ulcération génitale - Société Française de Dermatologie

Recommandations diagnostiques et thérapeutiques
pour les
Maladies Sexuellement transmissibles
Section MST/SIDA de la Société Française de Dermatologie
ULCÉRATION GÉNITALE
C. Derancourt, M. Janier, N. Dupin, C. Vernay-Vaisse, B. Milpied, A.L. Pinault
et la Section MST de la SFD
Février 2016
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Une ulcération génitale est souvent d’origine infectieuse. Actuellement en France, toute
ulcération génitale aiguë (moins de 4 semaines) est à considérer à priori comme une
syphilis. Il faut également évoquer le diagnostic d’herpès, cause fréquente d’ulcération
génitale, néanmoins, ce diagnostic n’est évident que lorsqu’il existe des vésicules, un
zona est alors également possible mais plus rare. Il est important de ne pas méconnaître
une primo-infection par le VIH, cause plus rare d’ulcération génitale qui s’accompagne
souvent d’un tableau fébrile, de polyadénopathies et d’une éruption cutanée.
Lorsqu’il n’y a pas de vésicules le diagnostic étiologique est très difficile sur le seul
examen clinique, entre une syphilis, un herpès, une primo-infection VIH, car la
surinfection est fréquente et la valeur prédictive positive des éléments cliniques (douleur,
induration…) est faible.
Les ulcérations infectieuses plus rares comme le chancre mou, la lymphogranulomatose
vénérienne et la donovanose sont à éliminer dans un contexte de contact en zone
endémique (Afrique, Asie du Sud Est, Amérique du Sud) ou en période épidémique (cf
épidémie actuelle de lymphogranulome vénérien chez les homosexuels).
Les autres causes d’ulcération génitale plus rares sont : ulcère aigu de la vulve de
Lipschütz, aphtose bipolaire, maladie de Behçet, entéropathies inflammatoires (RCH,
Crohn), leuconeutropénies, dermatoses bulleuses (toxidermie bulleuse, pemphigoïde
cicatricielle, pemphigus vulgaire, lichen érosif) , causes physiques (traumatiques,
caustiques, brûlures, pathomimie).
Il faut noter que 50 % des ulcérations génitales restent inexpliquées dans les meilleures
séries.
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Guide diagnostique
Bilan minimum d’une ulcération génitale aiguë
Evolution inférieure à 1 mois
• Recherche HSV-1, HSV-2 : culture ou PCR, (la sérologie non spécifique de
type permet de documenter une primo-infection : séroconversion)
• Exclure une syphilis : Microscope à fond noir ou PCR T. pallidum et sérologie syphilis
(TT + TNT)
• Sérologie VIH
• A compléter au mieux et selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique
par :
-
Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen direct après coloration
May-Grünwald-Giemsa et Gram (recherche d’Haemophilus ducreyi, et de corps
de Donovan),
-
Recherche d’Haemophilus ducreyi par culture
-
Recherche de Chlamydia trachomatis par PCR.
Bilan d’une ulcération génitale chronique
Evolution supérieure à 1 mois
• Recherche HSV1, HSV2 : culture ou PCR, à compléter par une sérologie spécifique de
type si culture et PCR négatives ce qui permet d’éliminer un herpès récidivant
• Sérologie VIH
• NFS
• Biopsie (+/- Immunofluorescence si suspicion d’une dermatose bulleuse auto-immune)
Il importe toujours de rechercher toutes les autres MST.
Guide thérapeutique
Toute ulcération génitale est à considérer a priori comme une syphilis et à traiter comme suit

benzathine pénicilline
G : 1 injection IM de 2,4 millions d’unités de façon
systématique

+ érythromycine (2g per os en 4 prises quotidienne) ou azithromycine (1 g per os en
prise unique) en attendant
les résultats du bilan, pour traiter une urétrite à
Chlamydia trachomatis associée, chancre mou, maladie de Nicolas Favre,
surinfection streptococcique associée

+ /- valaciclovir (500 mg x 2/jour pendant 10 jours) en cas de forte suspicion
d’herpès.
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RÉFÉRENCES :
1. Richard P, Di Carlo, Martin DH : the clinical diagnosis of genital disease in men. Clin.
Infect. Dis. 1997 : 25 : 292-8
2. Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouéré S, Bonhomme P, Louison JB, Tandeau de Marsac
T et al. Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases in an STD
clinic in Paris. Sex Transm Dis 2010 ; 37 :153-8
3. Rompalo AM, Lawlor J, Seaman P, Quinn TC, Zenilman JM, Hook EW : modification of
syphilitic genital ulcer manifestations by coexistent HIV infection. Sex. Transm. Dis.
2001, 28 : 448-54
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ULCÉRATION GENITALE
AIGUË
(1 à 7 j)
SUBAIGUË
(7 à 28 j)
RECIDIVANTEE
CHRONIQUE
(+ de 1 mois)
Culture ou PCR HSV
Culture ou PCR HSV
Fond noir ou PCR T. pallidum, TT+ TNT
Examen direct (Gram ou bleu)
Sérologie VIH
PCR C. trachomatis
Selon l’orientation : Culture ou PCR H. ducreyi
et frottis donovanose
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Culture ou PCR HSV