Association Libre des Arts Martiaux d`Europe

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Association Libre des Arts Martiaux d'Europe
(A.L.A.M.E.)
Fédération sportive regroupant les arts martiaux et sports de combat assimilés.
( Association sans but lucratif )
DEMANDE DE PRESENTATION AUX EXAMENS « DAN »
-------------------------------------------------------------------------------Pour la session du : ………………………………/…………………………………/………………………………………
Demande effectuée pour le grade de :…………………………………… ………… Dan
Disciplines: Judo – Aïkido – Karaté – Tai-Ju-Jitsu – Hoshin-Jitsu – Ju-Jitsu & Autres ………….…………
Nom : ………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance
Club : ………………………………………………………
Professeur : …………………………………………….……
…………/…………/…………
Fonction au sein du club : …………………………………………………………………………………………………………..……………………………
( * ) Shiaï :
Exempt
Terminé
Nombre de points : ………………
( * ) Kata :
Pas encore présenté
Réussi
A représenter
Réussi
A représenter
( * ) Technique : Pas encore présentée
( * ) Close spéciale
(a déterminer)
……………………..……………………………………………………………………….……………………….
Fait à : ………………………………………………………………………
Date :
Cachet du Club :
………………………/………………………/………………………
Le professeur : ………………………………………………………
Signature : …………………………………………………………………
Le titulaire : …………………………………………………………
Signature : …………………………………………………………….……
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------AVIS DU DIRECTEUR TECHNIQUE : Demande acceptée
Demande refusée
Motifs du refus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signature fédéral : …………………………………………………………………
Président & Secrétariat : 66, rue saint Roch – 6041 Gosselies. Tél: 0495/21.84.95 E.mail :[email protected]