades de sévérité (1):
6
2.7 Evolution et mortalité
La BPCO peut devenir une source majeure de handicap et évoluer vers une insuffisance
respiratoire chronique.
Son évolution est marquée par un déclin accéléré de la fonction respiratoire et un risque
d’exacerbations qui peuvent nécessiter une hospitalisation; et dont la sévérité et la
fréquence sont un facteur pronostique de mortalité (1, 6, 8).
Les principales causes de mortalité chez les patients atteints de BPCO sont l’insuffisance
respiratoire, les maladies cardio-vasculaires et les cancers (en particulier le cancer
bronchique) (6).
L’indice composite de BODE, prenant en compte l’indice de masse corporelle, la sévérité de
l’obstruction, l’intensité de la dyspnée ainsi que la tolérance à l’exercice physique apparaît
actuellement comme le meilleur facteur pronostique de la survie (1, 6, 9).
Tableau II. Calcul du score de BODE (1):
2.8 Traitement pharmacologique
Les principaux objectifs de la prise en charge médicamenteuse sont la prévention et le
contrôle des symptômes, la réduction de la fréquence et de la sévérité des exacerbations,
ainsi que l’amélioration de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie (1).
L’arrêt du tabagisme est la principale mesure pouvant interrompre la progression du trouble
obstructif et retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire. Selon le degré de
dépendance pharmacologique, une aide médicamenteuse peut être proposée (1).
La vaccination grippale réduit l’incidence des hospitalisations. Les patients ayant une BPCO
ont un risque plus important de développer une pneumopathie infectieuse; tous les cinq ans
le vaccin pneumococcique est donc recommandé (1).
7
La prescription de bronchodilatateurs inhalés (béta2-agonistes ou anticholinergiques), à la
demande ou en traitement de fond, associés ou non à une corticothérapie inhalée est
recommandée (1).
La prescription d’une oxygénothérapie de longue durée est bien codifiée chez les patients
ayant une BPCO. Celle-ci peut être complétée par une oxygénothérapie de déambulation s’il
existe une désaturation à l’effort (1).
La figure ci-dessous représente les différents traitements selon la sévérité de la maladie:
Figure 1. Traitement en fonction du stade de sévérité de la BPCO (1)
8
3. LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
3.1 Définition
« La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensés au patient
atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour
objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales,
de diminuer les coûts de santé. » (10)
3.2 Objectifs
La BPCO étant une maladie systémique, la réhabilitation de patients en souffrant doit
prendre en compte les déficiences, les incapacités et les handicaps qu’elle engendre.
Ses objectifs sont donc de réduire la dyspnée, d’améliorer la tolérance à l’effort mais
également d’améliorer la qualité de vie et de diminuer le handicap (désavantage
psychosocial) des patients, en améliorant leur autonomie et favorisant leur réinsertion
sociale.
Ainsi la réhabilitation s’intéresse à l’impact de la maladie sur toutes les dimensions de la vie
de la personne.
3.3 Indications
La réhabilitation respiratoire s’adresse à tout patient présentant une incapacité ou un
handicap respiratoire évaluable, malgré une prise en charge optimale.
Elle est indiquée chez des patients en état stable ou au décours d’une exacerbation (6, 11).
3.4
Contre-indications (10)
Les contre-indications de la réhabilitation respiratoire sont:
-
Les contre-indications cardio-vasculaires à l’exercice
Une instabilité de l’état respiratoire (acidose non compensée)
Une affection interférant avec le processus de réhabilitation respiratoire
(maladie neuromusculaire évolutive, maladie psychiatrique)
Les contre-indications relatives sont:
-
Une affection intercurrente évolutive (pathologies locomotrices par exemple)
Un manque persistant de motivation et d’observance du patient
9
3.5 Stratégies
La réhabilitation respiratoire peut se faire en hospitalisation, en ambulatoire ou au domicile.
Le choix de la structure se fait en fonction de l’état du patient, de sa motivation et des
possibilités locales (10, 12).
Il est important de s’accorder avec les patients sur les objectifs à atteindre et le déroulement
de la réhabilitation. En effet, l’établissement d’objectifs communs peut influencer
favorablement l’observance thérapeutique (10, 13, 14).
Les bénéfices acquis lors de la réhabilitation doivent être entretenus. Pour cela, un suivi à
long terme est indispensable (10).
3.6 Composantes
Un programme de réhabilitation comprend:
-
Réentraînement des muscles locomoteurs des membres inférieurs et supérieurs,
en endurance et en force
Réentraînement des muscles inspiratoires chez les patients présentant
une diminution objective de la force de ces muscles
Kinésithérapie respiratoire => désencombrement et maîtrise du souffle
Education thérapeutique => gestion de la vie avec la maladie => autonomie
Sevrage tabagique
Suivi nutritionnel
Prise en charge psychosociale
3.7 Evaluation
L’évaluation en réhabilitation respiratoire permet de:
-
Statuer sur l’état fonctionnel du patient et identifier les axes prioritaires
de la réhabilitation
Individualiser les programmes de réentraînement
Proposer un pronostic fonctionnel, voir vital
Evaluer les effets du programme de réhabilitation
Ajuster le processus de réhabilitation ou son organisation (15)
10
Tout comme la prise en charge des patients atteints de BPCO tient compte du caractère
systémique de cette pathologie, leur évaluation doit être globale et s’intéresser non
seulement à leurs déficiences (atteintes des organes ou systèmes), mais également à leurs
incapacités (limitations dans les activités de la vie quotidienne) et désavantages
(conséquences sociales et économiques) (5).
La figure 2 reprend les différents moyens à disposition en fonction des niveaux évalués:
Figure 2. Exploration du malade atteint de BPCO dans le cadre de la réhabilitation
respiratoire (16).
11
Il est donc recommandé de réaliser (1, 6, 10):
-
Une évaluation clinique, nutritionnelle et psychologique (anxiété et dépression)
Une évaluation du tabagisme
Un diagnostic éducatif
Une évaluation fonctionnelle de repos: mesure des débits et des volumes statiques
(16)
Une mesure des gaz du sang artériel au repos
Une évaluation de la fonction musculaire respiratoire et périphérique: force et
endurance (17)
Une évaluation de la dyspnée
Une exploration fonctionnelle à l’exercice
Un test de marche de 6 minutes
Une évaluation de la qualité de vie
Un outil d’évaluation doit être valide (mesurer ce que l’on souhaite mesurer), reproductible
(inter et intra individuel), sensible (capable de détecter des changements cliniques) et
interprétable (avec une différence clinique minimale significative).
12
4. L’EVALUATION DES INCAPACITES
4.1 Evaluation de la dyspnée
La dyspnée, une sensation subjective d’inconfort respiratoire, également définie comme « la
perception consciente d’un désaccord entre la demande ventilatoire et les possibilités
mécaniques du système thoracopulmonaire » (18), «provient d’interactions multiples entre
facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Elle peut induire des
réponses physiologiques et comportementales secondaires» (19).
En effet, des mécanismes physiopathologiques complexes sont à l’origine de ce symptôme.
La dyspnée serait due à un déséquilibre entre efférences (ordres du système nerveux
central) et réafférences nerveuses (les conséquences, informations provenant des
chémorécepteurs ou mécanorécepteurs) (19, 20).
Sensation proche de la douleur, la dyspnée pourrait également «être considérée comme un
phénomène de protection, un signal d’alarme apparaissant lorsque la ventilation du sujet
n’est plus en adéquation avec son besoin ventilatoire métabolique»(19).
Sa perception est influencée par des facteurs psychologiques comme l’anxiété, la colère ou
la dépression (20).
Afin de quantifier la dyspnée, une approche est de l’évaluer lors des activités de la vie
quotidienne avec différents questionnaires, dont le Medical Research Council (MRC), qui
prend en considération la dyspnée provoquée lors de la marche, ou le Modified Medical
Research Council (MMRC), utilisé pour le calcul de l’indice de BODE (20, 21).
Une autre approche est de l’évaluer au cours de l’effort, librement en continu ou à la
demande, à intervalles de temps réguliers. Ceci peut se faire à l’aide de l’échelle de Borg
modifiée ou avec une échelle visuelle analogique (EVA), conçues pour mesurer des
symptômes subjectifs comme la dyspnée ou la douleur. Un avantage de l’échelle de Borg est
que la présence des explications verbales associées aux chiffres permettrait une
comparaison entre individus (20, 22).
Ces deux approches fournissent des informations complémentaires.
Des études sur la dyspnée lors de l’effort ont précisé que « la distension dynamique d’effort
observée surtout chez des patients limités en débit est le paramètre le plus important
explicitant la dyspnée d’effort dans la pathologie obstructive » (18).
Le concept de « seuil de dyspnée » a également été étudié. Celui-ci serait corrélé au seuil
ventilatoire, le « niveau d’effort faisant apparaître une cassure ventilatoire » (18); et
permettrait de définir le niveau d’entraînement (18, 23).
13
4.2 Evaluation de la tolérance à l’effort
La tolérance à l’exercice est définie comme la capacité à effectuer une tâche demandée avec
succès. Il est nécessaire de l’évaluer car elle ne peut être prédite par des variables
déterminées au repos, telles que le VEMS, la DLCO ou l’IMC (24).
Avant de débuter un programme de réhabilitation, la capacité fonctionnelle de chaque
patient doit être évaluée afin de proposer un réentraînement adapté, sûr et efficace (24, 25).
L’évaluation de la tolérance à l’exercice a également une valeur pronostique et permet de
démontrer l’effet d’une intervention (24).
4.2.1 Epreuve d’exercice cardiorespiratoire
L’épreuve d’exercice cardiorespiratoire est considérée comme le «gold standard» pour
mesurer objectivement la capacité à l’exercice et pour évaluer les causes de l’intolérance à
l’effort, d’ordre musculaire, cardio-vasculaire, respiratoire ou psychologique (24, 25, 26).
Différents paramètres sont mesurés ou calculés: les symptômes durant l’effort (dyspnée ou
fatigue des membres inférieurs), la dépense métabolique (puissance, VO₂, VCO₂, lactatémie),
des paramètres ventilatoires (ventilation minute, réserve ventilatoire, boucle débit-volume),
l’hématose (SaO₂, gaz du sang) ainsi que des paramètres cardiovasculaires (TA, ECG 12
pistes, fréquence cardiaque, pouls d’oxygène) (25, 26).
Ainsi, l’épreuve d’effort cardio-respiratoire permet de dépister des pathologies associées
méconnues, cardio-vasculaires ou musculaires; ou un comportement ventilatoire particulier:
l’analyse des boucles débit-volume permet de mettre en évidence des « phénomènes de
limitation de débits expiratoires et d’hyperinflation dynamique, mécanismes essentiels de la
dyspnée à l’exercice des BPCO » (25, 26).
Ce test permet également de dépister une hypoxémie à l’exercice. Il a été observé que les
patients BPCO désaturent plus lors d’un exercice de marche que sur cycloergomètre (24, 25).
L’épreuve d’exercice cardiorespiratoire peut être maximale, afin de déterminer la puissance
maximale aérobie ou l’aptitude aérobie maximale (VO₂max); mais également sousmaximale, ou en plateau, réalisée à une charge constante entre 50 et 80 % de la VO2max.
Cette dernière, évaluant l’endurance du patient, est celle qui montre les plus grandes
améliorations après la réhabilitation (24, 25).
14
4.2.2 Tests de terrain
Des tests de terrain, donnant moins d’informations, mais plus simples et moins coûteux, ont
été développés pour évaluer la capacité fonctionnelle: les tests de marche de 2, 6 ou 12
minutes, le self-paced walk test et le Shuttle Walk test. Parmi eux, le test de marche de six
minutes est facile à réaliser, mieux toléré et plus représentatif des activités de la vie
quotidienne (27).
Pour évaluer le statut fonctionnel des patients atteints de BPCO, l’utilité d’un test assisdebout (sit to stand test), a été discutée dans une étude qui montre sa corrélation avec le
test de marche de six minutes (28).
4.2.3 Tests de la navette
Issu du monde du sport, le Test de la Navette Progressif, ou Incremental Shuttle Walk Test
(ISWT), est un test de marche progressif dont la vitesse, rythmée de l’extérieur par une
cassette audio, augmente toutes les minutes; il a ainsi démontré une reproductibilité
parfaite (25, 29).
Au même titre que l’épreuve d’effort cardiorespiratoire, ce test est « un test maximal qui
donne une bonne corrélation avec la consommation maximale d’oxygène à l’effort » (29).
A partir de l’ISWT, qui évalue donc la capacité maximale à l’effort, s’est développé
l’Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) ou Test de la Navette d’Endurance qui, lui, mesure
l’endurance en faisant marcher le patient à 85% de la performance atteinte à l’ISWT (25, 29).
Ce dernier est donc un test sous-maximal, comme le test de marche de six minutes; mais qui
a fait preuve d’une meilleure reproductibilité puisque la vitesse de marche est imposée (25,
29).
Après un programme de réhabilitation, il est plus sensible au changement que l’ISWT (24, 25,
29).
15
4.2.4 Test de marche de six minutes
Bases physiologiques
Le test de marche de six minutes est largement utilisé pour évaluer la capacité fonctionnelle
à l’exercice. Il est simple à réaliser, bien toléré, réalisable à tous les stades de la maladie et
très sensible à la réhabilitation (30, 31).
C’est un test sous-maximal qui apprécie la capacité d’endurance en mesurant la plus grande
distance possible que peut parcourir un sujet sur une surface plane en six minutes. Il permet
d’évaluer la réponse intégrée des systèmes cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire mais
ne donne pas d’indication sur la fonction séparée des différents organes ou sur la cause de la
limitation lors d’un effort (31).
Des études ont montré une corrélation entre la distance de marche en six minutes et la
consommation maximale d’oxygène (VO2max) atteinte lors d’une épreuve d’effort sur
cycloergomètre (30, 31).
Dans leur étude, Troosters et al. concluent que le test de six minutes demande un effort
intense et induit, chez des patients BPCO, une consommation élevée d’oxygène, de manière
soutenue, atteignant un plateau après la troisième minute (32).
Dans une étude ultérieure, ces auteurs ont démontré que les patients BPCO atteignent une
vitesse critique lors du test de six minutes, c’est-à-dire une vitesse qu’ils peuvent soutenir
durant 20 minutes. Ce test représente donc un exercice maximal pouvant être soutenu et
induisant une consommation d’oxygène proche de 85% de la VO2 max durant les trois
dernières minutes (33).
Pour les patients BPCO les plus sévères, ce test peut être considéré comme « maximal » (25).
Dans leur étude, Sian et al. n’observent pas de différence significative entre la dyspnée
maximale et la fréquence cardiaque maximale atteintes lors d’un test de marche de six
minutes, d’un ISWT ou d’un test sur cycloergomètre chez des patients BPCO à un stade
modéré à sévère (34).
Dans la BPCO, le test de six minutes induit une distension dynamique bien corrélée à la
dyspnée lors de l’effort (1).
Le test de marche de six minutes permet également d’évaluer la désaturation en oxygène à
l’effort. Ceci est d’autant plus intéressant qu’une étude a observé que 28% des patients
BPCO présentent une désaturation (chute ≥ 4% de la SpO₂ de repos durant au moins les trois
dernières minutes) lors du test de six minutes alors qu’ils n’en présentent pas durant
l’épreuve d’effort cardiorespiratoire (35).
En ce qui concerne la corrélation entre la distance de marche en six minutes et des mesures
de la fonction respiratoire au repos, des résultats contradictoires sont retrouvés (25, 31).
16
Il en est de même pour la corrélation entre la distance de marche en six minutes et des
questionnaires de qualité de vie (25, 31).
Le test de marche de six minutes, un des composants de l’indice de BODE, présente une
valeur pronostique de mortalité (36) et permet d’évaluer finement l’aggravation des patients
BPCO, surtout lorsque l’atteinte devient plus sévère (37). Il peut également être utilisé pour
prédire un risque opératoire avant une chirurgie de réduction pulmonaire (31).
Réalisation (25, 31)
Avant sa réalisation et selon les recommandations de l’ATS-ERS, il faut s’assurer de l’absence
de contre-indications absolues (infarctus du myocarde ou angor instable datant de moins
d’un mois, décompensation respiratoire aiguë) ou relatives (tachycardie > 120/min, TA
systolique > 180mmHg, TA diastolique > 100mmHg, problèmes articulaires, rhumatismaux
évolutifs). L’accès à une équipe d’urgence-réanimation doit être rapide. Le test sera stoppé
en cas de douleur thoracique, de dyspnée intolérable ou de malaise.
En pratique, différents paramètres peuvent engendrer une variabilité des performances:
l’effet d’apprentissage, le type et le timing des encouragements et la configuration des lieux.
L’administration du test doit donc être bien standardisée.
Afin de limiter l’effet d’apprentissage, l’ATS recommande un test d’habituation en espaçant
les deux tests d’une heure.
En ce qui concerne la configuration des lieux, il est recommandé d’utiliser un couloir de 30m,
couvert, plat, rectiligne, non fréquenté, marqué tous les trois mètres et délimité par deux
cônes.
Avant le test le patient doit être habillé confortablement et être bien reposé (pas d’effort
dans l’heure qui précède le test); les paramètres (TA, dyspnée, fréquence cardiaque, SpO₂)
doivent être pris après qu’il soit resté assis au moins 10 minutes devant la ligne de départ.
Il est demandé au patient de marcher le plus possible durant six minutes. Ce dernier doit
parcourir le couloir aller et retour en tournant autour des cônes, sans parler. Il est permis de
ralentir, de s’arrêter ou de se reposer si nécessaire; tout en reprenant la marche dès que
possible.
Durant le test, toujours selon les recommandations de l’ATS, des encouragements sont
donnés toutes les 30 secondes: « c’est très bien, continuez ainsi », en indiquant le temps
qu’il reste toutes les minutes. A 5 minutes 45 secondes: « je vais bientôt vous dire de vous
arrêter »; à six minutes: « et maintenant, arrêtez-vous ».
Les paramètres de départ sont repris à la fin du test. De manière facultative, la SpO₂ et la
fréquence cardiaque peuvent être prises toutes les minutes durant le test. Pour ce faire,
l’opérateur doit marcher derrière le patient.
17
Interprétation
Plusieurs études ont proposé des valeurs de référence pour la distance de marche en six
minutes, avec des formules de prédiction prenant en compte l’âge, le sexe, la taille et le
poids. Celle d’Enright et al. trouve une distance de marche moyenne de 367 mètres pour les
femmes et de 400 mètres pour les hommes dans une population de 2281 sujets sains (25,
30, 31).
Une étude a donné des valeurs de référence pour la distance parcourue, la SpO₂, la
fréquence cardiaque, la dyspnée (EVA) ainsi que le produit de la distance de marche et du
poids chez des sujets sains entre 20 et 50 ans (38).
Le produit de la distance parcourue et du poids, mesurant le travail de la marche, serait une
mesure améliorée de la capacité physique des patients, plus sensible et spécifique que la
distance prise isolément (39).
Dans leur étude, Cote et al. ont démontré que les résultats du test de marche de six minutes,
qu’ils soient exprimés en pourcentage des valeurs de référence, en travail ou en distance
parcourue, ont la même valeur pour prédire le risque de mortalité chez des patients avec
une BPCO (40).
Dans une étude portant sur 112 sujets atteints de BPCO, 54m est la valeur qui a été définie
comme la plus petite différence de distance cliniquement ressentie par le patient (31).
Selon la méta-analyse de Lacasse, reprenant 14 études, dans le cas de la réhabilitation
respiratoire, l’amélioration est en moyenne de 55.7m (27.8-92.8) sur la distance parcourue
en six minutes (31).
4.2.5 Step test
Dans une étude qui analyse la performance ainsi que la consommation d’oxygène et la
ventilation lors de trois différents types d’exercices, un step test est utilisé pour mesurer la
capacité à travailler contre la gravité. Celui-ci est réalisé avec une marche de 25 centimètres
de haut, la possibilité d’utiliser des rampes et une vitesse imposée avec un signal toutes les 4
secondes, aussi longtemps que possible (41).
Une autre étude chez des sujets sains réalise un step test identique, la seule différence étant
qu’il dure 10 minutes et que la marche mesure 30cm. Ce test présente les caractéristiques
d’un test sous-maximal, c’est-à-dire avec une consommation d’oxygène atteignant un
plateau après la sixième minute (42).
18
4.2.6 Tests d’escaliers
Le test de montée d’escaliers date de 1948, lorsque Baldwing décrit son utilité dans la
classification de la sévérité de l’insuffisance respiratoire (25).
En 1987, Randolph Bolton et al. s’interrogent sur l’utilité d’un test d’escaliers pour prédire le
risque de décès en post-op d’une résection pulmonaire. Ils concluent que le nombre de
marches montées lors du test est corrélé aux différents paramètres de la fonction
respiratoire habituellement utilisés pour prédire ce risque; et qu’il renseigne de plus sur
d’autres paramètres comme le statut cardio-respiratoire, la coopération et la détermination
des patients. Le test d’escaliers utilisé dans cette étude consiste à monter les escaliers à son
propre rythme, aussi loin que possible, avec un maximum de cinq étages, sans s’arrêter. Le
nombre de marches montées ainsi que le temps sont relevés (43).
En 1991, ces mêmes auteurs, dans une étude rétrospective, soulignent le manque de
standardisation de ce test (44).
En 1992, Holden et al. soulignent l’utilité d’évaluer la tolérance à l’effort afin de prédire la
morbidité ou la mortalité avant une résection pulmonaire. Dans leur étude, ils réalisent un
test de marche de six minutes, une épreuve d’effort cardiorespiratoire ainsi qu’un test
d’escaliers à son propre rythme, limité par les symptômes. Ils concluent que la
consommation d’oxygène calculée lors du test d’escaliers, tout comme la distance parcourue
durant le test de marche de six minutes, a une valeur prédictive (45).
En 1993, Pollock et al. constatent que le test d’escaliers (réalisé sur dix étages, limité par les
symptômes, sans utiliser de rampe) permet d’estimer la réserve cardiorespiratoire chez des
patients atteints de BPCO. En effet, ils trouvent que la consommation d’oxygène maximale
atteinte lors du test d’escaliers, ainsi que la ventilation minute, sont corrélées avec le
nombre de marches montées. De plus, les résultats au test d’escaliers (VO₂max) sont
corrélés aux résultats obtenus à l’épreuve sur cycloergomètre (46).
Comme l’avaient déjà suggéré Holden et al. (45), les auteurs constatent également que la
consommation d’oxygène maximale lors du test d’escaliers est supérieure à celle atteinte au
test sur cycloergomètre, tout comme l’intensité de la dyspnée et la fréquence cardiaque. La
baisse de saturation en oxygène observée est légère. L’accent est donc mis sur l’importance
de bien surveiller les patients et d’avoir un chariot d’urgence à proximité lors du test
d’escaliers, en cas d’éventuelles complications cardiaques (46).
Finalement, il est démontré que le test d’escaliers réalisé sur un ou deux étages ne suffit pas
pour estimer la réserve cardiorespiratoire, le nombre d’étages montés étant en moyenne de
quatre, avec la plupart des patients (87%) atteignant au moins trois étages. La majorité des
patients sont limités par la dyspnée mais certains le sont par des douleurs ou de la fatigue
dans les membres inférieurs (46).
19
Dans leur étude, Brunelli et al. utilisent un test d’escaliers (limité par les symptômes) pour
comparer les performances avant et après une résection pulmonaire; en termes de nombre
d’étages montés, de travail, de consommation d’oxygène, de saturation en oxygène et de
symptômes limitant (47).
Dans une revue sur l’évaluation de la tolérance à l’exercice chez des patients BPCO,
Rabinovich et al. soulignent le manque de standardisation du test d’escaliers, dont les
besoins métaboliques (VO₂) dépendent de différents facteurs, notamment du poids des
patients, de la hauteur des marches, de la vitesse de montée des marches et de la présence
ou non de rampes d’escaliers. Ceci en fait donc un test difficile à standardiser entre
différents hôpitaux et qui manque de valeurs de référence (48).
Dans leur étude, Casa et al. ont analysé le profil de la consommation d’oxygène durant
quatre différents tests chez des patients BPCO: l’épreuve d’effort cardiorespiratoire, le test
de six minutes de marche, le test de la navette progressif et le test d’escaliers (consistant à
monter les escaliers le plus loin possible, à un rythme soutenu, sans se tenir à la rampe et
jusqu’au maximum limité par les symptômes). Lors du test d’escaliers, la consommation
d’oxygène augmente de manière abrupte, alors qu’elle augmente plus progressivement
durant le test de la navette et le test d’effort sur cycloergomètre, avec une VO₂ maximale
similaire. Les auteurs soulèvent le problème de la sécurité du test d’escaliers, durant lequel
80% de la VO₂max est déjà atteinte à la première minute. D’autres variables sont analysées à
la fin de ces différents tests telles que la dyspnée, la fatigue des membres inférieurs, la
saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et le temps jusqu’à épuisement (33).
Dans leur étude, en 2008, Dreher et al. ont évalué les différents effets physiologiques d’un
test de six minutes ou d’un test d’escaliers chez des patients BPCO sévères (stades 3 et 4). Ils
concluent que les résultats d’un test de marche de six minutes ne peuvent pas prédire la
performance à la montée d’escaliers. En effet, ils ne trouvent pas de corrélation entre la
distance parcourue lors du test de marche de six minutes et le temps requis pour monter les
escaliers (44 marches d’escaliers de 0.16m). De plus, ils observent une dyspnée plus
importante lors du test d’escaliers, ainsi qu’une plus grande production d’acide lactique et
une hyperinflation pulmonaire. La baisse de pression en oxygène et la différence de
fréquence cardiaque sont quant à elles semblables lors des deux tests (49).
De même, dans son étude, Villiot-Danger ne retrouve pas de différence significative entre le
test de marche de six minutes et le test d’escalier en ce qui concerne la variation de
fréquence cardiaque et la saturation en oxygène. Contrairement à ce qui avait été observé
par Casa et al. (34), elle n’a également pas retrouvé de différence significative en ce qui
concerne la consommation d’oxygène entre les deux tests. Par contre, une nette différence
est relevée en calculant l’indice de coût physiologique, durant les deux tests, celui-ci
apportant plus de précision dans l’interprétation des résultats (50).
20
Le test élaboré par Villiot-Danger se réalise sur quatre étages. La consigne donnée est de
monter les escaliers à son rythme, sans tenir la rampe, à une vitesse régulière et avec la
possibilité de s’arrêter en cas de besoin. Une durée maximale est fixée à deux minutes. Ce
test est lié aux activités de la vie quotidienne, donc fonctionnel; et évalue les patients lors
d’une activité durant laquelle ils ressentent fréquemment une gêne (50).
5. RECHERCHE
5.1 Introduction
5.1.1 Contexte et enjeu de l’étude
Au centre de Rééducation et de Réadaptation Pasteur, en partenariat avec l’UTEP (Unité
Transversale d’Education Thérapeutique du Patient) du centre hospitalier de Troyes, nous
réalisons un programme de réhabilitation respiratoire qui comporte des ateliers d’éducation
thérapeutique, des séances de relaxation, deux séances d’ergothérapie sur la gestion des
activités de la vie quotidienne, le réentraînement à l’effort sur cycloergomètre, des séances
de renforcement global, des activités physiques adaptées, et des séances de kinésithérapie
travaillant la gestion du souffle, la souplesse, la coordination et l’équilibre ainsi que des
techniques de désencombrement.
Les patients sont accueillis trois demi-journées par semaine sur une durée de huit semaines.
Parmi les bilans d’entrée et de sortie, afin d’évaluer la tolérance à l’effort, (donc l’aptitude
cardio-respiratoire et musculaire), nous réalisons un test de marche de six minutes ainsi
qu’un test de montée d’escaliers.
Nous avons voulu évaluer les patients dans les escaliers car nous travaillions la gestion du
souffle entre autres durant cette activité. Nous nous sommes inspirés pour cela du test
d’escalier élaboré par E.Villiot-Danger en 2008 (50). Mais, n’ayant que deux étages à
disposition, nous en avons créé un différent, dont la consigne de départ n’est pas de monter
à son rythme mais le plus rapidement possible. En effet, nous pensions que, en montant à
son rythme, deux étages ne seraient pas suffisant pour évaluer la performance maximale des
patients dans les escaliers; et que ce test ne montrerait ainsi pas de changement significatif
entre le début et la fin du stage de réhabilitation.
5.1.2 Questions de départ
La question de la pertinence de ce test de montée d’escaliers à allure rapide s’est donc
posée. Premièrement, ce test montre-t-il une évolution entre le début et la fin du stage de
réhabilitation? Deuxièmement, est-t-il comparable au test de marche de six minutes?
21
5.1.3 Revue bibliographique
Au vu des différentes études utilisant un test d’escaliers, nous pouvons conclure que le
manque de standardisation, de valeurs de référence et parfois d’accessibilité à plusieurs
étages en fait un test encore peu utilisé en pratique courante ; mais que celui-ci est
complémentaire du test de marche de six minutes, puisqu’il n’induit pas les mêmes réactions
physiologiques et qu’il n’évalue pas la même activité; la montée d’escaliers étant souvent
ressentie comme difficile par les patients atteints de BPCO.
En ce qui concerne les besoins métaboliques et les réactions physiologiques durant cette
épreuve, des études (45, 46, 33) ont mis en évidence une consommation maximale
d’oxygène très importante, proche voire supérieure à celle observée lors d’une épreuve
d’effort sur cycloergomètre ou lors d’un test de la navette progressif, et augmentant de
manière abrupte. L’étude de Villiot-Danger (50) constate quant à elle une VO₂ similaire à
celle requise lors du test de marche de six minutes; mais son test d’escalier est plus
fonctionnel, avec des consignes le situant plus proche des activités de la vie quotidienne
(arrêts autorisés, test limité à quatre étages et deux minutes). Elle met néanmoins en
évidence une difficulté plus importante lors du test d’escalier avec un ICP nettement plus
élevé lors de la montée d’escaliers.
L’intensité de la dyspnée, évaluée avec une échelle visuelle analogique, serait également
supérieure lors d’un test d’escaliers que lors du test de marche de six minutes ou même du
test sur cycloergomètre (33, 46, 49).
Pour ce qui concerne la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène, les résultats sont
contradictoires (33, 46, 49, 50).
La plupart des tests d’escaliers utilisés en pneumologie sont des tests « limités par les
symptômes », qui consistent à monter des escaliers le plus loin possible, avec au moins trois
étages à disposition (33, 43 – 48, 50). Trois étages serait le minimum nécessaire afin de
pouvoir estimer la réserve cardio-respiratoire de patients atteints de BPCO. En effet, avec
moins de trois étages la plupart d’entre eux n’atteindraient pas leur limite (46).
Nous n’avons trouvé qu’une étude portant sur un test d’escaliers réalisé sur 44 marches
uniquement. Mais celle-ci ne précise pas si les consignes étaient de monter à son rythme ou
le plus rapidement possible (49).
C’est pourquoi nous avons jugé nécessaire de réaliser cette recherche, afin de démontrer la
pertinence d’un test d’escaliers à allure rapide sur un nombre limité d’étages, et d’analyser
les réactions physiologiques qu’il induit.
22
5.1.4 Hypothèses
Nous pensons que les résultats obtenus au test de marche de six minutes ne seront pas
comparables à ceux obtenus au test de montée d’escaliers à allure rapide. Nous nous
attendons à observer une augmentation de dyspnée plus importante lors de la montée des
escaliers ainsi qu’une absence de corrélation entre les performances réalisées aux deux
tests. En ce qui concerne la baisse de saturation en oxygène et la différence de fréquence
cardiaque, nous pensons obtenir des résultats similaires aux deux tests.
De plus, nous espérons démontrer la sensibilité du test de montée d’escaliers à allure rapide,
c’est-à-dire sa capacité à montrer une évolution entre le début et la fin du stage de
réhabilitation respiratoire.
5.2 Méthode
5.2.1 Population ciblée
Nous avons consulté les dossiers de patients ayant suivi un stage de réhabilitation entre
février 2009 et février 2014.
Les patients inclus dans cette recherche étaient tous atteints de broncho-pneumopathie
chronique obstructive et ont tous été capables de réaliser le test de marche de six minutes
ainsi que le test de montée d’escaliers jusqu’au deuxième étage.
Certains souffraient de comorbidités: pathologies cardio-vasculaires, diabète, atteintes
ostéo-articulaires, dépression, syndrome d’apnée du sommeil ou asthme; mais n’ont été
exclus de cette recherche que les patients sous traitement bétabloquant ou dont les
atteintes ostéo-articulaires gênaient la locomotion ou obligeaient à tenir la rampe.
Nous avons également exclu les patients ayant arrêté la réhabilitation avant la fin du stage;
ainsi que les patients sous oxygénothérapie, le poids du portable n’ayant pas été relevé et
les débits n’étant pas réglés de manière identique lors des différents tests.
Au total les résultats de 52 patients ont été relevés.
23
5.2.2 Interventions et mesures
Test de six minutes
Un test de marche de six minutes est réalisé au départ et à la fin du programme de
réhabilitation.
Pour des raisons pratiques, nous ne faisons pas passer de test d’habituation espacé d’une
heure. Nous ne réalisons un deuxième test que si nous remarquons que le patient n’a pas
fait suffisamment d’effort durant le test, voulant trop se préserver ou ayant mal compris les
consignes. A la fin du test la question leur est posée s’ils pensent qu’ils auraient pu faire une
meilleure performance.
Les instructions de départ ne sont pas lues mais expliquées aux patients; car nous avons
remarqué qu’elles n’étaient souvent pas comprises lorsqu’elles étaient lues.
Le temps est indiqué toutes les minutes mais sans encouragement.
Les allers et retours sont réalisés sur 25 mètres.
La SpO₂ et la fréquence cardiaque sont mesurées à l’aide d’un oxymètre de pouls portable
OXIMAXᵀᴹ N-65.
L’intensité de la dyspnée est évaluée sur une échelle numérique allant de 0 à 10.
Test de montée d’escaliers
Le premier test est réalisé durant la première semaine du stage de réhabilitation, sans avoir
préalablement donné de conseil ni d’exercice sur la gestion du souffle. Le deuxième test est
réalisé à la fin du stage.
Le test est effectué sur deux étages d’escaliers; le premier comporte 20 marches de 16.5cm,
le deuxième 17 (8+9) marches de 16.5cm.
Il est demandé aux patients de monter les deux étages le plus rapidement possible et sans
tenir la rampe. Nous leur précisons qu’ils peuvent s’arrêter et repartir autant de fois qu’ils en
ont besoin, et que le test s’arrête au maximum après deux minutes.
L’intensité de la dyspnée, la saturation en oxygène et les pulsations sont notées au départ et
à l’arrivée.
24
5.2.3 Outils statistiques
Pour le test de marche et celui de montée d’escaliers, nous avons comparé les résultats
obtenus au début et ceux obtenus en fin de réhabilitation. Différentes variables ont été
analysées:
-
-
Les performances aux deux tests: la distance parcourue en mètres pour le test de
marche et le temps en secondes pour le test d’escaliers
La différence de fréquence cardiaque (∆FC) entre le départ et l’arrivée
La différence de saturation en oxygène (∆SpO₂) entre le départ et l’arrivée
La différence d’intensité de la dyspnée entre le départ et l’arrivée, évaluée sur
l’échelle numérique (∆EN)
La vitesse en mètres par minute (m/min): horizontale au test de marche et verticale
au test d’escaliers
L’indice de coût physiologique: ICP (battements/m) = ∆FC/vitesse. Son calcul nous a
semblé intéressant car celui-ci, prenant en compte la variation de fréquence
cardiaque ainsi que la vitesse, est une mesure de la dépense énergétique plus
significative pour mettre en évidence l’évolution des patients, que ces deux variables
prises isolément (50 - 53)
Le travail et la consommation maximale d’oxygène
Le calcul de la consommation maximale d’oxygène ou du travail nous a également paru
intéressant car les formules utilisées prennent en compte, pour le test d’escaliers, le poids
des patients, la hauteur des marches ainsi que la vitesse de montée (44, 45):
-
VO₂ (ml/min) = (5.8 x poids en kg) + 151 + (10.1 x travail)
Travail (watts) = (hauteur d’une marche en m x nombre de marches/min) x poids en
kg x 0.1635
Pour calculer le travail effectué lors du test de marche, nous avons utilisé la formule: Travail
(kg.m) = distance en m x poids en kg (39).
Nous avons également comparé les résultats obtenus aux tests de montée d’escaliers à ceux
obtenus aux tests de marche de six minutes.
Pour cela nous avons testé la présence ou non d’une différence significative entre les deux
tests en ce qui concerne la différence de FC, la différence de SpO₂ et la différence d’intensité
de la dyspnée entre le départ et l’arrivée.
En ce qui concerne les performances réalisées (la distance ou le temps), le travail et l’ICP,
nous avons testé s’il y a ou non une corrélation entre les deux différents tests.
Nous avons utilisé le test T pour mettre en évidence des différences, et le test de Pearson
pour observer des corrélations.
25
5.3 Résultats
5.3.1 Sujets
Tableau III. Caractéristiques des sujets étudiés:
Age (années)
Sexe (h/f)
IMC (kg/m²)
VEMS (%théorique)
Moyenne
60,5
43/9
26,3
48,3
Ecart type
6,38
7,63
17,18
5.3.2 Comparaison entre le test de montée d’escaliers réalisé au début
et celui réalisé à la fin du stage de réhabilitation
Tableau IV. Moyennes et écarts types:
Test d’escaliers - 1
Test d’escaliers - 2
Probabilité
Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type
∆EN dyspnée
3,11
1,92
2,71
1,75
0,17
∆SpO₂ (%)
-1,44
1,70
-0,96
1,72
0,06
∆FC (battements/min) 18,87
10,77 19,08
11,26
0,90
Temps (s)*
28,10
7,88
23,11
6,11
0,00
Vitesse (m/min)*
14,12
4,47
17,22
5,65
0,00
Travail (watts)*
170,40
62,02 208,68
79,45
0,00
VO₂ (ml/min)*
2307,11
708,97 2693,79
882,13
0,00
ICP (battements/m)
1,36
0,80
1,16
0,76
0,11
Test d’escaliers - 1 = test réalisé au début du stage de réhabilitation, Test d’escaliers - 2 =
test réalisé à la fin du stage de réhabilitation, ∆ = différence entre avant et après le test, EN =
échelle numérique, SpO₂ = saturation en oxygène, FC = fréquence cardiaque, VO₂ =
consommation maximale d’oxygène, ICP = indice de coût physiologique, * p < 0,05.
26
5.3.3. Comparaison entre le test de marche de six minutes réalisé au début et celui réalisé
à la fin du stage de réhabilitation
Tableau V. Moyennes et écarts types:
TM6 – 1
TM6 - 2
Probabilité
Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type
∆EN dyspnée
4,50
2,09
3,9
2,00
0,06
∆SpO₂ (%)
-6,21
5,28 -6,25
5,50
0,92
∆FC (battements/min) 27,96
12,82 30,44
13,51
0,99
Distance (m)*
450,29
70,47 486,71
69,90
0,00
Vitesse (m/min)*
75,05
11,74 81,12
11,65
0,00
Travail (kg.m)*
33492
9726 36138
9956
0,00
ICP (battements/m)
0,37
0,15
0,37
0,15
0,71
TM6 - 1 = test de marche de six minutes réalisé au début du stage de réhabilitation, TM6 - 2
= test de marche de six minutes réalisé à la fin du stage de réhabilitation, ∆ = différence
entre avant et après le test, EN = échelle numérique, SpO₂ = saturation en oxygène, FC =
fréquence cardiaque, ICP = indice de coût physiologique, * p < 0,05.
5.3.4 Différences entre les résultats des tests de montée d’escaliers et
ceux des tests de marche de six minutes
Pour les trois variables analysées (∆EN dyspnée, ∆SpO₂, ∆FC), des différences significatives
sont constatées entre les tests d’escaliers et ceux de marche avec p = 0,00.
Intensité de la dyspnée
∆ Dysp,ée (unités arbitraires)
6
5
4
Test d'escaliers
3
Test de la marche
2
1
0
Début
Réhabilitation
Fin
Figure 3. Intensité de la dyspnée
∆ = différence entre avant et après les tests
27
Saturation en oxygène
∆ Saturation en oxygène (%)
0
-1
Début
Fin
-2
-3
Test d'escaliers
-4
Test de la marche
-5
-6
-7
-8
Réhabilitation
Figure 4. Saturation en oxygène
∆ = différence entre avant et après les tests
∆ Fréquence cardiaque (battements/min)
Fréquence cardiaque
35
30
25
20
Test d'escaliers
15
Test de la marche
10
5
0
Début
Réhabilitation
Fin
Figure 5. Fréquence cardiaque
∆ = différence entre avant et après les tests
28
5.3.5 Corrélations entre les résultats des tests de montée d’escaliers et
ceux des tests de marche de six minutes
En ce qui concerne les performances réalisées (distance et temps), le travail ainsi que l’indice
de coût physiologique, il existe une corrélation entre les résultats obtenus aux tests
d’escaliers et ceux obtenus aux tests de marche: bonne pour les performances (r = 0,62 au
début et 0,74 à la fin de la réhabilitation) et le travail (r= 0,84 et 0,79), plus faible pour l’ICP
lors des deuxièmes tests (r = 0,32) mais il n’y en a pas entre les indices de coût physiologique
des premiers tests (en début de réhabilitation) (r = 0,19).
TEsc-1 comparé au TM6-1
Distance TM6-1 (m)
700
R² = 0,3832
600
500
400
300
200
100
0
0
10
20
30
40
50
60
Temps TEsc-1 (s)
Figure 6. Corrélation entre les tests d’escaliers et de marche au début de la réhabilitation
TEsc-1 = test d’escaliers réalisé au début du stage de réhabilitation, TM6-1 = test de marche
de six minutes réalisé au début du stage de réhabilitation.
TEsc-2 comparé au TM6-2
R² = 0,5509
Distance TM6-2 (m)
700
600
500
400
300
200
100
0
0
10
20
30
40
Temps TEsc-2 (s)
Figure 7. Corrélation entre les tests d’escaliers et de marche à la fin de la réhabilitation
TEsc-2 = test d’escaliers réalisé à la fin du stage de réhabilitation, TM6-2 = test de marche de
six minutes réalisé à la fin du stage de réhabilitation.
29
5.4 Discussion
5.4.1 Evolution entre le début et la fin du stage de réhabilitation
Nous remarquons que les résultats obtenus au test de montée d’escaliers montrent une
évolution entre le début et la fin du stage de réhabilitation.
Il existe une différence significative entre le temps utilisé pour monter les deux étages au
début et celui utilisé à la fin du stage de réhabilitation. Nous notons une différence de 4,99
secondes en moyenne; ce qui correspond à une amélioration de 17,76 % entre le premier et
le deuxième test de montée d’escaliers.
La vitesse est ainsi plus rapide de 3,1 mètres par minute en moyenne lors du deuxième test;
ce qui correspond à une amélioration de 21,95%.
Le travail et la consommation maximale d’oxygène calculés montrent également une
amélioration à la fin du stage, respectivement de 22,49% et 16,76%.
Nous avons aussi remarqué que ces améliorations sont, en considérant les différences entre
les premiers et les deuxièmes résultats en pourcentage, plus importantes aux tests de
montée d’escaliers qu’aux tests de marche de six minutes.
En effet, au deuxième test de marche de six minutes, les améliorations sont de 8,09% pour la
distance parcourue, de 5,89% pour la vitesse et de 7,90% pour le travail.
Au vu de ces résultats, nous pouvons donc affirmer que le test de montée d’escaliers met en
évidence une amélioration des performances entre le début et la fin du programme de
réhabilitation; et que celle-ci est plus importante que celle observée au test de marche de six
minutes.
En ce qui concerne l’intensité de la dyspnée, l’augmentation de la fréquence cardiaque, la
baisse de saturation en oxygène et l’indice de coût physiologique: l’absence de différence
significative entre les premiers et les deuxièmes tests, tant pour le test d’escaliers que pour
le test de marche de six minutes, nous permet d’affirmer que l’amélioration des
performances ne s’est pas faite au prix de réactions physiologiques plus marquées.
L’entraînement physique a donc été efficace puisque les patients ont réalisé les tests à un
niveau supérieur pour une même dépense physiologique.
Il a été largement démontré que la réhabilitation respiratoire améliore significativement les
performances sous-maximales, c’est-à-dire la distance aux tests de marche et le temps
d’endurance d’une épreuve à charge constante, ainsi que les symptômes, notamment la
dyspnée (25, 54 - 56).
30
Cette amélioration de l’endurance à l’exercice s’explique par le déplacement du seuil
ventilatoire vers des charges plus élevées; ce qui a pour effet de réduire les besoins
ventilatoires à partir de la réduction du métabolisme anaérobie (qui produit des lactates et
augmente la charge en CO₂). Cette diminution de la demande ventilatoire permet de
retarder la progression de l’hyperinflation dynamique et de diminuer la dyspnée (25, 55, 56).
Ce déplacement du seuil anaérobique et la meilleure adaptation ventilatoire qui s’en suit
sont dus à l’amélioration des capacités aérobiques des muscles squelettiques. En effet,
l’atteinte des muscles périphériques est un facteur majeur (parmi les différentes déficiences
ventilatoires, cardio-vasculaires ou musculaires), et réversible par l’entraînement, limitant la
tolérance à l’exercice (25, 55, 56).
La dysfonction musculaire périphérique observée chez les patients BPCO se manifeste, du
point de vue fonctionnel, par une diminution de la force et de l’endurance, ainsi qu’une
fatigabilité importante. Sur le plan anatomique, on retrouve une diminution de la surface de
section musculaire, une raréfaction des fibres de type I, endurantes, au profit des fibres de
type II, plus fatigables, ainsi qu’une diminution de la capillarisation. Il s’en suit une réduction
de la capacité oxydative qui a pour conséquence une plus grande dépendance du
métabolisme anaérobique (25, 55 - 57).
Plusieurs causes peuvent être évoquées pour expliquer ces modifications. La diminution de
l’activité physique et le déconditionnement qui en résulte jouent un rôle majeur dans
l’atteinte musculaire périphérique. D’autres facteurs sont également en cause: l’hypoxémie,
l’hypercapnie, l’inflammation systémique (qui augmente le catabolisme musculaire), la
malnutrition, les traitements par corticostéroïdes, l’incapacité du système antioxydant à
faire face au stress oxydatif induit par l’exercice, ainsi qu’une prédisposition génétique (25,
55 - 58).
La réhabilitation respiratoire améliorant les performances sous-maximales (en augmentant
les capacités oxydatives au niveau musculaire et en retardant l’accumulation de lactates), il
n’est pas étonnant d’observer une plus grande distance parcourue au test de marche de six
minutes avec des réactions physiologiques similaires.
Mais, comment expliquer l’amélioration encore plus importante des performances observée
au test de montée d’escaliers? Comme ce dernier dure en moyenne moins de trente
secondes, il dépend surtout de la filière anaérobie qui est déjà privilégiée chez les patients
BPCO avant la réhabilitation.
L’entraînement physique n’améliorant pas uniquement la capacité d’endurance mais
également la force et la fatigabilité musculaire (25,56), il peut expliquer, en partie, les
résultats obtenus au test d’escaliers.
31
Nous pensons que l’amélioration des performances est également due à une meilleure
gestion du souffle pendant la montée des escaliers, ainsi qu’à une diminution de
l’appréhension souvent ressentie par les patients devant le nombre de marches à gravir.
La diminution presque significative (p=0,06) de la différence de saturation en oxygène entre
le premier et le deuxième test d’escaliers va dans le sens de cette hypothèse. Celle-ci est
également soutenue par le constat de Dreher et al. (49) d’une hyperinflation plus marquée
lors du test d’escaliers que lors du test de marche de six minutes.
En effet, les patients expriment souvent une appréhension au départ du test d’escaliers, liée
à une augmentation de la dyspnée; et, régulièrement, réalisent le test « en oubliant de
respirer » ! Les conseils sur la gestion du souffle pendant la montée des escaliers ne sont
donnés qu’après la première évaluation.
Il serait donc intéressant d’évaluer le niveau d’anxiété avant le test, de même que la
fatigabilité musculaire, qui est au même titre que la dyspnée un symptôme limitant la
tolérance à l’effort. Ceci permettrait de mieux apprécier les effets du programme de
réhabilitation (25, 57).
5.4.2 Comparaison entre le test de montée d’escaliers et le test de marche de six minutes
Réactions physiologiques différentes
En ce qui concerne les réactions physiologiques, nous constatons des différences
significatives entre les deux tests mais qui ne vont pas dans le sens où nous l’attendions. En
effet, nous observons une augmentation de l’intensité de la dyspnée, une baisse de la
saturation en oxygène, ainsi qu’une augmentation de la fréquence cardiaque plus
importantes lors du test de marche de six minutes que lors du test de montée d’escaliers
(fig. 3 - 5).
Casas et al. (33) ont démontré qu’un test de montée d’escaliers induit une consommation
d’oxygène maximale aussi importante que celle induite par un test d’effort sur
cycloergomètre ou un test de la navette progressif, avec une pente qui augmente de
manière abrupte. Pourtant ce test d’escaliers, de même que celui utilisé par Dreher et al.
(49), ne provoquait pas d’augmentation plus importante de la fréquence cardiaque ou de
baisse plus importante de la saturation en oxygène que celles observées au test de marche
de six minutes. De même, Villiot-Danger a constaté une augmentation de fréquence
cardiaque ainsi qu’une baisse de saturation en oxygène similaires au test d’escalier et au test
de marche de six minutes (50).
32
En ce qui concerne la consommation maximale d’oxygène, nos résultats confirment son
importance lors de la montée des escaliers: nous avons calculé une VO₂ max en moyenne de
2307 ml/min au premier test et de 2693 ml/min au deuxième test. Casas et al. (33) avait
mesuré une VO₂ max de 1693 ml/min et Villiot-Danger (50) l’avait estimée, lors de son test, à
1620 ml/min.
Du point de vue des besoins métaboliques, notre test à allure rapide serait ainsi encore plus
coûteux que les tests réalisés jusqu’à présent, et avec une VO₂ augmentant encore plus
rapidement, celui-ci se déroulant sur une durée plus brève et avec une vitesse plus rapide.
La durée de notre test ainsi que la vitesse à laquelle il se déroule seraient également en
cause pour expliquer les réactions physiologiques (∆FC, SpO2 et intensité de la dyspnée)
moins importantes que lors du TM6.
En effet, tout comme Villiot-Danger (50), nous pensons que ces réactions physiologiques non
attendues s’expliquent par la prépondérance de la filière anaérobie chez les patients BPCO,
qui est celle utilisée en premier lieu durant ce test de montée d’escaliers. Plus l’effort serait
bref, moins il provoquerait des réactions physiologiques intenses.
Il est à noter que, chez certains patients, nous avons observé une baisse de la saturation en
oxygène ainsi qu’une augmentation de l’intensité de la dyspnée ne survenant que quelques
secondes après la fin du test d’escaliers. Celui-ci serait donc trop bref pour que les réactions
physiologiques aient le temps de se faire.
Ces hypothèses expliqueraient également la moindre intensité de dyspnée au test d’escaliers
à allure rapide; alors qu’elle avait été constatée plus importante qu’au test de marche de six
minutes par Casas et al. (33) et Dreher et al. (49).
Ce phénomène (une fréquence cardiaque et une baisse de saturation en oxygène similaires à
celles observées au test de marche de six minutes malgré une consommation d’oxygène plus
importante) mérite d’être approfondi. Nous pensons que d’autres facteurs que la durée du
test doivent expliquer ce phénomène car il a également été observé lors du test de la
navette progressif et du test d’effort sur cycloergomètre, qui sont des tests de plus longue
durée (33).
De même, les mécanismes expliquant la désaturation en oxygène observée chez certains
patients au test de marche de six minutes et non au test d’effort cardiorespiratoire restent
encore à élucider. Le type d’exercice, rectangulaire ou triangulaire, pourrait être en cause.
En effet, lors du test de marche de six minutes, un effort intense est tenu sur une longue
durée alors que, au test sur cycloergomètre, l’importante demande en oxygène n’arrive qu’à
la fin du test (35).
Nous pensons donc que la durée brève de l’effort, même si intense, explique les moindres
réactions physiologiques par rapport à celles observées au test de marche de six minutes.
33
Corrélation entre les performances
Malgré les différences observées au niveau des réactions physiologiques, nous constatons
une corrélation entre les performances réalisées aux deux différents tests.
Ainsi, nous pouvons nous attendre à ce qu’un patient ayant réalisé une bonne performance
au test de marche de six minutes en fasse de même lors du test de montée d’escaliers.
Ce constat n’est pas en accord avec celui de Dreher et al. (49) qui eux n’observent pas de
corrélation entre la distance parcourue au test de marche de six minutes et le temps requis
pour monter les escaliers; et qui concluent que le test de marche ne permet pas de prédire
les performances réalisées au test d’escaliers. Ceci est peut-être dû au plus petit nombre de
patients inclus dans son étude.
34
6. CONCLUSION
Nous avons démontré la sensibilité du test de montée d’escaliers à allure rapide, c’est-à-dire
sa capacité de mettre en évidence une évolution entre le début et la fin du programme de
réhabilitation. En effet, une amélioration des performances a été constatée: les patients
réalisent le test plus rapidement pour un même coût physiologique. Cette amélioration des
performances s’est même avérée plus importante que celle observée au test de marche de
six minutes.
En comparant les résultats du test de montée d’escaliers à ceux du test de marche de six
minutes, nous avons constaté des réactions physiologiques significativement plus
importantes lors du test de marche de six minutes, ainsi qu’une corrélation entre le temps
de montée d’escaliers et la distance parcourue au test de marche.
Ainsi, les performances obtenues au test de marche de six minutes permettraient de prédire
celles du test d’escaliers. Cependant, ce constat ne dispense pas du test d’escaliers. Celui-ci
s’avère utile car, en plus de mettre en évidence les progrès réalisés au cours de la
réhabilitation, il évalue une activité différente, qui n’induit ni les mêmes réponses
physiologiques ni les mêmes besoins métaboliques. Alors que le test de marche de six
minutes évalue la capacité d’endurance; le test d’escaliers à allure rapide est un test
maximal qui évalue la capacité à fournir un effort intense et bref, faisant intervenir en
premier lieu la filière anaérobie. Ce test d’escaliers est donc complémentaire du test de
marche de six minutes.
Une limite que l’on peut donner à ce test est qu’il n’évalue pas la montée d’escaliers d’une
manière fonctionnelle, c’est à dire comme elle se réalise dans la vie de tous les jours. Il n’est
donc pas représentatif de la gêne ressentie dans les activités de la vie quotidienne. En effet,
il est plutôt conseillé aux patients BPCO de monter les escaliers à leur rythme, en faisant des
pauses et en tenant la rampe en cas de besoin.
Ce test a cependant l’avantage de permettre l’évaluation de la tolérance à l’effort dans les
escaliers, malgré un nombre restreint d’étages à disposition, et ainsi de mettre les patients
face à cette activité souvent ressentie comme pénible.
La montée d’escaliers peut paraître insurmontable au départ et tout de même être réalisée
avec succès. En effectuant ce test, les patients non seulement expérimentent qu’ils sont
capables de le faire, mais en plus constatent des progrès à la fin de la réhabilitation. Cela
peut les encourager à continuer l’entraînement dans les escaliers à domicile.
35
L’utilité d’inclure la montée des escaliers dans un programme de réhabilitation respiratoire a
déjà été soulignée (50, 59 - 61). La question se pose de savoir quelle est la stratégie la plus
efficace pour améliorer les performances: l’apprentissage de la gestion du souffle et de
l’anxiété suffit-t-il ou est-il préférable de mettre également en place un entraînement
régulier dans les escaliers ? Ce sujet pourrait faire l’objet de futures recherches.
Alors que nous nous sommes interrogés sur l’influence que peut avoir la diminution de
l’anxiété ou une meilleure gestion du souffle sur les performances, Dreher et al. (49) avaient
déjà relevé l’importance de développer des stratégies pour prévenir l’hyperinflation
dynamique durant la montée des escaliers.
L’intégration d’un entraînement régulier à la marche dans un programme de réhabilitation
(62) est également une problématique qui s’est posée, cette activité s’étant avérée plus
coûteuse du point de vue des réactions physiologiques que la montée des escaliers. D’autant
plus que certains patients ressentent une difficulté plus importante à la marche, à plat ou en
pente, que lors des séances de réentraînement sur cycloergomètre.
Les hypothèses expliquant les réactions physiologiques moindres observées au test
d’escaliers restent encore à approfondir.
Il serait également intéressant de comparer le test d’escaliers à allure rapide au test plus
fonctionnel de Villiot-Danger (50).
Pour finir, comme Casas et al. (33) et Pollock et al. (46) l’ont déjà fait, nous tenons à
souligner l’importance de mettre en place des mesures de sécurité adéquates, des
complications cardiaques pouvant survenir durant la réalisation de ce test.
36
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