Contribution de l`association Chrysalide au travail de réflexion

Lyon, le 1er mars 2009
Permanences trans et diffusion
d'informations sur la transidentité
Chrysalide
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06.34.42.51.92
Contribution de l’association Chrysalide
au travail de réflexion sur la prise en charge médicale
des personnes transidentitaires
1. Chrysalide
Notre association Chrysalide a pour objet l'étude, la formation et l'information relatives à
l'identité de genre et à la transidentité.
Nous luttons également contre les discriminations exercées à l’encontre des transsexuels
et transgenres.
Notre association assure des permanences d’accueil des personnes transidentitaires et de
leur famille à Lyon et à Mâcon, rassemblant des personnes des régions Rhône-Alpes, Auvergne et
Bourgogne. Notre localisation nous permet également d’être en contact avec des personnes étant
passées par l’équipe protocolaire de Lyon (GRETIS). Nous accueillons des trans ayant eu des
parcours médicaux et des situations familiales et professionnelles très différents, ce qui nous
permet d’avoir une solide expérience de terrain.
Nous sommes fréquemment contactés par des étudiants et des chercheurs de différentes
spécialités scientifiques (psychologie sociale, psychologie clinique, orthophonie, biologie,
sociologie, anthropologie,…). Un dialogue s’établit avec les étudiants. Un vrai travail est donc
amorcé à Lyon pour que le corps médical et le tissu associatif puissent travailler ensemble ; il est
important que les institutions renforcent cette collaboration.
Enfin, nous rencontrons également des élus et des chargés de mission pour effectuer un
travail d’information sur la transidentité. Sur le terrain, nous voyons que le regard de la
société sur la transidentité a évolué de manière positive, les pratiques médicales et les lois
doivent donc accompagner ce changement.
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2. Parcours de transition
2.1 La situation actuelle
En France, il y a actuellement quatre manières d’avoir accès au traitement hormonal
substitutif (THS). Une personne trans peut :
a) Passer par une équipe protocolaire,
b) Obtenir l’accord écrit d’un psychiatre, permettant ensuite à un endocrinologue de
prescrire le THS,
c) Avoir directement accès à un endocrinologue ou à un généraliste acceptant de prescrire
des hormones sans l’avis préalable d’un psychiatre,
d) Pratiquer l’automédication en se procurant des produits en dehors du circuit médical.
a) L’intérêt du passage par une équipe protocolaire est de bénéficier d’une prise en charge globale
par une équipe multidisciplinaire. Malheureusement, la vision qu’ont les psychiatres et les
endocrinologues de la transidentité est loin de représenter la diversité de la population
trans. Ainsi, plusieurs de ces équipes retiennent des critères sans rapport pertinent avec
l’identité de genre pour déterminer si le candidat a droit ou non à un suivi : orientation sexuelle,
âge, statut marital, situation professionnelle, stabilité sociale, séropositivité, exercice présent ou
passé de la prostitution, pathologies mentales diagnostiquées, état dépressif, tentatives de suicide,
etc.1 Cela a pour conséquence de rejeter un grand nombre de gens, au seul prétexte qu’ils ne
présenteraient pas de garanties suffisantes. Ces rejets ont des répercussions désastreuses sur les
personnes n’entrant pas dans ces critères. De plus, aucune alternative n’est proposée aux
candidats refusés, lesquels se retrouvent donc livrés à eux-mêmes.
Même lorsque quelqu’un est accepté dans un protocole, il est fréquemment l’objet de
vexations, par exemple l’utilisation systématique du genre opposé à celui qu’il revendique
lorsque les médecins s’adressent à lui, ou encore des délais d’attente allant jusqu’à plusieurs
années pour l’obtention d’hormones ou l’accès à la chirurgie. Ainsi, on peut arriver à une
situation où une personne devient dépressive à cause de cette attente interminable et où l’équipe
refuse la prescription précisément parce que la personne est dépressive.
En tant qu’association, nous sommes ainsi très régulièrement contactés par des gens en
grandes situations de détresse parce que rejetés par l’équipe protocolaire lyonnaise. Force est de
constater qu’il y a de vrais problèmes avec ces équipes dites « protocolaires ».
1
Notice d’information du GRETIS sur le site PostOpTrans : http://post.op.trans.site.voila.fr/gretis/g.r.e.t.i.s.htm
[dernière consultation le 01/03/2009].
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b) De nombreuses personnes transidentitaires souhaitent choisir elles-mêmes leurs praticiens, et
non passer par ceux imposés par les équipes présentées plus haut. La plupart des endocrinologues
exigent l’accord écrit d’un psychiatre attestant que leur patient est psychologiquement apte à
suivre un THS. La première étape consiste donc généralement à trouver un psychiatre acceptant
de fournir ce document. Heureusement, il est possible en France de trouver des psychiatres,
des endocrinologues et des chirurgiens qui n’ont pas de préjugés défavorables à l’égard des
personnes transidentitaires et qui sont prêts à les écouter. Grâce à ces praticiens, une
transition épanouissante qui encourage la responsabilité et l’autonomie du « patient » est possible.
Cependant, nombreux sont les psychiatres qui refusent de prendre en rendez-vous une
personne transidentitaire. D’autres acceptent de la suivre, mais indiquent après plusieurs années
de thérapie qu’ils ne feront jamais d’attestation car ils se considèrent incompétents pour juger si
la personne est transsexuelle ou non. Il faut avoir conscience qu’énormément de psychiatres ont
une vision biaisée de la transidentité. Ainsi, certains psychiatres essayent de « guérir » leur
patient, comme c’était le cas pour les homosexuels il y a quelques années encore. D’autres
poussent le candidat à bout pour mettre son désir de changement de sexe à l’épreuve au lieu de
l’accompagner.
Les ouvrages médicaux abordant le « transsexualisme » sont parmi les outils qui
véhiculent avec le plus d’efficacité les préjugés de certains médecins2 qui se veulent experts à la
fois auprès de la communauté médicale, du monde universitaire et du grand public. Ces
psychiatres et psychologues, experts autoproclamés, s’arrogent le droit de parler d’autorité, alors
même que plusieurs associations dénoncent les propos tenus dans ces livres. La plupart des
psychiatres jugent la personne transidentitaire sur des critères arbitraires souvent basés sur des
préjugés concernant le comportement supposé des transsexuels et les rôles sociaux des hommes
et des femmes, tels que décrits dans les ouvrages mentionnés plus haut. Ces critères qui se
veulent scientifiques sont souvent des préjugés moraux qui ne disent pas leur nom.
La recherche d’un psychiatre acceptant de rédiger l’attestation demandée par les
endocrinologues est donc non seulement longue et difficile, mais également particulièrement
humiliante : il est évidemment très dur de se voir rejeter, d’être considéré comme un malade à
soigner, ou encore de voir son identité niée selon des critères arbitraires. Ajoutons que malgré
l’obtention de cette attestation écrite, certains endocrinologues refusent de suivre une personne
transidentitaire, soit en invoquant une méconnaissance de ce genre de traitements et des risques
qu’ils comportent, soit parce qu’ils ne souhaitent pas s’occuper de personnes transsexuelles pour
des raisons « personnelles ».
2
Citons par exemple Colette Chilland, Changer de sexe, Paris : Odile Jacob, 1998 ; Pierre-Henri Castel, La
Métamorphose Impensable, Paris : ‘NRF’, Gallimard, 2003 ; Patricia Mercader, L’Illusion transsexuelle, Paris :
L’Harmattan, 1994.
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c) Pour accéder au traitement hormonal, de plus en plus de gens décident de se passer
d’attestation et vont voir directement un endocrinologue ou leur médecin traitant, comme il est
d’ailleurs conseillé de le faire dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. Cette solution est
de très loin la plus confortable. Tout d’abord parce qu’elle représente un gain de temps
considérable, puisqu’il n’y a pas de suivi préalable par un psychiatre pendant plusieurs mois ou
années. De nombreuses personnes transidentitaires jugent en effet inutile ce suivi,
puisqu’elles savent parfaitement qui elles sont. Mais aussi et surtout parce qu’elles sont alors
dans une situation où leur parole est reconnue par le praticien. Un vrai échange en toute confiance
est alors possible, ce qui facilite grandement la relation avec son généraliste ou son
endocrinologue. Ce choix ne les empêche évidemment aucunement d’effectuer un travail avec un
psychiatre, un psychothérapeute ou un psychologue pour les accompagner dans leur transition.
En revanche, il est malheureusement difficile de trouver de tels praticiens, car beaucoup
pensent à tort qu’ils ne peuvent prescrire directement un traitement hormonal sans diagnostic
préalable par un psychiatre.
d) Malheureusement, beaucoup n’arrivent pas à trouver de médecins acceptant de les aider dans
leur démarche. Ces personnes tentent alors de s’auto médicamenter en se procurant par exemple
des hormones sur Internet. Cette solution présente évidemment des risques très élevés pour la
santé.
Ajoutons à cette liste des possibilités françaises actuelles une cinquième option, qui a
cours dans certains pays. Il s’agit d’un passage obligatoire par une équipe multidisciplinaire. Bien
que plus adaptée en apparence, cette solution s’avère avoir des limites dans l’usage. En effet,
dans la mesure où ces équipes sont la seule voie médicale permettant un accès au traitement,
toute personne qui n’est pas acceptée est automatiquement contrainte à l’automédication. Au
final, cette solution s’avère donc pire que la situation précédente. En France, l’obligation de
consulter les médecins d’une équipe seule habilitée à traiter les personnes transsexuelles et
transgenres est contraire à l’article R.4127-6 du code de la santé publique, qui garantit à
toute personne le libre choix de ses médecins : « Le médecin doit respecter le droit que possède
toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit. ».3
3
Voir le site Legifrance :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006912867 [dernière consultation le
01/03/2009].
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2.2. Pistes de réflexion
Quelqu’un souhaitant faire une transition la fera quoi qu’il arrive, avec ou sans l’aide du
corps médical, avec toutes les prises de risques médicales et sociales que cela implique. En tant
qu’association, nous savons que celles et ceux qui se voient refuser toute aide, poussés dans leurs
derniers retranchements, n’ont d’autre choix que de mettre fin à leurs jours. Les médecins qui
rejettent les candidats à une transition sur des critères arbitraires en invoquant leur
responsabilité et la déontologie font en fait courir des risques encore plus importants à leurs
patients. La seule véritable responsabilité du corps médical est de tout faire pour améliorer la
qualité des traitements hormonaux et des chirurgies de changement de sexe.
Le propre d’une identité est de se définir elle-même : seule la personne concernée peut
dire qui elle est. Aucun psychiatre, ni aucune association ne peut savoir si une personne est
transsexuelle ou non. C’est à elle d’être agent de sa vie et de ses décisions ; en tant que sujet, elle
est la seule à même de savoir qui elle est. Il est anormal et infantilisant que la parole du
psychiatre prévale sur celle de la personne transidentitaire. La solution qui respecte le mieux la
dignité de la personne est donc de loin la possibilité d’accéder aux hormones par son
généraliste ou un endocrinologue sans avis psychiatrique préalable.
Le diagnostic par un psychiatre pose par ailleurs un problème de fonctionnement ainsi
qu’un problème éthique : comment est-il possible de parler librement et en confiance à son
médecin psychiatre lorsque celui-ci endosse également un rôle de juge ? Cette situation est en
contradiction avec le principe de libre parole.
Pour autant, il est évident que certaines personnes ont besoin d’un soutien psychologique
tout au long de leur transition. Non pas directement à cause de leur transidentité, mais à cause des
conséquences sociales importantes que celle-ci entraîne et des discriminations auxquelles elles
sont confrontées. Cependant, ce travail ne peut être fait avec un thérapeute que s’il est possible de
lui parler ouvertement et honnêtement, sans crainte d’être jugé, c'est-à-dire dans le cadre d’une
relation classique patient-thérapeute. Nous souhaitons donc qu’il soit proposé, et non imposé,
à ceux et celles souhaitant effectuer une transition de voir un thérapeute sans que celui-ci
doive poser un diagnostic préalable à toute transition. Par ailleurs, il est important d’intégrer
le tissu associatif trans à la formation universitaire du personnel médico-social intervenant au
cours d’une transition. Il conviendra également de fournir à quelqu’un qui souhaite bénéficier
d’un THS une liste d’associations trans, ainsi qu’une information sur les risques liés à une
transition et des conseils pratiques.
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Il est également nécessaire de mieux former les autres praticiens intervenant dans
une transition: endocrinologues, phoniatres, orthophonistes, chirurgiens. Cette formation
doit inclure la participation aux congrès internationaux.
De plus, comme l’a signalé tout récemment le Commissaire aux Droits de l’Homme
Thomas Hammarberg: « Même l’accès aux soins de santé ordinaires est un problème pour les
personnes transgenres. Le manque de personnel formé à leurs besoins spécifiques – et
simplement les préjugés à leur encontre – les exposent à des réactions imprévisibles et parfois
hostiles. »4. Nous connaissons par exemple le cas de gynécologues qui refusent de recevoir en
cabinet des personnes transidentitaires, y compris lorsqu’il s’agit d’urgences médicales. Il est
donc important de sensibiliser le personnel de santé dans son ensemble sur l’accueil des
personnes transidentitaires.
Les traitements hormonaux et chirurgicaux rendent stériles. Pourtant, bien que les CECOS
permettent de conserver le sperme et les œufs des patients prenant un traitement stérilisant, cette
possibilité est refusée aux personnes transsexuelles et transgenres. Il est donc nécessaire de
sensibiliser les CECOS à la transidentité afin que les personnes transidentitaires ne soient
pas discriminées et que la transparentalité soit facilitée. Il faut aussi que la possibilité de
conserver les gamètes soit proposée à chaque personne souhaitant débuter un traitement
hormonal.
La transition chez les mineurs doit également être facilitée. Bien que possible
actuellement, il est souvent ardu pour les jeunes de pouvoir commencer un traitement hormonal,
alors qu’ils sont à un âge où il serait justement possible de stopper les effets de la puberté, et donc
de faciliter leur future intégration sociale. Pire, les jeunes transsexuels ne sont souvent pas pris au
sérieux par le corps médical. De nombreux médecins préfèrent attendre la majorité de la personne
avant de prescrire un quelconque traitement. Le protocole de Lyon préconise même d’attendre
d’avoir 25 ans avant de commencer tout traitement. Une telle attente est inutile : l’argument
selon lequel un individu n’est pas capable de savoir avant 25 ans s’il est un homme ou une femme
est totalement absurde, y compris pour les gens qui ne se considèrent pas comme transsexuels. Ce
refus fréquent de prendre au sérieux la parole de l’adolescent transsexuel conduit trop souvent à
une exclusion sociale précoce. Comme le psychiatre refuse de prendre au sérieux la demande de
l’adolescent, il en va de même pour sa famille qui le rejette, de même que l’établissement scolaire
dans lequel il se trouve. Des jeunes se retrouvent ainsi sans diplôme, ou rejetés du domicile
familial.
4
Thomas Hammarberg, Point de vue du 05/01/2009: « Ne tolérons plus la discrimination à l'encontre des
transgenres », consultable sur le site du Conseil de l’Europe :
http://www.coe.int/t/commissioner/Viewpoints/090105_fr.asp [dernière consultation le 01/03/2009].
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Là encore, le corps médical a une énorme responsabilité en refusant d’accepter la
prise en charge des transsexuels et transgenres mineurs.
3. Remboursements et classifications
La classification actuelle du « transsexualisme » dans le chapitre V de la CIM10
(« Troubles mentaux et du comportement ») est particulièrement stigmatisante. Il convient de
retirer les différents codes relatifs aux « troubles de l’identité de genre », notamment le
« transsexualisme », actuellement codé en F64.0. A noter que la Suède a retiré les « troubles de
l’identité sexuelle de l’enfance » (F64.2)5 de sa codification en novembre 2008.
Il est parfois possible de se passer purement et simplement de la codification CIM10 du
transsexualisme, en utilisant tout simplement des codes plus généraux. Actuellement, pour une
pose d’implants mammaires, le codage se fait tout bonnement de la même manière que pour une
femme non-trans, par le code N642 (« Atrophie mammaire »). Cette solution est utilisée par bon
nombre d’établissements. Cependant, il n’existe pas systématiquement de code CIM10 alternatif
utilisable dans le cas de personnes transidentitaires. C’est en particulier le cas de l’hystérectomie,
où le seul code utilisable pour un homme transsexuel est celui du « transsexualisme ».
Il est nécessaire et vitale de maintenir le remboursement des frais médicaux et
chirurgicaux liés à la transition de la personne car si la transidentité n’est pas une maladie,
elle constitue néanmoins un bouleversement considérable dans l’existence de quelqu’un. Le
tissu de solidarité mutuelle et réciproque mis en place grâce à la sécurité sociale permet
d’accompagner les personnes trans qui sont dans une situation par définition précaire parce que
transitoire. Comme tout événement incontrôlable, la transition médicale et sociale est
nécessairement pleine d’imprévue. Rappelons que la France adhère à la charte de l’Organisation
des Nations Unies : La déclaration universelle des droits de l’homme du 10 décembre 1948. La
sécurité sociale y est définie dans l’Article 22 : « Toute personne, en tant que membre de la
société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits
économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa
personnalité, grâce à l'effort national et à la coopération internationale, compte tenu de
l'organisation et des ressources de chaque pays6. » Les personnes trans ont droit comme tout
citoyen à une protection sociale de qualité en ce qui concerne leur santé mentale et physique,
elles ne doivent pas être abandonnées par le système de protection social.
5
Voir l’article en anglais « Sweden removes transvestism and other ‘sexual behaviours’ from list of diseases » sur le
site de PinkNews : http://www.pinknews.co.uk/news/articles/2005-9616.html [dernière consultation le 01/03/2009].
6
Article consultable sur le Site de la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme grâce au lien
http://www.un.org/french/aboutun/dudh.htm#a22 [dernière consultation le 01/03/2009].
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La classification dans la CIM10 étant un élément nécessaire à ce remboursement, il
convient de reclasser le transsexualisme dans une section qui ne soit pas humiliante, comme
dans le chapitre XXI (« facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services
de santé »), en créant une sous–section Z77, parmi les « Sujets ayant recours aux services de
santé pour d’autres motifs ».
Concernant la CCAM, les codages actuels permettent d’ores et déjà de prendre en charge
la majorité des interventions. Cependant, malgré l’existence de codages pour la plupart des actes,
de nombreux médecins refusent de demander un remboursement à la caisse pour le patient, y
compris pour des patients disposant d’une ALD. Il faut donc informer les praticiens qu’ils sont
dans leur bon droit en codant les actes pour qu’ils soient remboursés. Afin de lever toute
ambiguïté pour les médecins, il est par exemple possible d’inclure explicitement le
« transsexualisme » dans la liste des indications des codes concernés, comme c’est déjà le cas
pour une « Séance d'épilation cutanée sur plus de 150 cm², avec laser ou avec lampe flash »
(QZNP030), où l’indication est « hypertrichose pathologique, hirsutisme confirmé et documenté,
transsexuel ».
Les interventions effectuées dans l’Union Européenne sont prises en charge par
l’assurance maladie grâce au formulaire E112. Cependant, de nombreuses personnes vont en
dehors de l’UE (Thaïlande, Serbie, Canada,…) pour effectuer des opérations qui sont pour
l’instant beaucoup mieux maîtrisées dans ces pays, comme la vaginoplastie ou la
phalloplastie, voire non pratiquées en France, comme la métaoidioplastie. Etant donné que
ces personnes se retrouvent obligées de se rendre à l’étranger pour pouvoir bénéficier
d’opérations de qualité, il convient de leur accorder un remboursement des frais.
4. Changement d’Etat-Civil
Bien que cet aspect ne relève pas des compétences du Ministère de la Santé, il est
important dans un souci de cohérence d’aborder le sujet du changement légal d’identité, qu’il
s’agisse de changement de prénom ou de la mention du sexe à l’Etat-Civil.
La jurisprudence permet en France de changer la mention du sexe à l’Etat-Civil
« lorsque, à la suite d'un traitement médico-chirurgical subi dans un but thérapeutique, une
personne présentant le syndrome du transsexualisme ne possède plus tous les caractères de son
sexe d'origine et a pris une apparence physique la rapprochant de l'autre sexe, auquel
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correspond son comportement social » (arrêté de la Cour de Cassation réunie en Assemblée
plénière le 11 décembre 1992)7.
En particulier, cette jurisprudence n’autorise généralement le changement de la mention
du sexe qu’aux personnes suivant un traitement hormonal et ayant effectué une opération de
« réassignation » sexuelle impliquant notamment la stérilisation. Le changement d’Etat-civil est
nécessaire à l’intégration sociale des personnes trans, or de nombreuses personnes ne
souhaitent pas effectuer de chirurgie de changement de sexe. La limitation de cette
possibilité à des personnes ayant notamment été stérilisées est tout à fait inacceptable et
discriminatoire. Cette possibilité doit être accordée à toute personne en faisant la demande,
au nom du respect à sa vie privée, et afin d’éviter que cette personne ne soit socialement
exclue.
De plus, ces démarches sont longues. Il n’est pas rare que les procédures de changement
d’Etat-Civil durent plus de 2 ans à Lyon, et il arrive souvent que les tribunaux refusent en
première instance d’accorder le changement de la mention du sexe ou du prénom.
De plus, des expertises médicales sont quasi systématiquement exigées. Celles-ci
consistent en des examens censés vérifier que la personne présente les caractéristiques
psychologiques et physiques du sexe et du genre revendiqués. Dans la pratique, il est par exemple
demandé à des hommes trans de se déshabiller afin de vérifier qu’ils ne s’épilent pas, ou
d’effectuer un toucher vaginal sur une femme trans pour s’assurer que la profondeur de son vagin
est suffisante pour être pénétré. Il va sans dire que ces expertises sont particulièrement
humiliantes. Les femmes trans expriment souvent le sentiment d’avoir subi un viol.
Le Ministère de la Santé doit interpeller le Ministère de la Justice pour lui préciser
que les conditions actuellement requises par les juges, notamment l’exigence de stérilisation
et les expertises, n’ont pas de fondements médicaux.
7
Question écrite au Ministère de la Justice consultable sur le site de l’Assemblée Nationale :
http://questions.assemblee-nationale.fr/q13/13-7018QE.htm [dernière consultation le 01/03/2009].
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5. Résumé
Voici résumées les principales revendications que nous développons dans ce document :
- Généralisation de l’accès au traitement hormonal via son médecin généraliste ou son
endocrinologue sans avis psychiatrique,
- Déclassification du « transsexualisme » de la liste des troubles mentaux de la CIM10, avec
reclassification dans d’autres catégories telles la Z77 afin de maintenir le remboursement
des soins sans stigmatiser et discriminer les personnes transidentitaires,
- Meilleure formation et information des médecins sur la prise en charge des personnes
trans, sur le plan médical mais également humain, avec inclusion du tissu associatif,
- Prise en charge financière des opérations effectuées en dehors de l’Union Européenne tant
que les chirurgiens français ne pourront assurer une qualité d’intervention équivalente,
- Meilleure prise en compte des transsexuels mineurs par le corps médical,
- Proposition de conserver par les CECOS les gamètes des personnes souhaitant débuter un
traitement hormonal,
- Interpellation du Ministère de la Justice pour préciser l’inutilité médicale des exigences
actuelles concernant les opérations nécessaires, et la non-justification des expertises
médicales
David Latour,
Président de Chrysalide
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